Ds: Саркоидоз легких и ВГЛУ 4 стадия (фиброзирующий фенотип), хроническое течение, стабильно с 2022 года.

С 2015 года получает преднизолон 20 мг со снижением дозировки до 5 мг длительно, и в ухудшение состояния опять повышение до 4 таблеток (вот такой круговорот)
При физической нагрузке десатурирует до 80%, в покое-97%
В анамнезе- свежий перелом шейки плечевой кости, динамика по КТ стабильна.

На бодиплетизмографии: нарушение вентиляционной способности легких по рестриктивному типу: ОФВ1/ФЖЕЛ 82,9%, ОФВ1 76%, ФЖЕЛ 72%. DLCO* 49%

Назначаем антифибротики, а именно Нинтеданиб (Варгатеф) 150мг*2 р в сутки под контролем оак и б/х

📎Что делать с преднизолоном?
Плавно отменяем. Резко нельзя, из за длительного приема (10 лет!) подавлена функция надпочечников.
Выбрали схему- по 1/2 таблетке(2,5 мг) каждые 2 недели до поддерживающей дозы 2,5 мг в сут. Полная отмена после консультации эндокринолога.

*DLCO- исследование диффузионной способности легких по монооксиду углерода (оцениваем процесс диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану, если проще-эффективность транспорта кислорода из альвеол в кровоток)

#клиническийслучай

Субботний GM ☀️
Что у пациента не так или все так с легкими?

#смотримКТ

На КТ снимке ⬆️кандидат на трансплантацию легких

И все же, на КТ мы видим эмфизему

Ds: ХОБЛ+БА, бронхиолит

Из анамнеза:
🟡👨40 лет
🟡Стаж курения 20 пачка/лет
🟡Употребление 8 лет
наркотического вещества «Ханка» (со слов пациента, вещество смешивается с тальком и вводится в/в)

Из жалоб: одышка при не интенсивной физической нагрузке, периодически кашель.

На момент осмотра: выслушиваются сухие хрипы, SpO2 89%

По данным бодиплетизмографии:
ФЖЕЛ 3.13 л (62% от должного)
ОФВ1 0.76 л (19% от должного)
ОФВ1/ФЖЕЛ 24.3
Воздушные ловушки (ООЛ 299%)
DLCO 42% от должного

В силу относительно молодого возраста, отсутствия сопутствующих заболеваний, пациент был проконсультирован, и направлен на постановку в очередь с целью трансплантации легких в один из специализированных центров.

Сложность заключается как в самом процессе, так и подготовке, что бы решиться на трансплантацию, пациенты полностью меняют привычную жизнь.

🔥и обсудим, что делают пациенты в период решения и подготовки к трансплантации

#клиническийслучай

Педиатры, вопрос к Вам:

👦Мальчик, 10 лет

Жалобы: боль в боку слева, рвота, диарея, лихорадка до 39

При аускультации: ослабленное дыхание

Гуляет между отделениями хирургии и инфекций

🟡Как могли понять, случай от моей прекрасной коллеги, поэтому большей информацией не предраспологаю

Ваши предположения ниже 🔽

#клиническийслучай

Уважительная причина невыкладывания постов 😔

Уже который год декабрь для меня- самый тяжелый месяц, и к сожалению, не только в рабочем, но и моральном плане.

А причина госпитализации- не проаскультировали на амбулаторном приеме (я же наверное пришла за справкой устроить себе внеплановые каникулы), а после того, когда узнали, что я медработник: Ну тут антибиотики добавляйте, и выздоравливайте! 💐

Это сказала врач, по виду старше 60 лет.
И почему то периодически врачи 25+ выслушивают: «Позовите опытного доктора», после того, как пытаются задать «глупые» вопросы, что бы собрать подробный анамнез 🤡 (об этом расскажу ниже, опять в рамках интересного экспиеринса)

(Не подумайте, что я имею что то против врачей очень старшего возраста, искренне уважаю и люблю работать со всем. Хочется верить, что такой случай единичный)

#ESS

😏 СОАС СОГ БИПАПЫ СИПАПЫ

Скоро расшифруем, а начнем с клинического случая

🌟Женщина 65 лет

С жалобами на:
головные боли после сна, одышку при физической нагрузке, слабость, утомляемость, сонливость в течении дня, храп, остановки дыхания во сне + приступы удушья в ночное время = частые ночные пробуждения.

Чувствую себя разбитой и усталой во время сна

Интересный факт: вышеуказанные жалобы я перечисляла пациентке, а она только отвечала «Да/Нет», не поворачивая голову в мою сторону.

(Чувствуете чем веет? )

Из анамнеза жизни: все эти жалобы и диагнозы (опишем ниже) установлены впервые, месяц назад в региональной больнице, когда инструментально на плановом медосмотре обнаружили эмфизему.

📎Курит по пачке в день с 15 лет

(И тут, на мой вопрос о курении был получен ответ *мягко сказано* что бы я не лезла не в свое дело, и перестала задвать неприличные вопросы)

📎Базисную терапию назначили, но не захотела разбираться как её принимать.

(Да-да, веет некомплаентным пациентом)

При физикальном осмотре: выраженная гиперемия лица, и синюшность пальцевых фаланг на руках, при ходьбе по коридору SpO2 77%.

❗️После написания всей документации идем брать кровь из артерии ( нас научили этой манипуляции в первую неделю ординатуры и это круто).

📎В этом клиническом случае я не покажу КТ, а покажу результат исследования КЩС ( возвращаемся смотреть фотку )

😘 Как начнем лечить? Обычная кислородотерапия через маску/канюли не поможет. Мы хотим *выдуть* излишки СО2, что бы избавиться от части перечисленной симптоматики ( под ежедневным контролем КЩС)

😅 Для этого будем использовать аппарат Неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) в режиме СPAP (сипап)- с положительным давлением на вдохе и выдохе пациента.

Что бы посадить пациентку на аппарат потребовалось потратить почти весь день, и позвать на подмогу еще трех врачей, что бы вытереть слезы не мои , ювелирно настроить аппарат, и 4 раза повторить по кругу необходимость использования гудящей машинки.

❗️Спойлер
.
.
.
Через три дня пациентка повеселела, сказала что наконец то смогла выспаться (на аппарате, конечно же) и впервые за долгое время не болела с утра голова, и не хотелось спать днём.


Ds: ХОБЛ, БА, Синдром ожирения гиповентиляции, Синдром обструктивного апноэ сна. Ожирение III степени.

Осложнения: Хроническая гипоксемическая дыхательная недостаточность 2 степени.

Если БА и ХОБЛ все терапевты и пульмнологи (и мы тоже) давно уже разобрали на своих каналах, то мы в следующий раз разберемся в теории двух вышеуказанных синдромов, разберем подробно и понятно анализ газов крови, и как назначать терапию НИВЛ.

#клиническийслучай

❤️ что бы автор быстрее выздоровел и набрался сил для разбора материала

#ХОБЛ

ℹ POV: Рандомный совет из игры на секунду дает возможность пересмотреть моменты в реальной жизни, задуматься, и двигаться дальше.

Интересный факт: Игры (в основном дота) моя перезарядка с 14 лет, между вечной учебой и экзаменами.
#ESS

ONLINE КЛИНИКИ, КАРТЫ, ДЕНЬГИ, ДВА СТВОЛА, ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА

У меня критически не хватает времени, но я не могу не обсудить эту ситуацию🔽
Спустя год увиделась со своей пациенткой, на мой вопрос о приеме препаратов мне переслали консультацю доктора из online клиники:

❗️Я не сторонник громких осуждений, я хочу что бы вы предостерегали своих пациентов от подобных ситуаций.
-Для удаления лишнего жира из крови и улучшения качества желчи: Урсосан 250 мг через час после ужина каждый день
-Эрадикационая терапия  ( была расписана как нужно, имеется хеликобактер) после окончания эадикационной терапии: Макмиррор по 400 мг* 3 р в сутки
-Пинеамин 10 дней 3 месяца подряд (ЭКСТРАКТ ШИШКОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ КОРОВКИ)
-Исключить молочку на время приема АБ ( что бы не было кандидоза)
-Увеличить прием зеленого чая 2-3 раза в день
-Витамн Д (NOW) 20 000 на месяц, далее 10 000 месяц, 5 000 месяц и опять 10 000 месяц
-На завтрак и обед по 2 капсулы витамина С
-На завтрак и обед Омега по 2 капсулы
-Перед сном лежа в кровати 2 таб Магния 470 мг каждый день, через 10 дней 3 таблетки на ночь
-Витамин В12 5000 мкг рассасывать по 2 т 1 раз в 3 дня
-Липосомальный цинк 1 шт по 100мг 1 р в день 20 дней
-Фолиевая кислота 800 по 1 т в 12:00 и 18:00
-Метформин 500мг 2 т в начале ужина
-Глюкоберри 2 т в обед
-Фемодил КлимА ( ну мы же с климаксом обратились, ЭКСТРАКТ БРОККОЛИ) 3 месяца, перерыв 2 недели и опять 3 месяца
И шлифануть на конец: Гептрал в\м 1 флакон 5 дней! (ягдицы для укола менять)

С какими жалобами обратилась наша девушка? Начались климактерические «приливы».
Есть ли дефицит хоть одного из назначенных витаминов? Нет.

Написано ли в описании, что клиника работает на базе доказательной медицины? Да.

Имеется ли д.м.н. У автора рекомендаций?(по описанию ТГ канала- стопроцентное да)

Теперь представим, какая сумма была потрачена на «лекарства» и кучу анализов. Прикрепила фото препаратов, которые нужно было приобрести пациентке по специальным ссылкам.
В результате мы получили повышение АЛТ, АСТ, диффузное поражение печени на УЗДГ,и лекцию, что такое на самом деле доказательная медицина и когда нужно пить или не пить препараты.

#ординаторская

Продолжаем тему трендов в медицине ⬇️

Если раньше было модно ставить в ВК статус на латыни, потом приставку «Dr” к нику в инстаграме, то сейчас подошло время врачей доказательной медицины.

Заходим в интернет:
Лечение основанное на принципах доказательной медицины включает в себя использование препаратов, с которыми проводились рандомизированные клинические исследования, систематические обзоры посредством мета анализов, ретроспективные исследования случай-контроль и тд.,

❗️И конечно же в данной практике не применяется
собственный опыт и личное мнение.

Cochrane Collaboration - тут изучают эффективность лекарственных препаратов и выпускают систематические обзоры.

Pubmed -это “гуглпоиск” среди годных статей

Если простыми словами: мы не назначаем то, что не помогает достоверно.

Спроецирую на свою специальность:
При лечении бронхита эффективность антигистаминных, противокашлевых, откаркивающих, ингаляционных бета агонистов, муколитиков НЕ ПОДТВЕРЖДЕНА

И как лечить то будем, раз докмедом назвались?

Эффективность не подтверждена, но и никто не запрещал. Вообще, попробуйте отпустить без лекарственных назначений пациентов старшего возраста, которые привыкли к совершенно другому

(отсюда и пошло, уберите эту девочку 20 лет со своей доказательной базой, позовите бабушку с медом и содой с молоком!)

Хочу услышать Ваше мнение 🙏😏🔽

#заметки
#материалы

Раз недавно затрагивали тему докмеда, сделала подборку препаратов не имеющих доказательной базы, и которые мы чаще всего можем видеть в заключениях терапевтов и пульмонологов: Тамифлю, Арбидол, Анаферон, Виферон, Гриппферон, Иммудон, Бронхипрет, Геделикс, Грипп-Хель, Гриппол, Гиппферон, Изофра, Иммунал, Ингавирил, Эргоферон, Кагоцел, Трекрезан, Ренгалин (хотя я его люблю)

Некоторые из вышеперечисленных есть в клинических рекомендациях, хоть мы можем и не знать достоверного механизма действия препарата.

(Еще можем видеть такой вариант: “эффективно в потенциале, но требует дальнейших исследований”)

Если какой то препарат вышел из списка, или Вы наоборот, можете дополнить, милости просим в комментарии🔽

P.S. Данный пост НЕ является призывом к чему либо. Назову её информацией для расширения кругозора 🩺

Обещаю, что это был последний пост, касаемо докмед 🤡
#фарма

СЕЗОН ПНЕВМОНИЙ И БРОНХИТОВ

Поэтому немного о дифференциальной диагностике ⬇️

МИКОПЛАЗМЕННАЯ ПНЕВМОНИЯ:

💜Средний возрастной диапазон 18-40 лет
💜Факторы риска: тесные коллективы, контакт с больными
💜Длительный астенический синдром: недомогание, слабость, потливость
💜Длительный кашель 4-8 недель
💜Диагностика: сывороточные IgM IgA (основной маркер наличия инфекции) IgG к Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae.
ПЦР с ДНК к тем же возбудителям

КОКЛЮШ
Bordetella pertussis
🟡Надсадный лающий кашель днем и по ночам
🟡Длительность кашля более 2 нед

У взрослых кашель может быть не типичным ❗️

🟡Контакт с детьми дошкольного и младшего возраста
🟡Диагностика: IgM IgA к Bordetella pertussis

Бактериологический анализ мокроты и вирусологические исследования не требуются, если уже подозреваем возбудителя.

Дифференциальный диагноз пациента с кашлем и субфебрилитетом: длительный прием ИАПФ (побочка- кашель),БА,ХОБЛ,БЭ, ТЭЛА, профессиональные воздействия,постназальный синдром.

Если подозреваем на пневмонию: ОАК, СРБ, рентген легких

(Кстати, у микоплазменной пневмонии достаточно характерное поражение на КТ, ❤️, и разберем в следующем посте)