Когда нужна совместная работа специалистов?

Ответ довольно прагматичен:

😘 Если состояние клиента стабильное, расстройство не подтверждено и сессии дают устойчивый эффект — вероятно, поддержка психиатра не требуется.

💭 Если терапия буксует, несмотря на рабочий альянс и соблюдение протокола — возможно, это сигнал к дополнительной оценке.

Также важно учитывать стадии терапии. Иногда психиатр нужен только на старте — чтобы помочь стабилизировать состояние.

В других случаях — подключается позже, когда выявляются симптомы, не поддающиеся работе только в рамках психотерапии.

☎️ Когда работает связка — выигрывает не только клиент, но и специалисты.

Психиатр помогает стабилизировать состояние, а психотерапевт — глубже понять поведение, мышление, травматичный опыт и стратегии реагирования. Для психологов/психотерапевтов плюс сотрудничества ещё в том, что если клиент доволен и ему быстро помогли, то он испытывает больше доверия и не выпадает из регулярной работы.

Это не конкуренция. Это — совместная помощь клиенту.

Мы видим, как работа в паре экономит месяцы и иногда годы страданий. Помогает быстрее восстанавливаться, не застревать в терапевтическом тупике, не делать поспешных выводов о «сопротивлении» или «плохой мотивации».

♥️ Если вы давно работаете с клиентом и видите, что прогресс минимален, — возможно, пришло время обсудить консультацию психиатра или подумать о клинической супервизии.

А если вы психиатр и хотите понять, как терапия может поддержать пациента, приглашаем вас познакомиться с нашим сообществом.

Добрый вечер, коллеги!

Сегодня мы перезапускаем рубрику, в которой вы можете оставлять профессиональные запросы, знакомиться с другими специалистами и искать коллег для совместной работы.

В сообществе часто не хватает пространства для живого обмена опытом — и мы хотим это исправить.
Поэтому если вам интересно и актуально взаимодействие с коллегами — пост ниже для вас⬇️⬇️⬇️

📱 Пост для поиска коллеги, поддержки и запросов

В профессиональной среде важно иметь пространство, где можно обсудить рабочие вопросы, клинические случаи, найти себе коллегу или супервизора или просто поговорить о наболевшем.

Поэтому мы придумали этот пост для открытого диалога и взаимодействия с коллегами — он поможет вам находить специалистов, обмениваться опытом, выстраивать связи в сообществе и задавать интересующие вас вопросы.

▶️ Как это работает?

🟣 Ищите коллег для сотрудничества — вы можете объединиться для организации совместных проектов, взаимопомощи или образовательных инициатив.

🟣Направляйте клиентов к проверенным специалистам — если у вас нет необходимой компетенции, вы можете найти того, кто работает в нужном направлении.

🟣Задавайте вопросы — не стесняйтесь делиться своими историями из практики и задавать вопросы нам, чтобы мы могли писать больше полезных постов и общаться с вами.

🟣Делитесь своими профессиональными социальными сетями, если ведёте телеграм-канал или блог.


Будем ждать ваших запросов и вопросов в комментариях и надеемся, что скоро рубрика #psy_team заработает в полную силу 💜

Что может скрываться за тревогой

Сегодня разбираем кейс без интриги – скорее всего, диагноз станет понятен почти сразу. Но в этом случае мы можем подробнее обсудить нюансы диагностики, фармакотерапии и то, как совместная работа психиатра и психотерапевта помогает не только корректировать лечение, но и поддерживать стабильность в долгосрочной перспективе.

❗️Дисклеймер:
Каждый кейс основан на реальном опыте нашей команды или приглашённых специалистов и является собирательным портретом пациента.
Совпадения с конкретной историей болезни случайны.

▶️ Анамнез от психиатра

🟣Мужчина 25 лет пришёл с жалобой, что он не может выходить из дома из-за сильной тревоги и ощущения надвигающейся катастрофы
🟣Выраженные телесные симптомы тревоги: проблемы с дыханием, напряжение, невозможность расслабиться, лёгкая тахикардия
🟣 Суетливость, постоянная потребность что-то делать
🟣При этом одновременно – снижение настроения, апатия, подавленность.

▶️ Предварительный диагноз и лечение

🟣Генерализованное тревожное расстройство
🟣Депрессивный эпизод

Начали лечение СИОЗС, как при тревожном расстройстве. Улучшение наступило лишь на одной из самых высоких доз, и то — временно.

Через 2 недели наступила инверсия аффекта: пациент начал спать 3–4 часа в сутки, стал раздражительным, быстро говорил, строил глобальные планы, ссорился с близкими. Была начата терапия маниакального эпизода — она сработала, но через время пациент снова ушёл в депрессию.

Все эпизоды начинались одинаково: с волны сильной тревоги и возбуждения, а затем — спад и апатия.

В одном из таких эпизодов пациент обратился к новому психотерапевту.

Что изменилось, когда подключился психотерапевт

Ранее пациент проходил терапию, но ни разу не был направлен к психиатру, а техники от психолога не приносили облегчения — в смешанных и тревожных состояниях ему было трудно их выполнять: не удавалось ни вести дневник мыслей, ни делать упражнения.

Новый психотерапевт, который был готов к совместной работе с психиатром и был знаком со спецификой состояния клиента, помог:
🟣Осознать, как устроено его состояние — и почему прежние подходы не работали
🟣Принять диагноз, несмотря на внутреннее сопротивление и ощущение, что клиент «должен справляться сам» и «может контролировать свои эпизоды»
🟣Отследить повторяющуюся динамику, при которой тревога являлась предвестником наступления той или иной фазы в структуре биполярного расстройства.
🟣Увидеть, что тревожные мысли могут быть одинаковыми, но их интенсивность и влияние на поведение зависят от текущей фазы.

▶️ Резюме

Через несколько месяцев у пациента произошёл тревожный эпизод, который в прошлом стал бы началом нового цикла. Но в этот раз он заметил изменения – прилив энергии, скачок тревоги, быструю речь, – и обратился к психиатру за медикаментозной коррекцией до того, как почувствовал себя ощутимо хуже.

С тех пор эпизоды удаётся купировать в самом начале. И — главное — у пациента появляется чувство контроля над своим состоянием. Он понимает, что происходит, чувствует поддержку психотерапевта и знает, как действовать.

Именно скорость включения и работа в связке помогают быстро скорректировать терапию.

Вопрос к специалистам:
🟣Понимаете ли вы, как отличить симптомы тревожных расстройств от маниакальной стадии БАР? Или стоит написать об этом отдельный пост? ♥️

Если какой-то аспект этого кейса вам особенно интересен, приглашаем вас задать вопросы в комментариях.

У PSY.team сейчас очень активный этап развития: последние недели у нас много внутреннего движения и важных шагов вперёд — хотим немного приоткрыть, что происходит с проектом 💕

💘 Внутри команды специалистов центра сейчас идут регулярные клинические супервизии — они помогают не только в разборе кейсов, но и поддерживают в профессии.

💘 Параллельно развиваем направление работы с клиентами — на выходных снимали короткие видео для центра психологической помощи. Хочется говорить о терапии понятно, особенно для тех, кто только думает обратиться за помощью.

❤️Ниже будет небольшой опрос – мы начали много разных тем за последний месяц, хотим понять, какие из них наиболее актуальны и интересны сейчас❤️

А сегодня мы подготовили для вас памятку по обработке сложных эмоций (своих или на сессии/приёме), которая родилась из реальной работы с клиентом.

⭐️ Памятка для тех моментов, когда сложно сохранить ясность

Анна собрала в одну инструкцию шаги, которые помогают вернуть способность думать, когда эмоции слишком сильны. В такие моменты бывает трудно подобрать слова или найти необходимые схемы. Поэтому лучше, чтобы они были под рукой заранее. Делимся памяткой — можно переслать клиентам или сохранить для себя.

📎Что делать, если я нахожусь в диалоге с другим человеком и вдруг начинаю испытывать сложные эмоции, которые мешают мне адекватно ментализировать происходящее

➖➖➖➖➖
1️⃣Стоп-реакция: пауза перед анализом

Можно сказать себе: «Кажется, меня накрыло. Сделаю паузу, не буду сейчас пытаться понять, кто прав. Просто замечу, что я чувствую».

💭 Напоминание:

«Когда я в буре — я временно не могу ясно видеть. Это не про слабость, это про мозг»

Физиологическая регуляция: 3-минутное упражнение дыхания (например, дыхание по квадрату)

➖➖➖➖➖
2️⃣Название эмоций (без подробного анализа причины, если на него нет ресурса и с анализом причины, если ресурс есть)

Что со мной сейчас происходит?
Что я сейчас чувствую?

📌

Пример:

«Я чувствую обиду на другого человека, потому что у меня есть впечатление, что он мной пренебрегает… и стыд за эту обиду, так как мне кажется, что я не должен ее испытывать. Ещё есть тревога и сомнение в себе»

❗️Важно: не переходить к оценке («я плохой», «я не должен так чувствовать»), а просто назвать чувства как они есть

Используйте фразу: «Это просто чувства, а не факты».

➖➖➖➖➖
3️⃣Проверка текущего уровня ментализации

Вопросы себе:
Я сейчас могу представить, что у других людей тоже есть разум, чувства, мотивации, которые не обязательно враждебны?
Я сейчас могу думать о своих мыслях как о мыслях, а не как о реальности?
Могу ли я сейчас не осуждать себя за свои мысли или чувства?

Если нет: вернуть внимание к телу, дыханию, ощущениям → перейти к пункту 4.

➖➖➖➖➖
4️⃣Признание уязвимости и доброжелательное внимание

«Я сейчас в уязвимом состоянии. Мой мозг пытается защитить меня — но делает это через стыд. Это не моя вина»

😘

Краткая самоподдержка:

«Обижаться — это абсолютно нормально и естественно. Это часть живого опыта»

«Стыд — это сигнал: я боюсь потерять связь с этим человеком»

➖➖➖➖➖
5️⃣Восстановление перспективы

Задать себе бережные вопросы, чтобы сменить точку видения:
Что бы я подумал, если бы это чувствовал кто-то другой?
Что бы я сказал другу, который бы чувствовал это?
Могу ли я представить более чем одну версию происходящего?

➖➖➖➖➖
6️⃣Мягкая проверка реальности

Что я точно знаю, а что — только моя интерпретация?
Что я чувствую, а что — думаю о себе?

Постараться разделить в свой голове 3 этих пункта:
🔘Факт: «Она сказал Х»
🔘Интерпретация: «Она, наверное, считает меня плохим»
🔘Эмоция: «Я чувствую себя обиженным и отверженным»

➖➖➖➖➖
7️⃣Восстановление любопытства к себе и другому

Что, возможно, происходило с другим человеком?
Какова могла быть его история?

Цель: не оправдать другого, а вернуть себе способность к размышлению, к сложной картине.

➖➖➖➖➖
8️⃣Завершающая фраза для стабилизации

❤️Мне не нужно сейчас решать, кто прав. Я могу просто остаться с собой и этими чувствами, зная, что я живой человек, который может испытывать абсолютно любые чувства, все эти чувства нормальны и естественны❤️

Когда перед вами не тревога, а травма: ключевые признаки и ошибки в диагностике

Эти состояния часто объединяют в одну категорию, потому что у них один источник: психотравмирующее событие.
Клиенты с такими расстройствами могут описывать схожие симптомы: повышенную тревожность, навязчивые воспоминания, избегающее поведение, скачки настроения, соматические проявления.

▶️ Острая реакция на стресс возникает сразу после тяжёлого события — аварии, насилия, потери. Это краткосрочная реакция, но именно в этот момент специалист может повлиять на то, как травматический опыт будет прожит.

▶️ ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство) — это уже зафиксированное, устойчивое состояние. Оно развивается, если спустя месяц после события симптомы и переживания остаются или их интенсивность усиливается: появляются навязчивые воспоминания, ночные кошмары, резкое возбуждение или избегание всего, что связано с травмой.
ПТСР может развиться и позже – в моменте человек мог думать, что травмирующее событие его миновало, но спустя годы у него появляются симптомы, связанные с пережитой травмой.

▶️ кПТСР (комплексное посттравматическое стрессовое расстройство) отличается тем, что человек переживал травму длительно или многократно. Это может быть насилие в детстве или постоянная угроза жизни и безопасности. Комплексное ПТСР характеризуется именно тем, что пережитая травма меняет личность человека и его функционирование и реагирование во всех сферах жизни и не ограничивается только тем, что связано с травматическим опытом. Это стойкое, хроническое чувство вины, стыда, своей несостоятельности, трудности во взаимодействии с другими людьми, недоверие, проблемы в эмоциональной сфере, нестабильность внутреннего «Я» или диссоциация.

Важный опорный диагностический критерий для кПТСР – это сложности построения близких взаимоотношений: нементализированный травматический опыт приводит к сильной дисрегуляции в отношениях с людьми и сложности в построении длительных отношений.

ПТСР и кПТСР могут выглядеть как тревожные расстройства, депрессия, расстройства личности — особенно если практики с клиентами с расстройствами у вас не очень много. Но попытки работать через рационализацию или когнитивную реструктуризацию часто не приносит результата. Отсюда может возникать чувство тупика у терапевта или ощущение "я плохой клиент" у человека в терапии.

Сегодня разберём:
🟣что эффективно, а что нет в работе с ПТСР, кПТСР и острой реакцией на стресс
🟣как избежать ретравматизации клиента
🟣что помогает работать с телесными проявлениями травмы

Что не работает в терапии травмы

Если клиент приходит в терапию с симптомами ПТСР, кПТСР или острой реакцией на стресс, легко впасть в иллюзию, что поможет любой метод, «если делать это бережно». Но не всё, что кажется логичным, работает в условиях посттравматического состояния. Более того — некоторые подходы могут навредить.

Конкретно ПТСР и кПТСР можно назвать «фобией внутреннего опыта». Человек не может встроить и консолидировать свой травматический опыт, воспоминания вызывают огромный дистресс, и психика как бы «защищается» от воспоминаний вытесняя их, – этот процесс мы и называем диссоциацией.

🟣🟣Простое выпускание эмоций

Иногда специалист думает, что важно дать клиенту «высказаться» или «прожить» переживание.
Но если у человека нет опоры и навыков саморегуляции, это может усилить дезорганизацию и повторно активировать травматическое переживание — вместо того, чтобы его переработать.

Почему не работает: не происходит интеграции опыта, и клиент может выйти сессии в ещё более дестабилизированном состоянии.

Сначала стоит обучить клиента стратегиям саморегуляции, только после этого возможно аккуратное приближение к эмоциональному материалу.

➖➖➖➖➖
🟣🟣Быстрая фокусировка на событиях травмы

Кажется логичным начать с главного — с самого болезненного опыта. Но в терапии травмы темп важнее содержания. Если начинать с воспоминаний до укрепления базовой стабильности, велика вероятность ретравматизации.

Почему не работает: человек возвращается в состояние беспомощности, которое уже само по себе является симптомом.

Важно построение «лестницы» к травматической теме по трехфазной стратегии:
1️⃣Безопасность и стабилизация – текущая безопасность и управление кризисами, обучение навыкам, развитие терапевтического альянса.
2️⃣Переработка травматических воспоминаний с использованием навыков, наработанных в предыдущей фазе.
3️⃣ Реинтеграция навыков и уход от травматического опыта в отношения и жизненные перспективы.

➖➖➖➖➖
🟣🟣Техники, не учитывающие телесный компонент

Игнорирование соматических проявлений — одна из главных ошибок. Травма «живёт» в теле: в мышечном тонусе, дыхании, автоматических реакциях.

Почему не работает: без работы с телесным уровнем устойчивой стабилизации не будет — клиент может понимать, что с ним происходит, но не чувствовать изменений.

Важно включение соматически-ориентированных подходов — от простых наблюдений за дыханием до телесной ориентации (grounding), работы с мышечным зажимом, техники сенсорной интеграции.

➖➖➖➖➖
🟣🟣Преждевременное использование когнитивной переработки

Попытка изменить мышление, когда активирована система угрозы, часто оказывается бесполезной.

Почему не работает: пока нервная система находится в состоянии «бей или замри», рациональное мышление временно отключается — мозг просто не «слышит» логические доводы.

Сначала помогаем клиенту распознавать сигналы дисрегуляции и стабилизироваться. Используем простые интервенции на уровне тела и базовой безопасности — когнитивные интервенции подключаем только после снижения тревожности и стабилизации состояния.

➖➖➖➖➖
🟣🟣Недооценка симптомов, если «всё стабильно»

Симптомы могут маскироваться под хроническую тревогу, депрессию, зависимость или проблемы с саморегуляцией. Клиент может не называть травму прямо — но это не значит, что её нет.

Почему не работает: травматическая динамика продолжает влиять на поведение и восприятие, даже если о травме не говорят напрямую.

➖➖➖➖➖
Важно ориентироваться не только на анамнез, но и на реактивность нервной системы, эмоциональную регуляцию, устойчивость к триггерам, реакции в отношениях. Используем инструменты скрининга на травму, опрашиваем симптомы, даже если клиент не говорит о травме напрямую.

📌В работе с травмой важно не спешить и не бояться делать «шаг назад». Самое важное – это стабилизировать клиента.

Как избежать ретравматизации в терапии травмы

Как было сказано выше, слишком быстро переходить к работе с травмой неправильно. Но при этом слишком мягко работать в такой ситуации также будет неэффективно.
Задача психотерапевта при работе с ПТСР и кПТСР – держать клиента в оптимальном уровне дискомфорта, в «окне толерантности»: когда пациенту может быть не очень комфортно, но он не находится в дисрегуляции.

Психотерапевты/психологи часто боятся говорить с клиентами об их травме, но важно понимать, что кПТСР и ПТСР чаще всего формируются, когда человек остается один на один со своим переживанием, – поэтому дискомфорт при работе с травмой вряд ли сделает клиенту хуже, чем то, что ему пришлось пережить.

Поэтому основная задача специалиста в терапии травмы – это помочь адекватно ментализировать травматический опыт: аккуратно, сохраняя клиента в окне толерантности, помочь ему встроить травматический опыт в свой автобиографический нарратив .

Могут помочь вопросы:
Как вам кажется, как это событие повлияло на вас?
Как вам кажется, то, что с вами происходит сейчас, как-то связано с вашим опытом?

▶️ Не касаться травматического материала до формирования устойчивости

Только после того, как у клиента есть базовые навыки стабилизации (дыхание, самонаблюдение, работа с триггерами, ориентировка на настоящее), можно аккуратно подходить к болезненным воспоминаниям.

Что помогает: шкалы дистресса, шкала готовности к экспозиции, психообразование.

▶️ Постоянно отслеживать уровень активации нервной системы клиента

Иногда клиент «согласен» говорить о травме, но его тело говорит другое: учащённое дыхание, потеря ориентации, застывание.

Что помогает: навык тонкой настройки внимания к телесным проявлениям, умение замедляться вместе с клиентом, структурные паузы.

▶️ Не использовать прямые экспозиции слишком рано

Даже если метод доказанный, даже если клиент настаивает, — экспозиция не работает на фоне высокого уровня активации или чувства небезопасности.

Что помогает: сначала учимся снимать напряжение, осваиваем микротехники, только потом — экспозиция, строго дозированная, с возможностью отката.

▶️ Не объяснять травму когнитивно, пока клиент в телесных симптомах

Объяснение не заходит в состоянии активации. Клиент может кивать, но потом снова попадать в коллапс или флуд мыслей.

Что помогает: признание состояния, нормализация, ориентация на телесные ощущения и внешние якоря, повторение фраз: «Вы здесь и сейчас, вы в безопасности».

▶️ Избегать давления и поспешных интерпретаций

Фразы вроде «это потому что у вас травма» или «вам нужно выразить злость» — могут усиливать беспомощность.

Что помогает: подход «вместе с клиентом», а не «за него». Наблюдение, вопросы, предложенные гипотезы — и готовность оставить всё как есть, если клиент не готов.

Ретравматизация для клиента часто про потерю чувства контроля, повторное ощущение беспомощности и небезопасности. В терапии мы строим совершенно другой опыт — опыт, в котором клиент остаётся автором своих переживаний.