Давно не было кейсов от нашей команды 👀

Сегодняшний кейс — один из тех, что оставляют после себя ощущение тяжести. И вопрос не столько в диагнозе, сколько в системной уязвимости пациента.

Предлагаем также поговорить в комментариях о том, должно ли быть право у родных пациента выступать за или против госпитализацию.

❗️Дисклеймер:
Каждый кейс основан на реальном опыте нашей команды или приглашённых специалистов и является собирательным портретом пациента.
Совпадения с конкретной историей болезни случайны.

▶️ Анамнез от психиатра

🟣Молодой человек 22 лет поступил в ПНД с обязательным диспансерным наблюдением раз в 10 дней – после того, как его мать вызвала полицию и скорую из-за агрессивного поведения.
🟣Ещё в 17 лет, при прохождении обследования для военкомата, пациенту был поставлен диагноз F21 — шизотипическое расстройство. Жалоб сам пациент не предъявлял.
🟣 Из-за подавленного настроения ему назначили тералиджен и циталопрам – малый антипсихотик и антидепрессант соответственно.
Таким образом, у пациента улучшилось настроение и общее состояние, но в поведении значительных изменений не было.
🟣Попытки снять диагноз и наблюдение через участкового врача-психиатра ни к чему не привели. Напротив, ему прямым текстом сказали:

«Таким как ты — только на наблюдении сидеть».

После этого события было отмечено снижение настроения пациента на длительный период.
🟣У молодого человека на счету сложная техническая учёба в 2 топовых вузах Москвы на бюджетных местах – информационные технологии и физфак. Проблем с учёбой и оценками нет, в отношениях построения отношений с однокурсниками не был заинтересован, но конфликтов не происходило.
🟣Беременность матери и раннее развитие пациента без особенностей, ДДУ не посещал.
Примечательно, что с 6 до 8 лет наблюдался у психиатра: выраженная мизофобия, частые ритуалы мытья рук, избегание приёма пищи из-за страха микробов.
После терапии рисперидоном симптомы редуцировались.
🟣На приёме молодой человек мало коммуницировал, был безэмоционален, мимически монотонен, не реагировал на шутки и сочувствие, давал краткие ответы. Также был пассивен в беседе и зрительный контакт поддерживал нерегулярно.
🟣Пришёл с жалобой на подавленное состояние и сложности в быту.

▶️ Подробнее об агрессии

В школе пациент был малообщителен, но академически успешен.

В подростковом возрасте участились конфликты с матерью, по его словам, — из-за постоянного давления и угроз. Как выяснилось, мать в целом считала его «психом» и боялась его, часто угрожала вызывать специальные службы во время ссор. Хотя, конечно, заботилась о нём и испытывала к нему тёплые чувства, была вовлечена в воспитание ребёнка.

Спустя год после студенческой жизни молодой человек сменил университет, объясняя это подавленным настроением, утомляемостью, сложностями с бытом. Несколько раз просил мать о помощи — она переехала в Москву и стала жить с ним, помогая готовить, убираться, закупать продукты. Он полностью фокусировался на учёбе.

Накануне последней госпитализации произошёл конфликт: по словам матери, пациент угрожал расправой и «хватался за нож», однако сама же позже сообщила полиции, что они помирились и ничего не было. Сам пациент агрессивное поведение отрицал. Тогда его не госпитализировали.

Но сразу после этого молодой человек почувствовал себя преданным и, чтобы показать свою злость, порезал половину одежды матери и облил её кровать красным клюквенным морсом, пока она спала. Мать испугалась, вызвала полицию. Пациент был госпитализирован, диагноз F21 – сохранён.

После этого состояние ухудшилось: усилилась депрессия, снизилась мотивация, возросло чувство безысходности. По словам пациента, он не понимает, что с ним происходит, и чувствует себя очень тяжело.

В связи с диагнозом, поставленным в ПНД, и диспансерным наблюдением, его ждут трудности с дальнейшим трудоустройством.

❓ Вопросы к специалистам:
🟣Какое впечатление произвел на вас этот кейс? Были ли основания для госпитализации?
🟣Что бы вас насторожило в этом анамнезе? Какой информации вам не хватает?

Дмитрий Кутовой на Живом Гвозде

Завтра утром Дмитрий в качестве приглашённого гостя расскажет о лечении ПТСР — в последнее время эта тема стала предметом для обсуждений и вышла за пределы профессионального сообщества, в том числе из-за пугающих новостей о российской действительности.

☎️ Эфир будет ранний: в 9:20 утра по Москве.

Разговор можно будет посмотреть и послушать в эфире Живого Гвоздя — на YouTube или прямо в телеграме, пока вы пьёте свой утренний кофе.

▶️ YouTube: https://www.youtube.com/@zhivoygvozd
▶️ Telegram: @livegvozd

Если будет запись эфира, мы обязательно отправим её в канал позже.

#psy_team

Стоит ли оценивать себя через призму опыта работы коллег?

Когда мы проводили опросы о количестве часов практики и дополнительного обучения, мы хотели понять, как выглядит средняя температура по больнице в нашем канале ❤️ а потом подумали, что этой информации нам будет недостаточно, и создали целое исследование... подробнее о нём — в посте ниже, сначала предлагаем поговорить о сравнении себя с коллегами.

Есть ощущение, что такие вопросы и сравнения могут вызывать тревогу:

💭 «У меня всего 500 часов дополнительных обучений, а у кого-то уже 2000.
Значит ли это, что я некомпетентен и медленно развиваюсь?
Значит ли это, что я врежу клиентам?»

Но, как мы и обсуждали, с критической оценкой себя сталкиваются даже те, у кого за плечами несколько тысяч часов практики. Цифры сами по себе не определяют качество работы специалиста.

📌Что на самом деле важно?

▶️Преднамеренная практика
Практика бывает разной: важно не то, сколько часов вы консультируете, а как именно это происходит.
Часы могут быть формальными, но чаще всего помимо клиентских часов у вовлечённых специалистов есть много внерабочих, во время которых они изучают дополнительные материалы, продумывают интервенции, работают в супервизии.

Преднамеренная практика — это особый подход, при котором вы ставите цели в работе, регулярно оцениваете свой прогресс, получаете обратную связь от супервизора, отрабатываете навыки и корректируете действия. Один час такой практики стоит десяти часов формальных консультаций.

▶️ Регулярные супервизии и интервизии
Специалисты и с большим, и с маленьким количеством часов опыта регулярно посещают супервизии и интервизии, чтобы видеть свои слепые зоны и расти дальше.

На интервизиях происходит обмен опытом между психологами, на супервизиях со старшим коллегой — поддержка, адаптация подхода и анализ мишеней психотерапии, а на клинической супервизии — пристальный взгляд на проявления ментального расстройства в терапии.

♥️ Как клиническая подготовка повышает эффективность психотерапии
♥️ Зачем нужна клиническая супервизия?
♥️ Как проходит клиническая супервизия?
♥️ Почему сотрудничество психолога и психиатра экономит месяцы для клиента?


▶️ Личная терапия и саморазвитие
Чем лучше вы знаете себя, тем эффективнее помогаете другим. Работа с собой и своими эмоциями может стать сильнейшим бустером профессионального роста.

После опросов выше, мы сделали несколько выводов — и вы можете поправить нас в комментариях, если вы не согласны:
🩷У многих из вас уже 1000–1500 часов практики — как нам кажется, это достаточный опыт, чтобы чувствовать уверенность.
🩷Кто-то указал 500 часов дополнительного образования — это тоже абсолютно нормально. 500 часов качественного обучения с регулярной супервизией дадут вам больше, чем тысячи часов формальных курсов.

Однако этих данных было бы недостаточно, чтобы делать вывод о вашем опыте и знаниях.

💡 Поэтому мы решили провести масштабное исследование клинической осведомлённости среди психологов и психотерапевтов, и хотим позвать вас поучаствовать: https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSexlKDbylT4P-6kP_qeMAuxoSUgm2Mn7bxW7Jgy0oqmKcAMFw/viewform?usp=sharing&ouid=115616295782278287524

🟣исследование анонимное — если только вы не захотите оставить свой контакт для дополнительных вопросов от нашей команды
🟣опрос займёт 5-10 минут
🟣мы интерпретируем результаты исследования в канале, либо отправим лично всем желающим
🟣в конце опроса вас ждёт особенный файл в качестве благодарности — подборка актуальных и эффективных опросников от практикующего врача-психиатра, которые используются для вспомогательной диагностики клиента 💜

❗️Важное напоминание

Опыт коллег не делает ваш собственный опыт менее ценным. Мы хотим развивать это сообщество не для токсичного сравнения себя друг с другом, а для взаимной поддержки и развития.

▶️ Если вы часто чувствуете, что вашего опыта с клиентами или в обучениях не достаёт, спросите себя:
🟣Какую обратную связь я получаю на супервизии? Как я себя чувствую на клинических супервизиях и супервизиях со старшим коллегой?
🟣Получаю ли я обратную связь по своей работе от коллег или клиентов? Сколько из неё позитивной и негативной? Если она негативная, точно ли я могу интерпретировать её, как конструктивную?
🟣Забочусь ли я о своём эмоциональном ресурсе, прохожу ли личную терапию?

Если вы ответили «да» хотя бы на один вопрос — вы на верном пути ♥️

Что делать с диагнозом F21

Этот кейс мог бы закончиться в ПНД, но, к счастью, история получила своё развитие.

После эпизода с клюквенным морсом и отказом участкового врача снять диагноз F21, пациент обратился за вторым мнением к доказательному психиатру.

Врач обратил внимание на структуру симптомов и анамнез:
🟣длительная мизофобия и ритуалы в детстве
🟣ограниченная социализация и отсутствие друзей
🟣сложность с бытом
🟣узкие, но глубокие интересы
🟣эмоциональная отгороженность, гипомимия и буквально «замороженное» лицо
🟣недостаток инициативы в повседневной жизни при сохранном интеллекте.
,
Также довольно сложными и противоречивыми были отношения внутри семьи, в том числе из-за стигматизации ментальных расстройств со стороны матери: она находилась в постоянной тревоге, а также имела много предубеждений по поводу состояния своего сына, — при этом остальные члены семьи не замечали за молодым человеком "признаков сумасшествия". Также пациент был не приспособлен к самостоятельной жизни, хотя и организовал для себя процесс учёбы сам.

📌 Врач провёл полноценную дифференциальную диагностику и подключил нейропсихолога.
Эти критерии состояния пациента больше соответствовали не шизотипическому расстройству, а РАС без интеллектуального дефицита.

➖➖➖➖➖
▶️ Что изменилось после постановки корректного диагноза

🔘Помощь в маршрутизации
Корректный диагноз открыл для пациента доступ к психообразованию и корректному лечению.
Молодой человек начал лучше понимать себя: почему он отстранён, почему его многое не интересует, почему общение или быт утомляют. Матери также предоставили информацию о том, как работает РАС и что на самом деле значит агрессия сына.
Также после долгого времени всё-таки удалось снять диагноз F21 через суд с хорошими юристами, чтобы он не мешал трудоустройству, — и в этом смысле эта история скорее исключение, чем правило.

▶️ Подробнее о гипердиагностике шизофренических диагнозов

🔘Корректное лечение
Антипсихотики отменили: они только усиливали эмоциональную заторможенность. Но антидепрессант врач-психиатр оставил для коррекции сопутствующих симптомов депрессии.

🔘Психотерапия
Спустя время пациент обратился к психотерапевту для понимая собственных реакций и распознавания чувств, обучения базовым стратегиям взаимодействия. Также целями психотерапевтической работы стали развитие социального и эмоционального интеллекта, а также поддержка автономии.

🔘Социализация
Обратившись в специализированную НКО, пациент начал учиться самостоятельной жизни в тренировочных квартирах, а также посещал мероприятия центра.

▶️ Спустя время

Пациент остался учиться в университете, не бросил. Всё чаще, хоть и с трудом, остаётся без матери, пробуя жить самостоятельно. Уровень тревоги и аффективных срывов снизился, и самое главное — молодой человек научился сам описывать, что с ним происходит.

В этом кейсе многое получилось только потому, что пациент смог попасть к доказательному специалисту, который не пошёл по пути гипердиагностики, а внимательно изучил состояние пациента и соотнёс его с конкретной клинической картиной.

Исследование лежит здесь ♥️ как и подборка опросников; в воскресенье/понедельник закроем анкету

Также если с началом новой учёбы у вас появились новые вопросы по клинике или запросы на конкретные кейсы, предлагаем задать их в комментариях под этим постом ⤵️

🎙️ Почему лекарственная терапия может не приносить желаемого эффекта?

Вернулись к вам с новым подкастом на актуальную клиническую тему, к которой сложно подступиться многим психологам.
Спойлер: по результатам нашего исследования более половины опрошенных психологов испытывают сложности, когда сталкиваются с побочными эффектами от препаратов у клинического пациента.

Рассказывает Дмитрий Кутовой, врач-психиатр и ведущий клинических супервизий в PSY.team.

🟣0:52 – о неверно поставленном диагнозе
🟣1:50 – когда ожидать и оценивать эффект медикаментозной терапии у клиента
🟣2:32 – по каким причинам лекарственная терапия может не работать
🟣4:04 – на какие нарушения режима приёма препаратов стоит обратить внимание – особенно у клиентов с РЛ
🟣4:38 – когда можно заподозрить, что лекарственная терапия не подходит клиенту
🟣7:18 – о резистентности к лекарственной терапии
🟣8:20 – во всех ли случаях можно добиться полной ремиссии?
🟣8:41 – как психологу понять что лекарства не работают?
🟣10:52 – что делать психологу если клиент решил бросить лекарства?

Если после прослушивания у вас останутся вопросы или уточнения, ответим вам в комментариях🚀

И как всегда хотим услышать ваше мнение:
✍️ – считаю, что для психотерапевта и психолога важно понимать основы фармакотерапии
🤔 – считаю, что с фармакотерапией должен разбираться исключительно врач-психиатр

Слушала ваш доклад он лайн. Очень заинтересовала тема. Спасибо 🫶