А причём тут крапива? Крапивница. Часть III

Необходимость тех или иных анализов при крапивнице определяет врач. Исследования нужны, когда есть подозрение фонового заболевания:

✔️аутоиммунные процессы;
✔️инфекции;
✔️опухоли.

Причину хронической крапивницы удается диагностировать крайне редко. Системный обзор из 29 исследований показал, что из 6,5 тыс. пациентов только у 105 человек выявили фоновые заболевания.

Базовый набор обследований:

▪️общий анализ крови;
▪️С-реактивный белок.

Подходы к лечению крапивницы:

✔️достижение контроля над болезнью;
✔️лечение фонового заболевания (при наличии).

В большинстве случаев хроническая крапивница протекает благоприятно и не представляет опасности для человека. Базовое лечение – неседативные антигистаминные препараты (антигистаминные препараты 2 поколения) в дозе от однократной до четырехкратной.

Также в лечении могут быть использованы: монтелукаст, Н2-гистаминоблокаторы, но их применение ограничено.

Чтобы противостоять болезни был создан проект GA2LEN – UCARE (urticaria care, забота о крапивнице). Основное внимание – общим руководствам по диагностике и лечению, исследованиям, а главное – образованию и обучению врачей и пациентов.

А причём тут крапива? Крапивница. Часть IV

При лечении крапивницы:

✔️Важен ежедневный приём лекарства.
✔️Длительный приём безопасен.
✔️Детей лечат, как и взрослых.
✔️При беременности и лактации препаратами выбора являются лоратадин и цетиризин, удвоение дозы возможно в исключительных случаях.

Для оценки эффективности лечения придуман опросник UAS7: Urticaria Activity Score - индекс активности крапивницы за 7 дней. Он рекомендован врачам для регулярного практического применения, русская версия представлена в рекомендациях Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов.

По сумме баллов врач и пациент вместе выясняют, насколько лечение эффективно, находится ли крапивница под контролем.

Свежий обзором, посвящённый крапивнице, можно посмотреть по ссылке.

Цитотоксический тип гиперчувствительности

Эндогенные антигены или экзогенные химические вещества, лекарственные препараты, прикреплённые к мембранам плеток, могут привести ко II типу гиперчувствительности. Примером является цитолиз клеток при лекарственно-индуцируемой гемолитической анемии, гранулоцитопении и тромбоцитопении.

Время реакции – минуты или часы. Это обусловлено антителами классов IgM или IgG и комплементом (комплемент-зависимый цитолиз). Фагоциты и К-клетки также могут принимать участие в виде антителозависимой клеточной цитотоксичности (АЗКЦ).

Ко II типу гиперчувствительности близки антирецепторные реакции, основой которых являются антирецепторные антитела (например, антитела против рецепторов к гормонам).

Цитотоксический тип, опосредованный комплементом.

Антитела прикрепляются к антигенам поверхности клеток. Затем к Fc-фрагменту антител присоединяется комплемент (С), который активируется по классическому пути с образованием анафилатоксинов (С3а С5а) и мембраноатакующего комплекса (МАК), состоящего из компонентов С5-9. Происходит комплементзависимый цитолиз.

Антителозависимая клеточная цитотоксичность.

Лизис NК-клетками клеток-мишеней, опсонизированных антителами. NК-клетки присоединяются к Fc-фрагментам иммуноглобулинов, специфически связанными с антигенами клеток-мишеней.
Фагоциты могут поглощать и (или) разрушать опсонизированные антителами и комплементом (С3b) клетки-мишени, содержащие антиген.

По II типу гиперчувствительности развиваются некоторые аутоиммунные болезни, обусловленные появлением аутоантител к антигенам собственных тканей.

✔️Аутоиммунную гемолитическую анемию вызывают антитела против Rh-антигена эритроцитов; эритроциты разрушаются в результате активации комплемента и фагоцитоза.

✔️Вульгарную пузырчатку (в виде пузырей на коже и слизистой оболочке) вызывают аутоантитела против молекулы межклеточной адгезии.

✔️При злокачественной миастении, сопровождающейся выраженной слабостью, образуются антитела (аутоантитела) против рецепторов ацетилхолина на клетках мышц. Антитела блокируют связывание ацетилхолина рецепторами, что ведет к мышечной слабости. Другие аутоантитела наоборот, вместо блокады, оказывают стимулирующий эффект.

✔️При аутоиммунном гипертиреоидизме (болезни Грейвса) антитела к рецепторам для ТТГ (тиреотропного гормона), имитируя действие ТТГ, стимулируют функцию щитовидной железы.

Диагностика включает определение циркулирующих противотканевых антител, а также наличия антител и комплемента в поврежденных участках (биопсия) в реакции иммунофлюоресценции.

По вакцине от гриппа. Всем

Более 45,5 млн россиян вакцинировались от гриппа к 1 ноября – это почти треть (31%) населения страны, отчитался Роспотребнадзор. Ведомство заявило, что в течение последней недели уровень заболеваемости ОРВИ продолжал снижаться.

Заболеваемость в текущем эпидсезоне обусловлена респираторными вирусами негриппозной этиологии (риновирусами, вирусами парагриппа, аденовирусами, РС-вирусами и др.), а также вирусами гриппа A (H1N1, H3N2) и B.

В ноябре доля привитых от гриппа должна вырасти почти вдвое: Роспотребнадзор планирует вакцинировать не менее 60% населения России. Аналогичные контрольные цифры были в 2021 году, но в реальности было привито меньше – 59,46 млн человек (40,7%).

Ангионевротический отёк

Это реакция на воздействие различных биологических и химических факторов. Отёки могут быть аллергической (ААО) и неаллергической природы.
⠀
Как различить?
⠀
✔️ААО: чёткая связь между употреблением аллергена и развитием реакции.
⠀
По характеру отеки красные, горячие на ощупь, зудящие. Могут быть в комплексе с симптомами анафилаксии⁣⁣.
⠀
Лечение: антигистаминные препараты, системные ГКС⁣⁣.

Диагностика: специфические IgE и/или провокационные дозируемые тесты.
⠀
✔️Типы неаллергических отеков:
⠀
▪️АО, индуцированный НПВС (реакция на обезболивающие лекарства).
▪️Брадикининовые АО.
▪️АО, вызванный приёмом ингибиторов АПФ.
▪️Приобретённые AO (ПАО).
▪️Идиопатические ангиоотеки.
▪️Синдром Мелькерссона- Розенталя.
▪️Синдром верхней полой вены.
▪️Гипотиреоз.
▪️Инфекционные поражения мягких тканей и костных структур.
▪️Гипопротеинемические отеки.
▪️Псевдо-АО.
⠀
Клиническая картина ангионевротических отёков бывает смазанной, поэтому отличить их бывает сложно.

Приятное с полезным

5 ноября в 18:00 в EBM-баре (который популяризует научный подход) в Санкт-Петербурге Ольга Жоголева, аллерголог-иммунолог проведёт презентацию своей новой книги «Пищевая аллергия. Как с ней справиться?».

Какие вопросы рассмотрят в ходе презентации:

✔️Правда ли, что аллергия может возникнуть вообще у любого человека на любую еду?
✔️Как связаны укусы клещей и удушье после съеденного стейка?
✔️Можно ли человеку с аллергией на молоко есть тар-тар?

Вход свободный, бронь столиков на сайте.

Нелёгкая женская доля

По данным Бюро переписи населения США и американского Национального центра статистики здравоохранения, большее количество женщин испытывали симптомы долгого COVID-19.

Долгим называют наличие симптомов заболевания в течение трёх и более месяцев после заражения.

Данные опубликованы на сайте Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) США.

Исследование показало, что женщины также чаще страдают от более тяжелой формы, значительно ограничивающей их нормальную активность, по сравнению с мужчинами.

Согласно недавнему исследованию, опубликованному Journal of the American Medical Association, самые распространенные симптомы – ухудшение памяти, спутанность сознания, усталость, одышка и потеря обоняния.

Почти 60% людей, у которых развился постковидный синдром, были инфицированы первичным, «уханьским» вариантом вируса, больше 17% – «Дельтой», свыше 10% – «Омикроном».

Чем импортозаместим?

«МСД Фармасьютикалс» сообщила о прекращении производства и поставок в Россию препарата компании Johnson & Johnson «Симпони» (голимумаб), предназначенного для лечения ревматоидного артрита.

Согласно данным Госреестра лекарственных средств, «Симпони» – единственный зарегистрированный в России препарат с МНН голимумаб.Он входит в Перечнь ЖНВЛП. Его в рамках офсетного контракта планирует производить в Московской области «ПСК Фарма».

В июле MSD уже сообщала о прекращении производства и поставок в Россию вакцины от ветряной оспы «Варивакс» и прививки от кори, паротита и краснухи M-M-P II, а также уходе с рынка ряда других препаратов. В MSD акцентируют, что решение не связано с качеством лекарственных препаратов или вопросами их безопасности.

Справится ли отечественное импортозамещение с нагрузкой – вот в чём вопрос…

Клиническая задача из цикла НМО

Девочка 8 лет. С трёхмесячного возраста до 2,5 лет страдала детской экземой.

Скарификационная проба с яйцом (+++), провокационный тест с яйцом – положительные.

На фоне продолжительной ремиссии ребенку дали апельсин и шоколад, после употребления которых появились кожные высыпания с сильным зудом. Однако отмена этих продуктов не привела к улучшению.

При поступлении в стационар кожа туловища и конечностей сухая, шелушащаяся. На сгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, в области лучезапястных суставов видны папулезная сливная сыпь, лихинификация, трещины. На коже верхней части груди и спины – папулёзная сыпь, следы расчёсов и кровяные корки.

Анализ крови: гемоглобин – 120 г/л, эритроциты – 4,0х1012/л, цветной показатель – 0,9, лейкоциты – 8,2х109/л, эозинофилы — 12 %, палочкоядерные –2 %, сегментоядерные – 47 %, лимфоциты – 34 %, моноциты – 5 %, СОЭ – 6 мм/ч. Уровень общего IgE сыворотки – 220 ЕД/мл (норма – 70 ЕД/мл).

Какой предполагаемый диагноз и план обследования?

Правильный ответ к клинической задаче

Диагноз: Атопический дерматит, распространенная форма, средней степени тяжести.

✔️Предложено ведение пищевого дневника в течение 1 месяца.
✔️В период обострения возможно проведение специфического аллергологического обследования с помощью тестов in vitro (определение количества антигенспецифических IgE, проведение реакции дегрануляции тучных клеток, реакции лейкоцитолиза, бласттрансформации лейкоцитов, тест нарушение миграции лейкоцитов, определение уровня ЦИК).
✔️В период ремиссии – кожные и провокационные тесты с подозреваемыми аллергенами.

Оспа обезьян может передаваться до проявления симптоматики

Досимптомная передача вируса не исключалась и ранее, а теперь проведены соответствующие исследования, сообщает Reuters.

Исследовательская группа Агентства по безопасности в области здравоохранения Соединенного Королевства проанализировала данные более 2,5 тыс. человек, проходивших тесты с мая по август. Цель – выяснить пути передачи вируса.

Используя две статистические модели, учёные определили: медиана «серийного» интервала короче, чем медиана инкубационного периода. Значит, существенное число заражений происходило до появления симптомов!

Самый длительный период от заражения до появления симптомов составил 4 дня.

Выводы, к которым пришли учёные: досимптомная передача вируса могла происходить в 53% случаев.

Битва за тофацитиниб

«ПСК Фарма», которая будет производить препарат для лечения ревматоидного артрита вместо «МСД Фармсьютикалс», добилась аннуляции патента Pfizer на тофацитиниб.

После этого суд отменил запрет, выданный «ПСК Фарме» на ввод в оборот своего дженерика. В частности, Роспатент решил, что изобретение не соответствует условиям «новизна» и «изобретательский уровень».

Pfizer выпускает оригинальный тофацитиниб под брендом «Яквинус». Препарат зарегистрирован в России в марте 2013 года (данные Государственного реестра лекарственных средств). Летом 2021 года компания зарегистрировала еще один препарат «Яквинус», но в другой дозировке.

Препарат компании «ПСК Фарма» с МНН тофацитиниб под брендом «Тофара» появился в России в декабре 2020 года.

«Путеводитель» по борьбе с гепатитом С

В России утверждён план мероприятий по борьбе с гепатитом С до 2030 года. Планируется развивать систему оказания медицинской помощи пациентам с гепатитом С и совершенствовать механизмы оплаты такого лечения в рамках системы ОМС. Документ опубликован на сайте кабмина.

Финансовое обеспечение мероприятий плана будет осуществляться в пределах бюджетных ассигнований из федерального бюджета. Конкретные суммы не указываются. Но по мнению экспертов, на реализацию плана необходимо 9,6 млрд руб. на 2023 год и по 11 млрд руб. на 2024 и 2025 годы.

В начале следующего года планируется сформировать единый регистр для учёта пациентов с гепатитом С в единой государственной информационной системе сферы здравоохранения. Также Минздраву поручено проанализировать лучшие практики лечения в федеральных и региональных медорганизациях для дальнейшего внедрения во всех клиниках страны.

Аспириновая бронхиальная астма. Часть I

Это особый вариант бронхиальной астмы, псевдоаллергическое хроническое воспаление дыхательных путей. Обусловлено повышенной чувствительностью к нестероидным противовоспалительным средствам и природным салицилатам. Проявляется заложенностью носа, ринореей, затруднением дыхания, кашлем, приступами удушья.

Среди причин возникновения – повышенная чувствительность к аспирину и другим НПВС, гиперреакция и на природные салицилаты, жёлтый краситель тартазин, а также различные консервированные продукты с производными салициловой и бензойной кислоты в составе.

Возникает в возрасте 30-50 лет. У женщин – в 2 раза чаще.

Классическая аспириновая триада включает:

✔️непереносимость аспирина;
✔️полипы носа;
✔️бронхиальную астму.

АБА может протекать без ринита, синусита и полипов носа. Складываясь из триады симптомов, аспириновая астма иногда не проявляется одним из своих симптомов. Тогда говорят о неразвёрнутой астматической триаде.

Механизм развития бронхоспазма и приступов удушья при аспириновой астме обусловлен нарушением метаболизма арахидоновой кислоты под действием НПВС. В избытке образуются медиаторы воспаления – цистеиниловые лейкотриены. Они усиливают воспалительный процесс в дыхательных путях и приводят к развитию бронхоспазма. Тот в свою очередь провоцирует избыточную секрецию бронхиальной слизи. Значит, данная патология считается респираторной псевдоаллергией.

Такая астма имеет тяжёлое течение, слабо реагирует на введение бронхолитиков и требует раннего назначения ингаляционных глюкокортикостероидов для предотвращения осложнений.

Аспириновая бронхиальная астма. Часть II

Степени тяжести:

▪️интермиттирующая – проявление патологии не чаще 1 раза в неделю днем и до 2 раз в месяц ночью;
▪️персистирующая в легкой стадии – в дневное время проявляется до 2-3 раз в течение недели, в ночное - более 2 раз;
▪️персистирующая в средней стадии – патология беспокоит ежедневно, обостряется в период физической активности; в ночное время наблюдается 1-2 раза в течение недели;
▪️персистирующая тяжёлой степени – носит постоянный характер, при незначительных нагрузках обостряется; проявляется довольно часто и в ночное время.

Клиническое течение:

✔️ в раннем возрасте предшествует хронический ринит, который может обостряться при применении аспирина;
✔️позже появляются полипы носа, гипертрофический синусит, гнойный синусит, эозинофилия, бронхиальная астма.

Симптомы непереносимости НПВС:

▪️покраснение лица;
▪️приступы удушья;
▪️кашель;
▪️ринит;
▪️конъюнктивит;
▪️уртикарные высыпания;
▪️отёк Квинке;
▪️подъем температуры;
▪️диарея;
▪️боли в животе с тошнотой и рвотой.

Международный конгресс по молекулярной иммунологии и аллергологии

Запланирован на 1-2 декабря.
Место проведения: пространство «ВЕСНА», Москва.

Мероприятие посвящено развитию новых стратегий диагностики, лечения и профилактики аллергических и иммунных заболеваний. Конгресс имеет ключевое значение для прогресса в лечении аллергии.

Ключевые спикеры:

▪️Валента Рудольф, профессор, зав. отделением иммунопатологии, отдел патофизиологии и исследований аллергии, Венский медицинский университет; зав. лабораторией молекулярной аллергологии ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России.
▪️Хаитов Муса Рахимович, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, директор ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России.

Темы Конгресса IMAC 2022:

✔️Наноструктурирование организации и сигналинга Т-клеточного рецептора для иммунотерапии.
✔️Индивидуальный подход к лечению тяжелой бронхиальной астмы на основе фенотипов. Что важно для пациентов и врачей?
✔️Механизмы вирус-индуцированных обострений аллергической бронхиальной астмы.
✔️Аллергены домашних животных и их экстракты, значение для диагностики и лечения.
✔️Скрининговые технологии для разработки новых иммунотерапевтических препаратов.
✔️Молекулы аллергенов как биомаркеры диагностики, лечения и прогноза аллергии к пыльце и домашним животным.
✔️Генетическая рестрикция презентации антигенов определяет аллергическую сенсибилизацию и симптомы заболевания.
✔️От научных доказательств к клинической практике. История успеха.
✔️Клинический опыт иммунотерапии с применением рекомбинантных аллергенов.
✔️АСИТ: Quo vadis? (Куда мы идем?) и др.

Предусмотрено два формата участия: онлайн и очный. Необходима предварительная регистрация.

Лечение осложнений COVID-19 у детей

Новый метод лечения детей с мультисистемным воспалительным синдромом после перенесенного COVID-19 разработали и запатентовали врачи Химкинской областной больницы. Метод основан на комплексной медикаментозной терапии и плазмаферезе.

Как правило, синдром возникал через-одну две недели после перенесённой коронавирусной инфекции и по симптомам был схож с болезнью Кавасаки. По словам заведующего детской реанимацией Химкинской больницы Дмитрия Новикова, у детей с МВС поражаются практически все органы.

Впервые о мультисистемном воспалительном синдроме, связанном с COVID-19, медики по всему миру заговорили в 2020 году. В мае того же года специалисты ВОЗ впервые охарактеризовали синдром, дав состоянию предварительное название.

В ноябре 2021 года выпущены рекомендации по лечению МВС. Отмечается, что у детей осложнение возникает редко. При оказании правильной медицинской помощи заканчивается выздоровлением.

Острый поствирусный риносинусит

Это острое воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух длительностью менее 12 недель. Сопровождается затруднением носового дыхания/заложенностью носа, наличием отделяемого из носа, а также ощущением давления, болей в области лица или снижением, вплоть до потери, обоняния при наличии характерных риноскопических или рентгенологических признаков.

Согласно документу EPOS 2020 (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps), острый риносинусит принято разделять на три подтипа:

✔️острый вирусный риносинусит, который разрешается самостоятельно в течение 10 дней;
✔️острый поствирусный риносинусит, симптомы сохраняются дольше 10 дней, но менее 12 недель;
✔️острый бактериальный риносинусит, который устанавливается при наличии ухудшения состояния по типу «второй волны», одностороннего течения заболевания, выраженной боли в проекции околоносовых пазух, лихорадки более 38° С, повышения маркеров воспаления в клиническом анализе крови.

В основе стартовой терапии острого риносинусита лежит симптоматическое лечение. Оно облегчает самочувствие пациента и препятствует развитию затяжного течения заболевания. В рекомендациях EPOS-2020 главным направлением в терапии риносинуситов является топическая эндоназальная кортикостероидная.

Вторым важнейшим компонентом местной терапии является промывание носа.

Третьим компонентом с доказанной эффективностью для лечения ОРС при развитии бактериального синусита является антибактериальная терапия.

Синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз

Являются жизнеугрожающими нежелательными явлениями лекарств. Риск зависит от типа препарата.

Корейские авторы проанализировали основные этиологические факторы развития синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермолиза, используя национальную базу данных.

Лекарственным препаратом, ответственным за развитие данной аллергической реакции, стал аллопуринол. За ним – противоэпилептические препараты карбамазепин и ламотриджин, антибиотик амоксициллин и ингибитор карбоангидразы дорзоламид.

Интересно, что препарат для течения глаукомы дорзоламид входил в ТОП препаратов, вызывающих синдром Стивенса-Джонсона или токсический эпидермолиз, тогда как сульфониламидные антибиотики, которые традиционно считаются лидерами этого списка, не были частой причиной нежелательных явлений.

Исследователи отмечают, что различия могут быть продиктованы генетическим особенностями и частотой назначения антибиотиков.