Феномен хронической душевной пустоты – это частая жалоба клиентов с расстройствами личности.

Жалоба на хроническую пустоту часто звучит так, будто речь идет об отдельной эмоции или отдельном состоянии. Клиент (или пациент в случае врачей-психиатров) описывает:
⏺️снижение доступности внутреннего опыта
⏺️онемение, ощущение пустоты внутри
⏺️оторванность от себя и других.

В систематическом обзоре по этому симптому при ПРЛ хроническая пустота описывается именно как состояние разъединенности с собой и с другими, связанное с самоповреждением, суицидальностью и более низким уровнем социального и профессионального функционирования.

⚠️⚠️ Душевная пустота – это часто состояние с выраженной диссоциативной феноменологией, однако нельзя назвать его только диссоциацией. Пациенты часто различают пустоту, одиночество, безнадежность, депрессию, а диссоциативные механизмы они описывают как онемение, «выключение» из происходящего, потеря связи с людьми или реальностью, ощущение, что ты находишься во сне (numbness, zoning out, loss of connection, dream-like quality experience).

➖➖➖➖➖➖➖
Практически это означает, что жалобу на пустоту полезно переводить из языка сущности в язык состояния.

«Я постоянно чувствую пустоту, дыру внутри» ➡️ «Периодически я нахожусь в таком состоянии, в котором я перестаю чувствовать свой внутренний мир, понимать и удерживать себя»

Это важно, потому что пустота обычно не длится одинаково 24/7. Даже если пациент говорит «она у меня всегда», при подробном расспросе почти всегда обнаруживаются колебания интенсивности, более острые эпизоды входа в пустоту, короткие выходы из нее и конкретные контексты, в которых она усиливается.

Качественное исследование переживания хронической пустоты прямо показывает, что пациенты описывают ее как частое, но не постоянное состояние, тесно связанное с нарушением контакта с собой, целями, ценностями и отношениями.

Из этого следует и логика терапии. Хроническая душевная пустота — не отсутствие материала для терапии, а наоборот, очень насыщенный материал. Просто он подается не в форме ясного чувства, а в форме его обрыва.

Работать стоит не с абстрактной «пустотой вообще», а с конкретными эпизодами.

Вспомогательные вопросы:

⏺️Когда именно стало пусто?
⏺️Что произошло за несколько минут или часов до этого?
⏺️Был ли межличностный триггер, стыд, отвержение, разочарование, ощущение покинутости, конфликт, одиночество, перегрузка?
⏺️Что исчезло первым: эмоция, телесное ощущение, интерес, чувство себя, способность думать?
⏺️Что человек сделал потом: замер, ушел в телефон, начал искать сильную стимуляцию, написал кому-то, поссорился, поел, выпил, поранил себя, вступил в рискованное поведение?
⏺️Что именно помогло выйти из этого состояния?

Теоретическая основа MBT (терапии, основанной на ментализации) как раз исходит из того, что при ПРЛ нарушение ментализации ведет к сбоям в аффективной регуляции и импульсивности, особенно в межличностных ситуациях (сама MBT показывает эффективность в снижении тяжести симптомов ПРЛ).

➡️Поэтому приоритетная терапевтическая задача состоит не в том, чтобы «вытащить скрытое чувство», а сначала в том, чтобы сделать состояние наблюдаемым, связным и переносимым.

Не стоит прямо требовать озвучить, что клиент чувствует на самом деле. Если человек уже диссоциировался от невыносимых чувств, такой вопрос часто только усиливает его ощущение провала. Вопросы здесь должны быть направлены не на давление, а на восстановление ментализации.

После этого можно исследовать, какой именно аффект оказался настолько невыносимым, что психика заменила его пустотой: стыд, ярость, страх покинутости, унижение, бессилие, зависть, боль от несостоявшейся привязанности.

Вспомогательные мягкие, но конкретные вопросы:
⏺️Когда сегодня в последний раз вы находились в состоянии пустоты?
⏺️Что случилось прямо перед тем, как вы почувствовали/заметили пустоту?
⏺️Кто был рядом или о ком вы думали?
⏺️Как вы поняли, что начинаете отключаться?
⏺️Что стало с телом, вниманием, мыслями?
⏺️Что вы сделали, чтобы выдержать это состояние?
⏺️Когда состояние стало более переносимым?

Такие вопросы помогают ментализировать не только аффект, но и отсутствие аффекта.

Такой анализ возвращает пустоте временную структуру, а пациенту — чувство наблюдаемости и причинности происходящего. Это особенно важно при ПРЛ, где симптомы заметно зависят от контекста и межличностного стресса.

В комментариях ждём от вас ответы по теме и вопросы о том, как адаптировать восстановление ментализации в других терапевтических подходах 🫶

Коллеги, приглашаем вас на короткий разговор и в благодарность знакомим с форматом клинических супервизий

Чтобы наш контент и деятельность были действительно актуальными и релевантными, мы регулярно общаемся как со специалистами, так и с клиентами.

Если в вашей практике бывают ситуации, когда:
〰️есть подозрение на ментальное расстройство у клиента, но нет диагноза
〰️есть сложности в дифференциальной диагностике
〰️непонятно, как строить карьеру после университета/обучения

будем рады обсудить это с вами в формате короткого интервью 💜

Нам важно понять, какие задачи и события вызывают сложности у специалистов вне нашего информационного пузыря – как у психотерапевтов, так и у врачей-психиатров.

Если у вас есть сложности в работе с конкретными состояниями клиентов или в рабочей рутине, приглашаем вас на интервью с Марией, менеджером по работе со специалистами.

С кем хотелось бы поговорить:
🩷с психотерапевтами с опытом терапевтической практики 1–3 года
🩷 с врачами-психиатрами, которые ищут больше форматов обучения непосредственно для врачей-психиатров

‼️Важно: это не продающий созвон, а интервью.
Встреча займет 30-40 минут, а в благодарность мы пригласим вас на одну из наших клинических групповых супервизий с врачом-психиатром Дмитрием Кутовым бесплатно:
🔅на групповых супервизиях наша команда разбирает клиентские кейсы, в которых есть сложности с прогрессом в психотерапии или подозрение на ментальное расстройство/неправильное лечение
🔅можно как вынести свой кейс, так и прийти в качестве слушателя и познакомиться с форматом
🔅для психиатров будет полезно, чтобы увидеть разные расстройства «в кабинете» и более точно диагностировать

Если вы заинтересованы, пожалуйста, напишите Марии кодовое слово «интервью».
Как только мы наберём 10 респондентов, запись будет закрыта 💜

Слово «травма» («абьюз» и «нарцисс» – туда же) в популярной психологии стало универсальным названием или объяснением тяжёлого опыта.

В последние годы психологи, клиенты и пациенты используют слово «травма» в любой ситуации.
Увольнение, болезненный разрыв, конфликт с партнёром, эмоционально холодные родители – всё это нередко автоматически называется «травмой».

Тяжёлое событие само по себе ещё не означает психическую травму. С точки зрения современных психиатрии и психотерапии важно различать:

➡️дистресс-событие – это опыт, который причиняет страдание, но в целом может быть переработан психикой и встроен в автобиографическую память

➡️ травма – ситуация, при которой опыт не интегрируется как завершённое прошлое и продолжает переживаться как актуальная угроза.

При ПТСР и кПТСР клиент может понимать рационально, что событие произошло много лет назад, но нервная система реагирует так, будто опасность существует прямо сейчас.

Отсюда появляются:
⭕️интрузии
⭕️флэшбеки
⭕️телесные реакции
⭕️избегание
⭕️нарушения саморегуляции
⭕️диссоциация
⭕️хроническое чувство угрозы
⭕️ядерное чувство вины

Как клиент с ПТСР или кПТСР может выглядеть в кабинете

Клинические исследования и наблюдения показывают, что многие клиенты приходят с жалобами, которые могут восприниматься как особенности характера, низкая мотивация, сопротивление, нестабильность, эмоциональная неустойчивость.

При приближении к травматическому ядру терапевт может замечать:
⭕️резкое изменение темпа речи
⭕️обрыв повествования или спутанность рассказа
⭕️ощущение, что клиент выпадает из контакта
⭕️внезапную соматическую реакцию: тахикардия, тошнота, тремор, напряжение, ощущение нехватки воздуха
⭕️переход в интеллектуализацию или чрезмерный контроль
⭕️ эмоциональное онемение

Для клиентов с кПТСР характерны нарушения саморегуляции и отношений: резкие колебания между гиперконтролем и потерей контроля, трудности с доверием, хронический стыд, ожидание отвержения, нестабильность терапевтического альянса, болезненная чувствительность к дистанции и нейтральности терапевта.

В исследованиях кПТСР часто описывается феномен, когда клиент одновременно стремится к контакту и боится его. Это может выглядеть как некоторая противоречивость: сильная вовлечённость в начале терапии и резкое исчезновение после эмоционально значимой сессии; пропуски встреч после появления близости или уязвимости или обесценивание терапии после моментов эмоционального контакта. Иногда терапевт ошибочно воспринимает это как недостаточную мотивацию или «манипулятивность», хотя фактически речь идёт о травматической динамике привязанности.

⏺ Одна из ключевых сложностей заключается в том, что травматический материал нередко активируется быстрее, чем клиент успевает его осознавать и регулировать. Если нервная система клиента выходит за пределы окна толерантности, происходит не переработка опыта, а повторная перегрузка.

Из-за этого в терапии травмы особенно важны:
⭕️темп
⭕️дозирование материала
⭕️работа с саморегуляцией и отслеживание телесных реакций
⭕️устойчивость альянса
⭕️развитие способности клиента оставаться в контакте с прошлым, но полноценно ментализировать настоящее

Без достаточной стабилизации слишком ранняя конфронтация с травматическим материалом может усиливать диссоциацию, самоповреждение, избегание, суицидальность, а также провоцировать дропаут из терапии. Для клиентов с кПТСР травматизация часто носит хронический и межличностный характер. В таких случаях терапия затрагивает не только память о событии, но и базовые представления клиента о себе, других людях и безопасности отношений вообще.

➡️ Что не работает в терапии травмы
➡️ Как избежать ретравматизации в терапии травмы

Одна из наиболее частых проблем — попытка интерпретировать травматическую динамику как исключительно личностную.

Например:
➡️избегание трактуется как сопротивление терапии (это так, но это сопротивление не является осознаваемым)
➡️диссоциация и отсутствие ментализации замедляют прогресс
➡️ эмоциональные качели выглядят как манипулятивность

В результате терапия может стать опытом повторной травматизации, особенно если терапевт форсирует раскрытие материала, игнорирует признаки перегрузки, не отслеживает диссоциацию и работает только когнитивно, игнорируя телесную и аффективную составляющую. Часто это заканчивается ухудшением симптомов, усилением избегания помощи, потерей доверия к терапии, усилением самоповреждающего поведения и хронизацией симптоматики.

С чем можно перепутать ПТСР и кПТСР
🟣с ПРЛ из-за эмоциональной нестабильности, страха отвержения, самоповреждающего поведения 🟣БР из-за колебаний возбуждения, импульсивности и нарушений сна
🟣РДВГ из-за проблем с концентрацией и гипервозбудимости
🟣ГТР из-за постоянного чувства угрозы и фоновой тревоги
🟣РАС в случаях тяжёлого избегания, сенсорной перегрузки и трудностей в социальном контакте

Дополнительную сложность создаёт высокая коморбидность. Для специалиста критически важна клиническая насмотренность, чтобы понимать, как травма проявляется в динамике самой терапии — в контакте, регуляции, избегании, альянсе и способе переживания близости.

Задавайте ваши вопросы о ПТСР/кПТСР в комментариях к этому посту, мы разберем несколько в канале для всех 🫶

Клинический кейс о том, как депрессивная симптоматика раскрывается в процессе работы.

❗️Дисклеймер: кейс основан на реальном опыте нашей команды и является собирательным портретом. Совпадения с конкретной историей случайны.

▶️ Сводка от врача-психиатра

🩷мужчина 32 лет обратился к врачу с жалобами на усталость, сниженное настроение и слабость
🩷вырос без отца, у матери был алкоголизм, — сам пациент принципиально не пьёт
🩷заметил, что стал более раздражительным за последний год
🩷уже был в КПТ-терапии, этот метод неплохо ему подходил, но занимался давно

Предварительный диагноз: депрессия с рекомендацией вернуться к КПТ-терапевту.

▶️ Ход психотерапии

Несмотря на депрессивную симптоматику, клиент хорошо ментализировал свои состояния и реакции, делал домашние задания и был очень добросовестным клиентом-отличником.

В процессе клиент и терапевт выяснили, что много напряжения мужчина чувствует в сфере отношений, особенно дома с женой. Клиент часто чувствовал себя виноватым, что он делает недостаточно, ссорился с женой несколько раз в неделю, конфликты заканчивались "списком заданий", которые он должен был сделать для примирения. В момент конфликта мужчина мог перестать отвечать и реагировать на вопросы. После ссор переживал, что кажется холодным и безразличным.

Также клиент описывал постоянное напряжение в коммуникации с теми, с кем он часто пересекается (друзья, коллеги и т.д.): как будто у каждого человека есть индикатор настроения и состояния, и его задача – держать индикатор в зелёной зоне. Мужчина очень старался никого не злить, не спорить, не быть неудобным.

Со временем появился более конкретный паттерн.

Клиент описывал, что часто чувствует себя виноватым за то, как он разговаривает или как он шутит, чувствовал себя неуверенно в компаниях — особенно в компаниях женщин. Также избегал корпоративов и встреч с друзьями в баре, либо уходил раньше времени, потому что чувствовал себя некомфортно.

❓Вопросы к специалистам:
🩷Изменили бы вы стратегию психотерапии в такой ситуации? Изначально был выбран протокол КПТ депрессии.
🩷Как вы думаете, влияет ли на клиента позитивно/негативно фармакотерапия?