Клинический случай: амилоидоз сердца

Пациент К., 52 года, с жалобами на одышку, слабость, дискомфорт за грудиной при ходьбе до 500 м, частые приступы учащенного сердцебиения, пониженное АД, отеки нижних конечностей, сухой приступообразный кашель, возникающий преимущественно в утренние часы. Вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение 1 года. В ходе обследования по данным ЭКГ выявлены неспецифические изменения миокарда по передней стенке левого желудочка.

По данным ЭхоКГ отмечается выраженная концентрическая гипертрофия миокарда левого и правого желудочков с неоднородной, «зернистой» эхоструктурой. Амплитуда движения миокарда левого желудочка умеренно снижена. Объем левого и правого предсердий увеличен. По данным коронарографии гемодинамически значимых стенозов не выявлено.

По данным биопсии двенадцатиперстной и прямой кишки в собственной пластинке слизистой оболочки, в подслизистом слое, в стенках сосудов микроциркуляторного русла выявлены отложения амилоида.

Артериальная гипертензия и беременность

Нагрузка на сердце и сосуды во время беременности, родов и послеродовом периоде увеличивается. При наличии артериальной гипертензии (АГ) у беременных женщин возрастают риски неблагоприятных исходов беременности. По данным журнала Hypertension, в сравнении со здоровыми женщинами у беременных с АГ в 5,5 раз повышен риск развития преэклампсии, в 2,5 раза увеличены риски преждевременных родов и задержки роста плода.

Адекватная антигипертензивная терапия и строгий контроль цифр АД позволяет уменьшить риск осложнений беременности и снизить общий риск сердечно-сосудистых заболеваний в отдаленном периоде. В настоящее время для лечения АГ в период беременности используют 3 группы антигипертензивных препаратов:
- препараты центрального действия (метилдопа);
- антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (нифедипин);
- кардиоселективные бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол, бетаксолол, небивалол)

При тяжелой АГ возникает необходимость назначения комбинированной антигипертензивной терапии. При умеренной АГ у беременных допустимо использование
комбинированной терапии с целью достижения целевых значений АД на фоне приема меньших доз препаратов, что позволяет снизить вероятность появления нежелательных эффектов и обеспечить наиболее эффективную органопротекцию у матери.

«Как лечить аритмии. Нарушения ритма и проводимости в клинической практике». Новое издание

Вышло в свет обновленное 11-е издание монографии, которую написали профессора кафедры факультетской терапии №1 МГМУ им. И.М. Сеченова Недоступ Александр Викторович и Благова Ольга Владимировна. Руководство носит практический характер.

Монография посвящена вопросам современной диагностики и лечения основных видов нарушений ритма и проводимости в широкой клинической практике. Изложены сведения не только об известных, но и о редких причинах нарушений ритма, в том числе о генетически детерминированных аритмогенных заболеваниях.

Авторы обосновывают предложенную ими клиническую тактику данными последних клинических исследований. Монография также рассматривает ошибки, спорные и нерешённые вопросы в лечении нарушений ритма и проблемы деонтологии. Основные главы дополнены современными классификациями и справочными материалами.

Сменная работа – дополнительный фактор риска фибрилляции предсердий

Известно, что работа сверх нормального дневного рабочего дня не только провоцирует различные нарушения сна, но и повышает риск возникновения инфаркта миокарда и инсульта. Результаты проведённого в Норвегии исследования связи фибрилляции предсердий и сменной формы работы опубликовал журнал Open Heart.

В исследовании участвовало более 22 тыс. человек, 21% из которых имели сменную работу. Средний возраст участников на момент начала наблюдения составил около 37 лет. Наблюдение проводили в течение 31 года. Результаты многофакторного анализа показали, что в группе моложе 40 лет посменная работа увеличивает риск фибрилляции предсердий почти в 3 раза.

У лиц старше 40 лет такую взаимосвязь не наблюдали, значение имели иные факторы риска. Вероятно, это связано с тем, что в более старшем возрасте на сменной работе остаются только люди, которые могут выдержать работу в разные смены.

Новосибирские кардиохирурги спасли малыша с множественными пороками сердца

Сегодня в Новосибирском национальном медицинском исследовательском центре имени академика Е.Н. Мешалкина сообщили об успешно проведённой открытой кардиохирургической операции недоношенному младенцу весом 1600 г. Ребёнок был рождён в Омске, где ему диагностировали сразу 5 врождённых аномалий: дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, коарктацию аорты с сопутствующей гипоплазией дуги, открытый артериальный проток.

Обычно в отношении недоношенных младенцев кардиохирурги используют только щадящие эндоваскулярные вмешательства, а открытые операции откладывают до того момента, когда пациент наберет вес и окрепнет. Однако в данном случае из-за особенностей аномалии провести эффективное стентирование открытого аортального протока не было возможности. Чтобы обеспечить кровоснабжение нижней части туловища и органов брюшной полости пришлось решиться на открытое вмешательство.

Кроме перевязки аортального протока, врачи провели коррекцию коарктации аорты, а для предотвращения лёгочной гипертензии сузили просвет лёгочного ствола. В будущем малышу предстоит закрытие дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок в условиях искусственного кровообращения.

Развенчание мифа о преимуществе сахарозаменителей: сердечный аргумент

Французские исследователи в области эпидемиологии питания изучили связь между искусственными подсластителями и риском сердечно-сосудистых заболеваний. Они проанализировали данные более 103 тыс. участников, 37% которых потребляли заменители сахара, в том числе содержащиеся в отдельных продуктах питания.

Анализ полученных данных показал, что искусственные подсластители были связаны с более высоким риском сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний. В частности, прием аспартама ассоциировался повышенным риском цереброваскулярной патологии, а ацесульфама калия и сукралозы — с риском ишемической болезни сердца.

Результаты исследования указывают на то, что замена сахара на искусственные подсластители не несёт пользы для сердечно-сосудистой системы. Поэтому не следует рассматривать заменители сахара как безопасную альтернативу.

ЭМБ – «золотой стандарт» в диагностике миокардита

МРТ сердца постепенно становится основным инструментом неинвазивной диагностики миокардита. Однако данные МРТ нуждаются в дополнительном морфологическом подтверждении. Поэтому единственным достоверным методом диагностики миокардита по-прежнему является биопсия.

Современную эндомиокардиальную биопсию (ЭМБ) выполняют под местной анестезией, с помощью гибких биотомов под контролем флуороскопии или ЭхоКГ. Биотомы вводят из стандартных доступов: для правожелудочковой биопсии – через ярёмную и бедренную вены, для левожелудочковой – через бедренную артерию. Для выбора оптимального места биопсии используют данные МРТ сердца с контрастным усилением.

Несмотря на то, что ЭМБ остается «золотым стандартом» диагностики миокардита, отсутствие возможности в большинстве случаев осуществить прицельную биопсию при исходной мозаичности поражения миокарда снижает чувствительность и ценность метода. Чувствительность метода составляет 50% при получении и анализе 4-5 образцов, а при анализе 17 биоптатов – 79%.

Повторные ЭКБ не являются рутинной практикой. Их целесообразность должна обсуждаться в сложных диагностических случаях, при отсутствии единого мнения о характере патологии, при неэффективности проводимой терапии, у пациентов с прогрессирующей сердечной недостаточностью неизвестной этиологии.

Перечень ЖНВЛП 2022. Что нового для кардиологов?

В августе Правительство России утвердило новый перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Обновление перечня в середине года стало для многих неожиданностью. Традиционно перечень ЖНВЛП утверждали в конце года, а действовать он начинал с 1 января.

Из нового списка ЖНВЛП удалили таблетированные формы препаратов «Метопролол» и «Верапамил». Также в перечень не попал ни один из ранее одобренных Минздравом препаратов, в том числе ингибитор PCSK9 «Инклисиран», современное гиполипидемическое средство.

Новое распоряжение уже вступило в силу. Однако оно может оказаться не последним в текущем году.

«Светящиеся» бляшки на ПЭТ-сканах – новый способ прогнозирования атеротромботических осложнений

Применяемое сегодня внутрисосудистое ультразвуковое исследование и другие инвазивные методы коронарной визуализации смогли пролить некоторый свет на то, какие бляшки представляют собой опасность и могут инициировать ишемические события. Но клиницисты, конечно, хотят, чтобы существующая технология визуализации выполняла это неинвазивно.

На Конгрессе Европейского общества кардиологов представили первое описание неинвазивного теста, который может определить будущий риск спонтанных коронарных атеротромботических событий после перенесенного инфаркта миокарда. Исследователи предложили использовать ПЭТ с 18F-фторидом натрия, который концентрируется в бляшках с продолжающейся микрокальцификацией и вызывает их «свечение».

Авторы считают, что микрокальцификация выступает маркером продолжающегося воспалительного процесса и свидетельствует о нестабильности атеросклеротической бляшки. В ходе исследования они определяли коронарную микрокальцинозную активность (КМА) по бинарной системе как равную 0 или выше 0. У пациентов с показателем КМА выше 0 риск смерти от всех причин был увеличен в 2,5 раза, а риск сердечной смерти – в 3,5 раза.

Предполагают, что предложенная модель будет особенно эффективна в отношении ангиографически невидимых бляшек. В будущем исследователи планируют расширить бинарную оценку КМА до шкалы, определяющей различные уровни риска в соответствии с количеством потенциально нестабильных бляшек.

Клинический случай: некомпактный миокард левого желудочка

Больная 63 г., поступила с жалобами на перебои в работе сердца, приступы учащенного сердцебиения вне связи с физической нагрузкой, сопровождающиеся одышкой, головокружением, однократно – потерей сознания. Жалобы стали беспокоить около 5 лет назад.

На ЭКГ блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, единичная желудочковая экстрасистолия. При проведении холтеровского мониторирования зарегистрировано 57 пароксизмов неустойчивой желудочковой тахикардии.

Результаты Эхо-КГ: в области верхушки ЛЖ с переходом на боковую стенку отмечается зона утолщенного «губчатого» слоя миокарда с неоднородным эхосигналом, его повышенная трабекулярность с наличием глубоких межтрабекулярных щелей (отмечены красными стрелками на изображении).

Трикуспидальная недостаточность – порок правых отделов сердца, характеризующийся неполным закрытием атриовентрикулярного отверстия трёхстворчатым клапаном, что сопровождается патологической систолической регургитацией крови из правого желудочка в правое предсердие. Первичная трикуспидальная недостаточность связана с нарушениями строения и функционирования соединительной ткани сердца.

Вторичная трикуспидальная недостаточность развивается на фоне других заболеваний. Она может возникать при ревматизме, инфекционном эндокардите, легочном сердце, аритмогенной кардиомиопатии, миокардите. Дефект межжелудочковой и/или межпредсердной перегородки сопровождается сбросом крови из левых отделов сердца в правые с увеличением объема последних и растягиванием фиброзного кольца трикуспидального клапана.

Миксоматозная дегенерация створок трикуспидального клапана представляет собой первичное поражение клапана. В ее основе лежит разрастание среднего соединительнотканного слоя створки клапана с увеличением содержания в ней мукополисахаридов. Результатом является утолщение створок и их пролабирование. Миксоматозная пролиферация может захватывать сухожильные хорды и фиброзное кольцо клапана. Дегенерация коллагена и миксоматоз внутренней части хорд изменяет их свойства и, в конце концов, приводит к разрыву, что значительно усугубляет регургитацию.

Спектр сердечно-сосудистых осложнений, связанных с противоопухолевым лечением ICI

Ингибиторы иммунных контрольных точек (ICI) являются эффективным средством лечения в современной онкологии. Их применение привело к значительному снижению онкологической заболеваемости и смертности от ряда опухолей, включая меланому, рак почки, урологические злокачественные новообразования, рак легкого. Однако активация иммунной системы при терапии ICI вызывает ряд иммунологических воспалительных осложнений, включая миокардит и перикардит.

Результаты 6-летнего опыта диагностики и лечения ряда сердечно-сосудистых осложнений, наблюдаемых у онкологических больных, получающих терапию ICI, опубликовал Research Square. В исследование включили 2647 пациентов, которые в рамках противоопухолевого лечения получали пембролизумаб, ипилимумаб, ниволумабом и другие препараты.

Кардиоваскулярные осложнения возникли у 3,4% больных. Среди сердечно-сосудистых осложнений 37% составил миокардит, 30% – тахиаритмия, 17% – невоспалительная дисфункция левого желудочка, 8% – перикардит. Другие кардиоваскулярные осложнения включали ИБС, вазовагальный обморок, брадиаритмию, новую лёгочную гипертензию.

Миокардит был наиболее частым сердечно-сосудистым осложнением. Медиана времени от начала лечения до возникновения симптомов миокардита составила 12 недель. Благодаря раннему распознаванию миокардита, своевременному лечению стероидами и прерыванию ICI внутрибольничная летальность от сердечно-сосудистых заболеваний отсутствовала.

Более 50% самых популярных рецептурных препаратов – кардиологические

Как сообщает GxP News, компания «Первый электронный рецепт» провела анализ данным о том, с какой частотой врачи выписывают тот или иной рецептурный препарат. По результатам исследования составили топ-10.

Вторым по популярности стал всем хорошо знакомый эналаприл. Третье место в списке занял бета-адреноблокатор бисопролол, который широко применяется в лечении ИБС и сердечной недостаточности. За ним последовал диуретик индапамид, который назначают при артериальной гипертензии. На пятом месте оказался блокатор медленных кальциевых каналов 2-го поколения амлодипин. Ингибитор АПФ лизиноприл занял шестое место. Не обошлось и без популярных сейчас статинов. Их представитель – аторвастатин находится в топ-10 на девятом месте.

От 60% до 80% случаев выдачи рецептов на указанные препараты приходятся на пациентов старше 60 лет.

Синдром такоцубо – транзиторная кардиомиопатия

В переводе с японского «такоцубо» – это ловушка для осьминогов в форме горшка. Похожую форму приобретает левый желудочек сердца при данной патологии, когда базальные сегменты сокращаются на фоне относительного гипокинеза или дискинеза апикальных сегментов. Синдром является стрессиндуцированной кардиомиопатией, самостоятельно разрешающейся в течение нескольких дней или недель.

В 80-90% случаев синдром такоцубо возникает у женщин. Средний возраст больных – 61-76 лет, однако бывают исключения. Так, в РНИМУ им. Н.И. Пирогова наблюдали случай синдрома такоцубо у молодой женщины 21 года. Через 10 ч после проведения нейрохирургического вмешательства по декомпрессии локтевого нерва у пациентки появилась одышка, боли давящего характера в грудной клетке, ощущение сердцебиения, снижение АД до 80/40 мм рт.ст. На ЭКГ выявлены элевация сегмента ST в отведениях I, aVL, депрессия ST в III, aVF, V1-V5.

При ЭхоКГ выявлены зоны нарушенной локальной сократимости миокарда ЛЖ в виде дискинеза передней стенки, межжелудочковой перегородки, боковой и нижней стенки на апикальном и среднем уровнях, снижение фракции выброса ЛЖ до 29% по Симпсону. При лабораторном исследовании выявлено увеличение тропонина и N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида.

Пациентке назначили бета-адреноблокатор и ацетилсалициловую кислоту. Через 48 часов наблюдали полный регресс клинической симптоматики, нормализацию уровня тропонина крови. На 6-е сутки на ЭКГ выявленные ранее патологические изменения отсутствовали, при ЭхоКГ наблюдалось восстановление локальной сократимости миокарда ЛЖ.

Стоматологи предотвратят кардиологические проблемы

К такому выводу пришли учёные Университета Шеффилда. Ранее считалось нецелесообразным использовать антибиотики для пациентов с высоким риском развития инфекционного эндокардита (ИЭ) перед стоматологическим лечением. Исследование доказало обратное.

По словам профессора Университета, 30-45 процентов случаев ИЭ вызываются бактериями из микробиота полости рта. Но до сих пор связь между инвазивными стоматологическими процедурами и ИЭ не была подтверждена экспериментальным путем.

Учёные проанализировали 8 млн историй болезней жителей США. Крупнейшее в мире исследование продемонстрировало, что антибиотики снижают риск развития ИЭ после инвазивного стоматологического лечения у людей из группы риска в 160 раз.

Клинический случай: инфарктоподобный вариант миокардита

Пациент С., 25 лет, с жалобами на повторные приступы боли за грудиной длительностью около 1,5 часа. Боли купировались самостоятельно. На ЭКГ зарегистрирована динамика очаговых изменений в области нижнебоковой стенки ЛЖ в виде элевации сегмента ST во II, III, AVF-отведениях (см. фото) с последующим возвратом ST к изолинии и формированием отрицательных зубцов Т в II, III, AVF, V5, V6. Показатели высокочувствительного тропонинового теста повышены.

При МРТ сердца выявлен очаговый отёк субэпикардиального миокарда базально-срединных сегментов нижней и задней стенок и срединного сегмента боковой стенки ЛЖ. При контрастировании определялись участки изменений структуры миокарда, соответствовавшие по локализации и размерам зонам отёка. Признаков ишемического повреждения миокарда не выявлено.

Заключение: острый миокардит задней, нижней и боковой стенок ЛЖ без нарушения сократительной функции и дилатации полости ЛЖ.

Влияние никорандила на размер инфаркта

Авторы рандомизированного клинического исследования CHANGE изучали влияние никорандила на инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) у пациентов, которым проводилось первичное чрескожное коронарное вмешательство. Результаты исследования опубликовал JAHA.

Исследователи разделили 238 пациентов с ИмпST на 2 группы. В первой группе перед реперфузией пациентам внутривенно вводили никорандил, а во второй группе — плацебо.
Размер инфаркта определяли на МРТ сердца, которую проводили через 5–7 дней и 6 месяцев после реперфузии.

Размер инфаркта, по данным МРТ через 5–7 дней после реперфузии, был значительно меньше в группе никорандила по сравнению с группой плацебо. Такой же результат показала долгосрочная МРТ через 6 месяцев. Кроме того, фракция выброса левого желудочка по данным МРТ была значительно выше в группе никорандила, чем в группе плацебо, как через 5-7 дней, так и через 6 месяцев после реперфузии.

Никорандил известен как вазодилататор с кардиопротекторным эффектом. Донатор оксида азота. Одновременно снижает после- и преднагрузку на ЛЖ. Улучшает мозговое кровообращение и эндотелиальную функцию у больных ИБС. Не влияет на ЧСС, АД, сократимость миокарда. В отличие от нитратов, не приводит к развитию толерантности. Хорошо переносится пациентами при длительном применении.

Структура кардиоваскулярной патологии у пациентов кардиологического стационара

В Факультетской терапевтической клинике им. В. Н. Виноградова Сеченовского университета изучили структуру кардиоваскулярной патологии среди пациентов кардиологического стационара. В исследование включили более 650 пациентов отделения кардиологического профиля, средний возраст которых составил 60 лет.

Более половины пациентов были госпитализированы по поводу гипертонической болезни и ИБС, что в полной мере соответствует высокой частоте этих заболеваний в российской популяции. На третьем месте в структуре диагноза при поступлении стояли идиопатические нарушения ритма. В результате обследования диагноз изменился почти у 20% больных.

Наиболее значимые изменения претерпела группа идиопатических аритмий. В результате развернутого диагностического поиска у 64% из них был выявлен миокардит, у 19% – различные кардиомиопатии. Таким образом, в результате комплексного обследования у 89% пациентов была установлена этиология нарушений ритма и лишь у 11% больных аритмии сохранили статус идиопатических.

Исследователи выявили высокую частоту миокардита (28,9%). По их мнению, поставить диагноз миокардита такому большому количеству пациентов позволил комплексный диагностический подход. Эндомиокардиальная биопсия потребовалась лишь в 11% случаев.

Насколько можно доверять зарубежным рекомендациям по применению статинов?

Несмотря на многолетний опыт применения статинов, постоянно ведутся дискуссии о целесообразности их назначения у различных групп пациентов. Рекомендации по применению регулярно претерпевают изменения и зачастую существенно отличаются друг от друга.

В рекомендациях ESC по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) 2021 года была предложена новая модель оценки коронарного риска и новые возрастные пороги лечения. В соответствии с ними, терапия статинами показана при 10-летнем риске ССЗ ≥7,5% в возрасте 40–49 лет и при риске ≥10% в возрасте 50–69 лет.

Недавно JAMA Cardiology опубликовал данные сравнительного исследования клинической эффективности рекомендаций ESC и рекомендаций ESC/EAS, ACC/AHA, NICE в когорте из 66 909 здоровых людей. Оказалось, что только 4% исследуемых соответствовали требованиям ESC для приема статинов. В соответствии с рекомендациями US-ACC/AHA, UK-NICE и European-ESC/EAS, этот показатель составил 34%, 26% и 20% соответственно.

Авторы исследования считают, что новые пороговые значения лечения в рекомендациях ESC резко снижают право на первичную профилактику с помощью статинов в странах с низким уровнем риска. Снижение указанных пороговых значений для начала терапии у взрослых в возрасте от 40 до 69 лет до 5-6% может улучшить общую эффективность рекомендаций.