Клинический случай: некомпактный миокард левого желудочка

Больная 63 г., поступила с жалобами на перебои в работе сердца, приступы учащенного сердцебиения вне связи с физической нагрузкой, сопровождающиеся одышкой, головокружением, однократно – потерей сознания. Жалобы стали беспокоить около 5 лет назад.

На ЭКГ блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, единичная желудочковая экстрасистолия. При проведении холтеровского мониторирования зарегистрировано 57 пароксизмов неустойчивой желудочковой тахикардии.

Результаты Эхо-КГ: в области верхушки ЛЖ с переходом на боковую стенку отмечается зона утолщенного «губчатого» слоя миокарда с неоднородным эхосигналом, его повышенная трабекулярность с наличием глубоких межтрабекулярных щелей (отмечены красными стрелками на изображении).

Трикуспидальная недостаточность – порок правых отделов сердца, характеризующийся неполным закрытием атриовентрикулярного отверстия трёхстворчатым клапаном, что сопровождается патологической систолической регургитацией крови из правого желудочка в правое предсердие. Первичная трикуспидальная недостаточность связана с нарушениями строения и функционирования соединительной ткани сердца.

Вторичная трикуспидальная недостаточность развивается на фоне других заболеваний. Она может возникать при ревматизме, инфекционном эндокардите, легочном сердце, аритмогенной кардиомиопатии, миокардите. Дефект межжелудочковой и/или межпредсердной перегородки сопровождается сбросом крови из левых отделов сердца в правые с увеличением объема последних и растягиванием фиброзного кольца трикуспидального клапана.

Миксоматозная дегенерация створок трикуспидального клапана представляет собой первичное поражение клапана. В ее основе лежит разрастание среднего соединительнотканного слоя створки клапана с увеличением содержания в ней мукополисахаридов. Результатом является утолщение створок и их пролабирование. Миксоматозная пролиферация может захватывать сухожильные хорды и фиброзное кольцо клапана. Дегенерация коллагена и миксоматоз внутренней части хорд изменяет их свойства и, в конце концов, приводит к разрыву, что значительно усугубляет регургитацию.

Спектр сердечно-сосудистых осложнений, связанных с противоопухолевым лечением ICI

Ингибиторы иммунных контрольных точек (ICI) являются эффективным средством лечения в современной онкологии. Их применение привело к значительному снижению онкологической заболеваемости и смертности от ряда опухолей, включая меланому, рак почки, урологические злокачественные новообразования, рак легкого. Однако активация иммунной системы при терапии ICI вызывает ряд иммунологических воспалительных осложнений, включая миокардит и перикардит.

Результаты 6-летнего опыта диагностики и лечения ряда сердечно-сосудистых осложнений, наблюдаемых у онкологических больных, получающих терапию ICI, опубликовал Research Square. В исследование включили 2647 пациентов, которые в рамках противоопухолевого лечения получали пембролизумаб, ипилимумаб, ниволумабом и другие препараты.

Кардиоваскулярные осложнения возникли у 3,4% больных. Среди сердечно-сосудистых осложнений 37% составил миокардит, 30% – тахиаритмия, 17% – невоспалительная дисфункция левого желудочка, 8% – перикардит. Другие кардиоваскулярные осложнения включали ИБС, вазовагальный обморок, брадиаритмию, новую лёгочную гипертензию.

Миокардит был наиболее частым сердечно-сосудистым осложнением. Медиана времени от начала лечения до возникновения симптомов миокардита составила 12 недель. Благодаря раннему распознаванию миокардита, своевременному лечению стероидами и прерыванию ICI внутрибольничная летальность от сердечно-сосудистых заболеваний отсутствовала.

Более 50% самых популярных рецептурных препаратов – кардиологические

Как сообщает GxP News, компания «Первый электронный рецепт» провела анализ данным о том, с какой частотой врачи выписывают тот или иной рецептурный препарат. По результатам исследования составили топ-10.

Вторым по популярности стал всем хорошо знакомый эналаприл. Третье место в списке занял бета-адреноблокатор бисопролол, который широко применяется в лечении ИБС и сердечной недостаточности. За ним последовал диуретик индапамид, который назначают при артериальной гипертензии. На пятом месте оказался блокатор медленных кальциевых каналов 2-го поколения амлодипин. Ингибитор АПФ лизиноприл занял шестое место. Не обошлось и без популярных сейчас статинов. Их представитель – аторвастатин находится в топ-10 на девятом месте.

От 60% до 80% случаев выдачи рецептов на указанные препараты приходятся на пациентов старше 60 лет.

Синдром такоцубо – транзиторная кардиомиопатия

В переводе с японского «такоцубо» – это ловушка для осьминогов в форме горшка. Похожую форму приобретает левый желудочек сердца при данной патологии, когда базальные сегменты сокращаются на фоне относительного гипокинеза или дискинеза апикальных сегментов. Синдром является стрессиндуцированной кардиомиопатией, самостоятельно разрешающейся в течение нескольких дней или недель.

В 80-90% случаев синдром такоцубо возникает у женщин. Средний возраст больных – 61-76 лет, однако бывают исключения. Так, в РНИМУ им. Н.И. Пирогова наблюдали случай синдрома такоцубо у молодой женщины 21 года. Через 10 ч после проведения нейрохирургического вмешательства по декомпрессии локтевого нерва у пациентки появилась одышка, боли давящего характера в грудной клетке, ощущение сердцебиения, снижение АД до 80/40 мм рт.ст. На ЭКГ выявлены элевация сегмента ST в отведениях I, aVL, депрессия ST в III, aVF, V1-V5.

При ЭхоКГ выявлены зоны нарушенной локальной сократимости миокарда ЛЖ в виде дискинеза передней стенки, межжелудочковой перегородки, боковой и нижней стенки на апикальном и среднем уровнях, снижение фракции выброса ЛЖ до 29% по Симпсону. При лабораторном исследовании выявлено увеличение тропонина и N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида.

Пациентке назначили бета-адреноблокатор и ацетилсалициловую кислоту. Через 48 часов наблюдали полный регресс клинической симптоматики, нормализацию уровня тропонина крови. На 6-е сутки на ЭКГ выявленные ранее патологические изменения отсутствовали, при ЭхоКГ наблюдалось восстановление локальной сократимости миокарда ЛЖ.

Стоматологи предотвратят кардиологические проблемы

К такому выводу пришли учёные Университета Шеффилда. Ранее считалось нецелесообразным использовать антибиотики для пациентов с высоким риском развития инфекционного эндокардита (ИЭ) перед стоматологическим лечением. Исследование доказало обратное.

По словам профессора Университета, 30-45 процентов случаев ИЭ вызываются бактериями из микробиота полости рта. Но до сих пор связь между инвазивными стоматологическими процедурами и ИЭ не была подтверждена экспериментальным путем.

Учёные проанализировали 8 млн историй болезней жителей США. Крупнейшее в мире исследование продемонстрировало, что антибиотики снижают риск развития ИЭ после инвазивного стоматологического лечения у людей из группы риска в 160 раз.

Клинический случай: инфарктоподобный вариант миокардита

Пациент С., 25 лет, с жалобами на повторные приступы боли за грудиной длительностью около 1,5 часа. Боли купировались самостоятельно. На ЭКГ зарегистрирована динамика очаговых изменений в области нижнебоковой стенки ЛЖ в виде элевации сегмента ST во II, III, AVF-отведениях (см. фото) с последующим возвратом ST к изолинии и формированием отрицательных зубцов Т в II, III, AVF, V5, V6. Показатели высокочувствительного тропонинового теста повышены.

При МРТ сердца выявлен очаговый отёк субэпикардиального миокарда базально-срединных сегментов нижней и задней стенок и срединного сегмента боковой стенки ЛЖ. При контрастировании определялись участки изменений структуры миокарда, соответствовавшие по локализации и размерам зонам отёка. Признаков ишемического повреждения миокарда не выявлено.

Заключение: острый миокардит задней, нижней и боковой стенок ЛЖ без нарушения сократительной функции и дилатации полости ЛЖ.

Влияние никорандила на размер инфаркта

Авторы рандомизированного клинического исследования CHANGE изучали влияние никорандила на инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) у пациентов, которым проводилось первичное чрескожное коронарное вмешательство. Результаты исследования опубликовал JAHA.

Исследователи разделили 238 пациентов с ИмпST на 2 группы. В первой группе перед реперфузией пациентам внутривенно вводили никорандил, а во второй группе — плацебо.
Размер инфаркта определяли на МРТ сердца, которую проводили через 5–7 дней и 6 месяцев после реперфузии.

Размер инфаркта, по данным МРТ через 5–7 дней после реперфузии, был значительно меньше в группе никорандила по сравнению с группой плацебо. Такой же результат показала долгосрочная МРТ через 6 месяцев. Кроме того, фракция выброса левого желудочка по данным МРТ была значительно выше в группе никорандила, чем в группе плацебо, как через 5-7 дней, так и через 6 месяцев после реперфузии.

Никорандил известен как вазодилататор с кардиопротекторным эффектом. Донатор оксида азота. Одновременно снижает после- и преднагрузку на ЛЖ. Улучшает мозговое кровообращение и эндотелиальную функцию у больных ИБС. Не влияет на ЧСС, АД, сократимость миокарда. В отличие от нитратов, не приводит к развитию толерантности. Хорошо переносится пациентами при длительном применении.

Структура кардиоваскулярной патологии у пациентов кардиологического стационара

В Факультетской терапевтической клинике им. В. Н. Виноградова Сеченовского университета изучили структуру кардиоваскулярной патологии среди пациентов кардиологического стационара. В исследование включили более 650 пациентов отделения кардиологического профиля, средний возраст которых составил 60 лет.

Более половины пациентов были госпитализированы по поводу гипертонической болезни и ИБС, что в полной мере соответствует высокой частоте этих заболеваний в российской популяции. На третьем месте в структуре диагноза при поступлении стояли идиопатические нарушения ритма. В результате обследования диагноз изменился почти у 20% больных.

Наиболее значимые изменения претерпела группа идиопатических аритмий. В результате развернутого диагностического поиска у 64% из них был выявлен миокардит, у 19% – различные кардиомиопатии. Таким образом, в результате комплексного обследования у 89% пациентов была установлена этиология нарушений ритма и лишь у 11% больных аритмии сохранили статус идиопатических.

Исследователи выявили высокую частоту миокардита (28,9%). По их мнению, поставить диагноз миокардита такому большому количеству пациентов позволил комплексный диагностический подход. Эндомиокардиальная биопсия потребовалась лишь в 11% случаев.

Насколько можно доверять зарубежным рекомендациям по применению статинов?

Несмотря на многолетний опыт применения статинов, постоянно ведутся дискуссии о целесообразности их назначения у различных групп пациентов. Рекомендации по применению регулярно претерпевают изменения и зачастую существенно отличаются друг от друга.

В рекомендациях ESC по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) 2021 года была предложена новая модель оценки коронарного риска и новые возрастные пороги лечения. В соответствии с ними, терапия статинами показана при 10-летнем риске ССЗ ≥7,5% в возрасте 40–49 лет и при риске ≥10% в возрасте 50–69 лет.

Недавно JAMA Cardiology опубликовал данные сравнительного исследования клинической эффективности рекомендаций ESC и рекомендаций ESC/EAS, ACC/AHA, NICE в когорте из 66 909 здоровых людей. Оказалось, что только 4% исследуемых соответствовали требованиям ESC для приема статинов. В соответствии с рекомендациями US-ACC/AHA, UK-NICE и European-ESC/EAS, этот показатель составил 34%, 26% и 20% соответственно.

Авторы исследования считают, что новые пороговые значения лечения в рекомендациях ESC резко снижают право на первичную профилактику с помощью статинов в странах с низким уровнем риска. Снижение указанных пороговых значений для начала терапии у взрослых в возрасте от 40 до 69 лет до 5-6% может улучшить общую эффективность рекомендаций.

Влияние какао на эффективность антитромбоцитарных препаратов у пациентов с ишемической болезнью сердца

Назначая терапию пациенту, мы также даём рекомендации по питанию. Однако мы мало что знаем о том, как состав пищи может отражаться на эффективности различных лекарственных средств. Интересное пилотное исследование этого вопроса опубликовал Open Heart. Исследователи оценивали влияние какао на профили тестирования функции тромбоцитов у пациентов с ИБС.

В исследование включили пациентов со стабильной стенокардией, которые получали поддерживающую двойную антитромбоцитарную терапию аспирином и клопидогрелом. Функцию тромбоцитов оценивали до и после 1-недельного употребления 65% какао (темного шоколада) по 10г на завтрак, обед и ужин.

Результаты показали, что какао усиливало ингибирующее действие клопидогрела, но не влияло на ингибирующий эффект ацетилсалициловой кислоты. Авторы исследования считают, что оно может быть потенциально информативным и применимым для пациентов со стабильной ИБС. Однако для подтверждения этих предварительных результатов необходимы дальнейшие долгосрочные исследования.

Метилдопа – антигипертензивное средство центрального действия. Тормозит симпатическую импульсацию к сосудам. Снижает общее периферическое сопротивление, подавляет активность ренина плазмы. Уменьшает тканевую концентрацию серотонина, дофамина, эпинефрина.

Одним из побочных эффектов препарата, который ограничивает его применение, является аутоиммунная гемолитическая анемия. Она развивается из-за повреждения белков оболочки эритроцитов, что провоцирует синтез антител к ним. Антитела соединяются с эритроцитами и такие эритроциты разрушаются. При возникновении гемолитической анемии необходимо немедленно отменить метилдопу и никогда не назначать его данному пациенту.

Руководство Европейского общества кардиологов по кардиоонкологии

European Heart Journal опубликовал рекомендации ESC по диагностике, лечению и профилактике сердечно-сосудистых осложнений противоопухолевой терапии. В руководстве подробно рассмотрено влияние противоопухолевых препаратов на сердечно-сосудистую систему, развитие дисфункции миокарда, сердечной недостаточности, миокардита, ИБС, удлинения интервала QT, артериальной гипертензии, повышение тромбообразования, инфаркта миокарда, аритмий.

Основные кардиоваскулярные осложнения выделены в отдельные главы с подробным описанием тактики ведения пациентов. В соответствующих главах рассмотрены сердечно-сосудистые осложнения лучевой терапии, лечения ингибиторами контрольных точек иммунного ответа и вопросы периоперационного ведения больных.

Некоторые моменты, изложенные в рекомендациях:

• В качестве основных методов скрининга рассматриваются ЭКГ, ЭХО-КГ, маркеры повреждения миокарда (тропонин, NT-proBNP, BNP).

• Пациентам с высоким и очень высоким риском развития СС осложнений химиотерапии целесообразно назначать ИАПФ/АРА2, бета- блокаторы, статины.

• При показаниях к применению препаратов группы антрациклинов следует отдавать предпочтение липосомальным формам препаратов.

• При тромбоцитопении на фоне онкологических заболеваний, химиотерапии и/или лучевой терапии пациентам с ИБС аспирин может быть назначен при числе тромбоцитов более 10 тыс/мкл, клопидогрел – более 30 тыс, тикагрелор и прасугрел – более 50 тыс.

• Низкомолекулярные гепарины могут быть назначены в полной дозе для лечения венозной тромбоэмболии при числе тромбоцитов более 50 тыс/мкл.

Перевод рекомендаций на русский язык доступен по ссылке.

Хроническая субклиническая гипогидратация способствует развитию сердечной недостаточности

Огромное количество исследований проведено в области этиологии и патофизиологии сердечной недостаточности (СН). На их результатах основаны клинические рекомендации по профилактике и терапии СН. Однако существуют факторы, способствующие развитию СН, влияние которых до сих пор не учитывалось. European Heart Journal опубликовал результаты исследования одного из таких факторов – повышения концентрации натрия в сыворотке крови.

Авторы считают, что повышение сывороточного натрия является результатом гипогидратации организма и следствием недостаточного употребления воды. Они проанализировали данные 25-летнего популяционного исследования риска атеросклероза ARIC, в котором приняли участие около 16 тыс. человек среднего возраста. Были отобраны участники с сывороточным натрием в пределах нормы (135–146 ммоль/л), без нарушения регуляции водного баланса, без диабета, без ожирения и без СН на момент начала наблюдения.

В ретроспективном анализе случай-контроль, проведённом среди участников, достигших за время наблюдения возраста 70-90 лет, уровень натрия в сыворотке 142,5–143 ммоль/л был связан с увеличением вероятности гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) на 62%. Уровень натрия в сыворотке выше 143 ммоль/л ассоциировался с увеличением вероятности ГЛЖ на 107% и увеличением вероятности СН на 54%.

Таким образом, уровень натрия в сыворотке крови выше 142 ммоль можно считать фактором риска развития ГЛЖ и СН. Результаты исследования являются еще одним доказательством важности ежедневного употребления достаточного количества воды. Поддержание хорошей гидратации на протяжении всей жизни может замедлить ухудшение сердечной функции и снизить распространенность СН.

Клинический случай. Фрагментация комплекса QRS

Пациентка Д. 66 лет госпитализирована с диагнозом: острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST. Выполнены ангиопластика и стентирование передней межжелудочковой ветви. Время от начала болевого синдрома до реканализации составило 120 минут. На ЭКГ после стентирования (см. фото) регистрируется синусовый ритм с ЧСС 113 уд/мин, элевация сегмента SТ в I, AvL, V5–V6 до 2 мм, депрессия сегмента SТ в II, III, AvF. Фрагментация комплекса QRS в I, III, AvF, AVL.

Причиной фрагментации QRS служит электрическая неоднородность миокарда и нарушение процессов деполяризации. Последнее возникает в связи со структурной деформацией периифарктных зон, вызванной разрастанием фиброзной ткани. Появление фрагментации QRS при остром ИМ с проведенной реперфузионной терапией является показателем большего размера инфаркта и ассоциировано с риском неблагоприятных кардиальных событий в будущем.

Приверженность пациентов в клинической практике

Не вызывает сомнений, что приверженность пациентов лечению существенно влияет на его эффективность и коррелирует с риском развития неблагоприятных исходов. Новое исследование в этой области провели среди пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) в г. Рязани и г. Омске. Оно включало 99 больных с ФП, имеющих высокий риск тромбоэмболических осложнений и получающих антикоагулянтную терапию.

Среди участников исследования 35,7% принимали ривароксабан, 29,6% - апиксабан, 16,3% -дабигатран, 18,4% - варфарин. Для изучения приверженности использовали вопросник количественной оценки приверженности по трем основным параметрам: приверженности лекарственной терапии, модификации образа жизни и медицинскому сопровождению. Достаточным уровнем приверженности считали показатель ≥75 условных %.

Результаты показали, что менее половины пациентов были готовы принимать назначенные препараты. Чуть больше трети больных согласились приходить на приемы к врачу в течение длительного времени. И менее четверти опрошенных заявили, что готовы отказаться от вредных привычек, снизить вес и вести более активный образ жизни. Доля лиц с достаточной приверженностью лекарственной терапии была наименьшей в группе принимающих ривароксабан, с достаточной приверженностью медицинскому сопровождению – в группе принимающих дабигатран.

Онлайн-семинар «Коморбидный кардиологический пациент после перенесенной коронавирусной инфекции»

Семинар состоится 26 сентября в 15.00 мск. Мероприятие подано на аккредитацию в системе НМО. Место проведения – образовательная платформа РКО. Регистрация по ссылке

Слушатели познакомятся с особенностями течения кардиоваскулярной патологии после перенесенной коронавирусной инфекции. Будут рассмотрены основные принципы диагностики и терапии кардиологических пациентов, которые перенесли коронавирус.

Мероприятие состоит из одной онлайн лекции длительностью 50 мин, после которой слушатели смогут задать лектору свои вопросы.

Лектор: Рустам Ильхамович Сайфутдинов – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии и эндокринологии Оренбургского государственного медицинского университета.

Денервация лёгочной артерии как способ лечения ЛГ

Группа китайских исследователей изучила эффективность и безопасность денервации лёгочной артерии как метода лечения лёгочной гипертензии (ЛГ). Результаты опубликовал JACC. В плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании участвовали 128 пациентов с ЛГ I группы по классификации ВОЗ. Перед началом исследования они не принимали специфические препараты для лечения ЛГ как минимум 30 дней.

Пациентов разделили на 2 группы. Участникам первой группы проводили денервацию лёгочной артерии, пациентам из второй группы – ее имитацию. Дополнительно больные обеих групп получали ингибитор фосфодиэстеразы-5. В обеих группах сравнивали данные, полученные в начале наблюдения и через 6 месяцев. Одним из исследуемых показателей было расстояние 6-минутной ходьбы.

В обеих группах отмечалось увеличение дистанции 6-минутной ходьбы по сравнению с исходным уровнем. Однако у пациентов после денервации увеличение составило в среднем 61м, а у пациентов после плацебо-процедуры – только 18 м. Кроме того, денервация привела к более значительному снижению уровня NT-proBNP и лёгочного сосудистого сопротивления. У всех участников проведенная процедура прошла без осложнений. Боль в груди чаще встречалась в группе 1, но была лёгкой и не требовала обезболивания.

Результаты еще одного исследования говорят в пользу метода денервации лёгочной артерии. Однако не следует забывать о тщательном подборе пациентов для данного метода лечения, поскольку чёткие показания к нему пока еще не определены.