#клинрек
ЧАСТЬ 2.
#Саркоидоз
При физикальном осмотре:
смотрим на кожу, особенно на место рубцов, тату, пальпируем периферические ЛУ над- и подключичные, шейные и паховые, реже – локтевые. При аускультации-дыхание может быть ослаблено, может быть крепитация.

🧪На что обращаем внимание в лабораторных исследованиях:
-ОАК- повышение СОЭ, так же признаком активности являются лимфопения и моноцитоз, тромбоцитоз- если поражена селезенка и печень

-АПФ в возрасте более 18 лет — 20-70 Единиц АПФнорма. (При первичной диагностике  клинически значимым оказывается увеличение активности  АПФ более 150% от верхней границы нормы)

-Уровень общего и ионизированного кальция в крови и исследование уровня кальция в моче.
Смотрим в динамике. Гиперкальциемия (5%) рассматривается, как проявление активного саркоидоза. Гиперкальцийурия (25%) встречается гораздо чаще и является более точным методом выявления нарушения метаболизма кальция

-Исследование уровней иммуноглобулинов A, M, G в крови- смотрим при первичном обращении для диф.диагностики с иммунодефицитами (сопровождающимися образованием гранулём)

-Диаскин тест\проба Манту – для диф.диагностики с туберкулезом

-КЩС- если есть ДН, далее в динамике смотрим

🩻 Инструментальные исследования:
-На Rg- (мы РГ не любим, мы любим КТ) - диссеминации смешанного, очагового и интерстициального характера. Множественные мелкие очаги располагаются вдоль бронхососудистых пучков, междолевых щелей, костальной плевры, в междольковых перегородках, вызывая их неравномерное («четкообразное») утолщение.

-Позитронная эмиссионная томография всего тела рекомендуется для уточнения локализации процесса и дифференциальной диагностики с лимфопролиферативными и опухолевыми заболеваниями ( делаем у нас редко)

-УЗД- селезенки, периферических ЛУ, и ориентируемся по жалобам пациентов

-Спирометрия и бодиплетизмография (DLCO*-измерение диффузионной способности лёгких методом одиночного вдоха по оценке степени поглощения окиси углерода )- 1 р в 3 мес, смотрим фжел.

-6МТ- каждый раз проверяем на десатурацию и толерантность к физ.нагрузкам

-Эргоспирометрия- толерантность к физ.нагрузке ( мы не проводим).

Бронхоскопия- топ! При первичной диагностике- берем смыв с ДП-лаваж, направляем к фтизиатрам, на биохимию, цитологию.

Биопсия ЛУ\ легкого- тоже топ, консультируемся с торакальными хирургами

На этом основании мы можем заподозрить диагноз и назначить лечение.

Через 3 месяца пациент к нам возвращается, что бы оценить динамику, и если есть необходимость перейти на другую ступень лечения.

А какое именно- разберем в 3 части 🫁
 

#клинрек
ЧАСТЬ 3
#Саркоидоз

📝 В клинических рекомендациях множество различных препаратов, но я расскажу про терапию тем, что используем чаще всего.

Если нет симптомов, нет функциональных нарушений-  в ход идет альфа-токоферол ацетат 200 мкг 2 раза в сутки не менее 6 месяцев. Еще как вариант пентоксифиллин

🥇Далее На 1 линию выходят системные ГКС – если  пациент прогрессирует по спирометрии, КТ картине.

***Обязательно объясняем про набор веса, необходимость пить омез, про все нежелательные явления.

💊Пьем преднизолон 5 мг, начиная с 6 таблеток в течении 1.5 месяца ( либо 2 месяца) и снижаем дозировку на 1 таблетку в течении каждого последующего месяца до минимальной дозы. Весь этот период наблюдаем пациента каждые 3 месяца.

*НЕ рекомендуются: ингаляционные ИГКС
 
🥈Если преднизолон не помог, переходим на метотрексат. Так же наблюдаем каждые 3 месяца.
***Помним про риски развития гепатотоксичности, интерстициальных изменений в лёгких, лейкопении, инфекций. Препарат тератогенен, при беременности противопоказан.

Таблетка 10-15 мг 1 р в неделю в один и тот же день, + фолиевая кислота 5 мг 1 р в неделю на следующие сутки после приема метотрексата. Минимум 6 месяцев.
 
🥈Далее на очереди микофенолата мофетил с 500 мг два раза в день и затем увеличивают до 750-1000 мг 2 раза в день как препарат второй линии при саркоидозе легких.
***У каждого пятого пациента может вызывать тошноту, диарею, лейкопению, повышение риска инфекций.

Пока пациент находится на стабильной дозе – общий (клинический) анализ крови развернутый должен проводиться регулярно.
 
И тут на что хватит вашей фантазии и здоровья пациента : Ели болевой синдром- НПВС, если признаки фиброза- антифибротики (Варгатеф,нинтеданиб).
И при 4 стадии, если позволяет возраст и нет тяжелых сопутствующих- пересадка легких.
 
И на финалочку, ctrl+v ctrl+c из клинических рекомендаций, что я люблю вставлять в каждую выписку:

Всем пациентам с саркоидозом рекомендуются активный образ жизни (насколько позволяет заболевание), физическая активность, избегать гиперинсоляции (не загорать), физиопроцедур с электромагнитными полями, грязелечения, приема интерферонов, индукторов интерфероногенеза и иных стимуляторов иммунитета (в том числе, биологически активных добавок). Ограничение молочных продуктов и другой пищи с высоким содержанием кальция рекомендуется больным с гиперкальциемий и/или гиперкальцийурией, с нарушениями обмена витамина D. Пищевые добавки и препараты витамина D назначают только по показаниям при наличии остеопороза под контролем уровня гидрокси-витамина-D3 и кальция в крови и моче. 
Дозированные физические нагрузки ( ходьба не менее 30 минут в день , плавание , велотренажер. Ежедневная дыхательная гимнастика.)

 
P.S. Пример формулировки диагноза:

👩‍⚕️Основной: Саркоидоз легких и ВГЛУ II стадии, неверифицированный, активный. Прогрессирующее течение.
Осложнения: ДН 0-1 ст.
 
https://spulmo.ru/upload/kr/Sarkoidoz_2022.pdf

«Обстановка безопасна»
или пройти мимо? 🔪

«Тема, которой пугали 6 лет, но никто так и не раскрывал все карты» ИЛИ «самая интересная лекция на 1-м году ординатуры»

Когда то у меня висел пост про то, что у S7 есть классная бонусная акция для врачей, по поводу которой я словила пламенный привет 👨‍🚒от коллег, ведь как только потребуется моя профессиональная помощь на борту, как приземлимся, моей любимой песней станет не анфогивен, а владимирский централ 🌚

Разбираем быстро и кратко в виде фактов что можно делать, а что нет:

🟥Проблема будет, если я сделал что-то от себя: дал из своей домашней аптечки нитроглицерин, допустим, во время остановки в самолете. Всегда найдутся свидетели, даже если так и написано в вузовской методичке, и пациенту не стало хуже, всем расскажут и покажут что ты сделал лишнее и чуть не навредил ❗️

(И обратная сторона- если я решил сделать вид что меня нет, ведь инициатива наказуема УК РФ 124 УК РФ 125)

А если все сделано в пределах своих возможностей, попустив мысли о завтрашних заголовках газет об эссевановском герое, а главное по ПОКАЗАНИЯМ только (например) осмотр и СЛР с холодным умом без всяких конэктомий- все гуд*

Какая логическая цепочка? Что можно делать в самолете? Можно делать СЛР (по показаниям!!!) контролировать состояние пациента, слушать указания спецврача**с земли. Самостоятельно лечить инфаркт- нет.

**О мед помощи юридически в самолете принимает решения врач на земле (бортпроводники звонят на землю и спецврач дает указания, мы можем только присутствовать и контролировать процесс.)

*А что бы всё было гуд, читаем приказ 477н тут

Тема прекрасна для дискуссий 🔨

По крайней мере, вот так сказано на лекции и написано в документах.

Как получается в реальной жизни, если есть опыт, интересно послушать тут⬇️⬇️⬇️

#ординаторская
#чтомыбудемделать
#обстановка_безопасна

Коллеги, общий сбор 🎙

Не Pov ,а рил : приходишь в палату на обход, а бабуля 80-ти лет жалуется на черный стул (оформленный ❗️) и черный налет на языке, который не исчезает 🤔

➕к этому празднику резкое снижение гемоглобина со 100 г/л (день назад) до 88 г/л (сейчас)

В анамнезе: талассемия (терапии нет, это ок), ЖДА (со слов, сейчас ферритин не знаем), и наша основа- Бронхоэктазы, в которых живет Pseudomonas aeruginosa (синегнойка по простому)👹

Терапия в стационаре: амикацин ингаляционно, левофлоксацин в/в

Ваши предположения о дальнейшей тактике ⬇️ в комментариях, пожалуйста 🙏

#клиническийслучай
#candida

По поводу ⬆️⬆️⬆️
Конечно же вызвали хирургов, исключили кровотечение ( по описанию- изначально не мелена)
Кал на скрытую кровь- отрицательный
По консультации гематолога- мазок на посев с языка, как результат: кандида 🤡
А снижение гемоглобина- ошибка лаборатории, перебрали кровь- результат 103

В источниках не описывается такая побочка именно с этими АБ, но эта теория больше похожа на правду

#клиническийслучай
#candida

Сегодня две пациентки с саркоидозом скооперировались против меня, доказывая что их липомы (наличие которых просто совпало) - клин признак саркоидоза, и вообще их диагноз это ЗНО, потому что «саркоидоз» похоже на слово «саркома» 🥲, а сын одной сказал, что прочитал в интернете и ей осталось жить 5 лет 🤡

Считаю, что плюсом к профессиональной подготовке для пульмонологов нужно ввести психиатрию😄
#пациенты

В последнем семестре я лишилась стипендии, потому что забыла решить тест, а пациенты видимо возмещают мне её конфетами (это кстати лут за июнь и неделю августа, хотя половину я уже раздарила медсестрам)

Если честно, так банально, но приятно, когда за твою работу у пациентов есть желание хоть как то тебя отблагодарить. Это кстати и вернуло желание вести пациентов, потому что в конце учебного года из за выгорания оно отбилось напрочь 🤡

Сейчас ординаторы из соседней УКБ называют меня самоубийцей и крутят пальцем у виска, потому что я поделилась с ними своими делами. Пока еще рано говорить о них тут, потому что на урале научили, что «ровные парни тихо двигаются и не подают вида»

А пока собираюсь с силами что бы показать новые прикольные клин. случаи, и не только 🤩

Вот такой вот амбассаадор «Коркунов»

#ESS
#пациенты

Заметила, что некоторые врачи работают на разную целевую аудиторию. Кто то больше делится с коллегами своим опытом, а кто то формирует свою базу пациентов.

Я не считаю правильным делить блог на такие две когорты, потому что если пациент захочет, он тебя из под земли достанет, и увидит какие секреты ты всем тут рассказываешь ☝

Так вот, раз со «свети другим, сгорая сам» мы уже
провалили, теперь хотя бы с «не навреди» попробуем не лохануться:

Может ли врач в своем блоге выкладывать посты, где описана подробно тактика лечения заболевания?
#psy
#ESS

Марко Ройс! Мой любимый Марко Ройс…Снова не чемпион Германии…😭

На моем счету еще один letalis, поэтому, в угаре расстроенных чувств я не ношу красивые хирургички, считаю что больше не достойна писать посты и вести пациентов 😬😬

В прошлый раз моя депрешн длилась месяц, в этот раз где-то неделю.

Заметила, что с каждой трудностью и очередным выгоранием становлюсь сильнее, и вот эти «подростковые» периоды для лохов длятся все короче и короче.

А еще себя я не слышу, а коллег слышу. 🤝🤝
И они делятся со мной тайной, что люди умирают, и иногда приходят в терминальной стадии для постановки диагноза, и иногда им уже совсем не помочь.

Сейчас работаем на опыт, какой бы он не был, а потом опыт работает на нас (с)

#ESS #ординаторская #psy

Mood пациентов с региона:
.

Я не плохо отношусь, просто открылись глаза, и теперь вижу большой разброс в виде качества оказания медицинской помощи и осведомленности врачей
.
Никого не виню, со слов пациентов, им легче выбить направление и приехать в столицу на обследования, чем ждать очередей в своих мед. учреждениях, и добиться какого то решения 🥲

(Моя пациентка с БА наотрез отказывается слушать своего пульмонолога по м/ж, даже от сальбутамола отказывается, звонит нам, что бы получить одобрение 🤩)

#пациенты

❗️ Астматики на прошлой неделе возбудили мою ЦНС, поэтому хочу поделится с вами информацией:

▪️Приступы удушья для астмы не обязательны

▫️1 место 🏆при постановке Ds- не lgE и эозинофилия, это свистящие хрипы ( а дальше хоть при физ. нагрузке, горизонтальном положении, контакте с аллергеном и т.д.)

▪️Кашель ( может быть вообще единственным симптомом)

▫️У астматиков может быть нормальная спирометрия 🪁

▪️У беременных, или во время менструации астма может отступать, но иногда в такие периоды у девушек могут быть и ухудшения🤰

▫️У астмы разные фенотипы, а именно: Т2 тип- типичный аллергик, в крови и мокроте- много эозинофилов, эти пациенты отвечают на ИГКС
НеТ2 фенотип- похож на пациента с ХОБЛ, обострение чаще при инфекциях, холоде, сигаретном дыму, в анализах-нейтрофилы!!! Плохой ответ на игкс.
(Кстати, на разных этапах жизни фенотип могут быть разные)


Поэтому мы подробно изучаем анамнез детства, аллергоанамнез, вызываем ЛОРов и гастроэнтерологов для диф. диагноза с ГЭРБ и постназальным затёком.

#БА
Не #клинрек

15 ❤️ и перейдем на 2-ю часть

🌟Что я поняла во время сбора базы пациентов, это то, что астматики самые некомплаентные (ну только не во время обострения, конечно же):

-«У меня 20 лет приступы удушья, и постоянная война: беродуал vs сигарета, спирометрию делаю у Вас впервые»

-«А мне в поликлинике дают вентолин, но мне помогает только сальбутамол, вы как Федеральный центр, напишите мне об этом в выписке»

-«У меня нет приступов удушья, но я на всякий случай дышу беродуалом 1 раз в 6 часов, если забуду или потеряю баллончик, начинается паническая атака»

❗️Это ни в коем случае не высмеивание пациентов, а просьба объяснять ЗАЧЕМ нужна адекватная базисная терапия, вместо постоянного купирования приступов с помощью КДБА

#ординаторская
#БА
#пациенты

Про особенности лечения: В бронхиальной астме мы прыгаем по ступенькам, но расписывать их не буду, так как учим 6 лет, + в клин реках прекрасная схема 🔝

Расскажу про особенности:
🔹Никакой БАЗИСНОЙ терапии беродуалом!!!!!!! Это всего лишь снять симптом, воспаление никуда не денется.
Купировать приступ- ок! Ингаляционные гормоны никто не отменял ‼️

🔹По потребности лучше использовать комбинированные баллончики, где есть ФОРМОТЕРОЛ + будесонид или беклометазон. Почему формотерол? Начинает действовать от 2 минут и держится 12 часов. (Сальбутамол от 5, и всего 4-6 часов) Вдобавок, у нас в одном ингаляторе еще и гормон, который полечит. Радость для некомплаентного пациента.

🔹Давно читала исследование, что пациенты которые гасятся одним беродуалом/сальбутамолом (любым КДБА) провоцируют в будущем развитие тяжелых обострений. А пациенты, которые купируют приступы комбинированным баллончиком (ИГКС+КДБА) молодцы и все у них хорошо 🌟

🔹Женщины как огня боятся слова «гормон», считают, что от двух ингаляций симбикорта в день наберут вес. На берегу объясняем, что таких побочек нет, потому что используем ГКС ИНГАЛЯЦИОННО, он попадает только в легкие. Набрать вес можно, если долго глотать таблетки преднизолона. А это совсем другое 🌟

🔹Напоминаем, что после ингаляций полощим рот водой, дабы там не выросли грибы 🍄

🔹Назначили терапию, 3 месяца пациенту комфортно- тихонько снижаем дозу базисной терапии (каждый 3 месяца на 25-50%, что бы не словить обострение). Находим самую комфортную минимальную дозу.

🔹Зарегистрирован для лечения БА только тиотропия бромид ( если сохраняются симптомы на игкс+ддба)

🔹Спиолто, Ультибро, Анороэллипта не зарегистрированы для лечения БА (только хобл)

Чем проще вы объясните, а еще лучше, если покажете (хотя бы как пользоваться ингалятором) цены Вам не будет 🔥

#БА
Не #клинрек
Это была часть 2. 🖖
🔜
Последние клинические рекомендации 2024-2027 внизу

🏆 Каждый человек хотя бы раз задумывался о том, что хочет им стать

Сегодня без воды и инфоцыганства расскажу про лидера, и помогу раскрыть твои лидерские качества 🏆

Эксперименты показали, что генетические факторы это только 30% проявляемых лидерских качеств, а остальные 70%- заслуга самого человека.

Если руководителя мы ДОЛЖНЫ, то лидера мы ХОТИМ слушать.

❗️
Если вы назначены на должность, но не получается найти контакт с подчиненными (староста/заведующий/преподаватель), значит стоит начать с понимания себя и усиления своих качеств ❗️

📝 Предлагаю пройти тест:
1. Напиши 10 своих сильных сторон, про которые тебе говорили в школе/универе/на работе (преподаватели, коллеги, пациенты) Старайся расположить их «по частоте»
2. Каждый из этих «комплиментов» оцени по 10-ти бальной шкале с точки зрения своих стараний
Мой пример:

Я часто слышу от пациентов, что у меня доброе сердце. Я считаю, что это не максимум того, что я могу сделать, ставлю оценку 7.

Что я могу сделать, что бы оценка стала максимальной?

После этого самоанализа я делаю вывод по нескольким направлениям:
Мне надо быть более/менее, или начать/прекратить делать что то, что бы мои оценки стали максимальными.

Мой пример:

Мне нужно дольше и подробнее собирать анамнез у пациента, что бы замечать важные диагностические моменты для более качественной помощи

🧑‍💻Мои флаги в отношении лидеров : (которые кстати совпали с экспертным мнением организаторов в сфере медицины, и формирования частных клиник)

🚩Токсичность, грубость, «корона на голове», недоверие, чрезмерное указывание на мелочи, получение уважения через страх и приказы.

🟩 Дружелюбность (умеренная), ответственность, харизма, имеет своё личное время, приверженность к своему коллективу (разберусь не «я», а «мы»)

#psy