Дифференциальный диагноз панического расстройства.

Продолжаем с вами обсуждать паническое расстройство, и сегодня поговорим про то, с какими расстройствами и состояниями нужно проводить диагностику.

✳️Психиатрические расстройства:

🔵Посттравматическое стрессовое расстройство. Как ПР, так и ПТСР могут сопровождаться приступами паники. Однако приступы паники при ПТСР провоцируются воздействием травмирующего события или воспоминаниями о нем. При паническом расстройстве приступы не спровоцированы.
Кроме того, другие признаки ПТСР, такие как навязчивые воспоминания, деперсонализация или другие диссоциативные симптомы, реже наблюдаются при паническом расстройстве.

🔵Специфическая фобия и социальная фобия (социальное тревожное расстройство) и ПР могут сопровождаться паническими атаками. Мы различаем эти расстройства по наличию приступов, вызванных исключительно воздействием вызывающей страх социальной ситуации или конкретного объекта, в то время как при ПР приступы носят приступообразный или неуправляемый характер.

🔸Приступы паники связанные с употреблением, абстиненцией - оцениваем временную связь с употреблением.

🔸ГТР и ПР: длительность симптомов, их внезапность, содержание мыслей.

Резюмирую, для уточнения диагноза с другими психическими расстройствами нужно оценивать условия (контекст) возникновения приступа (что ему предшествовало).
#тревожные_расстройства
#материалы

Дифференциальный диагноз между паническим расстройством и соматическими расстройствами

Продолжая обсуждение дифф. диагностики ПР, обсудим как разделять с соматическими состояниями (что критически важно, при обращении пациентов).

💔 Сердечно-сосудистые заболевания:

Каждый 4 человек, страдающий панической атакой, испытывает боль в груди и затрудненное дыхание (тык). ПР может наблюдаться у 30% пациентов с болью в груди, у которых нет ишемической болезни сердца (ИБС) (тык). Гипервентиляция во время панической атаки может привести к неангиогенной боли в груди и иногда к изменениям ЭКГ, особенно к неспецифическим нарушениям зубцов ST и T.

🔸Стенокардия и инфаркт миокарда: такие симптомы, как боль в груди, учащенное сердцебиение и одышка при ПР, могут имитировать симптомы ишемической болезни сердца.
🔸Нарушения сердечного ритма: нерегулярное сердцебиение и связанные с ним симптомы можно спутать с приступами паники.

Для проведения черты при первичном обращении проводится ЭКГ, и анализируются симптомы тревоги относительно данных инструментальных исследований. Так же проводится общий осмотр, берутся анализы крови.

🌟Эндокринные нарушения:

🔹Гипертиреоз: Повышенный уровень гормонов щитовидной железы может вызывать такие симптомы, как учащенное сердцебиение, потливость и беспокойство, которые частично совпадают с проявлениями БП.
🔹Феохромоцитома: Эта редкая опухоль надпочечников выделяет катехоламины, что приводит к эпизодической гипертонии, учащенному сердцебиению и симптомам, похожим на панику.

🌟Как отличать:

1️⃣ анализы на гормоны ЩЖ.
2️⃣контроль артериального давления, оценка длительности панических атак, оценка предшествующих факторов, ответ на стандартные методы лечения ПР (психотерапия+антидепрессанты по необходимости).
3️⃣уровень катехоламинов в крови и моче (не рутинное исследование)
4️⃣КТ/ МРТ исследования для исключения опухоли (не рутина).

Сталкивались ли вы на практике, когда соматическое расстройству дебютировало как приступы паники? А наоборот?

Всем привет. Сегодня у нас рубрика, где реальные люди описывают свои переживания, так как они их испытывают. Формат интервью, и представляю его стенограмму.

💋Пациент, мужчина 35 лет, принимает антидепрессанты.

💋Как часто вы испытываете тревогу?

"Каждый день. Когда пью таблетки (здесь речь о седативных препаратах на ночь), соответственно в эти дни с момента как выпил после через час-два я уже не испытываю и на следующий день соответственно. Как правило до обеда и до вечера меня держит и я в целом могу не тревожиться особенно сильно. Можно сказать что каждый день, потому что остается это фоновое ощущение, могу начать думать...".

💋Как Вы понимаете, что Вы в тревоге?

"Учащается как будто дыхание, сужается фокус зрения, ну то есть такое тоннельное немножко становится, даже немножко, а вполне себе тоннельное. Я начинаю гораздо больше косячить, ошибаться, забывать, что-то путать, торопиться, из-за таких невнимательностей ошибаться. Я начинаю метаться, то есть перепрыгиваю с одной мыслью на другую. Постоянно нахожусь в попытке отрефлексировать, представить, что могло пойти не так в той задачке, которую я начал делать. Что я мог здесь написать неправильно, точнее, чего мне ожидать, если я написал неправильно. Чего я мог бы ожидать, если вдруг я вот там-то ошибся. То есть у меня идет эта попытка представить, предсказать будущее. Продумываю, что я мог сделать не так, перебираю сценарии будущего"

Попробуем определить, какое состояние описывает человек? И спасибо ему за участие!
#тревожные_расстройства #описание_изнутри

Всем привет. По отсутствию комментариев делаю вывод, что возможно нет вопросов по диагностике ГТР)

❗️Думаю перейти к ОКР (обсессивно-компульсивному расстройству).

❓Как думаете, с какими расстройствами нужно проводить диф.диагноз?

💋Навязчивые мысли - это навязчивые, нежелательные (для человека), повторяющиеся и настойчивые мысли, образы или побуждения, которые обычно вызывают выраженный дистресс (тревога, отвращение, ощущение неправильности/незавершённости).

Навязчивые мысли (и другое внутреннее поведение) могут быть связаны со "странным", иррациональным или кажущимся магическим содержанием (например, если шкаф будет стоять неправильно - что-то случится/ надену красный носок - день будет удачным). Так бывает не всегда, в других ситуациях мысли повседневного содержания, которые застревают у человека и становятся ригидными

То, что я назвала внутренним поведением: мысленные образы ("вижу картину, как что-то делаю"), навязчивыми побуждениями к поведению ("навреди ему"), часто противоречащему реальным намерениям человека (и до жути пугающим его), часто насильственного, суицидального или сексуального характера.

💋Компульсии (навязчивые действия), или ритуалы, - это действия, которые человек вынужден совершать, чтобы уменьшить стресс (и тревогу) от:
💋обсессии (навязчивой мысли)
💋следования правилам, которые должны соблюдаться.

И эти действия иррациональны и явно чрезмерны.

💋Ритуалы не всегда внешние (то, что можно увидеть со стороны). Они бывают внутренние, скрытые от внешнего наблюдателя (мыслительные подсчеты, молитвы, защитные мысли на другие мысли и так далее).

Компульсии часто тематически связаны с навязчивой идеей (например, мытье рук часто сопровождаются навязчивым страхом заражения/загрязнения), но они могут быть не связаны с содержанием навязчивой идеи реалистичным образом (т.е. они могут быть суеверными). Например, у человека может возникнуть потребность трижды повернуть дверную ручку каждый раз, когда он выходит из комнаты, чтобы не дать плохому случиться с близкими.

Содержание навязчивостей может быть бесконечным, но часть тем и мотивов встречаются чаще:
💋Навязчивые идеи загрязнения, сопровождающиеся стремлением к уборке
💋Потребность в симметрии или точности, сопровождающаяся стремлением к упорядочиванию или расстановке вещей
💋Страх причинить вред себе или другим людям, сопровождающийся стремлением к проверке или другим поведением, которое, как считается, суеверно предотвращает вред, таким как счет или молитва
💋Запрещенные или табуированные мысли (агрессивные, сексуальные или религиозные навязчивые идеи и связанные с ними компульсии), сопровождающиеся сдерживающим, нейтрализующим поведением или навязчивым поиском утешения.

Нам важно прояснять контент (содержание навязчивостей) для проведения психотерапии.

ОКР в МКБ-11: критерии, новизна и уровень инсайта

💋ОКР в МКБ-11 включено в новую категорию «Обсессивно-компульсивные или связанные с ними расстройства», что уточняет его диагностические границы и дифференциальную диагностику.

💋Критерии ОКР в МКБ-11:

💋Обсессии – повторяющиеся и стойкие мысли, образы или побуждения/влечения, которые воспринимаются как навязчивые и нежелательные и обычно сопровождаются тревогой. Человек пытается игнорировать или подавлять обсессии или нейтрализовать их, совершая компульсивные действия.
💋Компульсии – повторяющиеся действия, включающие повторные мыслительные акты, которые человек стремится совершить в ответ на обсессии, в соответствии с установленными им самим жесткими правилами или достичь чувства «завершенности».

💋Продолжительность и влияние на жизнь:

МКБ-11 четко указывает, что симптомы должны занимать более одного часа в день и приводить к выраженному дистрессу или нарушению функционирования (в учебе, работе, личной жизни).

А если 50 мин?)

💋Осознание иррациональности (инсайт) и отношение к симптомам.

Появляется дополнительное указание на критичность к своему состоянию.

💋Удовлетворительная или сохранная критика
💋Со снижением или отсутствием критики

Как вы считаете, являются ли эти критерии понятными для диагностики?

"Just right" ОКР

Вариация ОКР, о которой мне кажется важным обсудить, так как именно этот вариант у меня лично вызывает сложности дифф. диагностики.

🔴В классификациях он отдельно не выделяется, и не является отдельным диагнозом.

1️⃣ Что это такое?
Это навязчивые мысли, имеющие содержание "так надо/просто правильно/в самый раз" и ощущения, что что-то не завершено и как-то не так.

Например, когда при мытье рук нет ощущения, что они достаточно чистые. Или моются руки, пока не исчезает чувство незавершенности процесса.

Кроме того, у людей с just right ОКР чаще коморбидность с тиками и экскориативным расстройством (skin-picking).

2️⃣ В чем отличие от "обычного" ОКР?
В основном действия направлены на достижения ощущения завершенности, правильности, а не "избегание вреда". И чаще такие проявления будут восприниматься как дискомфорт или напряжение, а не тревога.

У меня была пациентка, которая ругалась с мужем, когда он садился на "ее" стул, при попытках анализа этого поведения мы не нашли ничего кроме "это мой, так правильно".

3️⃣ Что может выступать триггером?

Что угодно, перечислю распространённые категории:
➡️ Визуальный: ощущение, что чашка стоит "не на своем месте" на столе, и начинает ее переставлять, пока не будет ощущение завершенности.
➡️Звуковой: человек играет на музыкальном инструменте и чувствует, что какая-то нота неверная, и требуется переигрывать этот отрезок заново и заново.
➡️Тактильный: ощущение необходимости прикасаться к предмету вновь и вновь, пока не пройдет чувство напряжения.
➡️Выражение себя: человеку требуется очень точно и четко сформулировать какую-то мысль, пока не достигнет внутренних стандартов того как "правильно".

У меня на фоне стресса бывают эпизоды, когда мне не нравится как стоит мебель/книги. Ощущение, что неверно/неровно. Я могу пройти мимо, но в голове остается ощущение "зуда", что оно неверное.

Оставила англицизмы, не знаю есть ли официальный перевод.

Дифф. диагностика ОКР и РАС.

Наибольшую сложность (у меня) вызывает разделение "правильного" ОКР и критерия Б1 (стереотипное/повторяющееся использование объектов) и Б2 при РАС.

Критерий Б2 (ДСМ 5):

Чрезмерная потребность в неизменности, негибкое следование правилам или схемам поведения, ритуализованные формы вербального или невербального поведения (например, резкий стресс при малейших изменениях, трудности с переключением внимания, негибкие шаблоны мышления, поздравительные ритуалы, настаивание на неизменном маршруте или еде).

Для меня критерием для разделения этих состояний является оценка функции поведения и ощущение "чуждости".

🔴Я понимаю так, что при ОКР будет ощущение, что я не очень хочу делать это поведение, и в целом была бы рада не прибегать к нему, и возможно это то, что было со мной не всегда.

🔴Тогда как при РАС, потребность в этом поведение ощущается как что-то естественное, без чего нельзя/сложно продолжать жить эту жизнь. И огорчение (тревогу/напряжение/стресс) будет вызывать неожиданное изменение, а не "ощущение, что так надо",

И конечно мы оцениваем все остальные критерии расстройства, не забываем о коморбидности до 36%).

⚪️В обсуждении с коллегой размышляли на тему значимости контекста, что ритуализированное поведение при РАС будет касаться каких-то определенных сфер жизни, а ритуал при ОКР может взяться в рандомный момент.

К сожалению я не нашла научных данных, кто бы исследовал эту проблему. Может быть полезна ветка на реддите. Если Вам попадались статьи, или вы придумали для себя системы оценки - делитесь в комментариях.

ОКР и бредовые идеи.

Отличительной чертой навязчивых состояния является не убеждение, а патологическое сомнение человека в том, что содержание их мыслей и образов может сбыться. Однако чаще всего сохраняется понимание чрезмерности этих сомнений. И эти чрезмерные сомнения влияют на "правильное" выполнение ритуалов.
Для меня основные отличия такие:
💋 Уровень убежденности и ощущение "чуждости".
💋В случае ОКР речь о опасениях и сомнениях (и действия по нейтрализации)
💋В случае бреда речь о внутренней системе убеждений человека, которая не ощущается как "что-то не так", действий по нейтрализации не будет (а будут в том же ключе бредовой идеи).
💋 Желание сопротивляться
💋При ОКР попытки бороться, не делать, избегать и невозможность им противостоять (ведь тогда случится что-то плохое говорит нам мозг!).
💋При бреде не возникает желания сопротивляться и бороться (как бы не с чем).
💋Эмоциональная реакция
💋При ОКР эмоциональный контроль и избегание тревоги будут ключевой идеей.
💋При бреде тревога как ответ на убеждение в надвигающейся опасности (как следствие).

Что думаете? Как еще можно отличать?

#материалы #тревожные_расстройства

ОКР и ОКРЛ (Ананкастное РЛ)

Хотя ОКР и OКРЛ (Обсессивно-компульсивное расстройство личности) имеют общие названия и некоторые формы поведения (ригидность, перфекционизм и стремление к порядку), это разные состояния с разными лежащими в их основе механизмами, симптомами и методами лечения.

💋Основные отличия:

💋 Устойчивость. Как и при других РЛ, симптоматика (тенденция к определенному поведению, когнициям и межличностной коммуникации) начинает с раннего подросткового возраста и сопровождает человека всегда.
💋 Ощущение чуждости и гибкость. У человека с РЛ нет ощущение, что часть его процессов какая-то не такая, и что ее не должно существовать (помните критерий эго синтонности и дистонности). Люди с ОКРЛ в целом ригидны, негибки. И чаще будут настаивать, что проблема в других людях, что именно они не соблюдают правила!
💋 Приверженность правилам. Люди с ОКР будут соблюдать правила в рамках их навязчивостей, люди с ОКРЛ в целом склонны следовать правилам, придерживаться порядка, списков, рамок, и отступление от них часто вызывает дискомфорт.
💋 Нарушение межличностной коммуникации. У людей с ОКР могут нарушаться отношения из-за страха/стыда/ощущение отчужденности в связи с их риуталами (или просьбы соблюдать их). У людей с ОКРЛ есть сложности отношений из-за чрезмерных требований к себе и к близким, злости если не выполняются требования, чрезмерного перфекционизма.

И, как обычно, не забываем о коморбидности. Здесь она до 18%.

#тревожные_расстройства

Всем привет! Поделитесь пожалуйста в комментариях остались ли какие-то вопросы по дифф диагностике ОКР? 💋

Продолжаем нашу рубрику #описание_изнутри (и благодарю моего интервьюера). Часть 💋.

💋 Опишите пожалуйста свои навязчивые мысли и действия, как они выглядят и ощущаются?

Основная часть моих навязчивых состояний связана с здоровьем близких, безопасностью и постоянством.

💋Про действия:

Навязчивое напоминание об аккуратности и осторожности за рулем, сообщения для близких с вопросами о том, где они и как себя чувствуют, беспокойство о состоянии здоровья близких, проверка газа/воды/электроприборов/окон в квартире перед сном и перед уходом их дома...в моих навязчивых действиях всегда есть четкий алгоритм, зависимый от количества повторений (нечетные цифры). При нарушение алгоритма требуется начать заново.

💋 Что для Вас значит ОКР?

ОКР для меня это острое, иногда невыносимое чувство внутреннего дискомфорта. Как будто есть инструкция как думать и делать, только ты ее никогда не видел, но пытаешься по ней действовать.
При этом ты всегда отдаешь себе отчет в своих действиях, выполняешь их сознательно, но как будто по принуждению.

💋 Когда начались навязчивости и менялись ли они со временем?

В 7-12 лет был определенный сформированный алгоритм некоторых действий, появившийся в связи с чистоплотностью бабушки. "Осознанная" тревога и навязчивые действия стали активно проявляться в 15 лет. Со временем мысли приобретали более сложные оттенки, больше конкретики и больше тем, для беспокойства. Соответственно совершенствовались и оттачивались до "идеального" состояния и действия.

💋 Приведите примеры своих мыслей.

- Если я не проверю газ, то может быть утечка и произойдет взрыв.
- Мне нужно проверить дверь/окно, иначе в квартиру могут залезть и украсть ценные вещи.
-Если я не перекрою воду перед тем, как надолго уехать, то затопит соседей.
-Я не должна заводить домашнее животное, потому что он/она может пострадать из-за моей безалаберности.
-Мне нужно выполнить это действие (любое из навязчивых действий) N раз, иначе случится что-то плохое".
Например: Мне нужно проверить таблетки N раз, чтобы точно знать, что я их выпила (что, конечно, ничего не гарантирует и я все равно анализирую свое поведение, чтобы вспомнить, принимала ли я таблетки).

Как проходит прием у психиатра (описываю свой формат, у коллег может быть по-другому)

💋Очный прием (первичный 85 мин).

Техническая часть:
💋Оформление документов в клинике (согласие на обработку данных, на осмотр врачей, на платные услуги). Занимает 5-10 мин, имеет смысл приезжать чуть заранее.
💋В кабинете со мной подписываем согласие на осмотр врачом-психиатром.

Сам прием:
💋Обсуждение жалоб, что именно привело на прием.
💋Сбор истории болезни (как и когда появились жалобы, менялись ли они со временем, получали ли лечение раньше и т.д.)
💋По необходимости опросники (это нужно не всегда, многие пациенты их проходят до приема по рекомендации психологов)
💋Озвучивание предварительного диагноза
💋Обсуждение рекомендаций и вариантов по лечение
💋Рекомендации по доп.обследованию и смежных специалистов если это требуется
💋Обсуждение побочных эффектов и повторного приема.

💋Онлайн (55 мин):

💋Клиническая часть та же самая, за исключением:
💋НЕ выписываются рецепты
💋НЕ смотрю людей младше 18 лет
💋НЕ дается письменное официальное заключение на бланке клиники.

Кому подойдет онлайн: если нужно второе мнение/нет в доступе очных врачей/вы понимаете где достать препарат/живете не в РФ.

О подготовке к приему можно почитать здесь.

Продолжаю выкладывать вторую часть интервью #описание_изнутри.

💋Что Вам помогает в терапии ОКР?

Желание не сковывать себя и своих близких оковами постоянного страха.
-Я приоткрыла для себя мир, в котором мое радио тревога не заглушает все вокруг, и это место в которое я хотела бы стремиться.
-Наблюдение за собой, своим состоянием и внешним миром.
-Смелость. Психотерапевт на одной из сессий посоветовал мне книгу, я взялась за ее чтение, но книга вызвала во мне достаточно негативные эмоции. Глава, которая особенно меня зацепила, фактически содержала следующую мысль: "чтобы не бояться, нужно не бояться"...эта одна из немногих мыслей, что мне помогает. Мне кажется, что в работе с ОКР может действительно помочь только смелось (и терапия!).

Благодарю своего собеседника.

На днях выложу пост о связи травматического опыта и ОКР, и описание человеком контрастным навязчивостей. До встречи!

ОКР и травматический опыт.

По моими наблюдениям и моих коллег (особенно тех, кто проводит психотерапию) за ОКР в анамнезе отыскивается травмирующий человека опыт. Решила посмотреть какие есть данные в литературе и исследованиях на этот счет.

Кратко: связано, высокая частота встречаемости, ухудшение прогноза.

💋Современные обзоры подтверждают, что травматический опыт, особенно в раннем возрасте, играет значимую роль в развитии симптомов обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР). От 30 до 82% пациентов с ОКР сообщают о травмирующих событиях в прошлом.
💋Необходимо выделять травмирующий опыт, ведь он осложняет терапию ОКР.
💋При снижении симптомов ОКР в ходе терапии, могут увеличиваться симптомы ассоциированные с ПТСР.
💋Повышение осведомленности клиента (и терапевта) о травматическом опыте может быть полезным в терапии ОКР, и позволит экспозиционной терапии быть эффективнее.

Нашла диссертацию коллеги от 2024г., про вклад неглекта в детском возрасте на тяжесть симптомов ОКР, очень интересно!

💋 Вышесказанное подчеркивает связь травмирующего опыта и ОКР. Часто на практике происходит, что "снимаются слои" в терапии и тем самым меняется запрос, обнажая доступ к переживаниям клиента, и это скорее континуум изменений состояния, что является частым в терапии ОКР.

#тревожные_расстройства #материалы