«Я не чувствую себя достаточно компетентной <для работы с ментальными расстройствами> ; какие-то знания скорее всего есть, но они не систематические, и у меня мало опыта в их применении на практике»
– это ответ одного из психотерапевтов в нашем исследовании клинической осведомлённости специалистов.

Давайте сначала посмотрим на цифры:
🟣70% участников исследования регулярно посещают интервизии и супервизии
🟣60% участников даже имеют проверенного врача-психиатра, к которому можно перенаправить своего клиента
🟣оценка специалистов своего уровня диагностических навыков и понимания симптомов и критериев – в среднем на 3-4/5, хотя около 20-30% участников совсем не уверены в своих навыках
🟣в понимании, как работает медикаментозная терапия, чувствуют себя уверенно только 30% специалистов.

🔹скриншоты с цифрами исследования приложили в комментариях

Но когда мы задавали открытые вопросы, чувствовалось, что специалистам часто не на что опереться.

💭 Какие ментальные расстройства из тех, с которыми вы работаете, для вас интереснее и/или сложнее всего?

Интереснее — расстройства личности (особенно ПРЛ и НРЛ), нейроотличия, ОКР, РПП, шизофренический спектр (из любопытства)

Сложнее — расстройства личности, депрессивные состояния (особенно в случаях отказа от визита к врачу-психиатру), БАР с высокой коморбидностью.

💭 Какую информацию о ментальных расстройствах или конкретных состояниях вы хотели бы найти, но не можете?

Терапевтам не хватает чётких клинических маркеров, по которым можно отличить РЛ от черт личности, СДВГ от тревоги и депрессии и РАС от РЛ и ПТСР/кПТСР.

То есть нет понимания, на что именно обращать внимание в терапии и как распознать проявления в конкретном человеке.

🟣«Какие-то общие направления работы я теоретически представляю, но как будто бы нет уверенности»
🟣«Сложности возникают с тем, чтобы информацию запомнить, усвоить и уметь применять на практике»

Также есть запрос на актуальную информацию:

🟣«Зачастую у меня есть какие-то общие представления об основных расстройствах, но детали быстро теряются и забываются, если я не работаю с этими запросами. И нередко мне бывает сложно понять, где проходит грань между "нормой" (скажем, акцентуацией) и патологией»;

и особенности психотерапии при РЛ и коморбидных расстройствах.

💭 В каких ситуациях вы чувствуете, что ваших профессиональных навыков может быть недостаточно для работы с клиентом?

➡️ Суицидальный риск, самоповреждение, кризисные состояния — cамая тяжёлая и эмоционально нагруженная зона.

➡️ Сомнения в диагнозе

🟣«Когда вижу, что что то не так, но не понимаю как правильно диагностировать и что именно»
🟣«Не распознаю НРЛ»

➡️ Коморбидность и сложные клинические случаи

➡️ Ощущение тупика в психотерапевтическом процессе

🟣«В ситуациях, когда я уже какое-то время работаю с клиентом и понимаю, что ничего не меняется в состоянии клиента»
🟣«Когда я понимаю, что предложенный мной план терапии не меняет состояния клиента»

➡️ Нейроотличия, психотические эпизоды, зависимости

Несмотря на то, что исследование мы провели в августе, большая часть проблем – база интервизионных обсуждений с коллегами.

Почему при всей теории и супервизиях всё равно возникает ощущение недостаточности и отсутствия опоры

Если делать общий вывод из исследования и из ваших ответов в опросах, становится очевидно: проблема не в том, что психотерапевт что-то делает не так или мало учится.

По вчерашним опросам чётко видно, что в целом специалисты разбираются в критериях расстройств и обсуждают сложности с коллегами – хотя, к сожалению, у части из вас есть сложности. Но чувство неуверенности остается.

Проблема в другом — большая часть знаний о ментальных расстройствах существует вне терапевтического процесса:
🟣в лекциях,
🟣в классификациях,
🟣в отдельных протоколах (если их удаётся найти)
🟣в общих рекомендациях.

А в терапии специалист остаётся один на один с конкретным клиентом, у которого:
🟣симптомы размыты, а проявления могут маскироваться под черты личности,
🟣коморбидные расстройства переплетены между собой,
🟣динамика отношений с терапевтом сама становится частью клинической картины,
🟣и самое главное — примеры, протоколы, интервенции не ложатся на реальную практику в живом разговоре не возникает какого-то "логичного потока", куда бы они подошли.

По нашим наблюдениям, именно в этот момент, если специалист остаётся в одиночестве и не может найти нужную информацию, начинает чувствовать себя неэффективным.

📌К сожалению, здесь нет никакой единой инструкции, — только постоянная практика как с клиентами, так и в супервизионном формате, где специалист постоянно тренирует клинический навык обращать внимание на ключевые проявления и симптомы, распознавать расстройство, замечать, если психотерапия перестаёт работать, при этом не испытывая чувство недостаточности.

В ответах специалистов звучали послания:
🟣«Я понимаю, что что-то не так, но не могу это чётко сформулировать»
🟣«Кажется, что я делаю много, но терапия не движется»
🟣«Есть знания, но они как будто не складываются в систему»

Это и есть разрыв между теоретическим знанием и клиническим мышлением.

Клиническая насмотренность не измеряется объёмом информации — она нарабатывается в качестве навыка, как новый способ смотреть на клиенсткий кейс.

Со временем в нужной среде и с нужным фокусом психотерапевт учится видеть паттерны за симптомами, замечать клинические маркеры прямо в процессе терапии и менять стратегию работы, опираясь на клинический контекст и адаптируя протоколы с учётом новых знаний о клиенте. И в этом очень важно пользоваться помощью дружественного врача-психиатра и обратной связью на клинических супервизиях 😘

Завтра обсудим тематический кейс, в котором будет видно, как изменение клинического фокуса не только меняет ход терапии, но и снимает большую часть "ответственности за результат" с психотерапевта.

Конфуз дня: в посте с благодарностью коллегам мы умудрились назвать Никиту Прилепского Николаем 🙃

Ошибку исправили благодаря внимательному комментатору.
Никите Прилепскому приносим извинения, если он читает наш канал, а вам обещаем быть внимательнее к деталям 💜

Депрессия клиента может быть обусловлена чередой сложных жизненных обстоятельств, например, переезд, смена работы или утрата.

Но также часто в практике психотерапевтов бывают случаи, когда депрессивные состояния клиента в большей степени обусловлены личностной структурой, то есть клиент попадает в депрессивный эпизод за счёт повторяющихся паттернов, убеждений, руминаций.

📌Если не сделать личностные особенности ключевой мишенью психотерапии, депрессивные эпизоды будут повторяться или состояние клиента вообще не улучшится.

В этом кейсе ключевым оказалось не то, что изменилось в жизни пациентки, а что именно оказалось утрачено вместе с этими изменениями — поэтому стандартные стратегии адаптации не сработали.

🔡Дисклеймер:

Каждый кейс основан на реальном опыте нашей команды или приглашённых специалистов и является собирательным портретом пациента. Совпадения с конкретной историей болезни случайны.

😂Контекст запроса к психотерапевту

🟣Молодая женщина 35-40 лет, находится в эмиграции.
🟣До эмиграции имела высокий профессиональный статус среди коллег: к её мнению прислушивались, экспертиза была признана в широких кругах.
🟣После переезда в новую страну сфера деятельности не изменилась: клиентка получила более высокую должность и бОльший доход, хотя в новой профессиональной среде её влияние на принятие решений снизилось.
🟣В целом клиентка адаптировалась в эмиграции, хоть и не очень охотно: у неё появились новые знакомые и хобби.
🟣К психотерапевту женщина обратилась с депрессивной симптоматикой – отсутствие удовольствия, снижение аппетита, нарастающее чувство бессмысленности и внутренней пустоты, суицидальные мысли.

😂Предыдущий опыт терапии

Ранее клиентка уже работала с психологом и связывала своё апатичное состояние преимущественно с эмиграцией.

Фокус терапии был направлен на адаптацию: расширение социальных контактов, поведенческая активация, новые хобби.

Несмотря на постепенную адаптацию, значимых изменений в состоянии и настроении клиентки не происходило. Активности не приносили облегчения, контакты не давали чувства вовлечённости, депрессивное состояние сохранялось.

Даже с учётом недавно назначенных антидепрессантов клиентка чувствовала себя очень тяжело.

😂Клинические маркеры

В процессе психотерапии стало ясно, что депрессия не сводится к стрессу от переезда. На первых сессиях ключевой для обсуждения стала тема потери привычного статуса и внешнего признания.

Депрессия носила характер личностной реакции, а не реактивного состояния. Именно отсутствие значимого влияния на ключевые процессы в новой компании вместе с стремительным переездом привело клиентку к резкому обрушению самооценки. Внутреннее ощущение собственной ценности оказалось почти полностью завязано на внешнюю оценку, влияние и значимость.

😂Особенности работы

При таком типе депрессии стандартные подходы – активизация, новые занятия, поиск опор – часто оказываются неэффективными.
Любые неудачи или отсутствие немедленного признания усиливают переживание ничтожности и внутренней пустоты, а попытки жить активнее и социальнее лишь подчёркивали для клиентки разрыв между ожиданиями и реальностью.

После консультации с психиатром была назначена новая схема лекарств для стабилизации состояния.
В психотерапии фокус сместился с адаптации к новым условиям на регуляцию самооценки и работу с нарциссической уязвимостью.

Основными задачами стали:
🟣формирование более устойчивой самооценки, не зависящей от внешнего признания
🟣работа с глубинными убеждениями собственной ничтожности
🟣развитие способности выдерживать периоды «невидимости» без коллапса самовосприятия.

😂Текущая динамика

Депрессивное состояние стало более управляемым: у клиентки снизилась интенсивность суицидальных мыслей, появилось больше ясности в понимании происходящего с собой. Терапия перестала восприниматься как попытка срочно «вернуть прежний уровень жизни» и стала пространством для выстраивания более устойчивой внутренней опоры.

Нарциссическая депрессия часто маскируется под эмиграционный кризис, профессиональное выгорание или утрату мотивации.
Без учёта структуры личности и роли самооценки терапия может надолго застревать, даже при использовании корректных техник.

В таких случаях ключевым становится не количество интервенций, а клиническая оптика, которая учитывает нарциссическую уязвимость, а также работа в связке с психиатром для лечения сопутствующих симптомов.

На примере этого кейса зафиксируем, что конкретно меняется, когда психотерапевт умеет замечать критерии расстройства на практике:

1️⃣Меняется гипотеза, а с ней и темп психотерапии

▶️в состоянии клиента начинают происходить изменения
▶️психотерапевт же наоборот лучше понимает, когда ожидать изменений: появляется терпимость к отсутствию результатов, когда клиническая картина становится ясна

2️⃣Меняется фокус интервенций

▶️они становятся более точечными, направленными на характерные особенности личности
▶️клиент со своей стороны может почувствовать, что терапевт лучше его понимает, станет меньше сопротивляться психотерапии

3️⃣Меняется переживание самого терапевта

▶️Уходит ощущение «я что-то делаю не так» или «клиент не мотивирован»
▶️Появляется опора на понимание структуры ментального расстройства

Когда психотерапевт не понимает специфики возможного диагноза, он гораздо больше времени тратит на неэффективные стратегии. За это время депрессивное состояние может стать хроническим, а терапия будет переживаться как бесконечный тупик как клиентом, так и психотерапевтом.

Это особенно критично при работе расстройствами личности:
🟣симптомы маскируются под особенности характера
🟣депрессия часто вторична
🟣стандартные техники усиливают уязвимость, а не помогают

Это вопрос безопасности терапии, её реалистичности и устойчивости.

За год работы клиники PSY.team и за годы практики Анны, Дмитрия и коллег центра мы сталкивались с расстройствами личности практически ежедневно. В этой работе постепенно накапливались повторяющиеся клинические маркеры и типичные точки сбоев в терапии. Благодаря постоянному взаимодействию врачей-психиатров и психотерапевтов из этого сложилась прикладная логика — понятный клинический контекст, с которым мы, Анна и Дмитрий, хотим вас познакомить.

Мы убеждены, что знание современных критериев и классификаций важно само по себе, но решающим становится навык их применения в психотерапии. Именно он позволяет раньше замечать личностную структуру, своевременно менять стратегию работы и действовать точнее в интересах клиента.

😂Эти наработки мы собрали в короткий образовательный формат — интенсив по расстройствам личности.
Он подойдёт тем, кто уже работает с РЛ или сталкивался с клиентами с РЛ и хочет системно закрыть эту тему.
На интенсиве будут не только современные и актуальные лекции, но и активное обсуждение конкретных вопросов по вашим клиентам в супервизионном формате.

🥸Даты: 19, 20 и 21 декабря.

Завтра поделимся подробной программой интенсива: что именно будет внутри и для кого он подойдёт. Мы сделали формат применимым как для специалистов с опытом, так и для тех, кто только начинает погружение в клинический контекст.

Мы очень долго шли к этому посту

Обучения по психиатрии для психотерапевтов стали востребованы сравнительно недавно, и чаще всего особенности психотерапии и дифференциальной диагностики разнесены по разным курсам и программам. Объединение знаний о состоянии и лечении клиента и об особенностях расстройства, которые важно научиться замечать в психотерапии, на наш взгляд, играет ключевую роль в эффективной помощи клиенту.

На многочисленных интервизиях, супервизиях, в ответах исследования, в директе и комментариях мы снова и снова возвращаемся к теме расстройств личности: это неудивительно, ведь распространённость РЛ варьируется от 10 до 20% от общего числа запросов по разным данным. И несмотря на огромное количество обучений для психотерапевтов, мы заметили, что проверенной и ясной информации остаётся не так много, самостоятельно разобраться в классификациях и критериях бывает сложно, и главное – без попытки приложить знания к реальному кейсу клиента детали быстро стираются 💜

Зная это, мы готовились к запуску нашего первого образовательного продукта полгода: выбирали тему, продумывали, кому и как это может быть полезно, собирали программу. Мы выбрали формат интенсива, потому что хотим сделать погружение в расстройства личности максимально точечным и информативным. Кроме того, треть интенсива занимают обсуждения и практическая часть.

С первого дня существования PSY.team мы хотели не только помочь клиентам с ментальными расстройствами и объединить специалистов, но и поделиться своим взглядом на системный подход к психотерапии ментальных расстройств.

🧑‍💻 Мы выбрали РЛ вместо тревожных и депрессивных расстройств, потому что такой клиент найдётся у КАЖДОГО психотерапевта вне зависимости от специфики работы. При этом сложности в терапии возникают из-за одних и тех же особенностей личностной структуры.

Поэтому делимся с вами с радостью и гордостью: три дня - 19, 20 и 21 декабря, - мы посвятим углублённому изучению расстройств личности с теми из вас, кто смотрит с нами в одном направлении! ♥️