Для начала обсудим изменение диагностических критериев в МКБ 11, по сравнению с актуальной на территории РФ МКБ 10.

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) – это состояние, при котором человек испытывает постоянную, чрезмерную тревогу, не ограниченную конкретными ситуациями или триггерами.

МКБ-11: Критерии ГТР
В новой классификации Всемирной организации здравоохранения (МКБ-11) ГТР описывается следующим образом:

💋Постоянная, чрезмерная тревога и беспокойство в течение нескольких месяцев (чаще 6+ месяцев).
💋Трудности с контролем тревоги – человек не может успокоиться, тревога воспринимается как неконтролируемая.
💋Связанные симптомы, такие как:
💋Нервозность, напряжение, чувство «на грани»
💋Утомляемость, снижение концентрации
💋Раздражительность
💋Напряжение в мышцах
💋Нарушения сна (проблемы с засыпанием, беспокойный сон, ранние пробуждения)

💋Симптомы значительно нарушают повседневную жизнь и функционирование.
💋 Исключаются другие причины тревоги (например, паническое расстройство, депрессия, органические состояния).

Обратим внимание на фразу "симптомы значительно нарушают функционирование". То есть мы говорим о уровне тревоги, который не дает человеку полноценно жить.

МКБ-10 vs. МКБ-11: Что изменилось?

💋В МКБ-10 ГТР определялось как непрерывная тревога в течение 6+ месяцев, но критерии были менее структурированы.
💋В МКБ-11 упрощена диагностика, сделан акцент на длительности и степени влияния тревоги на жизнь человека.
💋 В новой классификации убрали требование, что тревога должна присутствовать ежедневно, а также больше внимания уделили телесным симптомам.

#тревожные_расстройства

Коморбидность (сочетание с другими расстройствами)

ГТР редко встречается в изолированном виде (до 90% сочетания с другими расстройствами на протяжении жизни).

Почему это важно?
💋влияние на клиническую картину.
💋влияние на выбор тактики лечения.
💋повышение частоты ошибочной диагностики.

Примеры как сочетание с другими расстройствами может изменять клиническую картину:
💋ГТР + депрессия → тревога становится более стойкой, усиливается ангедония, ощущение беспомощности.
💋 ГТР + паническое расстройство → добавляются эпизодические панические атаки, что может смещать фокус диагноза.
💋ГТР + соматическое заболевание → тревожность может маскироваться под физические симптомы (например, у пациентов с гипертонией).

Выводы:
💋Коморбидность при ГТР – это правило, а не исключение.
💋 Учет сопутствующих расстройств помогает избежать диагностических ошибок.
💋Комплексный подход позволяет правильно подобрать терапию и повысить качество жизни пациента (так же оценить необходимость консультирования у соматических специалистов, если есть подозрение на физическую патологию).

Важно спрашивать пациента не только о тревоге, но и о других симптомах – это может существенно повлиять на тактику ведения!
#тревожные_расстройства

Дифференциальный диагноз

Тревога универсальная реакция (эмоция), которая может встречаться при множестве состояний. Поэтому, когда мы говорим о ГТР, мы подразумеваем критерии выше (длительность, нарушение функционирования, физические симптомы). Чтобы диагностировать ГТР, мы последовательно исключаем (или определяем коморбидность) другие расстройства.

💋Депрессия/РДР/дистимия: в целом они часто сочетаются и "дополняют" друг друга. Фокус внимания руминаций (размышлений) при депрессии смещён часто на прошлое, критику или негативные предсказания будущего, тогда как при ГТР мысли в основном про катастрофизацию и опасение, что что-то случится.

Мне нравится приводить пример пациентам: уверенность, что я такой плохой и на меня обязательно упадет кирпич и накажет меня, и опасение "вдруг упадет кирпич и я попаду в больницу)

Кроме того, при депрессиях часто отмечаются суточные колебания состояния, антивитальные мысли, чувство вины, что не часто встретишь у пациента с ГТР.
💋 Тревога о здоровье (illness anxiety disorder) и соматоформное расстройство (устаревший термин, речь идет о Somatic symptom disorder): ключевым отличием будет оценка содержания беспокойства. Беспокойство по поводу необъяснимых физических симптомов может быть общим для всех трех состояний, но беспокойство при ГТР часто затрагивает и другие сферы жизни человека.
💋Паническое расстройство: при этом расстройстве отмечаются внезапные, неожиданные приступы паники (длятся обычно несколько минут). Часто у людей с ПР интенсивные периоды беспокойства по поводу опасных для жизни заболеваний (инфаркты, инсульты и так далее), пациенты с ГТР чаще сосредотачиваются на более хронических жалобах. Кроме того при ПР дополнительно развивается страх уже самих приступов и "охранительное поведение" (об этом обсудим детальнее в посте о ПР.

В любом случае мы оцениваем состояние у человека и учитываем его индивидуальные особенности для более точного определения контекста и постановки диагноза.

Напишите в комментариях бывает ли вам сложно разграничить, что происходит с клиентом или с собственным состоянием?
У меня бывают ситуации, где на приеме не получается определить, что конкретно происходит с человеком и требуется наблюдение в динамике.
#тревожные_расстройства

Генерализованное тревожное расстройство и СДВГ у женщин.

Симптомы СДВГ и ГТР могут частично совпадать, особенно у женщин, что затрудняет дифференциальную диагностику. Женщинам с СДВГ часто не ставят правильный диагноз из-за компенсаторных стратегий, в то время как ГТР часто ошибочно диагностируется как основная проблема, когда проблемы с вниманием связаны с СДВГ.

💋Почему у женщин СДВГ часто ошибочно диагностируется как ГТР?

💋У женщин с СДВГ часто развиваются компенсаторные механизмы, такие как сверхкомпенсация с гиперорганизацией или перфекционизм, которые могут быть неверно истолкованы как тревожное расстройство, а не как СДВГ (Young et al., 2020).
💋ГТР чаще диагностируется у женщин, что приводит к более высокой вероятности того, что клиницисты объяснят трудности с концентрацией внимания тревожностью (Hinshaw et al., 2022).
💋Интернализованные симптомы при СДВГ (например, психическое беспокойство, хроническая подавленность) могут имитировать общую тревогу, затрудняя дифференциацию (Quinn & Madhoo, 2014).

💋 Коморбидность
💋СДВГ и ГТР часто встречаются одновременно, и исследования показывают, что 30-50% взрослых с СДВГ также соответствуют критериям тревожного расстройства (Кесслер и др., 2006).
💋При наличии как СДВГ, так и ГТР тревога может усиливать связанную с СДВГ исполнительную дисфункцию, затрудняя дифференциацию этих двух расстройств (Solberg et al., 2019).
💋 Лечение СДВГ в первую очередь часто уменьшает вторичные симптомы тревоги, поскольку улучшение исполнительного функционирования приводит к улучшению саморегуляции (Mogoase et al., 2021).

💋 Диагностика
💋Инструменты для скрининга СДВГ (например, ASRS, DIVA-5)
💋 Анализ детского анамнеза (симптомы СДВГ должны проявляться в возрасте до 12 лет)
💋Исключение первичной невнимательности, вызванной тревогой
💋Ищите нарушения в работе исполнительной системы (нехватка времени, проблемы с переключением задач, импульсивность).

Ключевые отличия подготовила для вас в таблице в прикрепленном файле.
#тревожные_расстройства #нейроотличия

Соматические заболевания и ГТР

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) часто сопровождается соматическими симптомами, такими как усталость, мышечное напряжение и учащенное сердцебиение.
Такие проявления могут привести к ошибочному диагнозу, когда физические заболевания ошибочно принимают за тревожные расстройства, или наоборот. Поэтому крайне важно провести комплексное обследование, включающее как психическое, так и физическое обследование, чтобы обеспечить точную диагностику и лечение.

Соматические заболевания, требующие дифференциальной диагностики с ГТР:
💋Гипертиреоз: Избыток гормонов щитовидной железы может вызывать такие симптомы, как нервозность, учащенное сердцебиение и потливость, которые имитируют тревожные расстройства. Исследование показало, что гипертиреоз часто ошибочно принимают за общее беспокойство из-за совпадения симптомов.
💋Нарушения сердечного ритма: нерегулярное сердцебиение может привести к учащенному сердцебиению и дискомфорту в груди, которые обычно ассоциируются с тревогой. Без надлежащего обследования сердца эти симптомы могут быть отнесены исключительно к тревожным расстройствам.
💋Феохромоцитома: Эта редкая опухоль надпочечников выделяет избыток катехоламинов, что приводит к эпизодам гипертонии, потливости и учащенного сердцебиения, которые могут быть неверно истолкованы как приступы паники или беспокойства.
💋Тромбоэмболия легочной артерии: Одышка и боль в груди являются основными симптомами тромбоэмболии легочной артерии, но могут быть ошибочно диагностированы как гипервентиляция, связанная с тревогой, особенно у людей, испытывающих сильный стресс.

Распространенность ошибочного диагноза:
💋Генерализованное тревожное расстройство: Примерно в 71% случаев ГТР диагностируется неправильно, а симптомы часто объясняются физическими причинами.
💋Паническое расстройство: частота ошибочных диагнозов еще выше, около 85,8%, при этом физические симптомы часто приводят к неправильному медицинскому диагнозу.

Важность всестороннего обследования:
Чтобы снизить риск ошибочного диагноза, необходимо провести тщательное обследование:

💋История болезни и физикальный осмотр: Подробный анамнез пациента и физикальный осмотр могут выявить признаки основных заболеваний, которые могут вызывать или способствовать возникновению симптомов, похожих на тревогу.
💋Лабораторные и диагностические исследования: такие тесты, как определение функции щитовидной железы, электрокардиограммы и визуализационные исследования, могут помочь выявить или исключить заболевания, сопровождающиеся тревожными симптомами.
💋Совместный подход к лечению: Объединение усилий соматических врачей, психиатров и других специалистов обеспечивает целостную оценку, учитывающую как аспекты психического, так и физического здоровья.

Что на практике?
Чаще всего пациенты, впервые столкнувшиеся с симптомами тревоги или панических атак начинают длительное, неэффективное соматическое обследование и миграцию по врачам, которые исключают "свое", не оценивая картинку целиком.

К сожалению часто пациенты к психиатру доходят спустя несколько месяцев-лет, когда формируется сильное охранительное поведение, недоверие медицине и ухудшение состояния.

Бывает и обратная ситуация, когда пациент сразу приходит к психиатру, и специалист игнорирует минимально необходимые физические обследования.

#тревожные_расстройства

Паническое расстройство (ПР)

Паническая атака — это эпизод интенсивного страха или дискомфорта, сопровождающийся быстрым возникновением различных симптомов, таких как учащенное сердцебиение, потливость, дрожь, одышка, боль в груди, головокружение или страх смерти.

Критерии в МКБ 11:
🟣повторяющиеся неожиданные панические атаки
🟣озабоченность возможности новых атак
🟣избегание того, что провоцирует атаки (ситуаций, мест)

Диагностика ПР представляет собой сложную задачу, поскольку его симптомы часто пересекаются с проявлениями соматических заболеваний. Исследования показывают, что около 70–80% пациентов с ПР первоначально обращаются за помощью к врачам общей практики, что подчеркивает важность их роли в раннем выявлении данного состояния. Однако высокий уровень недиагностированных или неправильно диагностированных случаев (до 85,8%) свидетельствует о необходимости повышения осведомленности и подготовки медицинских специалистов в области психического здоровья.

Другие сложности:
➡стигматизация психических расстройств
➡ограниченный доступ к специалистам
➡признание, что симптомы носят психический характер
➡страх осуждения/негативной оценки со стороны окружающих и более позднее обращение к психиатрам
➡недостаточное количество квалифицированных специалистов

Ниже приведу пример собирательного кейса, все совпадения с реальными пациентами случайны.
#тревожные_расстройства

Клинический кейс: Долгая дорога к правильному диагнозу

Пациентка: Анна, 32 года, юрист.
➡Жалобы: периодические приступы учащенного сердцебиения, головокружение, одышка, чувство удушья, дрожь в руках, страх смерти.

🟣Этап 1. Первый врач — кардиолог
Анна впервые столкнулась с симптомами полгода назад. Внезапно, без видимых причин, у нее началось сильное сердцебиение, появилась слабость и чувство, будто она вот-вот потеряет сознание. Она вызвала скорую помощь, где ей провели ЭКГ и не нашли отклонений. Кардиолог поставил диагноз «вегетососудистая дистония» и назначил успокоительные травы и магний.

➡Результат: Через несколько недель симптомы повторились, но уже с большей интенсивностью. Анна снова обратилась к кардиологу, который отправил ее на Холтеровское мониторирование и эхокардиографию. Опять норма. Но тревога не проходила.

🟣Этап 2. Походы к неврологу и гастроэнтерологу
Анна продолжила поиски причин: невролог заподозрил шейный остеохондроз и назначил массаж. Гастроэнтеролог предположил рефлюкс-эзофагит, поскольку после приступов пациентка жаловалась на тошноту.

➡Результат: Несмотря на курс лечения, панические атаки продолжались. Приступы становились все чаще, пугали пациентку и она опасалась их повторения. Стала избегать пищи и напитков, которые провоцировали тошноту и учащенное сердцебиение.

🟣Этап 3. Попадание в экстренную медицину
Однажды ночью Анна проснулась от сильного приступа: ей казалось, что она задыхается, сердце «выскакивает» из груди, а в голове только одна мысль — «я умираю». В панике она вызвала скорую. Врачи заподозрили острый коронарный синдром и отвезли в стационар. После обследований снова не выявили патологий.

➡Результат: Анна чувствовала себя непонятой, усиливалось чувство вины и критики. «Но ведь со мной что-то не так! Я же это ощущаю!»

🟣Этап 4. Попадание к психиатру
Спустя месяцы мучений и обследований Анна случайно наткнулась на статью о паническом расстройстве. Симптомы казались знакомыми. Она записалась на прием к психиатру.

📌Диагноз: Паническое расстройство.
🟪Лечение: курса психотерапии и психообразования хватило для стабилизации состояния

➡ Итог:
Через 2 месяца на фоне терапии количество приступов сократилось, пациентка практически перестала бояться их повтора, и спокойнее относилась к физическим симптомам. Путь к верному диагнозу занял почти год.

✴Вывод:
Паническое расстройство часто маскируется под соматические болезни. Это приводит к длительным обследованиям, стрессу, дополнительным затратам и ухудшению качества жизни. Важно, чтобы врачи общей практики, кардиологи, неврологи и терапевты знали о возможных психиатрических причинах подобных жалоб.

#тревожные_расстройства #кейс

💋Навигация по каналу

Переходите по хэштегам (текст обозначенный #) на интересующий вас раздел.

💋По группам расстройств
#тревожные_расстройства
#нейроотличия
#аффективные_расстройства
#расстройства_личности

💋По формату поста
#кейс
#материалы
#описание_изнутри

🟣Рефлексия о профессии
#заметки_изнутри

Дифференциальный диагноз панического расстройства.

Продолжаем с вами обсуждать паническое расстройство, и сегодня поговорим про то, с какими расстройствами и состояниями нужно проводить диагностику.

✳️Психиатрические расстройства:

🔵Посттравматическое стрессовое расстройство. Как ПР, так и ПТСР могут сопровождаться приступами паники. Однако приступы паники при ПТСР провоцируются воздействием травмирующего события или воспоминаниями о нем. При паническом расстройстве приступы не спровоцированы.
Кроме того, другие признаки ПТСР, такие как навязчивые воспоминания, деперсонализация или другие диссоциативные симптомы, реже наблюдаются при паническом расстройстве.

🔵Специфическая фобия и социальная фобия (социальное тревожное расстройство) и ПР могут сопровождаться паническими атаками. Мы различаем эти расстройства по наличию приступов, вызванных исключительно воздействием вызывающей страх социальной ситуации или конкретного объекта, в то время как при ПР приступы носят приступообразный или неуправляемый характер.

🔸Приступы паники связанные с употреблением, абстиненцией - оцениваем временную связь с употреблением.

🔸ГТР и ПР: длительность симптомов, их внезапность, содержание мыслей.

Резюмирую, для уточнения диагноза с другими психическими расстройствами нужно оценивать условия (контекст) возникновения приступа (что ему предшествовало).
#тревожные_расстройства
#материалы

Дифференциальный диагноз между паническим расстройством и соматическими расстройствами

Продолжая обсуждение дифф. диагностики ПР, обсудим как разделять с соматическими состояниями (что критически важно, при обращении пациентов).

💔 Сердечно-сосудистые заболевания:

Каждый 4 человек, страдающий панической атакой, испытывает боль в груди и затрудненное дыхание (тык). ПР может наблюдаться у 30% пациентов с болью в груди, у которых нет ишемической болезни сердца (ИБС) (тык). Гипервентиляция во время панической атаки может привести к неангиогенной боли в груди и иногда к изменениям ЭКГ, особенно к неспецифическим нарушениям зубцов ST и T.

🔸Стенокардия и инфаркт миокарда: такие симптомы, как боль в груди, учащенное сердцебиение и одышка при ПР, могут имитировать симптомы ишемической болезни сердца.
🔸Нарушения сердечного ритма: нерегулярное сердцебиение и связанные с ним симптомы можно спутать с приступами паники.

Для проведения черты при первичном обращении проводится ЭКГ, и анализируются симптомы тревоги относительно данных инструментальных исследований. Так же проводится общий осмотр, берутся анализы крови.

🌟Эндокринные нарушения:

🔹Гипертиреоз: Повышенный уровень гормонов щитовидной железы может вызывать такие симптомы, как учащенное сердцебиение, потливость и беспокойство, которые частично совпадают с проявлениями БП.
🔹Феохромоцитома: Эта редкая опухоль надпочечников выделяет катехоламины, что приводит к эпизодической гипертонии, учащенному сердцебиению и симптомам, похожим на панику.

🌟Как отличать:

1️⃣ анализы на гормоны ЩЖ.
2️⃣контроль артериального давления, оценка длительности панических атак, оценка предшествующих факторов, ответ на стандартные методы лечения ПР (психотерапия+антидепрессанты по необходимости).
3️⃣уровень катехоламинов в крови и моче (не рутинное исследование)
4️⃣КТ/ МРТ исследования для исключения опухоли (не рутина).

Сталкивались ли вы на практике, когда соматическое расстройству дебютировало как приступы паники? А наоборот?

Всем привет. Сегодня у нас рубрика, где реальные люди описывают свои переживания, так как они их испытывают. Формат интервью, и представляю его стенограмму.

💋Пациент, мужчина 35 лет, принимает антидепрессанты.

💋Как часто вы испытываете тревогу?

"Каждый день. Когда пью таблетки (здесь речь о седативных препаратах на ночь), соответственно в эти дни с момента как выпил после через час-два я уже не испытываю и на следующий день соответственно. Как правило до обеда и до вечера меня держит и я в целом могу не тревожиться особенно сильно. Можно сказать что каждый день, потому что остается это фоновое ощущение, могу начать думать...".

💋Как Вы понимаете, что Вы в тревоге?

"Учащается как будто дыхание, сужается фокус зрения, ну то есть такое тоннельное немножко становится, даже немножко, а вполне себе тоннельное. Я начинаю гораздо больше косячить, ошибаться, забывать, что-то путать, торопиться, из-за таких невнимательностей ошибаться. Я начинаю метаться, то есть перепрыгиваю с одной мыслью на другую. Постоянно нахожусь в попытке отрефлексировать, представить, что могло пойти не так в той задачке, которую я начал делать. Что я мог здесь написать неправильно, точнее, чего мне ожидать, если я написал неправильно. Чего я мог бы ожидать, если вдруг я вот там-то ошибся. То есть у меня идет эта попытка представить, предсказать будущее. Продумываю, что я мог сделать не так, перебираю сценарии будущего"

Попробуем определить, какое состояние описывает человек? И спасибо ему за участие!
#тревожные_расстройства #описание_изнутри

Всем привет. По отсутствию комментариев делаю вывод, что возможно нет вопросов по диагностике ГТР)

❗️Думаю перейти к ОКР (обсессивно-компульсивному расстройству).

❓Как думаете, с какими расстройствами нужно проводить диф.диагноз?

💋Навязчивые мысли - это навязчивые, нежелательные (для человека), повторяющиеся и настойчивые мысли, образы или побуждения, которые обычно вызывают выраженный дистресс (тревога, отвращение, ощущение неправильности/незавершённости).

Навязчивые мысли (и другое внутреннее поведение) могут быть связаны со "странным", иррациональным или кажущимся магическим содержанием (например, если шкаф будет стоять неправильно - что-то случится/ надену красный носок - день будет удачным). Так бывает не всегда, в других ситуациях мысли повседневного содержания, которые застревают у человека и становятся ригидными

То, что я назвала внутренним поведением: мысленные образы ("вижу картину, как что-то делаю"), навязчивыми побуждениями к поведению ("навреди ему"), часто противоречащему реальным намерениям человека (и до жути пугающим его), часто насильственного, суицидального или сексуального характера.