Перечень ЖНВЛП 2022. Что нового для кардиологов?

В августе Правительство России утвердило новый перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Обновление перечня в середине года стало для многих неожиданностью. Традиционно перечень ЖНВЛП утверждали в конце года, а действовать он начинал с 1 января.

Из нового списка ЖНВЛП удалили таблетированные формы препаратов «Метопролол» и «Верапамил». Также в перечень не попал ни один из ранее одобренных Минздравом препаратов, в том числе ингибитор PCSK9 «Инклисиран», современное гиполипидемическое средство.

Новое распоряжение уже вступило в силу. Однако оно может оказаться не последним в текущем году.

«Светящиеся» бляшки на ПЭТ-сканах – новый способ прогнозирования атеротромботических осложнений

Применяемое сегодня внутрисосудистое ультразвуковое исследование и другие инвазивные методы коронарной визуализации смогли пролить некоторый свет на то, какие бляшки представляют собой опасность и могут инициировать ишемические события. Но клиницисты, конечно, хотят, чтобы существующая технология визуализации выполняла это неинвазивно.

На Конгрессе Европейского общества кардиологов представили первое описание неинвазивного теста, который может определить будущий риск спонтанных коронарных атеротромботических событий после перенесенного инфаркта миокарда. Исследователи предложили использовать ПЭТ с 18F-фторидом натрия, который концентрируется в бляшках с продолжающейся микрокальцификацией и вызывает их «свечение».

Авторы считают, что микрокальцификация выступает маркером продолжающегося воспалительного процесса и свидетельствует о нестабильности атеросклеротической бляшки. В ходе исследования они определяли коронарную микрокальцинозную активность (КМА) по бинарной системе как равную 0 или выше 0. У пациентов с показателем КМА выше 0 риск смерти от всех причин был увеличен в 2,5 раза, а риск сердечной смерти – в 3,5 раза.

Предполагают, что предложенная модель будет особенно эффективна в отношении ангиографически невидимых бляшек. В будущем исследователи планируют расширить бинарную оценку КМА до шкалы, определяющей различные уровни риска в соответствии с количеством потенциально нестабильных бляшек.

Клинический случай: некомпактный миокард левого желудочка

Больная 63 г., поступила с жалобами на перебои в работе сердца, приступы учащенного сердцебиения вне связи с физической нагрузкой, сопровождающиеся одышкой, головокружением, однократно – потерей сознания. Жалобы стали беспокоить около 5 лет назад.

На ЭКГ блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, единичная желудочковая экстрасистолия. При проведении холтеровского мониторирования зарегистрировано 57 пароксизмов неустойчивой желудочковой тахикардии.

Результаты Эхо-КГ: в области верхушки ЛЖ с переходом на боковую стенку отмечается зона утолщенного «губчатого» слоя миокарда с неоднородным эхосигналом, его повышенная трабекулярность с наличием глубоких межтрабекулярных щелей (отмечены красными стрелками на изображении).

Трикуспидальная недостаточность – порок правых отделов сердца, характеризующийся неполным закрытием атриовентрикулярного отверстия трёхстворчатым клапаном, что сопровождается патологической систолической регургитацией крови из правого желудочка в правое предсердие. Первичная трикуспидальная недостаточность связана с нарушениями строения и функционирования соединительной ткани сердца.

Вторичная трикуспидальная недостаточность развивается на фоне других заболеваний. Она может возникать при ревматизме, инфекционном эндокардите, легочном сердце, аритмогенной кардиомиопатии, миокардите. Дефект межжелудочковой и/или межпредсердной перегородки сопровождается сбросом крови из левых отделов сердца в правые с увеличением объема последних и растягиванием фиброзного кольца трикуспидального клапана.

Миксоматозная дегенерация створок трикуспидального клапана представляет собой первичное поражение клапана. В ее основе лежит разрастание среднего соединительнотканного слоя створки клапана с увеличением содержания в ней мукополисахаридов. Результатом является утолщение створок и их пролабирование. Миксоматозная пролиферация может захватывать сухожильные хорды и фиброзное кольцо клапана. Дегенерация коллагена и миксоматоз внутренней части хорд изменяет их свойства и, в конце концов, приводит к разрыву, что значительно усугубляет регургитацию.

Спектр сердечно-сосудистых осложнений, связанных с противоопухолевым лечением ICI

Ингибиторы иммунных контрольных точек (ICI) являются эффективным средством лечения в современной онкологии. Их применение привело к значительному снижению онкологической заболеваемости и смертности от ряда опухолей, включая меланому, рак почки, урологические злокачественные новообразования, рак легкого. Однако активация иммунной системы при терапии ICI вызывает ряд иммунологических воспалительных осложнений, включая миокардит и перикардит.

Результаты 6-летнего опыта диагностики и лечения ряда сердечно-сосудистых осложнений, наблюдаемых у онкологических больных, получающих терапию ICI, опубликовал Research Square. В исследование включили 2647 пациентов, которые в рамках противоопухолевого лечения получали пембролизумаб, ипилимумаб, ниволумабом и другие препараты.

Кардиоваскулярные осложнения возникли у 3,4% больных. Среди сердечно-сосудистых осложнений 37% составил миокардит, 30% – тахиаритмия, 17% – невоспалительная дисфункция левого желудочка, 8% – перикардит. Другие кардиоваскулярные осложнения включали ИБС, вазовагальный обморок, брадиаритмию, новую лёгочную гипертензию.

Миокардит был наиболее частым сердечно-сосудистым осложнением. Медиана времени от начала лечения до возникновения симптомов миокардита составила 12 недель. Благодаря раннему распознаванию миокардита, своевременному лечению стероидами и прерыванию ICI внутрибольничная летальность от сердечно-сосудистых заболеваний отсутствовала.

Более 50% самых популярных рецептурных препаратов – кардиологические

Как сообщает GxP News, компания «Первый электронный рецепт» провела анализ данным о том, с какой частотой врачи выписывают тот или иной рецептурный препарат. По результатам исследования составили топ-10.

Вторым по популярности стал всем хорошо знакомый эналаприл. Третье место в списке занял бета-адреноблокатор бисопролол, который широко применяется в лечении ИБС и сердечной недостаточности. За ним последовал диуретик индапамид, который назначают при артериальной гипертензии. На пятом месте оказался блокатор медленных кальциевых каналов 2-го поколения амлодипин. Ингибитор АПФ лизиноприл занял шестое место. Не обошлось и без популярных сейчас статинов. Их представитель – аторвастатин находится в топ-10 на девятом месте.

От 60% до 80% случаев выдачи рецептов на указанные препараты приходятся на пациентов старше 60 лет.

Синдром такоцубо – транзиторная кардиомиопатия

В переводе с японского «такоцубо» – это ловушка для осьминогов в форме горшка. Похожую форму приобретает левый желудочек сердца при данной патологии, когда базальные сегменты сокращаются на фоне относительного гипокинеза или дискинеза апикальных сегментов. Синдром является стрессиндуцированной кардиомиопатией, самостоятельно разрешающейся в течение нескольких дней или недель.

В 80-90% случаев синдром такоцубо возникает у женщин. Средний возраст больных – 61-76 лет, однако бывают исключения. Так, в РНИМУ им. Н.И. Пирогова наблюдали случай синдрома такоцубо у молодой женщины 21 года. Через 10 ч после проведения нейрохирургического вмешательства по декомпрессии локтевого нерва у пациентки появилась одышка, боли давящего характера в грудной клетке, ощущение сердцебиения, снижение АД до 80/40 мм рт.ст. На ЭКГ выявлены элевация сегмента ST в отведениях I, aVL, депрессия ST в III, aVF, V1-V5.

При ЭхоКГ выявлены зоны нарушенной локальной сократимости миокарда ЛЖ в виде дискинеза передней стенки, межжелудочковой перегородки, боковой и нижней стенки на апикальном и среднем уровнях, снижение фракции выброса ЛЖ до 29% по Симпсону. При лабораторном исследовании выявлено увеличение тропонина и N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида.

Пациентке назначили бета-адреноблокатор и ацетилсалициловую кислоту. Через 48 часов наблюдали полный регресс клинической симптоматики, нормализацию уровня тропонина крови. На 6-е сутки на ЭКГ выявленные ранее патологические изменения отсутствовали, при ЭхоКГ наблюдалось восстановление локальной сократимости миокарда ЛЖ.

Стоматологи предотвратят кардиологические проблемы

К такому выводу пришли учёные Университета Шеффилда. Ранее считалось нецелесообразным использовать антибиотики для пациентов с высоким риском развития инфекционного эндокардита (ИЭ) перед стоматологическим лечением. Исследование доказало обратное.

По словам профессора Университета, 30-45 процентов случаев ИЭ вызываются бактериями из микробиота полости рта. Но до сих пор связь между инвазивными стоматологическими процедурами и ИЭ не была подтверждена экспериментальным путем.

Учёные проанализировали 8 млн историй болезней жителей США. Крупнейшее в мире исследование продемонстрировало, что антибиотики снижают риск развития ИЭ после инвазивного стоматологического лечения у людей из группы риска в 160 раз.

Клинический случай: инфарктоподобный вариант миокардита

Пациент С., 25 лет, с жалобами на повторные приступы боли за грудиной длительностью около 1,5 часа. Боли купировались самостоятельно. На ЭКГ зарегистрирована динамика очаговых изменений в области нижнебоковой стенки ЛЖ в виде элевации сегмента ST во II, III, AVF-отведениях (см. фото) с последующим возвратом ST к изолинии и формированием отрицательных зубцов Т в II, III, AVF, V5, V6. Показатели высокочувствительного тропонинового теста повышены.

При МРТ сердца выявлен очаговый отёк субэпикардиального миокарда базально-срединных сегментов нижней и задней стенок и срединного сегмента боковой стенки ЛЖ. При контрастировании определялись участки изменений структуры миокарда, соответствовавшие по локализации и размерам зонам отёка. Признаков ишемического повреждения миокарда не выявлено.

Заключение: острый миокардит задней, нижней и боковой стенок ЛЖ без нарушения сократительной функции и дилатации полости ЛЖ.

Влияние никорандила на размер инфаркта

Авторы рандомизированного клинического исследования CHANGE изучали влияние никорандила на инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) у пациентов, которым проводилось первичное чрескожное коронарное вмешательство. Результаты исследования опубликовал JAHA.

Исследователи разделили 238 пациентов с ИмпST на 2 группы. В первой группе перед реперфузией пациентам внутривенно вводили никорандил, а во второй группе — плацебо.
Размер инфаркта определяли на МРТ сердца, которую проводили через 5–7 дней и 6 месяцев после реперфузии.

Размер инфаркта, по данным МРТ через 5–7 дней после реперфузии, был значительно меньше в группе никорандила по сравнению с группой плацебо. Такой же результат показала долгосрочная МРТ через 6 месяцев. Кроме того, фракция выброса левого желудочка по данным МРТ была значительно выше в группе никорандила, чем в группе плацебо, как через 5-7 дней, так и через 6 месяцев после реперфузии.

Никорандил известен как вазодилататор с кардиопротекторным эффектом. Донатор оксида азота. Одновременно снижает после- и преднагрузку на ЛЖ. Улучшает мозговое кровообращение и эндотелиальную функцию у больных ИБС. Не влияет на ЧСС, АД, сократимость миокарда. В отличие от нитратов, не приводит к развитию толерантности. Хорошо переносится пациентами при длительном применении.

Структура кардиоваскулярной патологии у пациентов кардиологического стационара

В Факультетской терапевтической клинике им. В. Н. Виноградова Сеченовского университета изучили структуру кардиоваскулярной патологии среди пациентов кардиологического стационара. В исследование включили более 650 пациентов отделения кардиологического профиля, средний возраст которых составил 60 лет.

Более половины пациентов были госпитализированы по поводу гипертонической болезни и ИБС, что в полной мере соответствует высокой частоте этих заболеваний в российской популяции. На третьем месте в структуре диагноза при поступлении стояли идиопатические нарушения ритма. В результате обследования диагноз изменился почти у 20% больных.

Наиболее значимые изменения претерпела группа идиопатических аритмий. В результате развернутого диагностического поиска у 64% из них был выявлен миокардит, у 19% – различные кардиомиопатии. Таким образом, в результате комплексного обследования у 89% пациентов была установлена этиология нарушений ритма и лишь у 11% больных аритмии сохранили статус идиопатических.

Исследователи выявили высокую частоту миокардита (28,9%). По их мнению, поставить диагноз миокардита такому большому количеству пациентов позволил комплексный диагностический подход. Эндомиокардиальная биопсия потребовалась лишь в 11% случаев.

Насколько можно доверять зарубежным рекомендациям по применению статинов?

Несмотря на многолетний опыт применения статинов, постоянно ведутся дискуссии о целесообразности их назначения у различных групп пациентов. Рекомендации по применению регулярно претерпевают изменения и зачастую существенно отличаются друг от друга.

В рекомендациях ESC по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) 2021 года была предложена новая модель оценки коронарного риска и новые возрастные пороги лечения. В соответствии с ними, терапия статинами показана при 10-летнем риске ССЗ ≥7,5% в возрасте 40–49 лет и при риске ≥10% в возрасте 50–69 лет.

Недавно JAMA Cardiology опубликовал данные сравнительного исследования клинической эффективности рекомендаций ESC и рекомендаций ESC/EAS, ACC/AHA, NICE в когорте из 66 909 здоровых людей. Оказалось, что только 4% исследуемых соответствовали требованиям ESC для приема статинов. В соответствии с рекомендациями US-ACC/AHA, UK-NICE и European-ESC/EAS, этот показатель составил 34%, 26% и 20% соответственно.

Авторы исследования считают, что новые пороговые значения лечения в рекомендациях ESC резко снижают право на первичную профилактику с помощью статинов в странах с низким уровнем риска. Снижение указанных пороговых значений для начала терапии у взрослых в возрасте от 40 до 69 лет до 5-6% может улучшить общую эффективность рекомендаций.

Влияние какао на эффективность антитромбоцитарных препаратов у пациентов с ишемической болезнью сердца

Назначая терапию пациенту, мы также даём рекомендации по питанию. Однако мы мало что знаем о том, как состав пищи может отражаться на эффективности различных лекарственных средств. Интересное пилотное исследование этого вопроса опубликовал Open Heart. Исследователи оценивали влияние какао на профили тестирования функции тромбоцитов у пациентов с ИБС.

В исследование включили пациентов со стабильной стенокардией, которые получали поддерживающую двойную антитромбоцитарную терапию аспирином и клопидогрелом. Функцию тромбоцитов оценивали до и после 1-недельного употребления 65% какао (темного шоколада) по 10г на завтрак, обед и ужин.

Результаты показали, что какао усиливало ингибирующее действие клопидогрела, но не влияло на ингибирующий эффект ацетилсалициловой кислоты. Авторы исследования считают, что оно может быть потенциально информативным и применимым для пациентов со стабильной ИБС. Однако для подтверждения этих предварительных результатов необходимы дальнейшие долгосрочные исследования.

Метилдопа – антигипертензивное средство центрального действия. Тормозит симпатическую импульсацию к сосудам. Снижает общее периферическое сопротивление, подавляет активность ренина плазмы. Уменьшает тканевую концентрацию серотонина, дофамина, эпинефрина.

Одним из побочных эффектов препарата, который ограничивает его применение, является аутоиммунная гемолитическая анемия. Она развивается из-за повреждения белков оболочки эритроцитов, что провоцирует синтез антител к ним. Антитела соединяются с эритроцитами и такие эритроциты разрушаются. При возникновении гемолитической анемии необходимо немедленно отменить метилдопу и никогда не назначать его данному пациенту.

Руководство Европейского общества кардиологов по кардиоонкологии

European Heart Journal опубликовал рекомендации ESC по диагностике, лечению и профилактике сердечно-сосудистых осложнений противоопухолевой терапии. В руководстве подробно рассмотрено влияние противоопухолевых препаратов на сердечно-сосудистую систему, развитие дисфункции миокарда, сердечной недостаточности, миокардита, ИБС, удлинения интервала QT, артериальной гипертензии, повышение тромбообразования, инфаркта миокарда, аритмий.

Основные кардиоваскулярные осложнения выделены в отдельные главы с подробным описанием тактики ведения пациентов. В соответствующих главах рассмотрены сердечно-сосудистые осложнения лучевой терапии, лечения ингибиторами контрольных точек иммунного ответа и вопросы периоперационного ведения больных.

Некоторые моменты, изложенные в рекомендациях:

• В качестве основных методов скрининга рассматриваются ЭКГ, ЭХО-КГ, маркеры повреждения миокарда (тропонин, NT-proBNP, BNP).

• Пациентам с высоким и очень высоким риском развития СС осложнений химиотерапии целесообразно назначать ИАПФ/АРА2, бета- блокаторы, статины.

• При показаниях к применению препаратов группы антрациклинов следует отдавать предпочтение липосомальным формам препаратов.

• При тромбоцитопении на фоне онкологических заболеваний, химиотерапии и/или лучевой терапии пациентам с ИБС аспирин может быть назначен при числе тромбоцитов более 10 тыс/мкл, клопидогрел – более 30 тыс, тикагрелор и прасугрел – более 50 тыс.

• Низкомолекулярные гепарины могут быть назначены в полной дозе для лечения венозной тромбоэмболии при числе тромбоцитов более 50 тыс/мкл.

Перевод рекомендаций на русский язык доступен по ссылке.

Хроническая субклиническая гипогидратация способствует развитию сердечной недостаточности

Огромное количество исследований проведено в области этиологии и патофизиологии сердечной недостаточности (СН). На их результатах основаны клинические рекомендации по профилактике и терапии СН. Однако существуют факторы, способствующие развитию СН, влияние которых до сих пор не учитывалось. European Heart Journal опубликовал результаты исследования одного из таких факторов – повышения концентрации натрия в сыворотке крови.

Авторы считают, что повышение сывороточного натрия является результатом гипогидратации организма и следствием недостаточного употребления воды. Они проанализировали данные 25-летнего популяционного исследования риска атеросклероза ARIC, в котором приняли участие около 16 тыс. человек среднего возраста. Были отобраны участники с сывороточным натрием в пределах нормы (135–146 ммоль/л), без нарушения регуляции водного баланса, без диабета, без ожирения и без СН на момент начала наблюдения.

В ретроспективном анализе случай-контроль, проведённом среди участников, достигших за время наблюдения возраста 70-90 лет, уровень натрия в сыворотке 142,5–143 ммоль/л был связан с увеличением вероятности гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) на 62%. Уровень натрия в сыворотке выше 143 ммоль/л ассоциировался с увеличением вероятности ГЛЖ на 107% и увеличением вероятности СН на 54%.

Таким образом, уровень натрия в сыворотке крови выше 142 ммоль можно считать фактором риска развития ГЛЖ и СН. Результаты исследования являются еще одним доказательством важности ежедневного употребления достаточного количества воды. Поддержание хорошей гидратации на протяжении всей жизни может замедлить ухудшение сердечной функции и снизить распространенность СН.

Клинический случай. Фрагментация комплекса QRS

Пациентка Д. 66 лет госпитализирована с диагнозом: острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST. Выполнены ангиопластика и стентирование передней межжелудочковой ветви. Время от начала болевого синдрома до реканализации составило 120 минут. На ЭКГ после стентирования (см. фото) регистрируется синусовый ритм с ЧСС 113 уд/мин, элевация сегмента SТ в I, AvL, V5–V6 до 2 мм, депрессия сегмента SТ в II, III, AvF. Фрагментация комплекса QRS в I, III, AvF, AVL.

Причиной фрагментации QRS служит электрическая неоднородность миокарда и нарушение процессов деполяризации. Последнее возникает в связи со структурной деформацией периифарктных зон, вызванной разрастанием фиброзной ткани. Появление фрагментации QRS при остром ИМ с проведенной реперфузионной терапией является показателем большего размера инфаркта и ассоциировано с риском неблагоприятных кардиальных событий в будущем.

Приверженность пациентов в клинической практике

Не вызывает сомнений, что приверженность пациентов лечению существенно влияет на его эффективность и коррелирует с риском развития неблагоприятных исходов. Новое исследование в этой области провели среди пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) в г. Рязани и г. Омске. Оно включало 99 больных с ФП, имеющих высокий риск тромбоэмболических осложнений и получающих антикоагулянтную терапию.

Среди участников исследования 35,7% принимали ривароксабан, 29,6% - апиксабан, 16,3% -дабигатран, 18,4% - варфарин. Для изучения приверженности использовали вопросник количественной оценки приверженности по трем основным параметрам: приверженности лекарственной терапии, модификации образа жизни и медицинскому сопровождению. Достаточным уровнем приверженности считали показатель ≥75 условных %.

Результаты показали, что менее половины пациентов были готовы принимать назначенные препараты. Чуть больше трети больных согласились приходить на приемы к врачу в течение длительного времени. И менее четверти опрошенных заявили, что готовы отказаться от вредных привычек, снизить вес и вести более активный образ жизни. Доля лиц с достаточной приверженностью лекарственной терапии была наименьшей в группе принимающих ривароксабан, с достаточной приверженностью медицинскому сопровождению – в группе принимающих дабигатран.