Что бы подготовиться к следующему клиническому случаю, разберемся с эмфиземой на КТ 🩻

Эмфизема-разрушение стенок альвеол с расширением дыхательных пространств (различные типы эмфиземы могут сочетаться)

Центрилобулярная эмфизема
- разрушены стенки альвеол и расширены вблизи центрилобулярных бронхиол
- при прогрессировании процесса происходит тотальная деструкция вторичных легочных долек
-преимущественное поражение верхних долей
-строгая связь с курением!

Панлобулярная эмфизема
-разрушение стенок альвеол и расширение всех альвеол во вторичных легочных дольках
- диффузное повышение пневматизации, выраженные междольковые перегородки
- преимущественное поражение нижних долей
- связана с недостаточностью α-1 антитрипсина

Парасептальная эмфизема
- деструкция стенок альвеол и расширение альвеол на периферии вторичных легочных долек
-наиболее выраженное поражение субплевральных отделов верхних долей
-может обнаруживаться у некурящих
-видим как единичный слой «кистозных» участков в субплевральных отделах легких, разделены междольковыми перегородками

Преимущественно при панлобулярной и парасептальной эмфиземах формируются буллы.
-разрушенные участки ткани легкого сливаются в крупные буллы, стенки которых образованы междольковыми перегородками или спавшейся тканью легкого (сливная эмфизема)
-гигантские буллы сообщаются с трахеобронхиальным деревом, заполняются воздухом на вдохе, приводя к прогрессирующему спадению прилежащей легочной паренхимы
- пациентам с парасептальной эмфиземой и крупными (гигантскими) буллами, или неравномерной эмфиземой с очаговыми буллезными изменениями проводят хирургическое вмешательство
(буллэктомия)

#ХОБЛ

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ НА КТ 👆

🤵‍♂️ Мужчина, 35 лет

🔘с 15 лет курит по 1 пачке в день (Индекс курильщика 20 пачка\лет). Продолжает курить по 7 сигарет в сутки.

🔘10 лет работал с распилом дерева и с красками.

🔘С 2020 года прогрессирует одышка при минимальной физ.нагрузке.

🔘За последний год- 10 ингаляций инспиракса в сутки. Базисная терапия респисальфом была назначена только последние 3 месяца.

🔘Самостоятельно приобрел концентратор, 4л\мин через назальные канюли дышит дома в свободное время.

🔘Что с собой принёс:
-Снимок КТ- панлобулярная и центрилобулярная эмфизема, булла 55мм.
-ФЖЕЛ 57%, ОФВ1 21%, ИТ 30,4%
На момент осмотра- SpO2 84%

Чем обусловлена тяжесть состояния в молодом возрасте? Подытоживая вышесказанное, отправляем пациента в лабораторию, результат анализа на фото, а
Ds: дефицит альфа-1 антитрипсина

Анализ на количество готов, далее пишем заявление на бесплатное фенотипирование ( такие возможности есть в инвитро)

Очень тяжело после праздников войти в два суточных дежурства подряд, поэтому совсем забыла про тактику пациента 🤦‍♀️🔽

Консультируемся со специалистами из Склифа по поводу трансплантации, и ждем фенотипирование. Подбираем базисную терапию, а на вопрос про заместительную терапию, мой лечащий доктор отвечает, что в случае данного пациента уже поздно.

Вы не представляете, как приятно такое читать ❤️
Сразу появляются силы и настрой 😳
#ESS

Мне не стыдно признаться, что в начале ординатуры у меня были трудности с дыхательной недостаточностью и особенно, расшифровкой анализа газов крови⏺

В моём понимании, если ты самостоятельно разобрался в теме и смог объяснить другому- стопроцентный win 🥇

Поэтому делюсь с Вами своей методичкой, что бы в случае чего-быстро разобраться в теме.
В схемах, и ничего лишнего ❗️

😘Для студентов, ординаторов, начинающих врачей пульмонологов, реаниматологов, терапевтов 🔽
#материалы

«-Температуры нет, а чувствую себя хуже» ☢️

Любая вирусная/бактериальная инфекция может привести к интоксикационному синдрому, который обусловлен наличием в организме токсических экзогенных или эндогенных веществ.

Мы не будем залезать в учебник инфекционных болезней и говорить про неврологические и микроциркуляторные нарушения, а рассмотрим, что встречается чаще всего в стандартных случаях. (После ОРВИ, Гриппа, других респираторных вирусов, пневмонии и тд)

Клиника: слабость, недомогание, головокружения, синкопальные состояния, одышка при минимальной физической нагрузке, головные, мышечные, суставные боли.
Нарушение сна: сонливость/ бессоница
Эмоциональные нарушения: лабильность/возбуждение, тревожность, апатия, вялость, психоэмоциональная заторможенность.
Нарушения сердечно- сосудистой системы с появлением тахикардии/брадикардии/ глухость сердечных тонов, снижение артериального давления.

Длительность от 3-7 дней 📆

Лечение направлено на ускорение элиминации токсинов из организма, улучшение тканевого дыхания, энергетического обмена, улучшение реологии крови.

Рекомендована:
▫️Противовирусная/антибактериальная терапия
▫️Инфузионная терапия
▫️Пероральная регидратация, дезинтоксикация
▫️Энтеросорбция

Посмотрев литературу, могу сказать, что чаще всего рекомендуют инфузионный препарат РЕАМБЕРИН. Но на практике это физ раствор с аскорбинкой, витаминами группы В, или обычный полярный раствор.

Делитесь, как справляетесь с интоксикацией на своей практике ⬇️

❗️ДИСТАНЦИОННЫЙ МОНИТОРИНГ ПАЦИЕНТОВ С ХОБЛ В РФ ❗️

Приглашаем к участию в проекте пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, а так же заинтересованных в качественном амбулаторном наблюдении.

👨‍🦰Требования к участникам:

▫️документально установленный диагноз ХОБЛ

▫️подтвержденная обструкция по спирометрии и ОФВ1 более 30%) 

▫️наличие смартфона и мобильного приложения «Госуслуги» с подтвержденным аккаунтом. 

▫️г.Москва, Московская область.

❓Из чего состоит мониторинг?

🔘Длительность наблюдения- три месяца

🔘Участник проекта случайным образом распределяется в одну из групп наблюдения: «дистанционное» наблюдение или «традиционное» наблюдение. 

🔘В группе «дистанционного» наблюдения участника оснастят портативным оборудованием
(Спирометр, пульсоксиметр)

🔘Пациент два раза в день измеряет свои функциональные показатели (объем форсированного выдоха за 1 сек, сатурацию, пульс)

🔘Пациент оценивает каждый вечер свои симптомы и вносит данные измерений в приложение на смартфоне (Гостелемед).

🔘Информация, переданная пациентом с помощью приложения, будет отображаться в личном кабинете пациента и врача.

🔘При негативной динамике показателей врач свяжется с участником и определит дальнейшую тактику ведения. 

✔️Проект направлен на снижение количества обострений, госпитализаций у пациентов с ХОБЛ и повышение их качества жизни✔️

🔔 Для записи пациента обращайтесь по номеру телефона
+79504710561
+79163508581
(Елизавета Сергеевна)

Tg: https://t.me/RM_COPD

МУКОЛИТИКИ или галопом по Европам и непродуктивному кашлю.

Рассмотрим по группам препараты для лучшего отхождения мокроты, что бы наконец-то разобраться кто такой муколитик (все бабушки и мамочки про него говорят, но не все знают как он выглядит)

1. Группа ЭКСПЕКТОРАНТЫ ( по другому- отхаркивающие)
✔️стимулируют выработку жидкой части слизи
✔️увеличивают объем И /ИЛИ повышают гидратацию слизи

❗️Физ. Раствор aka Na Cl, маннитол, натрия бикарбонат, гвайфенезин- меняют осмос и увеличивают количество воды в перицилиарной жидкости, снижают вязкость муцинов (из за разрыва водородных связей), происходит стимуляция частоты биения ресничек.
❗️Могут стимулировать кашель

2. Группа МУКОЛИТИКИ- ✔️снижают вязкость слизи за счет разрыва дисульфидных связей.

❗️ацетилцистеин, дорназа альфа, эрдостеин- все они помимо воздействия на мокроту, имеют антиоксидантный и противовоспалительный эффекты.

*Ацетилцистеин к тому же снижает формирование биопленок, и риск обострений ХОБЛ
Можно как 600мг 1 раз в сутки, так и 1300 в сутки 2 р в день. (его много не бывает, даже в/в до 8.000 мг в сутки при необходимости, так как почти нет побочек)
А еще назначаем длительно пациентам которые бросают курить.(об этом расскажу отдельно)

*Эрдостеин-только пероральный, усиливает эффект АБ.


3. Группа МУКОКИНЕТИКИ
✔️стимулируют транспорт слизи, уменьшают адгезию слизи к эпителию.

❗️Бета 2 агонисты, сурфактант, кортикостероиды, амброксол.
*Амброксол- активный метаболит бромгексина, средняя суточная доза 90 мг (75-120мг\сут)

4. Группа МУКОРЕГУЛЯТОРЫ ✔️уменьшают гиперсекрецию слизи
❗️антихолинергики, карбоцистеин, макролиды.

*азитромицин в низких дозах длительно при Бронхоэктазах уменьшает вязкость мокроты и её образование

*карбоцистеин- прямое муколитическое действие отсутствует, поэтому нет в ингаляционной форме. Влияет на фермент- сиаловая трансфераза ( находится в бронхиальных железах), контролирует вязкий и жидкий секрет. Если есть нарушение мукоцилиарного клиренса это соотношение сдвигается, так как преобладает фукомуцин(вязкий секрет), жидкие секрет- сиаломуцин.
В норме сиаломуцина выше (55%) а фукомуцина (45%).
Так же снижает интенсивность кашля при кашлевой форме БА

❗️Может развиваться диспепсия

Чем больше ❤️, тем раньше расскажу, что и в каких случаях дышим через небулайзер 🙈
#фарма

#Заметки про аллергию и бронхиальную астму

(Делюсь занимательными фактами с исследований, которые выделила для себя с очередного обучения)

⏺Есть такой симптом «Отпуска»или симптом «Выходного дня», который используется у пациентов с профессиональной бронхиальной астмой (в рабочие будни, при контакте с триггером симптомы сильнее, а когда человек уезжает в отпуск-симптомы ослабевают)

⏺Чем ближе ребенок проживает к автотрассе и заводам, тем больше шанс возникновения бронхиальной астмы и аллергических реакций. (Вывезти к бабушке в гости- симптомы станут слабее, тот же «симптом выходного дня»)

⏺Если у ребенка до 1 года был курс антибиотикотерапии, повышается шанс развития бронхиальной астмы до 5 лет

⏺Если беременная получала во время пандемии терапию от ковида, высок шанс, что у ребенка будет атопический дерматит

#БА #allergy

Ну, мёд 🍯

Пневмонии, любимые мои пневмонии, как же их лечить?
Помним? Напомню!

Какие бывают пневмонии?
1. Внебольничная (типичная и атипичная)
2. Внутрибольничная
3. Аспирационная
4. Развивающаяся на фоне иммунодефицита

Подробно разберемся в тактике при внебольничной пневмонии

1️⃣Первым делом диагноз! Напоминаю: нет диагноза - нет антибиотика 👎

Что нужно для постановки диагноза?
1. Рентгенологически подтвержденная очаговая инфильтрации легочной ткани
2. Минимум два клинических признака из этих:
- остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t > 38,0°С)
- кашель с мокротой
- физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука)
- лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%)

Важно❗️Только клинический диагноз без рентген подтверждения считается неточным/неопределенным, НО не забываем, что атипичная пневмония может вести себя по другому, но тоже требовать АБТ ‼️

📌Например, при атипичной пневмонии мы не услышим хрипов и крепитации, не увидим лейкоцитоза больше 10 и очаговой инфильтрации легочной ткани

Также на рентгене можем увидеть ничего, если у пациента: дегидратация, нейтропения, прошло менее 24 ч от начала заболевания.

🚫 ТАК, а что сделать с атипичной пневмонией? Как ее узнать?
Существует шкала JRS, при наличии >4 признаков вероятность атипичной пневмонии высокая.

Признаки ⬇️
- Возраст <60 лет
- Нет или незначительные сопутствующие заболевания
- Упорный кашель
- Нет или незначительные хрипы при аускультации
- Нет мокроты или идентифицированного этиологического агента с помощью экспресс-тестов
- Лейкоциты меньше 10

2️⃣Далее мы решаем, где будем лечить пациента: амбулаторно или стационарно. Используем шкалу CRB-65.

3️⃣ А что по анализам?
Клинические рекомендации говорят:
- ОАК с лейкоцитарной формулой всем
- БХ крови, СРБ, микроскопическое и микробиологическое исследование мокроты - при госпитализации (при наличии острой дыхательной недостаточности - исследование кислотно-основного состояния и газов крови)
- Прокальцитонин, коагулограмма - при тяжелой внебольничной пневмонии

4️⃣ Приступаем к выбору антибиотика
- Выбор пути введения: пациент амбулаторный = предпочтение пероральным формам введения!
- Стартовая терапия назначается эмпирически, а как выбрать-то антибиотик?

Амбулаторных пациентов мы делим на 2 большие группы

🔵1 группа:
- пациенты БЕЗ хронических заболеваний (ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение)
- НЕ принимали за последние 3 мес. системные АБ ≥ 2 дней,
- НЕ имеют факторов риска инфицирования редкими и/или резистентными возбудителями

Что за факторы риска???
- чел в учреждении длительного ухода
- госпитализации по ЛЮБОМУ поводу ≥ 2 суток в предшествующие 3 месяца
- в/в терапия
- диализ
- лечение ран в домашних условиях за последний месяц

🔵2 группа: ОСТАЛЬНЫЕ пациенты)))

💊 Лечим 1 группу ПЕРВОЙ линией - амоксициллин, альтернатива – макролиды
Альтернативу назначаем при невозможности назначить 1 линию, например при аллергии или при высокой вероятности наличия атипичных возбудителей.

2 группа: первая линия - ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин+сульбактам), альтернатива – респираторные фторхинолоны

5️⃣Оцениваем эффективность через 48-72 часа
6️⃣Оцениваем достаточность антибиотикотерапии
Про эти пункты отдельный пост, читать ➡️ тут

✏️ Итого:
🔘Нет диагноза - нет антибиотика
🔘Диагноз ставим по критериям
🔘Антибиотик назначаем по наличию факторов риска, сопутствующих заболеваний и предшествующей АБТ, НЕ НАДО назначать всем подряд амоксиклав, часто обычного амоксициллина достаточно

PS а еще не надо почем зря отправлять пациентов на контрольные фотосессии в рентген кабинет! Только при ухудшениях или других показаниях.

Всем здоровых легких! 🫁

Утренний кейс ☀️
Ребенок 4 года, жалобы: не может глотать.

Начало острое, после ожога чаем
Педиатры, что будем думать?
⤵️

(Пациент региональный, ЛОРы и хирурги смотрели, безрезультатно)
#ординаторская