Со временем стало понятно, что депрессивная симптоматика – это первое, что бросается в глаза, но с течением лечения (медикаменты и терапия) часть симптомов не уходила.

Несмотря на то, что клиент хорошо справлялся с классическими КПТ-инструментами и интеллектуально понимал свои автоматические мысли, сама структура его реакций постепенно перестала объясняться только депрессией.

Психотерапевт обратил внимание на несколько важных особенностей:
🟣в конфликтах клиент не тревожился, а “отключался” — переставал реагировать, не мог продолжать коммуникацию, а позже вспоминал эпизод фрагментарно;
🟣негативная или просто яркая эмоциональная реакция других людей воспринималась как потенциальная угроза;
🟣гипернастороженность была особенно выражена в контакте с женщинами, напоминающими клиенту мать;
🟣вместо обычной социальной тревоги присутствовало постоянное сканирование состояния окружающих и попытка предотвратить чужую злость;
🟣после контакта с матерью у клиента возникали резкие ухудшения состояния и повторные эмоциональные переживания.

В процессе более подробного анализа анамнеза стало понятно, что клиент с детства много лет жил в условиях хронической эмоциональной непредсказуемости. Мать страдала алкоголизмом, могла резко начать кричать, бросаться вещами, а её «гости» могли применить физическое насилие. Клиент рос в постоянном ожидании эмоциональной и физической угрозы: нужно было заранее угадывать настроение матери, подстраиваться, не злить, “не провоцировать”.

📌В какой-то момент терапевт инициировал диалог с врачом-психиатром, и специалисты вместе пришли к выводу, что на первый план вышли симптомы кПТСР.

Основной фокус терапии постепенно сместился с депрессивных симптомов на хроническую травматизацию.

▶️ Что изменилось после пересмотра стратегии

Симптомы клиента, которые не относились к депрессии, говорили об адаптации психики к длительной жизни в небезопасной среде. Постоянное чувство вины, гиперконтроль эмоций других людей, диссоциация в конфликтах, избегание и нестойкая самооценка в этом клиническом случае были связанной системой травматических реакций.

Терапия стала больше опираться на:
🟣работу с эмоциональной регуляцией
🟣распознавание диссоциативных реакций клиента
🟣снижение гипернастороженности
🟣исследование травматических паттернов отношений
🟣формирование чувства безопасности в коммуникации
🟣работу со стыдом и хроническим чувством дефектности
🟣обучение распознаванию собственных эмоций и границ

Также терапевту пришлось снижать уровень интеллектуализации в работе: клиент хорошо анализировал себя, но часто использовал анализ как способ не сталкиваться с переживаниями напрямую.

Антидепрессанты же частично уменьшили выраженность депрессивной симптоматики и помогли клиенту сохранить уровень функционирования.

▶️ Резюме

Только в длительной фазной терапии клиент начал быстрее замечать диссоциативные симптомы и избегание и лучше понимать собственные реакции. Постепенно снизилось избегание социальных ситуаций, особенно тех, где раньше он автоматически ожидал агрессии или унижения.

В этом кейсе мы постарались наглядно отразить, как неспецифические симптомы могут образовывать травматическое ядро, которое является главным источником сложностей клиента.
Как всегда, ждём дополнительные вопросы по кейсу в комментариях 💜

Клиническая карта: как распознать травматическую динамику и помочь клиенту

На интенсиве, который стартует в субботу 23 мая, мы будем разбирать не только критерии и терапию ПТСР и кПТСР, но и клинические развилки:
🟣неочевидные признаки травмы и личностную организацию вокруг травмы
🟣дистресс и травматический опыт
🟣кПТСР в сравнении с РЛ
🟣ПТСР в сравнении с тревогой, депрессией

Иногда за ощущением того, что что-то упущено или не было вовремя замечено, стоит отсутствие устойчивого клинического понимания: что происходит с клиентом и какую функцию выполняют те симптомы, с которыми он к вам обратился.

Именно клинический взгляд на кейс делает терапевтическую стратегию гораздо более ясной:
➡️помогает распознать травму и диссоциацию раньше, чем клиент об этом расскажет
➡️помогает снизить ощущение давления на клиента, понимать, с какой скоростью лучше погружаться в травматический материал
➡️проясняет, на чём важно сосредоточиться: на личностном компоненте или на травматическом ядре (в зависимости от наличия или отсутствия симптомов кПТСР)
➡️проясняет, когда РПП, зависимости или самоповреждение могут быть способом регуляции для клиента
➡️помогает заметить риски незаврешения терапии и профилактировать дропаут

Если психотерапевт научится обращать внимание на "маячки" травмы, он осознает, что низкое доверие, ощущение себя отверженным и ненужным, депрессивная симптоматика клиента — это кусочки единой клинической карты.

Но если этих “маячков” не видеть, терапия может быть долгой и непонятной как для психотерапевта, так и для клиента: специалист работает с депрессией, тревогой, межличностными паттернами или нарушениями пищевого поведения, но не понимает, почему клиент снова возвращается в стыд, избегание, ощущение угрозы и невозможность выдерживать контакт.

При ПТСР и кПТСР особенно важно не только распознать симптомы, но и понять, что нужно делать в конкретный момент:
🟣когда важно замедлиться и укрепить эмоциональную регуляцию
🟣когда и как глубоко нужно приближаться к травматическому материалу
🟣когда интервенция может помочь, а когда наоборот негативно повлиять на терапевтический альянс

♥️ Именно поэтому наш интенсив по ПТСР и кПТСР построен как практико-ориентированный разбор клинической логики: от диагностики и дифференциальной диагностики до выбора стратегии психотерапии.

23 и 24 мая на интенсиве мы будем разбирать, как специалисту собрать корректную клиническую карту:
🔘что в симптомах клиента указывает на ПТСР или кПТСР
🔘с какими диагнозами и состояниями можно спутать травму
🔘как отличать травматическое ядро от личностного компонента
🔘как выбирать темп работы
🔘как не усиливать избегание, диссоциацию и риск дропаута

Это интенсив для специалистов (психотерапевтов и врачей-психиатров), которым важно увереннее ориентироваться в сложных, коморбидных случаях, а также различать ПТСР, кПТСР и другие диагнозы.

Присоединиться к группе можно до завтра 23:59 по Москве: psyteam.org/trauma

Если сомневаетесь, подходит ли интенсив под ваш запрос, напишите менеджеру Марии @SeagullMary , и она ответит на все ваши вопросы.

P.S. Конечно, психотерапевты проводят психотерапию для клиента, а не для его диагноза. Но клиническая картина конкретного диагноза помогает понять основные функции поведения и эмоциональные реакции клиента и построить наиболее эффективную стратегию.

Последние часы перед стартом интенсива

Вот часть запросов на изучение от специалистов, которые уже присоединились к интенсиву:
⏺️избегание клиента в терапии, «саботирование» сессий
⏺️работа с недоверием и чувством безопасности клиента
⏺️многочисленные откаты, дропауты, большая безнадежность клиентов
⏺️первостепенные мишени терапии при коморбидности
⏺️профилактика ретравматизации в процессе терапии
⏺️структура сессий и стратегии в длительной психотерапии

Если в этих формулировках вы узнаёте свои случаи, интенсив может быть для вас особенно полезен.

Завтра начнём разбираться: как выглядит клиническая картина травмы,
какие нейробиологические изменения происходят с мозгом клиента / пациента,
какую функцию выполняют симптомы и почему без понимания центрального страдания клиента сложнее выбрать эффективные мишени психотерапии.

📆 2 дня: 23 и 24 мая
🔟 академических часов
📁 теория + клинические кейсы
📄 практика диагностики и дифференциальной диагностики
📍 отдельный блок про стратегию психотерапии
🔸 демо-сессии и практика интервенций


Мы начинаем ЗАВТРА. Это первый поток по ПТСР/кПТСР, и даты повтора пока неизвестны.

Присоединиться к группе можно в течение 5 часов: psyteam.org/trauma

За последние два месяца у нас стало на 200 читателей больше

Это значит, что пора познакомиться: и вам с нами, и нам с вами 🤝
📌Кто вы, что вам интересно, почему вы начали нас читать — это всё важно нам не меньше цифры подписчиков📌

Подробно о том, чем мы занимаемся, можно прочитать в этом посте, но если коротко: PSY.team — это центр доказательной психотерапевтической помощи, основанный практикующими специалистами, Анной и Дмитрием;
а ещё мы делаем контент и образовательные продукты для специалистов, которые помогают развивать клиническую насмотренность и терапевтические и диагностические навыки.

Для того, чтобы канал превращался в настоящее сообщество и действительно был полезен, нам важно понимать, что вы уже умеете, что хотите узнать, что получается, а с чем бывают сложности в практике.

Поэтому сегодня в эфире несколько коротких опросов — ответы на них займут 2-3 минуты и помогут точнее понять, о чём бы вы хотели читать ♥️

*если вы хотите ответить более развёрнуто, выразить своё мнение и предложить идеи — после опросов будет ссылка на анонимную форму со свободными полями без обязательных вопросов.

😆🥹☺️😆😂🥹😍🥰 полезных постов за 2026 год

📎Карточки с дифференциальной диагностикой НРЛ / патологического нарциссизма
📎Лонгрид из 3 постов про травму
📎Клинический кейс: депрессивная симптоматика и кПТСР
📎О дифференциальной диагностике в работе психотерапевта
📎Карточки с дифференциальной диагностикой кПТСР и РЛ
📎Признаки, что вам стоит обратить особое внимание на работу с травмой у клиентов
📎О феномене хронической душевной пустоты
📎Мини-статья о видах супервизий и эффективных запросах на супервизию от Анны Левчиной

А здесь лежит несколько опросов, которые помогут нам решить, на чём сделать акцент в ближайшие месяцы 🥰

Спасибо, что вы с нами 💜

Злость клиентов с патологическим нарциссизмом и проявленными нарциссическими чертами с точки зрения MBT

В MBT-терапии ментализацией и синонимом устойчивости считается способность держать в уме и себя, и другого, и контекст.

Когда аффект — всплеск эмоций, который захватывает психику, — растёт, способность ментализировать проваливается в один из трёх режимов:
⏺️Режим психической эквивалентности:
Что я чувствую и есть реальность, если я злюсь, значит, меня унижают ➡️ внутренний мир становится равным внешней реальности
⏺️Теологический режим
Если он не подарил мне цветы, значит, он меня не любит ➡️ облегчение только через немедленное действие или "физическое" доказательство, стремление надавить, пристыдить, наказать.
⏺️Режим притворщика (псеводментализация)
Я разозлился, потому что у меня с детства травма отвержения, но это нормально, надо просто вернуть осознанность ➡️ рассуждение о психических состояниях через интеллектуализацию и логику без контакта с переживанием

📌У людей с нарциссическими чертами порог провалов ментализации ниже: самоценность сильно зависит от внешних подтверждений, и любая помеха переживается как удар по самооценке и статусу.

Кроме того, у нарциссических клиентов ярко проявлены "дефицит равенства" и антогонизм.

В понимании клиента с нарциссическими чертами два человека одновременно (даже если его собеседник — это терапевт) не могут быть правы, не могут быть на равных в общении, не могут интеллектуально быть равны. На таком фоне мир всегда ощущается как борьба за свою самоценность:
⏺️появляется сужение перспективы — нюансов не существует, "победителем" может быть только один
⏺️затем агрессия — обесценивание, обвинение, нападение, — используется как инструмент, чтобы не провалиться в стыд.

Антагонизм работает как усилитель: он подмешивает к любой помехе враждебную атрибуцию, клиент становится подозрительным, неуступчивым. Это означает низкое эпистемическое доверие — трудно допустить, что у других бывают разумные мотивы, не связанные с нападением.

Ниже прикрепили памятку, как заметить обвал ментализации и восстановить её по шагам — можно использовать в работе с клиентами, а также для себя по необходимости.

♥️ Алгоритм самопомощи в MBT, когда испытываешь злость из-за фрустрации ожиданий

😛🥹😁1️⃣ Заметить момент обвала ментализации

Сигналы обвала:
🔘резкое телесное напряжение
🔘ускорение речи или мыслей
🔘всплеск гнева, появление фантазий о наказании или уничтожении «раздражителя».

Внутренний маркер: «Я сейчас думаю, что кто-то плохой/тупой/идиот/кретин/относится ко мне без уважения, и мне хочется уничтожить этот источник раздражения/ устранить «обидчика»».

Фраза-напоминание: «Это момент, когда моё состояние ума сужается, и я становлюсь заложником своих автоматических реакций».

Задача — попробовать исследовать ситуацию, а не победить.

😛🥹😁2️⃣Перевести внимание на тело и снизить аффект

Способы установить контакт с телом:
🔘Медленно выдохнуть через рот, сосчитать 4–6 секунд.
🔘Заметить 3–4 точки опоры тела (ступни на полу, спина на спинке стула, ладони на коленях).

Фраза-напоминание: «Я в настоящем, моё тело здесь. Злость является частью меня, но я не становлюсь ею целиком».

Задача — наблюдать за чувством злости, а не делать/говорить что-то из импульса.

😛🥹😁3️⃣ Определить режим провала ментализации, "состояние ума"

В данном случае — режим психической эквивалентности или теологический режим.

Внутренний маркер:
🔘мысль «Если я злюсь, значит, собеседник обидел меня / сделал назло / не уважает меня»
🔘либо «Ему должно быть стыдно, что он это сказал. Я сейчас унижу его в ответ»

Задача — определить, отождествляется ли чувство злости с угрожающей реальностью, и/или появляется ли желание немедленного действия/наказания?

😛🥹😁4️⃣ Восстановить перспективу другого человека

Вопросы для ментализации:

Что могут думать эти люди, на которых я сейчас злюсь?
Какие могут быть альтернативные объяснения их поведения, кроме того, что они “тупые” или “мешают мне”?
Какая цель моей реакции? Я хочу добиться результата или разрядиться?
Что бы я подумал об этой ситуации через 24 часа?
Какая минимальная информация мне нужна прежде, чем действовать?
Какая цена будет у импульса/разрядки через 10 минут/завтра/через месяц?

Задача-минимум: предположить 2 альтернативные гипотезы тому, что происходит, даже если они кажутся неправильными / неправдоподобными, например — он пытался обидеть меня или уточнял информацию, которую не знал? Или сформулировал неудачно?

😛🥹😁5️⃣Разделить факт интерпретации и реакции

Например,

Факт:

«В кафе нет свободных мест» / «Собака лает» / «Друг редко отвечает»

Интерпретация: «

Люди тупые» / «Они мешают мне» / «Меня специально игнорируют»

Задача – заметить свою реакцию (злость, желание наказать, обесценить) и отделить их от того, что действительно произошло / происходит без добавления интерпретации.

😛🥹😁6️⃣Выбрать действие, исходя из «ментализирующей позиции»

Вспомогательные вопросы:
🔘Какое действие сохранит моё чувство себя и не разрушит контакт с другими/миром?
🔘Что я могу сделать сейчас, чтобы себе помочь?

📌Можно использовать навык противоположного действия из ДБТ: хочется убить воробьев - противоположное действие - подумать что-то хорошее о них.

Коллеги, добрый день!

Нужна ли сводка с полей, как разворачивается история с единым регистром (в том числе психиатрических) заболеваний? Что приходится делать частным клиникам, куда отправлять клиентов?

Поставьте реакции, если актуален такой обзор 💜

Всё, что известно о психиатрическом разделе федерального регистра на данный момент

Коллеги, спасибо за ваши реакции, постарались собрать максимум информации из открытых, приглашаем вас высказаться в комментариях 🫶🏻

❗️Важно: по состоянию на июнь 2026 года Постановление Правительства РФ № 822 от 31.05.2025 вступило в силу 1 марта 2026 года и должно действовать 6 лет, до 1 марта 2032 года.

Регистр уже встроен в ЕГИСЗ (Единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения), и данные туда должны попадать через информационное взаимодействие региональных систем, медицинских информационных систем клиник и других поставщиков данных.
В этом регистре и до этого велась статистика по ментальным расстройствам, туда же могли направляться персональные данные пациента из государственных ПНД и стационаров. Поэтому как статистический инструмент регистр существовал уже долгое время, но у частных клиник не было обязательства передавать данные о пациентах.

➖➖➖➖➖
📌Что по факту вводит постановление

Цели регистра заявлены управленческие: анализ заболеваемости и деятельности медорганизаций, а также финансово-экономическое планирование ресурсов. То есть формально это управленческий, статистический и финансово-планировочный инструмент.

Запись формируется при выявлении заболевания или состояния из перечня. Ей присваивается уникальный регистровый номер и дата.

🧷 Ключевая фраза постановления: «Исключение записей из регистра не предусмотрено»

Это означает, что даже если диагноз снят, заболевание компенсировано или состояние завершилось, механизм удаления записи из самого регистра постановлением не описан.

Фактически, как нам сейчас кажется и видится, цель регистра — это сбор персональных данных граждан и рычаг давления, и вот почему.


➖➖➖➖➖
📌Что важно знать врачам-психиатрам

Психиатрический блок сформулирован тревожно, особенно когда параллельно мы читаем новости о законопроекте, связанным с введением электронных рецептов и запретом бумажных рецептов на препараты.

Формально в приложении к постановлению для пациентов с психическими расстройствами указаны поля:
⭕️факт патопсихологического исследования
⭕️факт наличия суицидальных мыслей/намерений или самоповреждающего поведения
⭕️факт симптомов, обусловливающих склонность к общественно опасным действиям
⭕️назначенные психиатром препараты
⭕️психосоциальная реабилитация
⭕️контроль концентрации лекарств
⭕️сведения о принудительных мерах медицинского характера
и т.д.

Логика по тексту постановления такая: в регистр будут вноситься не все пациенты, направленные, например, на ЭПИ, а именно те, кто требует диспансерного наблюдения. Если верить только тексту постановления, главным практическим риском для государственной психиатрии станут небрежная диагностика и документация, — например, гипердиагностика диагнозов рубрики F21 или шизофрении.

Однако в частных клиниках понятия диспансерного наблюдения нет. Это значит, что любые диагнозы от F03 до F99, поставленные через медицинскую систему клиники, должны передаваться в регистр.

Сейчас в частных клиниках клиентам предлагается написать отказ от обработки персональных данных, чтобы передать в регистр только обезличенные данные (количество поставленных диагнозов).

Но по нашим пессимистичным предположениям, главная цель – это чтобы данные всех клиентов, которые обращаются за психотерапевтической и психиатрической помощью передавались в реестр 💔

📌Чего избежать нельзя

Известные нам клиники и центры подписывают отказы со своими пациентами, но само несогласие пациента с передачей данных не является надежным способом заблокировать передачу, когда у клиники есть нормативная обязанность или иное законное основание обработки. Поэтому клиники и центры делают всё от них зависящее, но сколько продлится такая практика, предугадать невозможно.

Если организация имеет медицинскую лицензию, она является участником цифрового контура ЕГИСЗ. Поставщиками информации в ЕГИСЗ названы медицинские организации государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. Регистр взаимодействует с медицинскими информационными системами государственных, муниципальных и частных медорганизаций.

Клиники обновляют договоры, информированные согласия, согласия на обработку персональных данных, памятки для пациентов, внутренние регламенты передачи данных в ЕГИСЗ, инструкции администраторам и врачам на случай отказа пациента от передачи данных. Юридические и отраслевые материалы прямо обсуждают, что делать клинике, если пациент возражает против передачи сведений в ЕГИСЗ. Однако единой стратегии сопротивления, которая помогла бы обойти постановление, сейчас нет.

Пока можно развести приём врача-психиатра, консультативные услуги (второе мнение или психотерапия) и анонимное обращение. Особенно психотерапевтическая помощь не требует постановки диагноза (если не является медицинской услугой). Но есть случаи, в которых клиника может отказать в анонимном договоре, если без идентификации нельзя безопасно диагностировать, лечить или сопровождать пациента.


➖➖➖➖➖
😳 Резюме

🟣Если клиника лицензирована, она должна передавать данные пациентов: попытка просто «ничего не передавать» становится регуляторным риском для лицензии, проверок и претензий Росздравнадзора.
🟣После попадания в регистр пациент может столкнуться с ограничениями, например, лишиться водительских прав, – но это не обязательное и мгновенное последствие попадания в регистр,но возможная инициатива со стороны других органов: МВД, Росстат, Минздрав и т.д.
🟣Регистр не является открытой базой данных, удаление записи пациента из него не предусмотрено.
🟣Пока частные клиники и центры могут передавать обезличенные данные, оказывая пациентам анонимную помощь, подписывая с ними соответствующие документы или давать человеку информацию в формате второго мнения. Однако общая тенденция очень тревожная: адекватная психиатрическая помощь без стигматизации и вреда для пациента постепенно смещается в серую правовую зону.

🥲 Кажется, это самый мрачный пост, который мы когда-либо писали в канале, особенно учитывая, что эта история разворачивается на фоне принятия новых и вредных клинических рекомендаций для РАС. Поделитесь своим мнением в комментариях и расскажите, если у вас есть другой опыт и информация.

«Я очень жду интенсив по расстройствам личности»
«Проводите чаще такие интенсивы»
«Я знаю, что уже был интенсив по расстройствам личности, но его я пропустила»

Мы рады, горды и благодарны, что формат обучения с концентрированным погружением и практической отработкой нашёл у наших читателей и коллег тёплый отклик 💜💜💜
Несмотря на то, что последний поток интенсива по РЛ был в феврале, ежемесячно в директе или на супервизиях коллеги интересуются, когда будет повтор, а также задают вопросы о коморбидности, возможности фармакотерапии и психотерапии РЛ.

Поэтому как только мы определили новые даты, мы решили сразу анонсировать для тех, кто хотел, но не смог присоединиться раньше! ♥️

📌 Важно: по собранной обратной связи мы увидели, что даже майский интенсив по ПТСР/кПТСР, который был в 2,5 раза меньше, на живых лекциях разрастается до невероятных размеров - что уж говорить о расстройствах личности, которые возможно полноценно охватить не меньше, чем за 20 академических часов (мы пытались, но в нашем случае это невозможно).

Из этого следует два важных изменения.

1️⃣Это последний поток интенсива по расстройствам личности, который мы проводим вживую.
Конечно, мы оставим практическую часть в онлайн-формате, но лекции будут только в записи.
Это плохая новость для тех, кто обожает дискутировать с нами по 6-7 часов в прямом эфире, но хорошая для ментального благополучия всех участников! 😁😄

2️⃣В этот раз, чтобы не перегружать дорогих участников, мы разделили интенсив на 6 дней: так общая продолжительность 1 лекции будет понятной (4-5 часов), а расстройства и кластеры будут рассмотрены последовательно и лучше разделены между собой.

🧑‍💻 Расписание лекций уже лежит на сайте — начинаем 21 июля во вторник в 12:00 по Москве!
psyteam.org/pd

Анонс, который становится традицией

Завтра будет новый эфир врача-психиатра и кофаундера PSY.team Дмитрия Кутового на Живом Гвозде — обсудим новость о том, что Минздрав обновил стандарт помощи для пациентов с депрессией.

☎️ Эфир состоится в 10:30 утра по Москве.

Разговор можно будет посмотреть и послушать в эфире Живого Гвоздя — на YouTube или в телеграме.

🔵YouTube: https://www.youtube.com/@zhivoygvozd
🔵Telegram: @livegvozd