💥 «Доказательная медицина и современный АВА-подход»

Мы продолжаем рассказывать о наших прекрасных докладчиках!

⭐️Дмитрий Кутовой
Детский и взрослый врач-психиатр, психотерапевт, участник рабочей группы по разработке клинических рекомендаций по СДВГ, автор-разработчик аттестационных материалов ДЗМ, сооснователь онлайн-клиники психотерапевтической помощи PSY.team

🚩Тема: Расстройство дефицита внимания и гиперактивности/импульсивности у детей: клинические проявления, течение, диагностика, особенности и потребности.

🌀РДВГ — одно из наиболее часто диагностируемых расстройств нейроразвития детского возраста. Однако за схожими поведенческими проявлениями могут скрываться разные клинические состояния, а сами дети с РДВГ — существенно различаться по профилю трудностей, степени выраженности симптомов и уровню адаптации.

В рамках лекции будет рассмотрено:
✔️ как формируется клиническая картина РДВГ в разные возрастные периоды;
✔️как отличить РДВГ от других нарушений;
✔️ особенности течения, степени тяжести и прогностические факторы;
✔️ частые коморбидные состояния и их влияние на поведение ребёнка;
✔️ какие проявления требуют обращения к врачу, а какие могут быть скорректированы в поведенческой работе;
✔️подходы к оценке потребностей ребёнка и выстраиванию помощи с участием мультидисциплинарной команды.

Не пропустите! Будет очень интересно!

🎫 Билеты уже здесь!
Стоимость участия символическая, все собранные средства будут переданы МРОО "22/17", которая строит систему помощи детям с нейрофиброматозом.

❤️ Давайте делать добрые дела!


🗓 Дата: 30 ноября 2025
⏰ Время: в 12:00

___
Пост опубликован в Telegram канале: Ценности Превыше Процедур

Что мы вкладываем в понятие клинической насмотренности

📌Клиническая насмотренность — это способность психотерапевта замечать клинические проявления, которые определяют ход терапии, а также отношения между клиентом и психотерапевтом.
Например, у клиента с депрессивным эпизодом может быть значительно снижено любопытство к собственному опыту, поэтому психотерапия будет строиться скорее вокруг работы с навыками и поведенческой активацией. Или клиент с патологическим нарциссизмом или НРЛ может жёстко обесценивать все предложенные методы, что может сильно повлиять на самоощущение терапевта.

😝😊😇😄 Конечно, психолог или психотерапевт работают прежде всего с личностью клиента, а не с диагнозом. Психотерапевт не ставит диагноз — это зона психиатра. Симптомы и проявления от человека к человеку могут быть очень разными, поэтому работать нужно не с ними.
Но понимание корректного диагноза открывает возможность к более точечной информации и новым гипотезам по кейсу клиента.

▶️▶️▶️ При подозрении на любое ментальное расстройство важно следующее:
🟣увидеть, что за запросом могут стоять признаки конкретного расстройства: например, за неумением строить отношения — отсутствие эмоциональных и социальных навыков расстройства личности;
🟣корректно подсветить клиенту необходимость консультации психиатра в ситуации, когда симптомы мешают эффективности психотерапии;
🟣и, главное, понимать, как меняется стратегия терапии, — ведь работа с исполнительным дефицитом в депрессивном эпизоде и в структуре СДВГ будут сильно отличаться между собой.

В теории это звучит легко. Но на практике...

Самая частая сложность, о которой говорят психотерапевты, в том числе из нашей команды, — перенос теории в практику. Психотерапевт может знать классификации, критерии расстройств и протоколы, но пересобирать интервенции с конкретным клиентом снова и снова и не получать значительного прогресса. Появляется ощущение, что интервенции не работают, а причина не ясна: может, клиенту что-то невыносимо, но он не может это сформулировать, а терапевт — увидеть? Может, не работает фармакотерапия? Или выбранные методы и не должны работать, а я этого не понимаю?

📌Как теория превращается в способ мышления?

Мы убеждены, что клиническая насмотренность как навык формируется в открытой, безопасной и профессиональной среде, в которой терапевт:
🩷наблюдает — на групповых интервизиях и клинических супервизиях;
🩷обсуждает и сверяет свои гипотезы и учится замечать то, что мог пропустить;
🩷может задать любой вопрос и не столкнуться с осуждением;
🩷постепенно внедряет новый опыт в терапии с клиентами.

Клинический взгляд перестаёт быть абстрактным навыком и становится инструментом, который помогает вернуть себе ощущение компетентности и изменить стратегию психотерапии.

Чем больше у психотерапевта практики, а также насмотренности, сформированной на кейсах коллег и своих клиентов, тем проще ему находить выход из сложных терапевтических ситуаций: предположить ментальное расстройство, направить клиента к врачу-психиатру, повысить доверие клиента и укрепить рабочий альянс, — благодаря тому, что терапевт начинает лучше понимать его поведение. Когда терапевт лучше понимает клинический контекст, клиент меньше застревает в самостигматизации и легче соглашается на помощь психиатра и психообразование.

Если вам знакомо это ощущение «я делаю много, но чего-то всё равно не хватает», напишите ➕ в комментариях — для нас это будет сигналом, что тему стоит продолжать и разворачивать на конкретных примерах.

Психотерапевты не всегда выносят свои сомнения в публичное пространство —
но обычно готовы делиться ими открыто и анонимно.

Давайте сделаем срез по нашей аудитории прямо сейчас:
к нам недавно присоединилось много новых специалистов ⤵️⤵️⤵️

♥️ Спасибо, что активно отвечаете!
В течение дня выложим разбор результатов нашего исследования с цифрами, цитатами и выводами.

🔔 Включите уведомления на канале, чтобы не пропустить продолжение и клинические наблюдения, которые помогут лучше понять эти ответы.

«Я не чувствую себя достаточно компетентной <для работы с ментальными расстройствами> ; какие-то знания скорее всего есть, но они не систематические, и у меня мало опыта в их применении на практике»
– это ответ одного из психотерапевтов в нашем исследовании клинической осведомлённости специалистов.

Давайте сначала посмотрим на цифры:
🟣70% участников исследования регулярно посещают интервизии и супервизии
🟣60% участников даже имеют проверенного врача-психиатра, к которому можно перенаправить своего клиента
🟣оценка специалистов своего уровня диагностических навыков и понимания симптомов и критериев – в среднем на 3-4/5, хотя около 20-30% участников совсем не уверены в своих навыках
🟣в понимании, как работает медикаментозная терапия, чувствуют себя уверенно только 30% специалистов.

🔹скриншоты с цифрами исследования приложили в комментариях

Но когда мы задавали открытые вопросы, чувствовалось, что специалистам часто не на что опереться.

💭 Какие ментальные расстройства из тех, с которыми вы работаете, для вас интереснее и/или сложнее всего?

Интереснее — расстройства личности (особенно ПРЛ и НРЛ), нейроотличия, ОКР, РПП, шизофренический спектр (из любопытства)

Сложнее — расстройства личности, депрессивные состояния (особенно в случаях отказа от визита к врачу-психиатру), БАР с высокой коморбидностью.

💭 Какую информацию о ментальных расстройствах или конкретных состояниях вы хотели бы найти, но не можете?

Терапевтам не хватает чётких клинических маркеров, по которым можно отличить РЛ от черт личности, СДВГ от тревоги и депрессии и РАС от РЛ и ПТСР/кПТСР.

То есть нет понимания, на что именно обращать внимание в терапии и как распознать проявления в конкретном человеке.

🟣«Какие-то общие направления работы я теоретически представляю, но как будто бы нет уверенности»
🟣«Сложности возникают с тем, чтобы информацию запомнить, усвоить и уметь применять на практике»

Также есть запрос на актуальную информацию:

🟣«Зачастую у меня есть какие-то общие представления об основных расстройствах, но детали быстро теряются и забываются, если я не работаю с этими запросами. И нередко мне бывает сложно понять, где проходит грань между "нормой" (скажем, акцентуацией) и патологией»;

и особенности психотерапии при РЛ и коморбидных расстройствах.

💭 В каких ситуациях вы чувствуете, что ваших профессиональных навыков может быть недостаточно для работы с клиентом?

➡️ Суицидальный риск, самоповреждение, кризисные состояния — cамая тяжёлая и эмоционально нагруженная зона.

➡️ Сомнения в диагнозе

🟣«Когда вижу, что что то не так, но не понимаю как правильно диагностировать и что именно»
🟣«Не распознаю НРЛ»

➡️ Коморбидность и сложные клинические случаи

➡️ Ощущение тупика в психотерапевтическом процессе

🟣«В ситуациях, когда я уже какое-то время работаю с клиентом и понимаю, что ничего не меняется в состоянии клиента»
🟣«Когда я понимаю, что предложенный мной план терапии не меняет состояния клиента»

➡️ Нейроотличия, психотические эпизоды, зависимости

Несмотря на то, что исследование мы провели в августе, большая часть проблем – база интервизионных обсуждений с коллегами.

Почему при всей теории и супервизиях всё равно возникает ощущение недостаточности и отсутствия опоры

Если делать общий вывод из исследования и из ваших ответов в опросах, становится очевидно: проблема не в том, что психотерапевт что-то делает не так или мало учится.

По вчерашним опросам чётко видно, что в целом специалисты разбираются в критериях расстройств и обсуждают сложности с коллегами – хотя, к сожалению, у части из вас есть сложности. Но чувство неуверенности остается.

Проблема в другом — большая часть знаний о ментальных расстройствах существует вне терапевтического процесса:
🟣в лекциях,
🟣в классификациях,
🟣в отдельных протоколах (если их удаётся найти)
🟣в общих рекомендациях.

А в терапии специалист остаётся один на один с конкретным клиентом, у которого:
🟣симптомы размыты, а проявления могут маскироваться под черты личности,
🟣коморбидные расстройства переплетены между собой,
🟣динамика отношений с терапевтом сама становится частью клинической картины,
🟣и самое главное — примеры, протоколы, интервенции не ложатся на реальную практику в живом разговоре не возникает какого-то "логичного потока", куда бы они подошли.

По нашим наблюдениям, именно в этот момент, если специалист остаётся в одиночестве и не может найти нужную информацию, начинает чувствовать себя неэффективным.

📌К сожалению, здесь нет никакой единой инструкции, — только постоянная практика как с клиентами, так и в супервизионном формате, где специалист постоянно тренирует клинический навык обращать внимание на ключевые проявления и симптомы, распознавать расстройство, замечать, если психотерапия перестаёт работать, при этом не испытывая чувство недостаточности.

В ответах специалистов звучали послания:
🟣«Я понимаю, что что-то не так, но не могу это чётко сформулировать»
🟣«Кажется, что я делаю много, но терапия не движется»
🟣«Есть знания, но они как будто не складываются в систему»

Это и есть разрыв между теоретическим знанием и клиническим мышлением.

Клиническая насмотренность не измеряется объёмом информации — она нарабатывается в качестве навыка, как новый способ смотреть на клиенсткий кейс.

Со временем в нужной среде и с нужным фокусом психотерапевт учится видеть паттерны за симптомами, замечать клинические маркеры прямо в процессе терапии и менять стратегию работы, опираясь на клинический контекст и адаптируя протоколы с учётом новых знаний о клиенте. И в этом очень важно пользоваться помощью дружественного врача-психиатра и обратной связью на клинических супервизиях 😘

Завтра обсудим тематический кейс, в котором будет видно, как изменение клинического фокуса не только меняет ход терапии, но и снимает большую часть "ответственности за результат" с психотерапевта.

Конфуз дня: в посте с благодарностью коллегам мы умудрились назвать Никиту Прилепского Николаем 🙃

Ошибку исправили благодаря внимательному комментатору.
Никите Прилепскому приносим извинения, если он читает наш канал, а вам обещаем быть внимательнее к деталям 💜

Депрессия клиента может быть обусловлена чередой сложных жизненных обстоятельств, например, переезд, смена работы или утрата.

Но также часто в практике психотерапевтов бывают случаи, когда депрессивные состояния клиента в большей степени обусловлены личностной структурой, то есть клиент попадает в депрессивный эпизод за счёт повторяющихся паттернов, убеждений, руминаций.

📌Если не сделать личностные особенности ключевой мишенью психотерапии, депрессивные эпизоды будут повторяться или состояние клиента вообще не улучшится.

В этом кейсе ключевым оказалось не то, что изменилось в жизни пациентки, а что именно оказалось утрачено вместе с этими изменениями — поэтому стандартные стратегии адаптации не сработали.

🔡Дисклеймер:

Каждый кейс основан на реальном опыте нашей команды или приглашённых специалистов и является собирательным портретом пациента. Совпадения с конкретной историей болезни случайны.

😂Контекст запроса к психотерапевту

🟣Молодая женщина 35-40 лет, находится в эмиграции.
🟣До эмиграции имела высокий профессиональный статус среди коллег: к её мнению прислушивались, экспертиза была признана в широких кругах.
🟣После переезда в новую страну сфера деятельности не изменилась: клиентка получила более высокую должность и бОльший доход, хотя в новой профессиональной среде её влияние на принятие решений снизилось.
🟣В целом клиентка адаптировалась в эмиграции, хоть и не очень охотно: у неё появились новые знакомые и хобби.
🟣К психотерапевту женщина обратилась с депрессивной симптоматикой – отсутствие удовольствия, снижение аппетита, нарастающее чувство бессмысленности и внутренней пустоты, суицидальные мысли.

😂Предыдущий опыт терапии

Ранее клиентка уже работала с психологом и связывала своё апатичное состояние преимущественно с эмиграцией.

Фокус терапии был направлен на адаптацию: расширение социальных контактов, поведенческая активация, новые хобби.

Несмотря на постепенную адаптацию, значимых изменений в состоянии и настроении клиентки не происходило. Активности не приносили облегчения, контакты не давали чувства вовлечённости, депрессивное состояние сохранялось.

Даже с учётом недавно назначенных антидепрессантов клиентка чувствовала себя очень тяжело.