Что входит в группу личностных расстройств?

▶️ Для лучшего понимания диагностики расстройств личности можно использовать разные квалификации.
Мы опираемся в больше степени на американскую классификацию DSM-5.
По МКБ-10 это рубрика F.60, и там есть отличия от выбранной нами классификации. Нарциссическое расстройство отсутствует в МКБ-10 как диагноз. По МКБ-11 расстройства личности кодируются иначе.

К личностным расстройствам относят несколько категорий, но чаще всего выделяют три кластера:
🟣A (эксцентрические, «странные» расстройства)
🟣B (эмоционально-нестабильные, драматичные расстройства)
🟣С (тревожные, избегающие расстройства)

Сегодня мы будем говорить о кластере В, которые, как и другие расстройства личности, часто вызывают сложности в терапии, так как связаны с эмоциональной нестабильностью, импульсивностью и сложностями в саморегуляции.

Долгое время считалось, что личностные расстройства нельзя изменить, но исследования показывают, что при корректной терапии симптомы снижаются, а новые навыки помогают людям адаптироваться.

При расстройствах личности кластера В и С доказана эффективность диалектической поведенческой терапии (DBT и PO DBT – особенно для расстройств личности с гиперконтролем), схема-терапия и MBT (при ПРЛ и патологическом нарциссизме).

Что нужно учитывать в ходе психотерапии?

Вы могли слышать, что работа с ПРЛ, нарциссическим, антисоциальным расстройством или истерическим расстройством личности сложнее, и для некоторых специалистов это действительно так.

▶️ Основные причины

📌Высокая эмоциональная вовлечённость
🟣Клиенты с ПРЛ могут идеализировать и обесценивать терапевта, резко меняя отношение к нему. Также у таких клиентов высокий риск кризисных состояний, селфхарма и суицида.
🟣Нарциссические клиенты часто приходят с установкой «проверить специалиста» и могут обесценивать процесс на каждой сессии. Нарциссы скорее склонны воспринимать терапевта как объект или функцию, а не как живого человека, поэтому как только терапевт привносит в сессию свою субъектность, нарцисс дизрегулируется и опять же реагирует обесцениванием.
🟣При работе с антисоциальными клиентами важно сохранять нейтральность и не поддаваться на манипуляции. Такие клиенты часто лгут, имеют крайне низкий уровень эмпатии к людям и терапевту.
🟣Клиенты с ИРЛ могут демонстрировать высокую эмоциональность, демонстративность, а также истощать терапевта и нарушать структуру сессии. Также такие клиенты часто требуют чрезмерной валидации и сострадания, в том числе активной демонстрации невербальных признаков поддержки.

📌Высокий уровень когнитивных искажений
🟣ПРЛ – постоянные сомнения в себе и других, скачки от идеализации к обесцениванию.
🟣Нарциссизм – защитные механизмы, направленные на регуляцию самооценки.
Кроме того, нарциссы крайне чувствительны к словам терапевта, и их очень легко обидеть и потерять доверие.
🟣Антисоциальное расстройство – рационализация, отрицание вины, обесценивание норм.

📌Медленный прогресс
🟣У клиентов с личностными расстройствами нет быстрого «прозрения».
🟣Изменения идут через длительное формирование новых моделей поведения и мышления и часто – сопротивление.

Если у клиента очень ригидные эмоциональные и поведенческие паттерны, изменения не происходят или проходят очень медленно, это также является поводом заподозрить одно из расстройств личности.
Анна

Но при этом работа с личностными расстройствами может быть очень результативной, если специалист владеет корректными методами и понимает особенности таких клиентов.

*слайд из программы обучения Московского института схема-терапии

https://schema-therapy.ru

Если коротко постараться описать каждое из расстройств, чтобы его можно было распознать в своей практике, будет так:

▶️ Пограничное расстройство личности (ПРЛ) — резкие перепады эмоций, нестабильные отношения, импульсивность, страх быть покинутым, высокий риск кризисных состояний.
▶️ Антисоциальное расстройство — игнорирование норм общества, манипулятивность, агрессивность, отсутствие эмпатии, лживость, самовозвеличивание (антисоциальное расстройство включает в себя заострённые нарциссические черты).
▶️ Нарциссическое расстройство — грандиозность, чрезмерная потребность в восхищении, низкая толерантность к критике, нестабильная самооценка, завязанная на внешних одобрении и критике.
▶️ Истерическое расстройство — чрезмерная эмоциональность, демонстративность, потребность в постоянном внимании, склонность к соматизации эмоциональных сираданий, эмоциональная лабильность.

📌Что может помочь?

🟣Озвучивание и замечание поведения на сессии – адресовать проблемное поведение прямо во время приема.

«Я вижу, что вы сейчас защищаетесь от меня. Как вам кажется, что сейчас с вами происходит?»

«Когда вы так говорите, мне кажется, будто вы обесцениваете мою работу, это действительно так?»

‼️Работа непосредственно с процессом, который происходит на сессии, очень важна для терапии расстройств личности, так как самая главная сложность этих людей – это построение отношений. Паттерны, которые клиент демонстрирует на сессии с терапевтом, мешают ему в жизни.

🟣Супервизии и интервизии – работа с личностными расстройствами требует поддержки коллег.

🟣Чёткие границы – важно сразу обозначить рамки терапии, чтобы избежать сложностей.

🟣Гибкость и структурность – терапия должна учитывать индивидуальные особенности, но при этом сохранять структуру.

✉️ Если да, то что вы считаете самым сложным в работе с таким клиентом?

Делитесь в комментариях — и следите за продолжением серии.

3 вопроса самому себе

💭 «Я недостаточно знаю»
💭 «Мог бы сказать клиенту по-другому»
💭 «Точно ли психотерапия работает?»

Это то, что часто звучит в голове даже у опытных специалистов.

Профессия психолога/психотерапевта будто сама по себе усиливает внутреннего критика.
Мы рефлексируем бесконечно — и иногда слишком жёстко по отношению к себе.

Но в этой гонке за эффективностью легко потерять контакт с собой. Забыть, что даже если что-то пошло не идеально — вы делаете достаточно. Вы уже помогаете, поддерживаете, держите пространство.

И вы заслуживаете опоры — не только от других, но и от себя.

Эта карточка — маленькое напоминание.
Три простых вопроса, которые помогут остановиться и услышать себя.

Отвечать на них можно в уме, в заметках — как вам удобно.

📎Сохраняйте, возвращайтесь и не забывайте: профессионализм — это не про идеальность.
Это про способность замечать, думать и беречь. Себя в том числе.

Телесные проявления у ребёнка

Сегодня делимся ещё одним кейсом из обсуждений внутри профессионального психиатрического сообщества – на этот раз пациентке всего 2,5 года ❤️

❗️Дисклеймер:
Каждый кейс основан на реальном опыте нашей команды или приглашённых специалистов и является собирательным портретом пациента.
Совпадения с конкретной историей болезни случайны.

▶️ Анамнез от детского психиатра

Родители привели девочку 2,5 лет с жалобами на выраженную сенсорную чувствительность и поведенческие сложности. В течение года ребёнок стал резко реагировать на любые прикосновения к волосам: девочка не давала расчёсывать и мыть голову, злилась, если её кто-то гладил по голове, конечно, её невозможно было сводить к парикмахеру.
Каждый раз при прикосновении к волосам появлялось сопротивление, выраженное «нет», плач.

Со временем ситуация прогрессировала:
🟣Девочка аккуратно укладывала волосы на подушку, чтобы они не касались тела.
🟣Также пациентка отказывалась от определённой одежды, затем — от одежды вообще.
🟣Ребёнок начинал плакать и сопротивляться, если родители пытались её одеть.
🟣Девочка стала постоянно держать хвост из волос руками, чтобы они не касались тела.

Приём детского психиатра может длиться несколько часов – и в этом случае сенсорные проявления были настолько сильными, что

ребёнок держал хвост руками ВЕСЬ приём без перерыва.

➖➖➖➖➖
На фоне телесной чувствительности возникло предположение о расстройствах аутистического спектра (РАС).

Однако дальнейший сбор анамнеза показал:
🟣девочка охотно вступает в контакт с психиатром, смотрит в глаза;
🟣эмоционально откликается;
🟣понимает обращённую речь, реагирует на интонацию, мимику и невербальные сигналы.

📌Диагноз не лежал на поверхности — поведение действительно напоминало РАС, но клиническая картина говорила о другом.

▶️ Как вы думаете, с чем было связано такое поведение?
▶️ Какие гипотезы вы бы выдвинули на месте психиатра – остановились бы на РАС или предложили бы другой диагноз?

Оставляйте свои версии по предварительной диагностике в комментариях — через день мы расскажем, к какому диагнозу пришёл специалист, какое лечение помогло и почему именно этот случай оказался особенно непростым для диагностики.

Может ли быть ОКР в 2,5 года?

😘 Коллеги, благодарим вас за активное обсуждение клинического случая и ваши гипотезы. Нам особенно ценно видеть, как внимательно вы подходите к разбору кейсов и аргументируете свои гипотезы, — оба последних случая нетипичные, и практика показывает, что даже некоторые психиатры не всегда сразу находят верное диагностическое направление.

Да, ОКР может проявиться в 2,5 года. Этот случай — один из тех, которые в профессиональной среде называют орфанными.

📌Подробнее о симптоматике ОКР у маленьких детей вы можете прочитать в этой статье: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7353707/

С одной стороны, функциональное ОКР в детском и подростковом возрасте может быть вариантом нормы развития. Лёгкие навязчивости могут встречаться у детей и подростков как временное состояние и не приводить к серьёзной дезадаптации.

Но в этом случае — возраст, тяжесть симптомов и специфическая форма сделали случай особенно непростым.

Разбираем подробнее ⤵️

Если вы пропустили начало кейса, оно здесь.

▶️ Диагностическая гипотеза

После взаимодействия с ребёнком и внимательного изучения симптомов, лечащий психиатр всё-таки остановился на предположении об ОКР. Конечно, в таком маленьком возрасте невозможно выявить у ребёнка навязчивые мысли. Однако по сути, её поведение было компульсивным:
🟣удерживание волос, чтобы они не касались тела;
🟣постепенный отказ от одежды;
🟣избегание прикосновений и определённых ситуаций (похоже на предыдущий кейс, не правда ли?).

Это были ритуалы — действия, которые (в её представлении) защищают от неосознаваемой угрозы. Девочка не могла описать словами тревожные мысли, но отыгрывала их телесно.

‼️Вы были совершенно правы, сразу отбросив гипотезу о РАС в комментариях, хотя яркие сенсорные симптомы в первую очередь ассоциируются с нейтроотличиями.

Но в данном случае ребёнок активно вступал в контакт, демонстрировал эмоциональные отклики и считывал социальные сигналы. Эти данные не позволили подтвердить гипотезу аутизма.

▶️ Какую стратегию помощи выбрали специалисты?

После комплексного обсуждения и получения всех возможных согласий, совместно с родителями было принято решение о назначении терапии:
🟣Психиатр использовал низкодозную схему с антидепрессантом, адаптированную для возраста (офф-лейбл, но с соблюдением всех формальностей).
🟣Параллельно с ребёнком работал КПТ-специалист – несмотря на то, что девочке было всего 2,5 года, работа строилась так, чтобы родители на каждой сессии получали чёткие и применимые рекомендации, которые могли сразу внедрять в повседневную жизнь.

▶️ Резюме

На фоне терапии симптомы уменьшились:
🟣девочка перестала фиксировать волосы;
🟣вернулась к ношению одежды;
🟣снизилась выраженность тревожного поведения.

Через несколько месяцев родители решили самостоятельно отменить препараты — и симптомы быстро вернулись. Но после возобновления терапии с корректировкой дозировки препарата состояние стабилизировалось.

😘 После того как девочка завершила полный курс лечения и родители продолжили следовать рекомендациям специалистов, симптомы больше не возвращались.

▶️ Что важно помнить?

ОКР может дебютировать в необычных формах и в раннем возрасте. Отсутствие типичных компульсий и невозможность описать навязчивые мысли не исключают диагноз.

Только комплексный сбор данных и обсуждение всей клинической картины помогает не пропустить расстройство.

Этот случай — ещё одно напоминание, что внимательность, диагностика без спешки и понимание специфики расстройств могут сыграть решающую роль даже в самых необычных ситуациях.

Если вам было бы интересно подробнее узнать о детском и подростковом ОКР, ставьте реакцию ♥️ на этот пост.
И, конечно, задавайте вопросы в комментариях о кейсе, если они остались.

У меня иногда бывают тяжёлые сессии с клиентами — что происходит?

💭 Бывает, что после сессии остаётся ощущение тяжести, перегруженности или внутреннего напряжения.

Это может застать врасплох — особенно, если сессия прошла «по плану», клиент был включён в работу, и контакт был хорошим.

Но в профессиональной практике тяжёлые переживания после работы с клиентами — не редкость.

Не всегда это связано только с содержанием сессии. Иногда — с её динамикой, особенностями взаимодействия или собственным состоянием специалиста.

📌Сегодня предлагаем вместе разобрать:
🟣Почему такое случается даже при выстроенной работе?
🟣Какие ситуации встречаются чаще всего?
🟣Как помочь себе после тяжёлой сессии и что помогает коллегам?

Почему может быть тяжело?
4 причины, которые часто встречаются

1️⃣Общая усталость

Если сессия — последняя за день, мозг просто может быть перегружен из-за постоянной включённости в клиента.
Это не про тяжесть кейса, а про физическое и ментальное истощение. Симптом — ощущение загруженной головы, как будто все мысли сплелись в клубок.

2️⃣ Сложности в процессе

Это про моменты, когда клиентское поведение задевает: обесценивает, игнорирует, провоцирует тревогу.

Особенно такое чувствуется в работе с личностными расстройствами.

В такие моменты я напоминаю себе, что любое поведение клиента — часть концептуализации.
Это не про меня, а про то, что происходит с клиентом.

Анна

3️⃣Травматичный опыт клиента

Сессия могла быть тяжёлой просто потому, что на ней обсуждалась боль — травма, насилие, потери.

4️⃣ Сложные сессии по нагрузке

Бывают клиенты, за которыми просто очень сложно следить:
🟣перегруженные эмоционально
🟣с быстрым темпом речи
🟣в состоянии, где идёт много переключений (например, БАР)

В таких случаях сам процесс отнимает больше энергии, чем обычно. Либо когда в процессе сессии применяются довольно сложные техники.

В целом эта усталость схожа с первым пунктом – просто происходит в рамках одной встречи.

Как помочь себе после тяжёлой сессии?

Когда вы замечаете, что после сессии чувствуете усталость или тяжесть — важно не обесценивать это ощущение и не пытаться «просто взять себя в руки». Давайте разберём, что может помочь в разных ситуациях.

▶️ Если дело в усталости

Постарайтесь помочь себе локально в течение дня. Иногда это даже не требует много времени.

📎Например:
🟣расстелите коврик или плед в выключите свет
🟣включите фоном шум дождя, леса или любые другие звуки для медитаций
🟣полежите в тишине с закрытыми глазами.

Иногда после сессии возникает ощущение, что вам хочется спать или исчезнуть с радаров. Это нормально. После особенно интенсивных встреч это может быть сигналом перегрузки. Обсудить такие эпизоды можно и на супервизии, но в моменте важно не забыть о себе и позаботиться.

Также хорошо помогают переключающие действия:
🟣общение с домашними животными – даже короткая игра или прогулка могут дать ощущение, что вы вернулись в своё тело;
🟣время с близкими и тёплый контакт — рассказ о том, что вы устали, и поддержка близких возвращают вас к себе.

▶️ Если задевает поведение клиента

Когда клиент на сессии вызывает сильный отклик — например, обесценивает, демонстрирует сопротивление или напряжённость — это часто воспринимается болезненно.

Важно напоминать себе, что любые проявления клиента — часть концептуализации его состояния, а не отражение вашей профессиональной несостоятельности. Это про его способы справляться, а не про вас.

Если мне так тяжело за один час, каково клиенту жить с этим постоянно?

Если же ваш внутренний критик особенно активен — можно заранее подготовить для себя поддерживающее голосовое сообщение или короткую заметку. В них стоит напомнить себе о собственных сильных сторонах, уже пройденном профессиональном пути и о том, что вы не обязаны всегда быть идеальным терапевтом для клиентов.

▶️ Если тяжело от содержания сессии

Когда работа касается травмы, насилия или других тяжёлых тем, эмоционально непросто даже при хорошо выстроенной работе.

Я напоминаю себе, что не могу переписать прошлое клиента.

Но я могу помочь ему вынести эту боль.

Это и есть моя задача — не спасать от боли, а быть рядом и помогать справиться.

Анна

Важно не требовать от себя быть «железным» специалистом, который не чувствует ничего на сложной сессии. Но при этом важно — не утонуть вместе с клиентом, а оставаться опорой.

☎️ После подготовки этой серии постов у нас появилась идея сделать для вас мини-план с активностями для восстановления после сложных сессий.

Был бы для вас актуален такой файл?

Мы будем говорить не о профессиональных компетенциях конкретного специалиста, а о последствиях публичного высказывания.

Среди профессионального сообщества этот случай вызвал серьёзный резонанс и закономерную критику. Вы знаете, что и Анна, и Дмитрий состоят в сообществе доказательных психиатров — и среди коллег нет сомнений: даже если изначальный посыл был «принимайте и любите своих детей, несмотря ни на что», конечное высказывание оказалось крайне некорректным.

Согласно отзывам пациентов на Александру, специалист достаточно профессионален в плане лечения. Но помимо клинических навыков и современных протоколов лечения, как нам кажется, важно быть бережными с пациентами.

У такого высказывания есть последствия, помимо репутационных рисков для самой Александры. Форма подачи разрушает доверие, стигматизирует и порождает стереотипы.

Самое тревожное, что подобные высказывания влияют не только на профессиональное сообщество, но и на жизни семей с детьми с РАС:
🟣усиливают стигму,
🟣препятствуют принятию диагноза,
🟣ухудшают готовность родителей обращаться за помощью,
🟣понижают и без того невысокий уровень доверия к психиатрам.

К сожалению, подобные примеры — не редкость. Даже среди специалистов, хорошо ориентирующихся в доказательной практике, иногда не хватает внимания к тому, как публичные высказывания могут отразиться на пациентах и их близких.

Те, кто в процессе принятия диагноза для своих детей, рискуют ещё больше замкнуться и изолироваться в своих переживаниях. Диагностика и корректное лечение важны, но и этическая, человеческая сторона работы имеет значение: способность ментализировать, учитывать контекст и влияние своих слов.

📌Небольшой комментарий по этому вопросу

Если говорить о профессиональном развитии, то для психиатров это ещё и формальное требование. Психиатры обязаны регулярно набирать баллы НМО — это часть системы повышения квалификации. Баллы начисляются за участие в конференциях, вебинарах, круглых столах и других образовательных мероприятиях. Без этих баллов специалист просто не сможет продлить действие своего сертификата и продолжать профессиональную деятельность.

Если же психиатр сталкивается со сложными случаями и чувствует необходимость в поддержке, он может обратиться к более опытным коллегам, а также работать вместе с психологом/психотерапевтом пациента, особенно если требуется скорректировать медикаментозную терапию или уточнить диагноз.

Кроме того, психиатры, как и психологи, используют все базовые стратегии для профилактики профессионального выгорания: обсуждение кейсов с коллегами, консилиумы, техники восстановления и регулирования нагрузки. Работа с ментальным здоровьем сложна для любого специалиста, и принципы заботы о себе в этой профессии универсальны.

PSY.team — это пространство, где психологи, психиатры и психотерапевты учатся работать в связке.

Один из самых частых сценариев, с которым мы сталкиваемся на супервизиях и в практике, — отсутствие этой связки. Когда клиент годами ходит на терапию, но не выходит из хронической тревоги. Или принимает лекарства, а потом бросает лечение, потому что оно «не помогает».

🔘Научные данные подтверждают: совмещение психотерапии с корректной медикаментозной поддержкой в разы повышает эффективность лечения. Это не только помогает быстрее стабилизировать состояние, но и снижает риск рецидивов, улучшает качество жизни.

🔘Обратная ситуация — нерезультативная психотерапия или лечение «вслепую» — часто приводит к разочарованию, потере мотивации, а иногда и к ухудшению состояния.

Почему сотрудничество психиатра и психотерапевта спасает месяцы жизни клиента?

Сегодня обсудим:
🟣Как отсутствие связи с психиатром мешает терапии — и специалисту, и клиенту?
🟣Что делать, если медикаменты «не работают», и как на это влияет психотерапевт?
🟣Когда именно нужна совместная работа — и в каких случаях можно справиться в одиночку?

⚡️Отсутствие связки между специалистами — причина, по которой клиент застревает.

Бывает, что терапия ведётся по всем правилам, но эффекта нет. Специалист пробует сменить фокус, адаптирует техники, работает с мотивацией, но ощущение «топчемся на месте» остаётся. Один из самых частых сценариев в нашей практике — отсутствие связки между психотерапевтом и психиатром.

Это особенно заметно при работе с ментальными расстройствами, где без оценки клинической картины невозможно выстроить реалистичные ожидания и план.

Клиент может не прогрессировать не потому, что не хочет меняться, а потому что его состояние требует фармакологической поддержки. Или потому что диагноз, поставленный ранее, оказался неполным. В обоих случаях психиатр может сыграть ключевую роль — и не только в корректировке медикаментов, но и в переосмыслении терапевтической стратегии.

😘 Подробнее о причинах, почему психотерапия может не работать так, как хотелось бы, рассказывали в подкасте тут.

♥️ Почему медикаменты «не работают»

Как будто бы логично, что если лекарства не помогают, значит, дело в дозировке или неэффективности препарата.

Но на практике всё сложнее:
🟣Клиент может не соблюдать режим.
🟣Может прерывать приём из-за побочных эффектов.
🟣Может саботировать лечение, не доверяя диагнозу или врачу.

Психотерапевт здесь становится не просто наблюдателем, а важным звеном: именно он может услышать сомнения, заметить изменения состояния и вернуть клиента к психиатру. А также — объяснить смысл лечения, помочь с принятием диагноза, отследить эффект и эмоциональные реакции клиента.

Это не означает, что терапевт обязан «знать фарму». Но понимать, как медикаменты могут влиять на поведение и эмоциональный фон — необходимо. Именно в этом месте рождается по-настоящему партнёрская работа двух специалистов.

Когда нужна совместная работа специалистов?

Ответ довольно прагматичен:

😘 Если состояние клиента стабильное, расстройство не подтверждено и сессии дают устойчивый эффект — вероятно, поддержка психиатра не требуется.

💭 Если терапия буксует, несмотря на рабочий альянс и соблюдение протокола — возможно, это сигнал к дополнительной оценке.

Также важно учитывать стадии терапии. Иногда психиатр нужен только на старте — чтобы помочь стабилизировать состояние.

В других случаях — подключается позже, когда выявляются симптомы, не поддающиеся работе только в рамках психотерапии.

☎️ Когда работает связка — выигрывает не только клиент, но и специалисты.

Психиатр помогает стабилизировать состояние, а психотерапевт — глубже понять поведение, мышление, травматичный опыт и стратегии реагирования. Для психологов/психотерапевтов плюс сотрудничества ещё в том, что если клиент доволен и ему быстро помогли, то он испытывает больше доверия и не выпадает из регулярной работы.

Это не конкуренция. Это — совместная помощь клиенту.

Мы видим, как работа в паре экономит месяцы и иногда годы страданий. Помогает быстрее восстанавливаться, не застревать в терапевтическом тупике, не делать поспешных выводов о «сопротивлении» или «плохой мотивации».

♥️ Если вы давно работаете с клиентом и видите, что прогресс минимален, — возможно, пришло время обсудить консультацию психиатра или подумать о клинической супервизии.

А если вы психиатр и хотите понять, как терапия может поддержать пациента, приглашаем вас познакомиться с нашим сообществом.