Делюсь субботним клиническим случаем 🎉🥳

👻ПОДКОЖНАЯ ЭМФИЗЕМА

С чего все началось? Пациент с ХОБЛ, имеет на КТ ОГК- буллу (это воздушная полость, которая может лопнуть и привлечь за собой пневмоторакс) эту буллу, после консультации с торакальными хирургами решили удалить ( провести редукцию легочного объема) 🔸


Далее пациента дренировали, но по причине негерметичности легочной ткани (дренаж не прилегал плотно) воздух ушел в подкожную клетчатку, а именно- вот так эта послеоперационная история выглядит на КТ 🐅

А как в жизни? Пациента немножко раздуло, при пальпации руки (эт я трогала руку, а так вообще на площади всего туловища) ощущаются пузырьки, которые *бегают* под пальцами, не очень приятно, если честно

Как такое лечат? Никак, ждут когда само рассосется 😨

#клиническийслучай
#смотримКТ
#подкожная_эмфизема

🥳🥳🥳
В этом году выпускаются очень много моих любимок из альма матер 💊,поэтому работая в качестве эксперта на аккредитации, принесла вам чуточку успокоения. 🤩

1.Ни у кого нет цели вас «завалить» потому что люди которые вас оценивают (эксперты) это обычные врачи/ ординаторы/ преподаватели, которых дернули со своего рабочего места ( а там работы немерено прости господи) что бы посмотреть на Ваши чудесные профессиональные навыки, и если вы завалите то этим же людям придется идти второй раз на вашу пересдачу 🤧

2. Волнуюсь и мысленно поддерживаю каждого студента кто находится за стеклом от меня ( спалили челика с микронаушником, 🤨обсудили это дело, но дальше ‘вверх’ не понесли) Это не призыв к списыванию, это объяснение, что все мы люди и разные бывают ситуации.

3. Не пытайтесь говорить с комиссией, мы очень хотим, но не можем ответить.

4. Говорите громче и уверенно, и помните, что если забыли что то сделать, но вспомнили об этом в самом конце- делайте! Галочку поставят ☕

#чтомыбудемделать?

Время когда все выбирают ординатуру и уезжают со своей малой родины.
Сейчас я расскажу где искать жилье в Москве, если у тебя нет знакомых в городе.🤧

БЕЗ РИЕЛТОРОВ🤩
Лично мне помимо базовых циана и авито год назад помогли вот эти чаты:

1. https://t.me/flats_for_friend

2. Чат в ВК, для того, что бы туда попасть нужно отправить фотку своего диплома, подтвердив тем самым, что ты будущий ординатор, прекрасной девушке https://vk.com/kunitskayte, и Вас добавят в чат, где ищут соседей, и сдают квартиры

Предложения разлетаются как те самые горячие пирожки, поэтому у поиску квартиры нужно отнестись максимально внимательно и желательно заранее.❗️

#чтомыбудемделать?
#переезд_MSK

🌹В начале июля закончился первый год ординатуры и хотелось бы в честь этого перечислить личные достижения и ошибки:

1. Нет страха перед общением с пациентами ( не смотря на то, что за этот год встречались и скандальные, и VIP-персоны)

2. Страх перед публичными выступлениями стал меньше (спасибо за это клиническим случаям, двум международным конгрессам и клинико- патанат. конференции 🌚)

3. Появился страх допустить врачебную ошибку, что приводит к еще большей внимательности и ответственности.

4. Понимание, что не все зависит от тебя, и невозможно спасти всех.

5. Пациентов будет тысячи, а ты у себя один ( с этим я не справилась, из за чего ушла на июль в отпуск, хочу в следующем году быть хладнокровнее)

6. Если тебя ругают, не значит, что тебя хотят принизить, а хотят научить. Не ругают того, кто ничего не делает.🙏

7. Вести истории нужно так, будто каждую будет проверять прокуратура.

8. Тщательно!!!!!! Собирай анамнез.

9. И не бойся лишний раз спросить что то у старших товарищей. Страшно не показаться глупым, страшно совершить фатальную ошибку.

10. Сидеть до 21 часа- не показатель твоей работоспособности. Себе нужно давать отдых, иначе поедет голова и будешь невнимательным, что опять таки ведёт к ошибкам в ведении пациентов, а такие ситуации нужно свести на минимум ( я доказывала заведующей что анализ отрицательный, когда сама дала ей в руки положительный результат. «Спасибо» атараксу и АД за это 🤡)

11. Если ты даешь свой номер телефона- отказываешь медвежью услугу. Мне во время отпуска позвонили трое, и четверо написали что у них акне, болят животы, хотя я пульмонолог 🫁 (и я начинаю на автомате нервничать, что с твоими пациентами что то не так)

12. Защитите себя и не консультируйте дистанционно, лучше посоветуйте обратиться к врачу по месту жительства

Хоть у меня и появились мысли уйти в диагностику, хочу свалить это на усталость. Надеюсь в августе вернуться с новыми силами и кайфовать от работы как первые полгода

Всем желаю найти свою специальность ❤

#ординаторская
#чтомыбудемделать

#клиническийслучай

Мужчина 23 лет поступил с жалобами на сухой кашель в течении месяца.
Долго ходил на спирометрии, обследовался, сдавал иммуноглобулины, дышал беродуалом, и наконец-то делает КТ (внимание на снимок слева)

Так выглядит саркоидоз 2 стадии (мелкоочаговая диссеминация и внутригрудная лимфоаденопатия)

В скором времени начал лечение: метотрексат 7,5мг*1 р в неделю. Через 2 месяца лечащий врач получает сообщение:

«Доктор, у меня что то под челюстью не нормально, и как будто хуже стало, кашель не уменьшается и суставы болят»

Деваться некуда, идем к челюстно- лицевым хирургам, которые ставят воспаление слюнной железы.

Препарат по понятным причинам отменен, шагнули на следующую ступень: микофенолат 500мг*2 р в сутки в течении 14 дней, далее 1000мг*2р в сутки, через 1,5 месяца на контроль:

«Потрогайте локоть, у меня там шарики какие то, вес снижается, и лучше не становится»

🧘 Отправляем пациента на уже привычный квест по больнице: УЗДГ ЛУ, селезенки, бодиплетизмография и кт.

Остается последний вариант: назначить то, что было пропущено, а именно, 1 ступень лечения- системные ГКС

Спустя 3 месяца- праздник.
Положительная динамика
КТ справа- промежуточный вариант лечения.
DLCO с 59% увеличился до 86%🎆

После таких случаев хочется освежить в памяти некоторые нозологии 👩‍⚕️
⬇️⬇️⬇️
#саркоидоз
#смотримКТ

#клинрек
ЧАСТЬ 2.
#Саркоидоз
При физикальном осмотре:
смотрим на кожу, особенно на место рубцов, тату, пальпируем периферические ЛУ над- и подключичные, шейные и паховые, реже – локтевые. При аускультации-дыхание может быть ослаблено, может быть крепитация.

🧪На что обращаем внимание в лабораторных исследованиях:
-ОАК- повышение СОЭ, так же признаком активности являются лимфопения и моноцитоз, тромбоцитоз- если поражена селезенка и печень

-АПФ в возрасте более 18 лет — 20-70 Единиц АПФнорма. (При первичной диагностике  клинически значимым оказывается увеличение активности  АПФ более 150% от верхней границы нормы)

-Уровень общего и ионизированного кальция в крови и исследование уровня кальция в моче.
Смотрим в динамике. Гиперкальциемия (5%) рассматривается, как проявление активного саркоидоза. Гиперкальцийурия (25%) встречается гораздо чаще и является более точным методом выявления нарушения метаболизма кальция

-Исследование уровней иммуноглобулинов A, M, G в крови- смотрим при первичном обращении для диф.диагностики с иммунодефицитами (сопровождающимися образованием гранулём)

-Диаскин тест\проба Манту – для диф.диагностики с туберкулезом

-КЩС- если есть ДН, далее в динамике смотрим

🩻 Инструментальные исследования:
-На Rg- (мы РГ не любим, мы любим КТ) - диссеминации смешанного, очагового и интерстициального характера. Множественные мелкие очаги располагаются вдоль бронхососудистых пучков, междолевых щелей, костальной плевры, в междольковых перегородках, вызывая их неравномерное («четкообразное») утолщение.

-Позитронная эмиссионная томография всего тела рекомендуется для уточнения локализации процесса и дифференциальной диагностики с лимфопролиферативными и опухолевыми заболеваниями ( делаем у нас редко)

-УЗД- селезенки, периферических ЛУ, и ориентируемся по жалобам пациентов

-Спирометрия и бодиплетизмография (DLCO*-измерение диффузионной способности лёгких методом одиночного вдоха по оценке степени поглощения окиси углерода )- 1 р в 3 мес, смотрим фжел.

-6МТ- каждый раз проверяем на десатурацию и толерантность к физ.нагрузкам

-Эргоспирометрия- толерантность к физ.нагрузке ( мы не проводим).

Бронхоскопия- топ! При первичной диагностике- берем смыв с ДП-лаваж, направляем к фтизиатрам, на биохимию, цитологию.

Биопсия ЛУ\ легкого- тоже топ, консультируемся с торакальными хирургами

На этом основании мы можем заподозрить диагноз и назначить лечение.

Через 3 месяца пациент к нам возвращается, что бы оценить динамику, и если есть необходимость перейти на другую ступень лечения.

А какое именно- разберем в 3 части 🫁
 

#клинрек
ЧАСТЬ 3
#Саркоидоз

📝 В клинических рекомендациях множество различных препаратов, но я расскажу про терапию тем, что используем чаще всего.

Если нет симптомов, нет функциональных нарушений-  в ход идет альфа-токоферол ацетат 200 мкг 2 раза в сутки не менее 6 месяцев. Еще как вариант пентоксифиллин

🥇Далее На 1 линию выходят системные ГКС – если  пациент прогрессирует по спирометрии, КТ картине.

***Обязательно объясняем про набор веса, необходимость пить омез, про все нежелательные явления.

💊Пьем преднизолон 5 мг, начиная с 6 таблеток в течении 1.5 месяца ( либо 2 месяца) и снижаем дозировку на 1 таблетку в течении каждого последующего месяца до минимальной дозы. Весь этот период наблюдаем пациента каждые 3 месяца.

*НЕ рекомендуются: ингаляционные ИГКС
 
🥈Если преднизолон не помог, переходим на метотрексат. Так же наблюдаем каждые 3 месяца.
***Помним про риски развития гепатотоксичности, интерстициальных изменений в лёгких, лейкопении, инфекций. Препарат тератогенен, при беременности противопоказан.

Таблетка 10-15 мг 1 р в неделю в один и тот же день, + фолиевая кислота 5 мг 1 р в неделю на следующие сутки после приема метотрексата. Минимум 6 месяцев.
 
🥈Далее на очереди микофенолата мофетил с 500 мг два раза в день и затем увеличивают до 750-1000 мг 2 раза в день как препарат второй линии при саркоидозе легких.
***У каждого пятого пациента может вызывать тошноту, диарею, лейкопению, повышение риска инфекций.

Пока пациент находится на стабильной дозе – общий (клинический) анализ крови развернутый должен проводиться регулярно.
 
И тут на что хватит вашей фантазии и здоровья пациента : Ели болевой синдром- НПВС, если признаки фиброза- антифибротики (Варгатеф,нинтеданиб).
И при 4 стадии, если позволяет возраст и нет тяжелых сопутствующих- пересадка легких.
 
И на финалочку, ctrl+v ctrl+c из клинических рекомендаций, что я люблю вставлять в каждую выписку:

Всем пациентам с саркоидозом рекомендуются активный образ жизни (насколько позволяет заболевание), физическая активность, избегать гиперинсоляции (не загорать), физиопроцедур с электромагнитными полями, грязелечения, приема интерферонов, индукторов интерфероногенеза и иных стимуляторов иммунитета (в том числе, биологически активных добавок). Ограничение молочных продуктов и другой пищи с высоким содержанием кальция рекомендуется больным с гиперкальциемий и/или гиперкальцийурией, с нарушениями обмена витамина D. Пищевые добавки и препараты витамина D назначают только по показаниям при наличии остеопороза под контролем уровня гидрокси-витамина-D3 и кальция в крови и моче. 
Дозированные физические нагрузки ( ходьба не менее 30 минут в день , плавание , велотренажер. Ежедневная дыхательная гимнастика.)

 
P.S. Пример формулировки диагноза:

👩‍⚕️Основной: Саркоидоз легких и ВГЛУ II стадии, неверифицированный, активный. Прогрессирующее течение.
Осложнения: ДН 0-1 ст.
 
https://spulmo.ru/upload/kr/Sarkoidoz_2022.pdf

«Обстановка безопасна»
или пройти мимо? 🔪

«Тема, которой пугали 6 лет, но никто так и не раскрывал все карты» ИЛИ «самая интересная лекция на 1-м году ординатуры»

Когда то у меня висел пост про то, что у S7 есть классная бонусная акция для врачей, по поводу которой я словила пламенный привет 👨‍🚒от коллег, ведь как только потребуется моя профессиональная помощь на борту, как приземлимся, моей любимой песней станет не анфогивен, а владимирский централ 🌚

Разбираем быстро и кратко в виде фактов что можно делать, а что нет:

🟥Проблема будет, если я сделал что-то от себя: дал из своей домашней аптечки нитроглицерин, допустим, во время остановки в самолете. Всегда найдутся свидетели, даже если так и написано в вузовской методичке, и пациенту не стало хуже, всем расскажут и покажут что ты сделал лишнее и чуть не навредил ❗️

(И обратная сторона- если я решил сделать вид что меня нет, ведь инициатива наказуема УК РФ 124 УК РФ 125)

А если все сделано в пределах своих возможностей, попустив мысли о завтрашних заголовках газет об эссевановском герое, а главное по ПОКАЗАНИЯМ только (например) осмотр и СЛР с холодным умом без всяких конэктомий- все гуд*

Какая логическая цепочка? Что можно делать в самолете? Можно делать СЛР (по показаниям!!!) контролировать состояние пациента, слушать указания спецврача**с земли. Самостоятельно лечить инфаркт- нет.

**О мед помощи юридически в самолете принимает решения врач на земле (бортпроводники звонят на землю и спецврач дает указания, мы можем только присутствовать и контролировать процесс.)

*А что бы всё было гуд, читаем приказ 477н тут

Тема прекрасна для дискуссий 🔨

По крайней мере, вот так сказано на лекции и написано в документах.

Как получается в реальной жизни, если есть опыт, интересно послушать тут⬇️⬇️⬇️

#ординаторская
#чтомыбудемделать
#обстановка_безопасна

Коллеги, общий сбор 🎙

Не Pov ,а рил : приходишь в палату на обход, а бабуля 80-ти лет жалуется на черный стул (оформленный ❗️) и черный налет на языке, который не исчезает 🤔

➕к этому празднику резкое снижение гемоглобина со 100 г/л (день назад) до 88 г/л (сейчас)

В анамнезе: талассемия (терапии нет, это ок), ЖДА (со слов, сейчас ферритин не знаем), и наша основа- Бронхоэктазы, в которых живет Pseudomonas aeruginosa (синегнойка по простому)👹

Терапия в стационаре: амикацин ингаляционно, левофлоксацин в/в

Ваши предположения о дальнейшей тактике ⬇️ в комментариях, пожалуйста 🙏

#клиническийслучай
#candida

По поводу ⬆️⬆️⬆️
Конечно же вызвали хирургов, исключили кровотечение ( по описанию- изначально не мелена)
Кал на скрытую кровь- отрицательный
По консультации гематолога- мазок на посев с языка, как результат: кандида 🤡
А снижение гемоглобина- ошибка лаборатории, перебрали кровь- результат 103

В источниках не описывается такая побочка именно с этими АБ, но эта теория больше похожа на правду

#клиническийслучай
#candida

Сегодня две пациентки с саркоидозом скооперировались против меня, доказывая что их липомы (наличие которых просто совпало) - клин признак саркоидоза, и вообще их диагноз это ЗНО, потому что «саркоидоз» похоже на слово «саркома» 🥲, а сын одной сказал, что прочитал в интернете и ей осталось жить 5 лет 🤡

Считаю, что плюсом к профессиональной подготовке для пульмонологов нужно ввести психиатрию😄
#пациенты

В последнем семестре я лишилась стипендии, потому что забыла решить тест, а пациенты видимо возмещают мне её конфетами (это кстати лут за июнь и неделю августа, хотя половину я уже раздарила медсестрам)

Если честно, так банально, но приятно, когда за твою работу у пациентов есть желание хоть как то тебя отблагодарить. Это кстати и вернуло желание вести пациентов, потому что в конце учебного года из за выгорания оно отбилось напрочь 🤡

Сейчас ординаторы из соседней УКБ называют меня самоубийцей и крутят пальцем у виска, потому что я поделилась с ними своими делами. Пока еще рано говорить о них тут, потому что на урале научили, что «ровные парни тихо двигаются и не подают вида»

А пока собираюсь с силами что бы показать новые прикольные клин. случаи, и не только 🤩

Вот такой вот амбассаадор «Коркунов»

#ESS
#пациенты

Заметила, что некоторые врачи работают на разную целевую аудиторию. Кто то больше делится с коллегами своим опытом, а кто то формирует свою базу пациентов.

Я не считаю правильным делить блог на такие две когорты, потому что если пациент захочет, он тебя из под земли достанет, и увидит какие секреты ты всем тут рассказываешь ☝

Так вот, раз со «свети другим, сгорая сам» мы уже
провалили, теперь хотя бы с «не навреди» попробуем не лохануться:

Может ли врач в своем блоге выкладывать посты, где описана подробно тактика лечения заболевания?
#psy
#ESS

Марко Ройс! Мой любимый Марко Ройс…Снова не чемпион Германии…😭

На моем счету еще один letalis, поэтому, в угаре расстроенных чувств я не ношу красивые хирургички, считаю что больше не достойна писать посты и вести пациентов 😬😬

В прошлый раз моя депрешн длилась месяц, в этот раз где-то неделю.

Заметила, что с каждой трудностью и очередным выгоранием становлюсь сильнее, и вот эти «подростковые» периоды для лохов длятся все короче и короче.

А еще себя я не слышу, а коллег слышу. 🤝🤝
И они делятся со мной тайной, что люди умирают, и иногда приходят в терминальной стадии для постановки диагноза, и иногда им уже совсем не помочь.

Сейчас работаем на опыт, какой бы он не был, а потом опыт работает на нас (с)

#ESS #ординаторская #psy

Mood пациентов с региона:
.

Я не плохо отношусь, просто открылись глаза, и теперь вижу большой разброс в виде качества оказания медицинской помощи и осведомленности врачей
.
Никого не виню, со слов пациентов, им легче выбить направление и приехать в столицу на обследования, чем ждать очередей в своих мед. учреждениях, и добиться какого то решения 🥲

(Моя пациентка с БА наотрез отказывается слушать своего пульмонолога по м/ж, даже от сальбутамола отказывается, звонит нам, что бы получить одобрение 🤩)

#пациенты

❗️ Астматики на прошлой неделе возбудили мою ЦНС, поэтому хочу поделится с вами информацией:

▪️Приступы удушья для астмы не обязательны

▫️1 место 🏆при постановке Ds- не lgE и эозинофилия, это свистящие хрипы ( а дальше хоть при физ. нагрузке, горизонтальном положении, контакте с аллергеном и т.д.)

▪️Кашель ( может быть вообще единственным симптомом)

▫️У астматиков может быть нормальная спирометрия 🪁

▪️У беременных, или во время менструации астма может отступать, но иногда в такие периоды у девушек могут быть и ухудшения🤰

▫️У астмы разные фенотипы, а именно: Т2 тип- типичный аллергик, в крови и мокроте- много эозинофилов, эти пациенты отвечают на ИГКС
НеТ2 фенотип- похож на пациента с ХОБЛ, обострение чаще при инфекциях, холоде, сигаретном дыму, в анализах-нейтрофилы!!! Плохой ответ на игкс.
(Кстати, на разных этапах жизни фенотип могут быть разные)


Поэтому мы подробно изучаем анамнез детства, аллергоанамнез, вызываем ЛОРов и гастроэнтерологов для диф. диагноза с ГЭРБ и постназальным затёком.

#БА
Не #клинрек

15 ❤️ и перейдем на 2-ю часть