Слово «травма» («абьюз» и «нарцисс» – туда же) в популярной психологии стало универсальным названием или объяснением тяжёлого опыта.

В последние годы психологи, клиенты и пациенты используют слово «травма» в любой ситуации.
Увольнение, болезненный разрыв, конфликт с партнёром, эмоционально холодные родители – всё это нередко автоматически называется «травмой».

Тяжёлое событие само по себе ещё не означает психическую травму. С точки зрения современных психиатрии и психотерапии важно различать:

➡️дистресс-событие – это опыт, который причиняет страдание, но в целом может быть переработан психикой и встроен в автобиографическую память

➡️ травма – ситуация, при которой опыт не интегрируется как завершённое прошлое и продолжает переживаться как актуальная угроза.

При ПТСР и кПТСР клиент может понимать рационально, что событие произошло много лет назад, но нервная система реагирует так, будто опасность существует прямо сейчас.

Отсюда появляются:
⭕️интрузии
⭕️флэшбеки
⭕️телесные реакции
⭕️избегание
⭕️нарушения саморегуляции
⭕️диссоциация
⭕️хроническое чувство угрозы
⭕️ядерное чувство вины

Как клиент с ПТСР или кПТСР может выглядеть в кабинете

Клинические исследования и наблюдения показывают, что многие клиенты приходят с жалобами, которые могут восприниматься как особенности характера, низкая мотивация, сопротивление, нестабильность, эмоциональная неустойчивость.

При приближении к травматическому ядру терапевт может замечать:
⭕️резкое изменение темпа речи
⭕️обрыв повествования или спутанность рассказа
⭕️ощущение, что клиент выпадает из контакта
⭕️внезапную соматическую реакцию: тахикардия, тошнота, тремор, напряжение, ощущение нехватки воздуха
⭕️переход в интеллектуализацию или чрезмерный контроль
⭕️ эмоциональное онемение

Для клиентов с кПТСР характерны нарушения саморегуляции и отношений: резкие колебания между гиперконтролем и потерей контроля, трудности с доверием, хронический стыд, ожидание отвержения, нестабильность терапевтического альянса, болезненная чувствительность к дистанции и нейтральности терапевта.

В исследованиях кПТСР часто описывается феномен, когда клиент одновременно стремится к контакту и боится его. Это может выглядеть как некоторая противоречивость: сильная вовлечённость в начале терапии и резкое исчезновение после эмоционально значимой сессии; пропуски встреч после появления близости или уязвимости или обесценивание терапии после моментов эмоционального контакта. Иногда терапевт ошибочно воспринимает это как недостаточную мотивацию или «манипулятивность», хотя фактически речь идёт о травматической динамике привязанности.

⏺ Одна из ключевых сложностей заключается в том, что травматический материал нередко активируется быстрее, чем клиент успевает его осознавать и регулировать. Если нервная система клиента выходит за пределы окна толерантности, происходит не переработка опыта, а повторная перегрузка.

Из-за этого в терапии травмы особенно важны:
⭕️темп
⭕️дозирование материала
⭕️работа с саморегуляцией и отслеживание телесных реакций
⭕️устойчивость альянса
⭕️развитие способности клиента оставаться в контакте с прошлым, но полноценно ментализировать настоящее

Без достаточной стабилизации слишком ранняя конфронтация с травматическим материалом может усиливать диссоциацию, самоповреждение, избегание, суицидальность, а также провоцировать дропаут из терапии. Для клиентов с кПТСР травматизация часто носит хронический и межличностный характер. В таких случаях терапия затрагивает не только память о событии, но и базовые представления клиента о себе, других людях и безопасности отношений вообще.

➡️ Что не работает в терапии травмы
➡️ Как избежать ретравматизации в терапии травмы

Одна из наиболее частых проблем — попытка интерпретировать травматическую динамику как исключительно личностную.

Например:
➡️избегание трактуется как сопротивление терапии (это так, но это сопротивление не является осознаваемым)
➡️диссоциация и отсутствие ментализации замедляют прогресс
➡️ эмоциональные качели выглядят как манипулятивность

В результате терапия может стать опытом повторной травматизации, особенно если терапевт форсирует раскрытие материала, игнорирует признаки перегрузки, не отслеживает диссоциацию и работает только когнитивно, игнорируя телесную и аффективную составляющую. Часто это заканчивается ухудшением симптомов, усилением избегания помощи, потерей доверия к терапии, усилением самоповреждающего поведения и хронизацией симптоматики.

С чем можно перепутать ПТСР и кПТСР
🟣с ПРЛ из-за эмоциональной нестабильности, страха отвержения, самоповреждающего поведения 🟣БР из-за колебаний возбуждения, импульсивности и нарушений сна
🟣РДВГ из-за проблем с концентрацией и гипервозбудимости
🟣ГТР из-за постоянного чувства угрозы и фоновой тревоги
🟣РАС в случаях тяжёлого избегания, сенсорной перегрузки и трудностей в социальном контакте

Дополнительную сложность создаёт высокая коморбидность. Для специалиста критически важна клиническая насмотренность, чтобы понимать, как травма проявляется в динамике самой терапии — в контакте, регуляции, избегании, альянсе и способе переживания близости.

Задавайте ваши вопросы о ПТСР/кПТСР в комментариях к этому посту, мы разберем несколько в канале для всех 🫶

Клинический кейс о том, как депрессивная симптоматика раскрывается в процессе работы.

❗️Дисклеймер: кейс основан на реальном опыте нашей команды и является собирательным портретом. Совпадения с конкретной историей случайны.

▶️ Сводка от врача-психиатра

🩷мужчина 32 лет обратился к врачу с жалобами на усталость, сниженное настроение и слабость
🩷вырос без отца, у матери был алкоголизм, — сам пациент принципиально не пьёт
🩷заметил, что стал более раздражительным за последний год
🩷уже был в КПТ-терапии, этот метод неплохо ему подходил, но занимался давно

Предварительный диагноз: депрессия с рекомендацией вернуться к КПТ-терапевту.

▶️ Ход психотерапии

Несмотря на депрессивную симптоматику, клиент хорошо ментализировал свои состояния и реакции, делал домашние задания и был очень добросовестным клиентом-отличником.

В процессе клиент и терапевт выяснили, что много напряжения мужчина чувствует в сфере отношений, особенно дома с женой. Клиент часто чувствовал себя виноватым, что он делает недостаточно, ссорился с женой несколько раз в неделю, конфликты заканчивались "списком заданий", которые он должен был сделать для примирения. В момент конфликта мужчина мог перестать отвечать и реагировать на вопросы. После ссор переживал, что кажется холодным и безразличным.

Также клиент описывал постоянное напряжение в коммуникации с теми, с кем он часто пересекается (друзья, коллеги и т.д.): как будто у каждого человека есть индикатор настроения и состояния, и его задача – держать индикатор в зелёной зоне. Мужчина очень старался никого не злить, не спорить, не быть неудобным.

Со временем появился более конкретный паттерн.

Клиент описывал, что часто чувствует себя виноватым за то, как он разговаривает или как он шутит, чувствовал себя неуверенно в компаниях — особенно в компаниях женщин. Также избегал корпоративов и встреч с друзьями в баре, либо уходил раньше времени, потому что чувствовал себя некомфортно.

❓Вопросы к специалистам:
🩷Изменили бы вы стратегию психотерапии в такой ситуации? Изначально был выбран протокол КПТ депрессии.
🩷Как вы думаете, влияет ли на клиента позитивно/негативно фармакотерапия?

ПТСР и кПТСР: диагностика, дифференциальная диагностика и стратегия психотерапии

Тема травмы часто звучит в профессиональной среде как одна из наиболее комплексных — наравне с РЛ.

кПТСР может быть в структуре самых сложных клинических случаев, и диагноз бывает сложно дифференцировать и перевести в понятную стратегию работы. Клиенты/пациенты с травмой обычно приходят совсем с другими запросами, и травматический материал появляется в процессе.

При этом в ординатуре для психиатров часто не хватает отдельного фокуса на современной диагностике кПТСР и связи диагноза с психотерапевтической стратегией.

Клиент/пациент может приходить с эмоциональной дисрегуляцией, хроническим стыдом, трудностями с доверием, нестабильностью в отношениях, эпизодами избегания и резкими обрывами контакта.
Феноменологически это может напоминать расстройства личности.

➡️Но если в основе симптоматики лежит хроническая травматизация, стратегия работы будет другой.

🧑‍💻 23 и 24 мая мы проведём новый практико-ориентированный интенсив для психотерапевтов и психиатров-ординаторов, который будет посвящён работе с травмой.

🩷Как отличать ПТСР и кПТСР от расстройств личности и других диагнозов?
🩷Сколько времени в терапии важно уделить стабилизации, а когда уже можно переходить к травматическому материалу?
🩷Что делать, если клиент выпадает из контакта, уходит в избегание, диссоциацию или прекращает терапию?
🩷Почему нельзя сводить терапевтическую работу с кПТСР только к межличностным проблемам клиента?

♥️ На интенсиве мы будем разбирать диагностические критерии ПТСР и кПТСР, а также выбирать стратегию лечения в зависимости от диагноза, — будут отличаться фокус, темп и последовательность работы.

🧷 Внутри:

⏺️подробная лекция о диагностике ПТСР и кПТСР
⏺️дифференциальная диагностика ПТСР, кПТСР и расстройств личности
⏺️практическая отработка диагностики на тренировочных кейсах
⏺️отдельный день о стратегии психотерапии для ПТСР и кПТСР
⏺️разбор этапа стабилизации и этапа работы с травматическим материалом
⏺️обсуждение типичных терапевтических ошибок
⏺️демо-сессии в разных подходах для обсуждения клинической логики
⏺️преднамеренная практика интервенций

Этот интенсив значительно короче предыдущего — мы закладываем 10 академических часов в спокойном темпе, чтобы охватить эти темы.

Если вы хотите присоединиться к первому потоку, рекомендуем оставить заявку до 20.05 (среда), пока действует скидка 15% — сейчас стоимость участия 10.200₽, а 20.05 стоимость немного повысится.

Ознакомиться с подробной программой и записаться в группу первого потока интенсива о травме можно на нашем сайте: https://psyteam.org/trauma

Добрый день, коллеги!

Если продолжение этого кейса для вас актуально и интересно, пожалуйста, поставьте реакцию под оригинальным постом или под этим сообщением 🙏