Ds: БРОНХОЭКТАЗЫ в стадии обострения (не бронхоэктатическая болезнь, термин устарел!)

👵 Женщина 82 года

Жалобы:
-кашель с обильной гнойной мокротой
-снижение массы тела на 10кг за год
-одышка при нагрузке по шкале mMRC 3 б

Из анамнеза: считает себя больной с сентября 2022, когда появились жалобы. Амбулаторно назначали АБ: амоксициллин, далее сумамед ( стало лучше процентов на 30%, со слов пациентки)
Далее госпитализировалась в терапию, где лечили меронемом и гормонами в/в (❗️❗️❗️)
Периодически принимает таваник и цефтриаксон, без эффекта.

🩻 Что должны увидеть на КТ: множественные цилиндрические, варикозные и мешотчатые бронхоэктазы, заполненные гноем, есть еще диссеминация по типу «дерево в почках», участки матового стекла.

Делаем посев мокроты 🦠

❗️Pseudomonas aeruginosa 1*10^5

Цефепим I
Ципрофлоксацин I
Тобрамицин S
Имипинем I
Цефтазидим R
Азтреонам I
Левофлоксацин I
Амикацин S
Меропенем S

S-чувствительны, препарат эффективен.
I- сомнительно, препарат обладает слабой активностью против возбудителя.
R-резистентны, препарат «бесполезен» в отношении данной микрофлоры.

Лечение: ингаляционно амикацин 3 раза сутки, левофлоксацин в/в по 1000 2 р в сутки (может быть эффективен при повышенной экспозиции), муколитики и перкуссионная терапия аппаратом VIBROLUNG.

Почему не Меропенем? Два варианта:
🔴если не тяжелое состояние, оставляем на запас эффективный препарат

🔴в больницах не всегда бывает меронем

Помним, что бронхоэктазы могут быть как синдромом, так и самостоятельным заболеванием, чем больше ❤️ увижу, тем быстрей разберем терапию и клинические особенности 🌟

#клиническийслучай
#смотримКТ

Провести двое суток в больнице стоит того, что бы после этого уехать в деревню, подальше от Москвы 🏠🌅

#ESS

🚬 Продолжая тему о вреде курения, наткнулась на факт из статьи о пассивном курении:

Летучие органические соединения продолжают выдыхаться после последней затяжки в течение 10 минут, причем их концентрация значительно выше в течение первых 5 минут. Время выделения твёрдых частиц размером от 0,3 до 1мкм, наиболее характерных для табачного дыма, составляет от 18 до 90с после последней затяжки. 

Остаточный табачный дым является скрытым источником веществ, которые влияют на загрязнение воздуха, и являются источником пассивного курения для некурящих людей.

Поговорим о кальянах в следующий раз?

#smoke

#клинрек #бронхоэктазы
Часть 1.

🌟 БРОНХОЭКТАЗЫ (БЭ) = частые обострения + дилатация бронхов на КТ+кашель с мокротой+ рецидивирующие респираторные инфекции

Распространенность: 53–566 случаев на 100 тыс. населения.
👵 Чаще у женщин, и риск развития повышается с возрастом.

Встречаются у:
-здоровых пациентов в пожилом возрасте

-при интерстициальных заболеваниях (тракционные)

-при муковисцидозе
(Измерение хлоридов потовой жидкости и анализ мутаций гена CFTR у молодых лиц или при : преобладании БЭ в верхних долях по КТ легких, наличие назальных полипов и / или хронического риносинусита; рецидивирующего панкреатита, первичного мужского бесплодия и / или мальабсорбции)

-первичных иммунодефицитах
(ОАК- лимфопения\нейтропения- подозрения на первичный или вторичный иммунодефицит.
А лимфоцитоз- на вторичный, обусловленный гематологическими ЗНО.

Смотрим Ig G, M, A, у 2–8 % пациентов с БЭ отмечается общий вариабельный иммунодефицит.

Назначаем заместительную Ig терапию)

-нетуберкулезный микобактериоз
(Если есть Rg признаки НТМ, или снижение массы тела, кровохарканье, быстрое ухудшение или неэффективность стандартной терапии, рекомендуется 3-кратный (в течение 3 дней подряд) посев мокроты или однократный посев бронхоальвеолярного смыва на микобактерии.)

-аллергический бронхолегочный аспергиллез
(Смотрим общий IgE, специфические IgG и Е к Aspergillus в сыворотке крови. Альтернативой может быть уколочный тест (prick-test) к Aspergillus)

-первичная цилиарная дискинезия
(Измерение назального оксида азота, использование высокоскоростного видеоанализа, трансмиссионной электронной микроскопии, иммунофлюоресценции и / или генетического тестирования при наличии следующих признаков: постоянный кашель с мокротой с детского возраста, аномалии расположения внутренних органов, врожденные пороки сердца, назальные полипы и / или хронический риносинусит, хронические заболевания среднего уха с потерей слуха или без таковой, анамнестические данные о неонатальном респираторном дистресссиндроме или госпитализации в неонатальное отдление интенсивной терапии)

-если есть эмфизема
(в базальных отделах легких или бронхиальной обструкции с ранним началом требуется исключение дефицита α1-антитрипсина)

❗️И раз затронули диагностику, смотрим посев мокроты!!

Клиника: кашель, продукция мокроты, одышка, риносинусит, слабость, кровохарканье, боли в грудной клетке, снижение массы тела.

В анамнезе- в детстве частые пневмонии и ОРВИ!

🙃 Концепция «Порочного круга» - это гипотеза патогенеза.
По стрелочкам все понятно на интуитивном уровне (смотрим картинку)

Затронем глубже патогенез: бактерии дают нейтрофильный характер воспаления, что ведет к деградации эластина в стенке бронхов. Мукоцилиарный клиренс (защита слизистой легких) ухудшается из за структурных изменений в бронхе, начинается гиперсекреция мокроты.

Какие изменения в дыхательных путях: дилатация (расширение) бронхов, утолщение их стенки, образование слизистых пробок, поражение мелких ДП, эмфизема. У половины пациентов бронхиальная обструкция, а одышка - сильный фактор прогноза letalis


Собственно и лечить будем по «порочному кругу»

А о лечении поговорим в следующей части 🙃

#клинрек #бронхоэктазы
Часть 2.

Цель лечения: предотвратить обострения, уменьшить симптомы, улучшить качество жизни, замедлить прогресс заболевания, борьба с застоем бронхиального секрета, лечение бронхиальной инфекции
🔽

Хроническая инфекция ДП
(≥ 2-кратное выделение одного и того же микро - организма в течение ≥ 3 мес. суммарно за 1 год):

ЧАСТО:Haemophilus influenzae и Pseudomonas aeruginosa (самая сильная, а если еще и резистентная к АБ- неприятно, повышается в 3 раза риск letalis)

РЕЖЕ: Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus и Enterobacteriaceae.

Идем лечить:
1.Длительная муколитическая терапия
per os/ингаляционно,
(N-ацетилцистеин, карбоцистеин, гипертонический раствор, ингасолин (7% гипертонический раствор- самый эффективный)- уменьшает вязкость мокроты и улучшиет отхождение, улучшает функцию легких, снижает частоту обострений

🟣При регулярном применении, начиная с самых ранних этапов заболевания, помогает предотвратить развитие инфекций и увеличить продолжительность жизни пациентов с БЭ

2. АБ по посеву:

АБ с антисинегнойной активностью :
🟣Некоторые из Цефалоспоринов III и IV поколения (Цефоперазон, цефтазидим, цефепим,)
🟣Монобактамы (азтреонам)
🟣Карбапенемы (меропенем, имипенем, дорипинем)
🟣Фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин)
🟣Аминогликозиды ( амикацин) -любим ингаляционно

Ингаляционные АБ Тобрамицин, Колистин, Азтреонам, Гентамицин,


При высокой резистентонсти: цефтазидим/авибактам (Завицефта) в/в


Возбудитель не установлен: Levofloxacin\ Moxifloxacin

Данные о резистентности возбудителей отсутствуют Amoxicillin по 500 мг 3 раза в день+Макролиды

При легком течении, когда возбудитель не определен: амоксициллин, ко-амоксиклав или макролиды в течение 2 недель орально

H.influenza - амоксициллин 1 г *2 раза в день в течение 2 недель перорально

Pseudomonas aeruginosa - аб с антисинегнойной активностью ⬆️

У пациентов, имеющих более 3 обострения в год, длительная терапия макролидами (противовоспалительный эффект)
➖Per os азитромицин по 250 мг три раза в неделю в течение года снижает частоту обострений.

➖У пациентов с сопутствующей инфекцией P. aeruginosa рекомендуемая терапия первой линии - ингаляционный колистин\амикацин.

➖Лечение ингаляционными кортикостероидами не рекомендуется, если нет таких сопутствующих заболеваниях БА или ХОБЛ

➖Не рекомендуется регулярно применять бронхолитики длительного действия. Только в случае сопутствующих БА и ХОБЛ.


Немедикаментозно:
➖санационная бронхоскопия (можно с введением муколитика\антибиотика),

➖перкусионные сеансы массажа VIBROLUNG

➖хирургическое лечение- при частых инфекциях, когда другие методы лечения неэффективны.

2 примера терапии:

На момент госпитализации:
Флуимуцил 600 мг * 2 р в сутки в порошке
Р-р Левофлоксацин 500мг* 2 р в сутки
Амикацин 1амп * 2 р в сутки ингаляционно

После выписки:
Гианеб 7%-5мл 2 р в сутки ч\з небулайзер
Азитромицин 250мг* 3 р в неделю (пн,ср,пт- 2-3 месяца)

Тяжелое течение, второй клин. случай:
После выписки:
Колистиметат 1мл нх 2р в д
Или
Тобрамицин ДЖ 300 мг * 2 р в сутки
Или
Гентамицин 160мг * 2 р в сутки
Или
Амикацин 500мг * 2 р в сутки

Флуимуцил 1.5мл * 2 р в сутки постоянно ингаляционно

Азитромицин 500мг 3 дня в неделю (пн чт сб) 3 месяца 2 курса в год

Левофлоксацин 1.0 г\сутки или ципрофлоксацин 1.5г\сутки внутрь при ОРВИ, и нетяжелых обострениях 14-21 день.

Собакотерапия 🐩 ❤️
#ESS

А теперь про кальян:

Концентрации всех соединений в дыме от кальяна превышают концентрации в обычном сигаретном дыме ( тяжелые металлы в виде аэрозолей, такие как медь, цинк, свинец и бор). 

Доказано, что эти металлы вызывают воспаление легких и окислительный стресс (что то типа хронической усталости) а также повышают риск заболеваний легких, таких как ХОБЛ.

Несколько исследований показали, что однократное курение кальяна в течение 30 минут приводит к снижению форсированной жизненной ёмкости легких (ФЖЕЛ- максимальный объем воздуха, который мы можем выдохнуть после максимально глубокого вдоха), других лёгочных функций, а также к повышению артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания и уровня карбоксигемоглобина.

⏳Влияние курения кальяна на тесты функции лёгких зависит от интенсивности и продолжительности использования кальяна

 🇨🇳 Другое поперечное исследование, проведённое в Китае с участием 1238 человек, показало, что у курильщиков кальяна риск развития ХОБЛ в 10,61 раза выше; у 70,7% китайских курильщиков кальяна была нарушена функция лёгких.

И бонус к этому всему: при совместном использовании трубки кальяна между пользователями повышается риск передачи инфекционных заболеваний, таких как грипп и вирус простого герпеса 🦠

🚩Кальянам- нет
🟩Кальянному репу- да

Вообще, настолько преисполнилась темой отказа от курения, поэтому готовлю сюрприз для Вас и Ваших пациентов 🎁

#smoke

3 часа ожидания в аэропорту 🛫#ESS

Good morning ⛅️

Это мой тотемный кот уходящей недели 😈

Чувствую апатию, упадок сил, и постоянно хочу домой

Что было сделано полезного за эту неделю? Ничего 🥳, хотя дел и планов много

За выходные придется исправляться, но пока что нужно выбрать, кого оставить виноватым:

Ретроградный меркурий? Магнитные бури? А может, всех ,кроме себя очередной депрессивный эпизод?

#ESS

Что бы это состояние ⬆️ прошло, стоило выспаться и сделать себе подарок 🤩

#ESS

🍃Осенняя хандра навеяла вернуться в рубрику #чтомыбудемделать , и напомнить о том, как важно иногда лениться, и не брать свыше своих сил💪

За насыщенную учебно-рабочую жизнь (8 лет) у меня было два сильных эмоциональных выгорания, в результате вылившихся в депрессию (тут я имею ввиду не плохое настроение, а невозможность встать с кровати, полное отсутствие аппетита, и постоянное желание спать, что бы меньше контактировать с окружающим миром)

1️⃣В первый раз меня подкосил стандартный коктейль: работа на 1,5 ставки в отделении экстренной хирургии + все радости заключительного 6 курса + страх будущего, что я сделаю не правильный выбор (город, специальность в ординатуре), и ни с чем не справлюсь.

❤️Тут сработала слаженная команда из Мамы и Маши, без их поддержки и контроля вряд ли за месяц получилось бы отойти

2️⃣Этим летом, спустя год, история повторилась: мало того, что первый курс ординатуры был сам по себе очень активный (ведение пациентов, участие в проектах) под конец года у меня второй пациент ушел в статус letalis, а через два месяца- третий. Меня это невероятно выбило из колеи, плюс нагрузка в виде 10 дежурств в месяц и 5/2 ординатура с пациентами.

😢Из этого уравнения = невнимательность на фоне усталости и безразличия с вытекающими врачебными ошибками, что для начинающего специалиста- самое неприятное. Постоянные слезы, и желание уйти из специальности несмотря на успехи и благодарных пациентов.

Это был первый раз, когда я согласилась на терапию, АД + транквилизаторы реально помогли, и почти через месяц состояние пришло в норму. (Ну и не без поддержки любимого конечно)

🚩Чего я теперь не делаю:

🔘Больше не романтизирую постоянную занятость, и не горжусь тем, что мне не хватает времени пообедать или поспать, потому что я вот такой самоотверженный работник, свечу другим, сгорая сам, и буду сидеть до 22 в ординатуре, что бы вокруг восхищались моей работоспособностью.

🔘В один момент стало без разницы, что меня назовут «ленивой» или подумают, что мне «не интересно» опыт показывает, что кроме близких никто не войдет в твою ситуацию.

🔘Выпавшие волосы и -5кг не стоят всего этого

🔘Стараюсь не брать пациентов, или какие то другие задания, если понимаю, что выполню не качественно, или если у меня достаточно другой работы

🔘Поэтому каждый раз, когда у меня «плохое» настроение, я боюсь как огня, что это состояние может повториться, и стараюсь его профилактировать сном, или чем то для себя приятным 🧴

Особенно в осенний период, с заботой о себе ✨


🕊️если понимаешь, о чем я (надеюсь вас будет мало)

Мне нужно знать, сколько сейчас в канале студентов, завтра хочу поделиться тем, что значительно упростило мне жизнь

Тап на 💯