Почему психологи выгорают?
И почему об этом важно говорить чаще

💔 Психологи и психотерапевты входят в группу специалистов с одним из самых высоких уровней профессионального выгорания.

▶️ Исследование Gabrielle K Simionato et al. J Clin Psychol. 2018 Sep. показывает:
🟣более 40% практикующих психологов испытывают выраженные симптомы выгорания;
🟣основные факторы риска: долгие часы приёма, эмоционально тяжёлые клиенты, работа в изоляции, низкая удовлетворённость работой;
🟣при этом наличие супервизий, личной терапии и работа в поддерживающей профессиональной среде значительно снижают риск выгорания.

Мы решили подробнее поговорить о причинах выгорания специалистов из сферы ментального здоровья (в основном – психологов и психотерапевтов) и в следующих постах давать больше информации для профилактики этого состояния 🫂

Причины профессионального выгорания психологов и психотерапевтов можно разделить на два уровня — системный и личный.

С системными факторами специалист сталкивается в учреждениях или, наоборот, на фрилансе, и этот уровень продиктован обстоятельствами, в которых работает психолог или психотерапевт, – как организована его работа и как распределена нагрузка.

Также немаловажную роль играют эмоциональные и когнитивные, несистемные факторы, которые могут меняться от специалиста к специалисту.

➖➖➖➖➖
Системные факторы

📌Перегрузка и большой объём работы: слишком много клиентов в неделю или подряд.
Чаще всего с этим сталкиваются специалисты, которые работают в государственных учреждениях или клиниках. Такая система не предусмотривает состояние специалиста.

Например, в MBT, терапии, основанной на ментализации, рекомендовано не брать в работу более 10-14 клиентов в неделю.

В этом подходе особенно внимание направлено на поведение клиента и терапевта внутри сессии – психотерапевт таким образом находится в состоянии очень сильной концентрации, и вести такие сессси поточно попросту невозможно, неэффективно и разрушительно для самого себя.

📌Неоплачиваемый труд за пределами сессий с клиентами: подготовка к сессиям, отчёты, супервизии, документация.
Многие специалисты не учитывают и не контролируют количество этих рабочих часов.

📌Нестабильность дохода: в противовес организациям, психолог с частной практикой постоянно испытывает страх потерять клиентов и по этой причине может работать "на износ".

📌Нарушение границ специалиста клиентами: часто встречается в практике в виде звонков и сообщений среди ночи и требует особого внимания.

❗️Отсутствие чётких границ в сочетании с личными эмоциональными и когнитивными факторами, о которых мы пишем ниже, могут истощить специалиста очень быстро, так как он никогда не отдыхает от своей помогающей роли.

▶️ Что с этим делать

Прежде всего — признать, что это не «ваша вина», а особенности профессии. Даже небольшие изменения в структуре работы могут снизить риск выгорания.

Эмоциональные и когнитивные факторы

📌Compassion fatigue (усталость от сострадания): феномен, когда постоянный контакт с болью и травмой клиентов приводит к опустошению и снижению эмпатии.
Особенно уязвимы специалисты с эмоциональной эмпатией — когда чувства клиента буквально проживаются как свои. Это сильнее истощает, чем когнитивная эмпатия (понимание и включение, но с дистанцией).

📌Психическая перегрузка внутри сессии: отслеживание мимики, слов, эмоций, терапевтических интервенций, особенно в подходах вроде MBT или схема-терапии.

📌Изоляция: работа из дома, вне команды или без регулярного профессионального контакта повышает риск эмоционального истощения.

📌Нереалистичные убеждения:

«Я всегда должен помогать»

«Если клиент страдает — это моя вина»

«Хороший терапевт не ошибается»

Эти установки усиливают тревогу и самокритичность.

▶️ Что с этим делать:

В первую очередь – обнаружить и признать когнитивные искажения и деструктивность личных установок, которые влияют и на состояние, и на качество работы специалиста.

В профессиональном сообществе психиатров и клинических психологов всё чаще обсуждается проблема гипердиагностики — особенно в отношении шизофрении и нейроотличий.

Ошибочная или чрезмерно обширная диагностика может привести к последствиям для пациентов, включая стигматизацию со стороны общества и психологов/психотерапевтов – ведь не все специалисты по разным причинам готовы работать с диагнозами типа ПРЛ или шизотипического расстройства.

📌 Что такое гипердиагностика?

Гипердиагностика — это постановка диагноза при отсутствии достаточных оснований, что может привести к некорректному лечению и снижению доверия к сфере ментального здоровья в целом со стороны пациента.

Гипердиагностика в психиатрии обусловлена сочетанием факторов:
🟣стремлением к раннему выявлению расстройств;
🟣расширением диагностических критериев по личной инициативе врача;
🟣влиянием социальных и культурных ожиданий;
🟣иногда – узкая специализация врача-психиатра.

Это приводит к тому, что нормальные вариации поведения или эмоциональные реакции могут ошибочно интерпретироваться как симптомы психических заболеваний.

Ниже обсудим гипердиагностику шизофрении и нейроотличий, а также практику второго мнения у психиатра и способы избежать гипердиагностики у ваших клиентов.

Гипердиагностика шизофрении

В России и других постсоветских странах наблюдается тенденция к гипердиагностике шизофрении. Это связано с историческим наследием советской психиатрии, где диагноз «вялотекущая шизофрения» использовался широко и часто без достаточных оснований.

Такая практика привела к тому, что многие пациенты с другими расстройствами, такими как биполярное расстройство, ОКР, расстройства личности, тревожные расстройства, соматизированные расстройства, нейроотличия, ошибочно получали диагноз шизофрении.

Это подтверждается исследованиями, указывающими на несоответствие между распространённостью шизофрении и других психических расстройств в России и за рубежом. В мире распространённость шизофрении оценивается на уровне ~0,7–1% от общего населения. Это подтверждают метаанализы, например:

📌Charlson et al., 2016 (Global Burden of Disease Study): глобальная распространённость — около 0,28% по уточнённым данным.

В России же по данным Минздрава и экспертным оценкам, число людей с диагнозом шизофрении значительно выше, чем по глобальным оценкам — часто называют 1,2–1,5% и выше. Это, вероятно, связано не с объективной частотой заболевания, а с диагностической практикой.

В ординатуре в российских учреждениях часто преподают врачи-психиатры старой школы, которые отучились лет 30, 40, а то и 50 лет назад и состоялись как раз тогда, когда мир психиатрии был шизоцентричен. Поэтому некоторые врачи-психиатры старой закалки любые проявления ментальных расстройств расценивают как шизофрению или шизотипическое расстройство.

По этой же причине большинство лекций и разборов преподаются по старой схеме, без дифференциальной диагностики и обсуждения конкретных критериев того или иного заболевания.

Гипердиагностика нейроотличий

С ростом осведомлённости о нейроотличиях увеличилось количество диагностируемых случаев. Однако это также привело к гипердиагностике, особенно у взрослых. Например, особенности поведения, не соответствующие условным социальным нормам, могут ошибочно интерпретироваться как признаки нейроотличий.

Гипердиагностика нейроотличий в первую очередь связана с расширением диагностических критериев, упрощёнными скрининговыми процедурами, ростом популярности самодиагностики и доступностью контента, формирующего у людей убеждение, что «это про меня». В России и других странах СНГ гипердиагностика нейроотличий также иногда становится реакцией на предыдущее десятилетиями существовавшее диагностическое замалчивание, – когда РАС и СДВГ не замечали вовсе, – а также с дефицитом качественной дифференциальной диагностики.

📌Сегодня в клинической практике наблюдаются случаи, когда под диагнозами РАС или СДВГ скрываются другие состояния: тревожные расстройства, депрессия, расстройства привязанности, последствия травмы или ПРЛ или отсутствие психических расстройств (психическая норма).

В США, например, по данным CDC, за 20 лет распространённость РАС среди детей выросла почти в 5 раз (с 1:150 до 1:36). Подобные скачки нельзя объяснить только повышением распознаваемости.

Растёт и количество случаев СДВГ у взрослых, хотя у части из них ведущей проблемой может быть тревога или сложные жизненные обстоятельства, нарушающие концентрацию.

❗️Важно понимать, что гипердиагностика нейроотличий может вести к искажённой идентичности, неадекватному маршруту помощи и пропущенным основным диагнозам. Слишком ранняя или неточная диагностика при этом не обязательно помогает — она может закрепить патологическое самовосприятие, усилив дезадаптацию.

Что делать психотерапевту, если есть сомнения в диагнозе клиента?

Мы уже обсудили, как устроена гипердиагностика в психиатрии:
🟣почему шизофрения до сих пор ставится при тревоге или нестабильности
🟣как с ростом популярности РАС и СДВГ растёт и число не вполне обоснованных диагнозов

♥️ Остаётся вопрос: можете ли вы как психолог или психотерапевт повлиять на ситуацию и помочь клиенту поставить верный диагноз?

▶️ Вы не обязаны ставить диагноз — но важно уметь его распознать

Ваши задачи в терапии — не заменить психиатра, а заметить клинические проявления и заподозрить, когда что-то выходит за рамки обычной динамики.

Мы уже несколько раз обсуждали, что недиагностированные ментальные расстройства и неподходящая фармакотерапия значительно влияют на прогресс в психотерапии.

▶️ Направить клиента на повторную диагностику, если его состояние не улучшается

Если уже поставленный диагноз вызывает сомнения или не объясняет симптоматику — это повод аккуратно направить клиента на второе мнение. Очень важно не обесценивать текущую диагностику и не выносить категоричных суждений.

Гораздо лучше честный и бережный подход:

«Я вижу, что терапия продвигается медленно. Это может быть связано с тем, как устроено ваше состояние. Я бы хотела, чтобы вы пообщались с ещё одним специалистом — психиатром, которому я доверяю. Возможно, это даст нам точку опоры в дальнейшей работе».

▶️ Находиться в профессиональном кругу коллег и заниматься самообразованием

Гипердиагностика часто становится следствием изоляции — как для специалистов, так и для клиентов. В одиночку легче ошибаться, труднее сверяться с реальностью, сложнее вести тяжёлые случаи.
📌Налаживайте контакт с психиатрами – приносите кейсы на клиническую супервизию или найдите себе доверенного коллегу.
📌Обсуждайте кейсы коллег в интервизиях, учитесь замечать клинические «красные флаги».

▶️ Просвещение снижает тревогу

Клиенты боятся ментальных расстройств, антидепрессантов, диагноза, – и отсутствия диагноза тоже.

Многие специалисты тоже боятся ошибиться, навредить, не увидеть.

Но главная проблема гипердиагностики не в том, что пациенту не поставлен точный диагноз. Главная проблема в том, что есть состояния, лечение которых и медикаментозно, и с точки зрения подхода противоположно отличаются. Если психотерапия ведётся с опорой на клиническое понимание состояния, шансы на улучшение гораздо выше.

♥️ Если хотите подробнее узнать, как можно наладить работу в паре с психиатром — послушайте наш подкаст:
🎙️Как выстроить совместную работу психолога и психиатра?

А если остались вопросы — напишите их в комментариях, мы с радостью ответим или продолжим раскрывать эту тему.

Сложные диагнозы в ПНД

Сегодня хотим поделиться типичной историей из практики в ПНД — кейс, который ярко показывает, как в условиях госучреждения иногда сложно увидеть за привычным диагнозом реальные причины и контекст страданий клиента. И почему так важны время, внимательность и эмпатия психолога или психиатра.

❗️Дисклеймер:
Кейс основан на реальном опыте нашей команды, но является собирательным образом. Совпадения с конкретными людьми случайны.

▶️ Анамнез и жалобы пациентки

🟣Девушка школьного возраста, пришла в ПНД с мамой с жалобами на выраженную тревогу, плаксивость, перепады настроения, частые эпизоды агрессии, панические атаки до 2-3 раз в неделю.
🟣Запрос от матери и самой девушки — получить справку об отсрочке сдачи экзаменов из-за тяжёлого эмоционального состояния.
🟣У пациентки с 11 лет сахарный диабет 1 типа в некомпенсированной форме. Психическое состояние стало ухудшаться именно после постановки диагноза.
🟣До постановки диагноза пациентка профессионально занималась бальными танцами, но ей пришлось остановить занятия из-за состояния здоровья, также она начала набирать вес.

▶️ Предварительный диагноз

В разных психиатрических учреждениях Москвы девушке последовательно выставлялся диагноз «органическое расстройство личности». Объяснение – все эмоциональные проблемы и личностные изменения обусловлены тяжёлым хроническим заболеванием и его влиянием на психику.

Также врачи из ПНД и школьные психологи относились к словам девушки с настороженностью – подозревали её в манипуляциях и вранье с целью избежать экзаменов.

▶️ Вопросы к специалистам:
🟣Как вы думаете, справедливо ли предполагать органическое расстройство личности в такой ситуации? Как можно подтвердить или опровергнуть эту гипотезу?
🟣Какой информации в анамнезе не хватает?

Приглашаем вас высказать гипотезы в комментариях — чуть позже мы расскажем, какие гипотезы также следовало отработать.

Самое большое упущение

В предыдущем посте мы рассказали типовой пример пациентки государственного ПНД. Важно понимать, что врачи ПНД работают в крайне ограниченных условиях: огромная нагрузка, формализация, короткое время приёма (10-20 минут), отсутствие времени на тщательный сбор анамнеза, подробную беседу и принятие клинического решения.

Поэтому любые психопатологические проявления автоматически списываются на привычные диагнозы:
🟣наши «любимые» диагнозы рубрики F2: шизотипическое расстройство, вялотекущая шизофрения и т.д.
🟣органическое расстройство личности в случае хронических заболеваний

Сложные контекстуальные факторы (РПП, травматичный опыт, семейная дисфункция) просто не успевают быть обнаружены. Часто симптомы видят, а причины и опыт пациента — нет. А также приберегают современной классификацией и клиническими критериями.

▶️ Что выяснилось во время длительной беседы с пациенткой

Один из специалистов нашей команды провёл с девушкой расширенную клиническую беседу – конечно, с контекстом профессионального спорта (бальные танцы) у специалиста в первую очередь появилась настороженность по поводу РПП-диагноза. Девушка с 8 до 18 лет находилась под сильнейшим прессингом тренеров: вес 37 кг при росте 165 см считался нормой, за любое минимальное увеличение веса её унижали и травили преподаватели. С 8 лет начались первые булимические эпизоды, вызывание рвоты, употребление слабительных и мочегонных средств, подражание старшим девочкам.

После постановки диагноза диабета пациентка набрала вес, что стало для неё психологически невыносимым: она потеряла статус одной из лучших гимнасток, поддержку тренеров, друзей, уважение матери, что вызвало у неё мощнейший психологический кризис.

❗️Однако это не единственный фактор, который был упущен в ходе сбора анамнеза.

🟣Домашняя обстановка и буллинг – родители девушки были в разводе, мать эмоционально холодна, жестока и требовательна, а в школе пациентка подвергалась буллингу за вес и внешний вид.
🟣Травматичный опыт – в ходе клинической беседы девушка расплакалась и рассказала, что с 5 до 11 лет подвергалась регулярным сексуализированным домогательствам со стороны ухажёров и друзей матери. Она пыталась рассказать об этом, но не получила никакой реакции ни от родителей, ни от школьного психолога.

▶️ Почему это важно?

После подробной клинической беседы помимо РПП появляются новые гипотезы о диагнозе:
🟣кПТСР
🟣депрессивное состояние
🟣расстройство адаптации в связи с тяжелой семейной ситуацией и хроническим заболеванием

Это пациентка нуждается в длительной грамотной психотерапии, в основе которой будет работа с травмой:
🟣DBT (диалектическая поведенческая терапия)
🟣схема-терапия
🟣MBT (терапия, основанная на ментализации)
🟣ACT (терапия принятия и ответственности)

Девушка нуждается в комплексной помощи по стабилизации РПП, преодолению травматического опыта и повышению адаптации к наличию хронического заболевания и трудностям в семье.

Однако финансово у неё нет возможности получить такую помощь, а в ПНД обычно нет психотерапевта, который ведёт индивидуальную психотерапию в современных и доказательных методах.

Важные выводы из кейса

К сожалению, мы не можем помочь всем пациентам, которые получают недостаточную психологическую и психиатрическую помощь в государственной системе здравоохранения. Но мы можем сделать несколько важных выводов.

▶️ Важно задавать клиентам и пациентам прямые вопросы о том, что они переживают в моменте – например, когда плачут на приёме, – не додумывая за них причины. С этой пациенткой именно так специалист обнаружил травматичный опыт, связанный с насилием.

▶️ Даже в условиях ограниченного времени ваша заинтересованность и искреннее внимание могут стать единственным безопасным контактом, который клиент получает за годы наблюдений в госучреждениях.

▶️ «Формальный» диагноз сложнее поставить, когда вы видите не только симптомы и отклонения, но и историю жизни человека, его опыт.

♥️ Если вы работали или работаете в государственных учреждениях, сталкивались ли вы с подобным опытом? Как вы действовали? Какие эмоции это вызвало?

Оставляйте свои комментарии и гипотезы — обсудим их вместе 🫶