Клинический случай с междисциплинарным подходом

Пациентка 59 лет. У нее – астма и гипертензия в анамнезе. В течение недели женщина получала терапию ацикловиром и преднизолоном по поводу опоясывающего герпеса на шее справа.

Через 10 дней после начала лечения обратилась в клинику с жалобами на болезненную сыпь и прорвавшиеся абсцессы на шее, которые появились около 7 дней назад.

При осмотре на задней поверхности шеи справа вдоль шейных позвонков были видны множественные фурункулы, болезненные при пальпации. Кроме того, на правой поверхности шеи выявили болезненное уплотнение без явного отделяемого. В анализе крови обнаружили лейкоцитоз до 26,5х10 9/л, нейтрофилы 95%.

После консультации инфекциониста пациентке назначили ванкомицин и цефтриаксон. Через два дня после начала лечения количество отделяемого из абсцесса на правой поверхности шеи увеличилось, после чего его вскрыли и дренировали.

В посеве обнаружили устойчивый к метициллину золотистый стафилококк. Во время пребывания в стационаре отмечено облегчение симптоматики и снижение лейкоцитоза. Однако на фоне терапии ванкомицином появился зуд, в связи с чем препарат отменили и назначили внутривенный даптомицин по 325 мг раз в день амбулаторно через имплантированный центральный венозный катетер. Женщину отпустили домой.

Продолжение⬇️

Клинический случай с междисциплинарным подходом. Продолжение

Через 11 дней у пациентки возникла резкая одышка и боль в области катетера. КТ-ангиография показала тромбоэмболию легочной артерии. На УЗИ левой верхней конечности обнаружили тромбоз подмышечной вены, вены плеча, медиальной подкожной вены и подключичной вены слева.

Назначили эноксапарин, установили новый имплантированный центральный венозный катетер и отпустили домой для продолжения амбулаторного лечения.

Спустя 4 дня у женщины появилась лихорадка до 38,9°С, озноб и продуктивный кашель. Последнюю дозу даптомицина пациентка получила накануне появления симптомов. При поступлении в клинику в общем анализе крови обнаружено повышение уровня лейкоцитов до 13х10 9/л.

Какие ещё исследования необходимо провести на ваш взгляд? Какой предполагаемый диагноз? Лечение?

Домашние животные могут защищать детей от пищевой аллергии

Японские дети, у которых дома жили домашние питомцы (чаще собаки и кошки) во время внутриутробного развития или раннего детства, реже испытывали аллергию на пищу в сравнении с другими. Этот факт резюмирует исследование с 66+ тысячами малышей, опубликованное в журнале PLOS ONE.

В странах с высоким уровнем дохода 1 из 10 детей страдает от пищевой аллергии. В данном исследовании доктор Окабе и его коллеги использовали сведения из Национального проспективного исследования окружающей среды и детей в Японии.

А еще оказалось, если собака живет на улице (в будке), а не в доме, то такого значительно влияние на отсутствие аллергии у ребенка она не оказывает. Тоже самое касается и кошек.

✔️ Дети с домашними собаками значительно реже страдали от аллергии на яйца, молоко и орехи.
✔️Малыши с кошками значительно реже имели аллергию на яйца, пшеницу и соевые бобы.
✖️ Удивительно, но дети, у которых в качестве домашнего питомца жили хомяки (0,9% от общей группы исследования), имели значительно большую частоту аллергии на орехи.

Авторы предполагают, что эти результаты помогут направить будущие исследования механизмов, лежащих в основе пищевой аллергии у детей.

Главный аллерген 2023 года

Это ланолин – признало Американское общество контактного дерматита. Полный текст статьи представлен в Medscape.

Дискуссия об аллергенности ланолина в научном сообществе продолжается с 1920-х годов,. Тогда был зарегистрирован первый потенциальный случай реакции. При этом ученые называют ланолин парадоксальным аллергеном.

Хотя аллергией на ланолин страдает около 0,4% населения Европы, ее диагностика до сих пор вызывает сложности.

✔️Обнаружение ланолин-индуцированного КД с помощью патч-тестов на здоровой коже может давать ложноотрицательные результаты. Интересно и то, что пациенты с подтвержденной аллергией на это вещество могут переносить использование ланолина на здоровой коже.

✔️Риску аллергии на ланолин более подвержены люди с застойным дерматитом, язвами на ногах, перианальным и атопическим дерматитом. В эту категорию попадают дети и пожилые люди.

Авторы предлагают серьезнее относиться к вопросу, в том числе, исследовать аллергены ланолина и совершенствовать методы диагностики.

Актуальности проблеме добавляет позиционирование компаниям ланолинсодержащих средств местного применения, как эффективных и безопасных.

Клинический случай с междисциплинарным подходом. Заключение

На рентгенографии легких выявили снижение прозрачности легочной ткани в нижних отделах с обеих сторон. На КТ грудной клетки обнаружили умеренное снижение прозрачности легочной ткани в нижних отделах с рассеянными субплевральными узелковыми затемнениями, умеренным бронхоэктазом и перибронхиальным уплотнением в нижних долях обоих легких.

Визуализируются множественные мелкие медиастинальные лимфоузлы и лимфоузел корня легкого справа до 11-12 мм.

После госпитализации пациентке отменили терапию даптомицином и назначили внутривенный ванкомицин и азитромицин. Посев крови отрицательный. При бронхоскопии в бронхоальвеолярном лаваже выявили 28% эозинофилов, что соответствует эозинофильной пневмонии. Посев мокроты и бронхоальвеолярного лаважа отрицательный.

На фоне отмены даптомицина отмечено уменьшение одышки, кашля, снижение лейкоцитоза. На повторной рентгенографии легких отмечено умеренное повышение пневматизации легочной ткани в нижних отделах. КТ легких спустя месяц показала полное разрешение ранее выявленных изменений.

Даптомицин, который часто используют для лечения инфекций, вызванных устойчивым к метициллину золотистым стафилококком, в редких случаях может провоцировать развитие эозинофильной пневмонии.

Атопический дерматит и эмоленты

В основе всех действующих рекомендаций по терапии атопического дерматита, независимо от степени тяжести и характера течения, лежит использование эмолентов.

Они восстанавливают водно-липидную мантию кожи, снижают активность воспаления, создают условия для полноценного функционирования нормальной микробиоты.

Одно из последних исследований посвящено крему «Адмера» с филагринолом 5%. В своей клинической практике редакция его пока не применяла.

Коллеги поделитесь, пожалуйста, своими впечатлениями и опытом применения.

Средства для атопичной кожи. Часть II

Сохранение влажности кожи является одним из самых важных мер, которые помогают контролировать экзему.

Повреждённый кожный барьер также затрудняет удержание влаги в коже, что приводит к хронической сухости и зуду. Вот несколько советов от Национальной ассоциации экземы (National Eczema Association):

✔️ Если вы используете лекарственное средство в виде мази или крема, нанесите его, как указано в инструкции, прежде, чем наносить увлажняющее средство.

✔️ Нанесите толстый слой средства (будто сладкий крем на корж торта) на всю кожу в течение трёх минут после принятия ванны или душа, чтобы сохранить влагу и защитить кожный барьер.

✔️ Увлажняющие средства без ароматизаторов и красителей являются наиболее безопасными и меньше всего вызывают раздражение.

✔️ Используйте чистый инструмент, а не руки, чтобы извлечь крем из упаковки.

✔️ Размягчите средство, потирая его между руками, а затем нанесите на тело, используя ладонь, делая движения только сверху вниз. Избегайте трения по коже, делая движения вверх и вниз или по кругу.

✔️ Если увлажнитель оставляет липкое ощущение на коже, не удаляйте излишки. Они впитаются в течение нескольких минут.

✔️ Увлажняйте руки каждый раз после мытья или когда они контактируют с водой.

Доклад о внешней ситуации со вспышкой оспы обезьян

Представлен 30 марта. В нём изложены сведения о последних эпидемиологических исследованиях, информация о случаях mpox у людей, живущих с ВИЧ, особое внимание уделяется изучению животных-резервуаров вируса в Нигерии.

Ключевые моменты:

✔️За последние 2 недели в ВОЗ поступили сообщения о 228 новых случаях mpox (увеличение общего числа на 0,3%) и об 1 летальном исходе.

✔️В глобальном масштабе заболеваемость mpox продолжает снижаться, но в западно-тихоокеанском регионе наблюдается рост числа случаев, в основном из-за вспышки в Японии.

✔️Распространённость ВИЧ среди больных оспой обезьян выше текущего уровня ВИЧ среди взрослого населения в целом. Эти данные характерны для всех регионов ВОЗ, за исключением Африканского, поскольку по нему отсутствует подробная информация.

✔️У людей с ВИЧ и оспой обезьян фиксируется большее количество других инфекций, передающихся половым путём, чем у пациентов с оспой, но без ВИЧ.

✔️Предварительные результаты исследований на животных в Нигерии свидетельствуют об инфекциях, вызванных ортопоксвирусом, но наличие вируса оспы обезьян не подтверждено.

✔️В странах, где зарегистрированы случаи mpox, необходимы дополнительные исследования для выявления животных-резервуаров вируса.

Люди с ВИЧ-инфекцией непропорционально сильно страдают от mpox. Эксперты считают необходимым включить mpox в перечень СПИД-ассоциированных заболеваний.

Митохондриальный антиоксидант

Разработали учёные МГУ. По словам специалистов, он способен предотвратить гибель в критических состояниях.

С данными можно ознакомиться в журнале Scientific reports.

Учёные изучали механизм гибели животных в критических условиях, моделирующих 4 разных смертельно опасных состояния:

✔️тяжелая инфекция;
✔️тяжелая травма или обширное хирургическое вмешательство;
✔️переохлаждение;
✔️токсическое поражение.

Применяя разработанный в МГУ митохондриально-направленный антиоксидант SkQ1, экспертам удалось предотвратить гибель животных от этих видов шока.

Продемонстрировано, что продукция с митохондриями активных форм кислорода, с которой борется SkQ1, необходима для развития опасной активации системы врожденного иммунитета (т.н. цитокинового шторма). Это является основной причиной смерти организма во многих критических состояниях.

Развитие первичного иммунодефицита APDS2

А вернее, новые данные по заболеванию представили Ученые Института медицинских исследований Гарвана.

Генетическая основа данных иммунодефицитов была известна, а вот клеточные и молекулярные механизмы этого нарушения не изучались подробно.

С полным текстом статьи можно ознакомиться в Journal of Experimental Medicine.

В рамках своей работы ученые использовали мышиную модель заболевания, созданную с помощью метода генной инженерии CRISPR/Cas9, а также иммунные клетки пациентов с APDS2.

✔️Ученые отметили, что к развитию APDS2 приводят гетерозиготные мутации потери функции (loss-of-function, LOF) в участке гена, кодирующего регуляторную субъединицу киназы PI3Kδ.

✔️К развитию APDS1 приводят гетерозиготные мутации приобретения функции (gain-of-function, GOF) в участке гена, кодирующего каталитическую субъединицу фермента.

✔️При развитии как APDS1, так и APDS2 наблюдаются схожие клеточные явления, в том числе, снижение переключения В-клеток, а также дефект функции Tfh-клеток.

✔️Идентифицированы уникальные клеточные фенотипы, характерные для APDS2, в том числе, дефект экспансии и созревания аффинности В-клеток мышей c LOF мутацией в гене Pik3r1 после иммунизации, а также снижение выживаемости мышиных детенышей, имеющих данную мутацию.

Полученные результаты об иммунологическом сигналинге являются важным шагом на пути к пониманию молекулярных процессов и разработке таргетных и эффективных методов лечения заболеваний.

Встреча по расширению доступности лечения и диагностики ВИЧ, вирусных гепатитов и туберкулёза в России

Состоится с 22 по 24 мая в Москве. Открыт приём заявок на участие в мероприятии.

На встрече будут обсуждать следующие вопросы:

✔️перебои с лекарствами;
✔️ценовую политику;
✔️регистрацию препаратов и расширение доступа к ним;
✔️патенты;
✔️качество лекарственных средств и новые разработки.

Будут организованы сессии с представителями государственного сектора и обучающие мероприятия. Также в рамках мероприятия планируются встречи с представителями фармацевтических компаний «Промомед», GSK, «Р-Фарм», «ОЗОН», «Гепатера».

Желающим принять участие в данной встрече, необходимо заполнить анкету и отправить заявку на aleksey.mikhailov@itpcru.org до конца дня 16 апреля. Участникам оплатят проезд, проживание и питание. Суточные не предусмотрены.

Заявки, присланные после указанного срока, рассмотрены не будут.

Противомикробныe липопептиды в борьбе с COVID-19

Предложили использовать Петербургские учёные. Специалисты выяснили, что циклические липопептиды препятствуют слиянию вируса с клетками, изменяют эластические свойства мембран.

Такой подход поможет разработать эффективные противовирусные препараты широкого спектра действия, которые не потеряют свою эффективность и в случае возникновения новых штаммов.

Полная версия исследования представлена в Antiviral Research.

Самыми эффективными оказались противогрибковые препараты акулеацин А, анидулафугин, итурин А и микосубтилин.

Они сильнее всего влияли на упаковку липидов в мембране. А также смогли защитить клеточную культуру от заражения вирусом.

Сезонный аллергический ринит и температура воздуха

Связь подтвердили учёные из Нидерландов в своём исследовании. Они изучили тенденции частоты обращений к ВОП по поводу сезонного аллергического ринита за 25 лет.

Начало сезона пыления растений зависит от различных факторов, куда входит и температура воздуха.

Повышение температуры влияет на сроки цветения, а также на начало, пик, конец и величину сезонов пыления в различных климатических зонах.

Пыльца, развивающаяся при более высоких температурах или в загрязненном воздухе, обладает более сильной аллергенностью.

Изменение климата приводит к появлению в регионах новых видов растений, в том числе, аллергенных, способных выживать при более высоких температурах.

Более высокие температуры зимой или ранней весной приводят к более раннему началу сезона пыления.

Теплая осень/зима способствует более долгому или повторному цветению.

Продолжение⬇️

Сезонный аллергический ринит и температура воздуха. Продолжение

Ученые Института наук о здоровье Радбуда провели ретроспективное предварительное лонгитюдное исследование на основании данных Сети семейной медицины (1995–2019 годы), включая данные обо всех пациентах с САР и числе их обращений к врачам общей практики за неделю.

Каждый год отмечались сезонные периоды со значительным увеличением числа обращений, связанных с САР, – так называемые пиковые периоды. Были определены дата начала и продолжительность пикового периода, оценены связи с температурой воздуха в начале и в течение года соответственно.

Для каждого года наблюдений пиковый период начинался между 8-й неделей (конец февраля) и 19-й неделей (начало мая).

✔️Неделя, на которой начинался пиковый период, демонстрировала значительную линейную тенденцию с течением времени, начинаясь на 1,7 дня раньше в течение каждого последующего года.

✔️Окончание пикового периода приходилось на июль (то есть между 27-й и 31-й неделями) и не показало статистически значимых изменений с течением времени.

✔️Продолжительность пикового периода увеличивалась в среднем на 1,3 дня в год на протяжении всего периода исследования.

✔️Температура воздуха в период с февраля по июль показала статистически значимую связь с продолжительностью пикового периода.

За время наблюдения отмечена большая продолжительность периода, в течение которого пациенты обращались к врачам общей практики по поводу САР, с тенденцией к более раннему началу проявлений САР в более теплые годы.

✔️Частота обращений пациентов с САР незначительно увеличилась на 0,01 обращение в год.

✔️Среднее количество обращений на пациента в год увеличилось с 2,0 за первые пять лет периода исследования (1995– 1999 годы) до среднего значения 2,2 за последние пять лет (2015–2019 годы), что предполагает усиление тяжести заболевания.

С полным текстом исследования, можно ознакомиться в ведущем журнале Nature.

Клинический случай: редкий синдром

Речь о POIS – синдроме посторгазмического состояния, который является очень редким состоянием. Первые сообщения о нём появились двадцать лет назад.

В литературе описано около шестидесяти случаев. Проявления вариабельны, но чаще возникают с гриппоподобными или аллергическими симптомами, возникающими сразу после эякуляции. Спонтанное разрешение может затянуться до семи дней.

Считается, что основным механизмом развития синдрома являются аллергические реакции типа I и типа IV на антигенны аутологичной спермы. 88% мужчин с подозрением на POIS имели положительные кожные пробы с разбавленной аутологичной спермой.

Описанные методы лечения варьируют от селективных ингибиторов обратного захвата серотонина до бензодиазепинов, иммунотерапии и десенсибилизации путем введения пациентам разбавленной аутологичной спермы с постепенным увеличением её концентрации.

Зарубежные авторы представили клинический случай успешного лечения синдрома антигистаминным препаратом с длительным действием. Дифенгидрамин с коротким периодом полувыведения был неэффективен.

Пациент – 27-летний ранее здоровый мужчина, обратившийся с жалобой на гриппоподобные симптомы, возникающие при эякуляции: кашель, ринорея, чихание, сыпь на предплечьях при эякуляции.

Кроме того, он отмечал лицевую лимфаденопатию, которая усугублялась с увеличением частоты эякуляции.

После ряда неверных диагнозов, пациенту назначили фексофенадин в дозе 180 мг в день, что привело к 90%-ному уменьшению симптомов после эякуляции, включая сыпь и лимфаденопатию. Успех лечения позволил мужчине вернуться к активной сексуальной жизни.

Синдром посторгазмического недомогания (POIS) все чаще признается причиной сексуальной дисфункции у мужчин.

Его часто неправильно диагностируют из-за недостатка осведомленности, что приводит к многочисленным потенциально ненужным тестам и методам лечения.

TLR-рецепторы и иммунный ответ

TLR (toll-like receptors, толл-подобные рецепторы) являются ключевыми патоген-распознающими рецепторами врожденного иммунитета. У этих рецепторов есть внешний фрагмент, связывающий антиген, и внутренний, запускающий каскад реакций.

Международная команда учёных из России и Китая выяснила, что в составе TLR есть спираль, от структуры которой зависит, как среагирует TLR на опасность.

Результаты работы представлены в журнале Nature Communication.

Ученые получили трехмерные структуры мембранных участков всех четырех рецепторов. Так им удалось обнаружить ранее неизвестную структуру с цитоплазматической стороны мембранного фрагмента рецептора. Он представляет собой небольшую ɑ-спираль из цепочки аминокислот, погруженную в мембрану.

Далее авторы проанализировали ее последовательность и пришли к выводу, что она очень консервативна.

«Консервативность говорит о том, что какой-то участок белка в определенный момент оказался «совершенным» и важным в своих функциях настолько, что в дальнейшем практически не изменялся».

Работа может оказать влияние на дальнейшие исследования механизмов врожденного иммунитета, а также создание новых лекарственных препаратов.

Будущее уже наступило

Еврокомиссия одобрила инновационный пероральный препарат для лечения псориаза. Sotyktu – продукт Bristol-Myers Squibb – разрешено применять для лечения взрослых пациентов с бляшечным псориазом среднетяжёлой степени.

Sotyktu (деукравацитиниб) – первый в своем классе высокоселективный аллостерический ингибитор нерецепторной тирозин-протеиновой киназы 2 (TYK2), воздействующий на сигнальный путь JAK–STAT.

Препарат оказывает терапевтический эффект за счёт подавления синтеза цитокинов – воспалительных молекул, участвующих в развитии и прогрессировании многих аутоиммунных заболеваний.

Одобрение в ЕС было выдано на основании результатов двух клинических исследований III фазы. Использование Sotyktu с частотой один раз в сутки продемонстрировало более высокую эффективность по сравнению с плацебо или комапратором Otezla (апремиласт от Celgene), который принимался участниками два раза в день. В обоих исследованиях Sotyktu назначали в дозе 6 мг, дозировка Otezla cоставила 30 мг за приём.

Новый препарат превзошёл компартора как на 16-й, так и на 24-й неделе по показателям очищения кожи и выраженности симптомов, при этом его эффективность сохранялась до 52-й недели.

Изменение климата и аллергия

Аллергические заболевания должны рассматриваться, как глобальная проблема общественного здравоохранения.

Эксперты ВОЗ констатируют следующие факты:

1️⃣Все чаще встречается поливалентная сенсибилизация, аллергия становится полиорганной. Высокая заболеваемость повышает нагрузку на службы здравоохранения.

2️⃣Согласно прогнозам, масштабы распространения аллергии будут расти вследствие продолжающегося загрязнения воздуха и глобального потепления. Эти изменения в окружающей среде повлияют на содержание пыльцы, численность популяции жалящих насекомых и плесневых грибов, являющихся значимой причиной развития аллергии.

3️⃣Во многих странах борьба с аллергией носит вариабельный и фрагментарный характер, что приводит к ухудшению качества жизни и повышению заболеваемости и смертности. Также сопряжено со значительными финансовыми затратами.

Подробнее узнать о взаимосвязи изменения климата и риске возникновения аллергии можно в выпуске журнала «Вестник аллерголога-иммунолога».

Прикладываем издание следующим файлом.