Что мы вкладываем в понятие клинической насмотренности

📌Клиническая насмотренность — это способность психотерапевта замечать клинические проявления, которые определяют ход терапии, а также отношения между клиентом и психотерапевтом.
Например, у клиента с депрессивным эпизодом может быть значительно снижено любопытство к собственному опыту, поэтому психотерапия будет строиться скорее вокруг работы с навыками и поведенческой активацией. Или клиент с патологическим нарциссизмом или НРЛ может жёстко обесценивать все предложенные методы, что может сильно повлиять на самоощущение терапевта.

😝😊😇😄 Конечно, психолог или психотерапевт работают прежде всего с личностью клиента, а не с диагнозом. Психотерапевт не ставит диагноз — это зона психиатра. Симптомы и проявления от человека к человеку могут быть очень разными, поэтому работать нужно не с ними.
Но понимание корректного диагноза открывает возможность к более точечной информации и новым гипотезам по кейсу клиента.

▶️▶️▶️ При подозрении на любое ментальное расстройство важно следующее:
🟣увидеть, что за запросом могут стоять признаки конкретного расстройства: например, за неумением строить отношения — отсутствие эмоциональных и социальных навыков расстройства личности;
🟣корректно подсветить клиенту необходимость консультации психиатра в ситуации, когда симптомы мешают эффективности психотерапии;
🟣и, главное, понимать, как меняется стратегия терапии, — ведь работа с исполнительным дефицитом в депрессивном эпизоде и в структуре СДВГ будут сильно отличаться между собой.

В теории это звучит легко. Но на практике...

Самая частая сложность, о которой говорят психотерапевты, в том числе из нашей команды, — перенос теории в практику. Психотерапевт может знать классификации, критерии расстройств и протоколы, но пересобирать интервенции с конкретным клиентом снова и снова и не получать значительного прогресса. Появляется ощущение, что интервенции не работают, а причина не ясна: может, клиенту что-то невыносимо, но он не может это сформулировать, а терапевт — увидеть? Может, не работает фармакотерапия? Или выбранные методы и не должны работать, а я этого не понимаю?

📌Как теория превращается в способ мышления?

Мы убеждены, что клиническая насмотренность как навык формируется в открытой, безопасной и профессиональной среде, в которой терапевт:
🩷наблюдает — на групповых интервизиях и клинических супервизиях;
🩷обсуждает и сверяет свои гипотезы и учится замечать то, что мог пропустить;
🩷может задать любой вопрос и не столкнуться с осуждением;
🩷постепенно внедряет новый опыт в терапии с клиентами.

Клинический взгляд перестаёт быть абстрактным навыком и становится инструментом, который помогает вернуть себе ощущение компетентности и изменить стратегию психотерапии.

Чем больше у психотерапевта практики, а также насмотренности, сформированной на кейсах коллег и своих клиентов, тем проще ему находить выход из сложных терапевтических ситуаций: предположить ментальное расстройство, направить клиента к врачу-психиатру, повысить доверие клиента и укрепить рабочий альянс, — благодаря тому, что терапевт начинает лучше понимать его поведение. Когда терапевт лучше понимает клинический контекст, клиент меньше застревает в самостигматизации и легче соглашается на помощь психиатра и психообразование.

Если вам знакомо это ощущение «я делаю много, но чего-то всё равно не хватает», напишите ➕ в комментариях — для нас это будет сигналом, что тему стоит продолжать и разворачивать на конкретных примерах.

Психотерапевты не всегда выносят свои сомнения в публичное пространство —
но обычно готовы делиться ими открыто и анонимно.

Давайте сделаем срез по нашей аудитории прямо сейчас:
к нам недавно присоединилось много новых специалистов ⤵️⤵️⤵️

♥️ Спасибо, что активно отвечаете!
В течение дня выложим разбор результатов нашего исследования с цифрами, цитатами и выводами.

🔔 Включите уведомления на канале, чтобы не пропустить продолжение и клинические наблюдения, которые помогут лучше понять эти ответы.

«Я не чувствую себя достаточно компетентной <для работы с ментальными расстройствами> ; какие-то знания скорее всего есть, но они не систематические, и у меня мало опыта в их применении на практике»
– это ответ одного из психотерапевтов в нашем исследовании клинической осведомлённости специалистов.

Давайте сначала посмотрим на цифры:
🟣70% участников исследования регулярно посещают интервизии и супервизии
🟣60% участников даже имеют проверенного врача-психиатра, к которому можно перенаправить своего клиента
🟣оценка специалистов своего уровня диагностических навыков и понимания симптомов и критериев – в среднем на 3-4/5, хотя около 20-30% участников совсем не уверены в своих навыках
🟣в понимании, как работает медикаментозная терапия, чувствуют себя уверенно только 30% специалистов.

🔹скриншоты с цифрами исследования приложили в комментариях

Но когда мы задавали открытые вопросы, чувствовалось, что специалистам часто не на что опереться.

💭 Какие ментальные расстройства из тех, с которыми вы работаете, для вас интереснее и/или сложнее всего?

Интереснее — расстройства личности (особенно ПРЛ и НРЛ), нейроотличия, ОКР, РПП, шизофренический спектр (из любопытства)

Сложнее — расстройства личности, депрессивные состояния (особенно в случаях отказа от визита к врачу-психиатру), БАР с высокой коморбидностью.

💭 Какую информацию о ментальных расстройствах или конкретных состояниях вы хотели бы найти, но не можете?

Терапевтам не хватает чётких клинических маркеров, по которым можно отличить РЛ от черт личности, СДВГ от тревоги и депрессии и РАС от РЛ и ПТСР/кПТСР.

То есть нет понимания, на что именно обращать внимание в терапии и как распознать проявления в конкретном человеке.

🟣«Какие-то общие направления работы я теоретически представляю, но как будто бы нет уверенности»
🟣«Сложности возникают с тем, чтобы информацию запомнить, усвоить и уметь применять на практике»

Также есть запрос на актуальную информацию:

🟣«Зачастую у меня есть какие-то общие представления об основных расстройствах, но детали быстро теряются и забываются, если я не работаю с этими запросами. И нередко мне бывает сложно понять, где проходит грань между "нормой" (скажем, акцентуацией) и патологией»;

и особенности психотерапии при РЛ и коморбидных расстройствах.

💭 В каких ситуациях вы чувствуете, что ваших профессиональных навыков может быть недостаточно для работы с клиентом?

➡️ Суицидальный риск, самоповреждение, кризисные состояния — cамая тяжёлая и эмоционально нагруженная зона.

➡️ Сомнения в диагнозе

🟣«Когда вижу, что что то не так, но не понимаю как правильно диагностировать и что именно»
🟣«Не распознаю НРЛ»

➡️ Коморбидность и сложные клинические случаи

➡️ Ощущение тупика в психотерапевтическом процессе

🟣«В ситуациях, когда я уже какое-то время работаю с клиентом и понимаю, что ничего не меняется в состоянии клиента»
🟣«Когда я понимаю, что предложенный мной план терапии не меняет состояния клиента»

➡️ Нейроотличия, психотические эпизоды, зависимости

Несмотря на то, что исследование мы провели в августе, большая часть проблем – база интервизионных обсуждений с коллегами.

Почему при всей теории и супервизиях всё равно возникает ощущение недостаточности и отсутствия опоры

Если делать общий вывод из исследования и из ваших ответов в опросах, становится очевидно: проблема не в том, что психотерапевт что-то делает не так или мало учится.

По вчерашним опросам чётко видно, что в целом специалисты разбираются в критериях расстройств и обсуждают сложности с коллегами – хотя, к сожалению, у части из вас есть сложности. Но чувство неуверенности остается.

Проблема в другом — большая часть знаний о ментальных расстройствах существует вне терапевтического процесса:
🟣в лекциях,
🟣в классификациях,
🟣в отдельных протоколах (если их удаётся найти)
🟣в общих рекомендациях.

А в терапии специалист остаётся один на один с конкретным клиентом, у которого:
🟣симптомы размыты, а проявления могут маскироваться под черты личности,
🟣коморбидные расстройства переплетены между собой,
🟣динамика отношений с терапевтом сама становится частью клинической картины,
🟣и самое главное — примеры, протоколы, интервенции не ложатся на реальную практику в живом разговоре не возникает какого-то "логичного потока", куда бы они подошли.

По нашим наблюдениям, именно в этот момент, если специалист остаётся в одиночестве и не может найти нужную информацию, начинает чувствовать себя неэффективным.

📌К сожалению, здесь нет никакой единой инструкции, — только постоянная практика как с клиентами, так и в супервизионном формате, где специалист постоянно тренирует клинический навык обращать внимание на ключевые проявления и симптомы, распознавать расстройство, замечать, если психотерапия перестаёт работать, при этом не испытывая чувство недостаточности.

В ответах специалистов звучали послания:
🟣«Я понимаю, что что-то не так, но не могу это чётко сформулировать»
🟣«Кажется, что я делаю много, но терапия не движется»
🟣«Есть знания, но они как будто не складываются в систему»

Это и есть разрыв между теоретическим знанием и клиническим мышлением.

Клиническая насмотренность не измеряется объёмом информации — она нарабатывается в качестве навыка, как новый способ смотреть на клиенсткий кейс.

Со временем в нужной среде и с нужным фокусом психотерапевт учится видеть паттерны за симптомами, замечать клинические маркеры прямо в процессе терапии и менять стратегию работы, опираясь на клинический контекст и адаптируя протоколы с учётом новых знаний о клиенте. И в этом очень важно пользоваться помощью дружественного врача-психиатра и обратной связью на клинических супервизиях 😘

Завтра обсудим тематический кейс, в котором будет видно, как изменение клинического фокуса не только меняет ход терапии, но и снимает большую часть "ответственности за результат" с психотерапевта.

Конфуз дня: в посте с благодарностью коллегам мы умудрились назвать Никиту Прилепского Николаем 🙃

Ошибку исправили благодаря внимательному комментатору.
Никите Прилепскому приносим извинения, если он читает наш канал, а вам обещаем быть внимательнее к деталям 💜

Депрессия клиента может быть обусловлена чередой сложных жизненных обстоятельств, например, переезд, смена работы или утрата.

Но также часто в практике психотерапевтов бывают случаи, когда депрессивные состояния клиента в большей степени обусловлены личностной структурой, то есть клиент попадает в депрессивный эпизод за счёт повторяющихся паттернов, убеждений, руминаций.

📌Если не сделать личностные особенности ключевой мишенью психотерапии, депрессивные эпизоды будут повторяться или состояние клиента вообще не улучшится.

В этом кейсе ключевым оказалось не то, что изменилось в жизни пациентки, а что именно оказалось утрачено вместе с этими изменениями — поэтому стандартные стратегии адаптации не сработали.

🔡Дисклеймер:

Каждый кейс основан на реальном опыте нашей команды или приглашённых специалистов и является собирательным портретом пациента. Совпадения с конкретной историей болезни случайны.

😂Контекст запроса к психотерапевту

🟣Молодая женщина 35-40 лет, находится в эмиграции.
🟣До эмиграции имела высокий профессиональный статус среди коллег: к её мнению прислушивались, экспертиза была признана в широких кругах.
🟣После переезда в новую страну сфера деятельности не изменилась: клиентка получила более высокую должность и бОльший доход, хотя в новой профессиональной среде её влияние на принятие решений снизилось.
🟣В целом клиентка адаптировалась в эмиграции, хоть и не очень охотно: у неё появились новые знакомые и хобби.
🟣К психотерапевту женщина обратилась с депрессивной симптоматикой – отсутствие удовольствия, снижение аппетита, нарастающее чувство бессмысленности и внутренней пустоты, суицидальные мысли.

😂Предыдущий опыт терапии

Ранее клиентка уже работала с психологом и связывала своё апатичное состояние преимущественно с эмиграцией.

Фокус терапии был направлен на адаптацию: расширение социальных контактов, поведенческая активация, новые хобби.

Несмотря на постепенную адаптацию, значимых изменений в состоянии и настроении клиентки не происходило. Активности не приносили облегчения, контакты не давали чувства вовлечённости, депрессивное состояние сохранялось.

Даже с учётом недавно назначенных антидепрессантов клиентка чувствовала себя очень тяжело.

😂Клинические маркеры

В процессе психотерапии стало ясно, что депрессия не сводится к стрессу от переезда. На первых сессиях ключевой для обсуждения стала тема потери привычного статуса и внешнего признания.

Депрессия носила характер личностной реакции, а не реактивного состояния. Именно отсутствие значимого влияния на ключевые процессы в новой компании вместе с стремительным переездом привело клиентку к резкому обрушению самооценки. Внутреннее ощущение собственной ценности оказалось почти полностью завязано на внешнюю оценку, влияние и значимость.

😂Особенности работы

При таком типе депрессии стандартные подходы – активизация, новые занятия, поиск опор – часто оказываются неэффективными.
Любые неудачи или отсутствие немедленного признания усиливают переживание ничтожности и внутренней пустоты, а попытки жить активнее и социальнее лишь подчёркивали для клиентки разрыв между ожиданиями и реальностью.

После консультации с психиатром была назначена новая схема лекарств для стабилизации состояния.
В психотерапии фокус сместился с адаптации к новым условиям на регуляцию самооценки и работу с нарциссической уязвимостью.

Основными задачами стали:
🟣формирование более устойчивой самооценки, не зависящей от внешнего признания
🟣работа с глубинными убеждениями собственной ничтожности
🟣развитие способности выдерживать периоды «невидимости» без коллапса самовосприятия.

😂Текущая динамика

Депрессивное состояние стало более управляемым: у клиентки снизилась интенсивность суицидальных мыслей, появилось больше ясности в понимании происходящего с собой. Терапия перестала восприниматься как попытка срочно «вернуть прежний уровень жизни» и стала пространством для выстраивания более устойчивой внутренней опоры.

Нарциссическая депрессия часто маскируется под эмиграционный кризис, профессиональное выгорание или утрату мотивации.
Без учёта структуры личности и роли самооценки терапия может надолго застревать, даже при использовании корректных техник.

В таких случаях ключевым становится не количество интервенций, а клиническая оптика, которая учитывает нарциссическую уязвимость, а также работа в связке с психиатром для лечения сопутствующих симптомов.

На примере этого кейса зафиксируем, что конкретно меняется, когда психотерапевт умеет замечать критерии расстройства на практике:

1️⃣Меняется гипотеза, а с ней и темп психотерапии

▶️в состоянии клиента начинают происходить изменения
▶️психотерапевт же наоборот лучше понимает, когда ожидать изменений: появляется терпимость к отсутствию результатов, когда клиническая картина становится ясна

2️⃣Меняется фокус интервенций

▶️они становятся более точечными, направленными на характерные особенности личности
▶️клиент со своей стороны может почувствовать, что терапевт лучше его понимает, станет меньше сопротивляться психотерапии

3️⃣Меняется переживание самого терапевта

▶️Уходит ощущение «я что-то делаю не так» или «клиент не мотивирован»
▶️Появляется опора на понимание структуры ментального расстройства

Когда психотерапевт не понимает специфики возможного диагноза, он гораздо больше времени тратит на неэффективные стратегии. За это время депрессивное состояние может стать хроническим, а терапия будет переживаться как бесконечный тупик как клиентом, так и психотерапевтом.

Это особенно критично при работе расстройствами личности:
🟣симптомы маскируются под особенности характера
🟣депрессия часто вторична
🟣стандартные техники усиливают уязвимость, а не помогают

Это вопрос безопасности терапии, её реалистичности и устойчивости.

За год работы клиники PSY.team и за годы практики Анны, Дмитрия и коллег центра мы сталкивались с расстройствами личности практически ежедневно. В этой работе постепенно накапливались повторяющиеся клинические маркеры и типичные точки сбоев в терапии. Благодаря постоянному взаимодействию врачей-психиатров и психотерапевтов из этого сложилась прикладная логика — понятный клинический контекст, с которым мы, Анна и Дмитрий, хотим вас познакомить.

Мы убеждены, что знание современных критериев и классификаций важно само по себе, но решающим становится навык их применения в психотерапии. Именно он позволяет раньше замечать личностную структуру, своевременно менять стратегию работы и действовать точнее в интересах клиента.

😂Эти наработки мы собрали в короткий образовательный формат — интенсив по расстройствам личности.
Он подойдёт тем, кто уже работает с РЛ или сталкивался с клиентами с РЛ и хочет системно закрыть эту тему.
На интенсиве будут не только современные и актуальные лекции, но и активное обсуждение конкретных вопросов по вашим клиентам в супервизионном формате.

🥸Даты: 19, 20 и 21 декабря.

Завтра поделимся подробной программой интенсива: что именно будет внутри и для кого он подойдёт. Мы сделали формат применимым как для специалистов с опытом, так и для тех, кто только начинает погружение в клинический контекст.