Клинический случай. Пациент, который ел ландыши

В своей практике кардиологу приходится сталкиваться с разными пациентами. Даже с теми, кто ест ландыши. Хотя это маловероятно в условиях мегаполиса, такой случай произошёл в Нью-Йорке в 2019 году.

46-летний бездомный был доставлен в отделение неотложной помощи местными полицейскими после того, как странно вёл себя в метро. Он сказал полиции, что ел деревья и больше не может видеть. Пациент жаловался на головные боли в области лба, тошноту, однократную рвоту и нарушение зрения.

Объективно: АД 76/58 мм рт. ст., ЧСС 36 уд/мин, температура тела 35,5°С. Сердечный ритм регулярный, без патологических шумов. Лёгкая отёчность нижних конечностей 1+.

ЭКГ: АВ-блокада III степени (фото). Лабораторные исследования, включая общий анализ крови и сердечные ферменты, не дали каких-либо дополнительных данных. Визуализирующие исследования, включая КТ головы и ЭхоКГ были ничем не примечательны.

Терапия: норадреналин в/в капельно, ацикловир, ванкомицин и цефтриаксон, поскольку нельзя было исключить менингит. Состояние пациента стало улучшаться. Норадреналин отменили. В течение следующих 2 ч психическое состояние восстановилось. ЭКГ в динамике показала переход от АВ-блокады III степени до АВ-блокады II степени типа I через 30 мин, а затем до синусовой брадикардии в течение 2,5 часов после первоначальной ЭКГ.

В вещах пациента был обнаружен пакет с растениями, которые оказались листьями ландыша. Пациент был выписан под психиатрическое наблюдение.

Влияние дапаглифлозина на течение сердечной недостаточности у пациентов с СНусФВ и СНсФВ

Анализ данных более 6 тыс. пациентов исследования DELIVERY показал, что дапаглифлозин снижал частоту общих событий СН и сердечно-сосудистую смертность независимо от характеристик пациентов, включая ФВ. В исследовании участников с СНусФВ и СНсФВ рандомизировали для приёма 10 мг дапаглифлозина ежедневно или плацебо. Медиана наблюдения составила 2,3 года.

Для анализа данных пациентов разделили на несколько подгрупп в соответствии с их характеристиками, в том числе и по размеру ФВ. Комбинированный конечный результат (бремя СН) включал госпитализации и неотложные визиты по поводу СН, а также смерть от сердечно-сосудистых заболеваний. В общей сложности 1380 нефатальных ухудшения СН произошли у 822 пациентов.

Совокупное бремя СН для дапаглифлозина было на 28% ниже, чем у принимающих плацебо. Кроме того, среди получавших препарат смертность от ССЗ оказалась на 13% ниже. Авторы исследования подчёркивают, что полученные данные были достоверны во всех подгруппах участников, в том числе и с разными показателями ФВ.

Лечение пациентов с СН на основе микробиома кишечника

Несмотря на терапевтические достижения, хроническая сердечная недостаточность (СН) по-прежнему связана со значительным риском заболеваемости и смертности. Её течение и реакция на терапию сильно различаются у пациентов, что подчеркивает необходимость применения подходов прецизионной медицины. Один из них основан на учёте особенностей кишечного микробиома – персонализированной микробиомике кишечника.

Поисковые клинические исследования выявили общие закономерности нарушения регуляции кишечного микробиома при СН, а экспериментальные исследования на животных предоставили доказательства активного участия кишечного микробиома в развитии и патофизиологии СН. Более глубокое понимание взаимодействия кишечного микробиома с хозяином у пациентов с СН обещает предоставить новые биомаркеры заболевания, профилактические и терапевтические цели, а также улучшить стратификацию риска.

Основные моменты:
• Микробиом кишечника модулирует патофизиологию СН, способствует прогрессированию заболевания и терапевтическим ответам и обещает стать новым биомаркером.
• Взаимодействия между микробиомом кишечника, диетой и лекарствами предлагают потенциально инновационные методы лечения пациентов с СН.
• Междисциплинарное сотрудничество будет способствовать внедрению микробиомики кишечника в клиническую оценку и ведение пациентов с СН.

Онлайн-сервис «Дозатор лекарств»

Сервис был запущен год назад в помощь российским врачам. Он позволяет быстро провести расчёт дозы некоторых медикаментов и детского питания. «Дозатор» учитывает возраст пациента, принимаемую дозу, противопоказания. А также факторы, по которым необходима коррекция дозы или переход на другой препарат.

Разработчики дополняют сервис онлайн калькуляторами к шкалам, наиболее широко применяемым в клинической практике. После последнего обновления «Дозатора» все кликабельные элементы сайта стали автоматически учитываться в базе данных. Таким образом, теперь возможен статистический анализ собранных данных.

Например, с 1 марта по 14 апреля с использованием сервиса было произведено 402 процедуры замены антикоагулянтов. Более чем в половине случаев пользователи производили замену варфарина, примерно в 30% расчётов – апиксабана, в 12% – ривароксабана. Наиболее частой причиной перехода с одного препарата на другой были повторяющиеся кровотечения.

Шкала ШОКС

Для оценки клинического состояния пациента и определения функционального класса ХСН клинические рекомендации МЗ РФ предлагают использовать ШОКС – шкалу оценки клинического состояния. Шкала также позволяет в динамике оценивать эффективность проводимого лечения.

В ней учитываются: одышка, изменение веса (за последнюю неделю), перебои в работе сердца, положение больного в постели, набухание шейных вен, наличие хрипов в лёгких, ритма галопа, размер печени, уровень САД, отёки.

Все симптомы оцениваются в баллах:

• 0 баллов – отсутствие клинических признаков СН;

• ≤ 3 балла – I ФК;

• 4-6 баллов – II ФК;

• 7-9 баллов – III ФК;

• > 9 баллов – IV ФК.

Ниже для вашего удобства выкладываем pdf со шкалой.

Шкала оценки клинического состояния пациента с ХСН

Гиперкалиемия

Это повышение уровня сывороточного калия выше 5,0 ммоль/л. По данным различных авторов, гиперкалиемия присутствует у 2-4% населения и у 40% пациентов с хронической СН.

Гиперкалиемия проявляется гипотонией или поражением скелетных мышц, угнетением сухожильных рефлексов, нарушениями сердечного ритма (брадикардия, асистолия, фибрилляция желудочков), уменьшением объёма сердечного выброса, изменениями ЭКГ, нарушениями чувствительности (парестезии) и сознания (спутаность).

У пациентов с гиперкалиемией выраженность изменений ЭКГ зависит от концентрации калия в крови. Однако многие авторы отмечают отсутствие линейной зависимости между ЭКГ-изменениями и уровнем калия.

Начальное замедление проводимости характеризуется на ЭКГ:

• удлинением интервала PR;
• уплощением зубца Р;
• укорочением интервала QT;
• появлением высоких симметричных пикообразных на узком основании зубцов T («pinched T» – зубец Т, который прищемили/ущипнули);

При уровне калия >6,5 мЭкв/л (>6,5 ммоль/л) проводимость замедляется ещё больше, на ЭКГ:

• расширяется интервал QRS;
• исчезает зубец Р;
• наблюдаются выпадения импульсов и желудочковые аритмии.

При прогрессировании процесса комплекс QRS сглаживается, появляется синусоидальный паттерн, а далее – фибрилляция желудочков и асистолия.

Клинический случай. Гиперкалиемия, имитирующая зубцы Т де Винтера

Мужчина 86 лет поступил в отделение неотложной помощи после эпизода болей в груди и слабости в течение 7 ч.

В анамнезе: АГ в течение 10 лет. 2 года назад был госпитализирован по поводу олигурии. На тот момент АД было 160/75 мм рт.ст., креатинин в сыворотке крови 215 мкмоль/л, протеинурия. Антигипертензивные препараты регулярно не принимает. За три дня до госпитализации простудился. За несколько часов до поступления жаловался на сильную боль в груди и одышку с тошнотой и рвотой, после чего был госпитализирован.

Объективно: ЧСС 105 уд/мин, АД 165/100 мм рт. ст., ЧД 24 в минуту, сатурация кислорода 94% на комнатном воздухе. Аускультативно в лёгких влажные хрипы с обеих сторон. Остальные данные физикального обследования без особенностей.

ЭКГ при поступлении (фото А): ритм синусовый с ЧСС 105 уд/мин, интервал PR 200 мс, восходящая депрессия сегмента ST >1 мм с остроконечным зубцом T в отведениях V2-V5, что напоминает паттерн де Винтера.

Лабораторные данные при поступлении: сердечный тропонин I (cTnI) в 3 раза превышает верхнюю границу нормы, калий 8,7 ммоль/л, креатинин в крови 754 мкмоль/л.

В связи с тяжёлой гиперкалиемией провели срочный гемодиализ. После гемодиализа симптомы купировались, калий 5,6 ммоль/л, cTnI без изменений.

ЭКГ после гемодиализа (фото В): интервал PR 130 мс, а зубец P стал более выраженным, уменьшение восходящей депрессии сегмента ST и остроконечного зубца T в отведениях V2–V5.

Анализ клинического случая гиперкалиемии

Выше был представлен случай гиперкалиемии, которая имитировала на ЭКГ паттерн де Винтера. Точный механизм того, как острая гиперкалиемия напоминает ИМпST, не до конца изучен. Возможно, он связан с проводимостью и реполяризацией миокарда.

Калиевый канал, расположенный на клеточных мембранах миоцитов, имеет решающее значение для контроля транспорта оттока и притока ионов калия из клеток. Когда внеклеточный калий повышен, он повышает возбудимость миоцитов, укорачивает потенциал действия миоцитов и приводит к «инфарктной» картине ЭКГ. После разрешения гиперкалиемии ЭКГ-картина обычно нормализуется.

Жалобы на боли в груди, повышенный уровень cTnI, ЭКГ при поступлении у данного пациента наводили на мысль об инфаркте миокарда. Однако биохимический анализ выявил выраженную гиперкалиемию: 8,7 ммоль/л (при норме 3,6-5 ммоль/л). Также у пациента была хроническая болезнь почек (ХБП), возможно, из-за плохо контролируемой гипертензии. По мере прогрессирования ХБП у него развилась сердечная недостаточность (СН).

Больной перенёс инфекцию дыхательных путей, усугубившую СН и ХБП. По данным литературы, ХБП может вызывать повышение cTnI. Положительная динамика на ЭКГ в нашем случае после снижения уровня калия в крови пациента указывает на то, что изменения на ЭКГ не были ишемическими.

Рейтинг самых полезных для сердца диет

В новом научном заявлении Американская кардиологическая ассоциация (AHA) делает вывод о том, что диета DASH, средиземноморская, пескетарианская и вегетарианская модели питания наиболее точно соответствуют рекомендациям по здоровому питанию сердца, выпущенным AHA в 2021 году. Заявление призвано внести ясность в то, какие диеты способствуют кардиометаболическому здоровью.

Группа экспертов оценила по шкале от 1 до 100 насколько хорошо 10 популярных диет соответствуют диетическим рекомендациям AHA.

Оценку в 100 баллов получила диета DASH. В ней мало соли, добавленного сахара, тропического масла, алкоголя и полуфабрикатов. Но много некрахмалистых овощей, фруктов, цельного зерна и бобовых. Употребляются белки в основном растительного происхождения, такие как бобовые, фасоль или орехи. В рационе присутствуют рыба или морепродукты, нежирная птица и мясо, а также нежирные или обезжиренные молочные продукты.

Следующей в рейтинге стала пескетарианская диета – 92 балла. Это частично вегетарианская диета, включающая рыбу или других водных животных. Средиземноморская диета набрала 89 баллов. В отличие от DASH, она допускает умеренное потребление алкоголя и не решает проблемы с добавлением соли.

Вегетарианская модель питания набрала 86 баллов и также вошла в четвёрку самых соответствующих диет.

Веганские и низкожировые диеты получили по 78 баллов каждая. Эксперты считают, что веганскую диету сложно соблюдать. Кроме того, она может привести к дефициту витамина B12. Также есть опасения, что диеты с низким содержанием жиров касаются всех видов жиров, в то время как руководство AHA призывает заменить насыщенные жиры полезными полиненасыщенными жирными кислотами.

На шестом месте оказалась диета с очень низким содержанием жиров (72 балла), на седьмом – питание с низким содержанием углеводов (64 балла).

Последние места в рейтинге заняли палео и кето диеты с баллами 53 и 31 соответственно. Учёные говорят, что они не соответствуют научным данным о здоровом для сердца питании.

Дайджест за неделю

– Успех кардиоверсии при ФП и антиаритмики
– Спиронолактон замедляет прогрессирование атеросклероза у пациентов с СД 2 и ХБП
– Дефицит железа и сердечная недостаточность
– Суточный профиль АД у пациентов с рефлекторным обмороком
– Клиническая фармакология в кардиологии. Практическое руководство для врачей
– Клинический случай. Пациент, который ел ландыши
– Влияние дапаглифлозина на течение сердечной недостаточности у пациентов с СНусФВ и СНсФВ
– Лечение пациентов с СН на основе микробиома кишечника
– Онлайн-сервис «Дозатор лекарств»
– Шкала ШОКС
– Гиперкалиемия: описание, клинический случай
– Рейтинг самых полезных для сердца диет

Интересное на других каналах:
– Политаблетки и лечение гипертензии
– Когда нужно худеть?
– «Умный туалет»
– 10 советов по улучшению отношений между пациентом и врачом.

Читайте, обсуждайте, делитесь!

Почему люди не принимают статины?

По всему миру врачи задаются этим вопросом. Откровенный ответ на него пыталась найти группа учёных Стэнфордского университета. Команда разработала алгоритм искусственного интеллекта для анализа сообщений и комментариев, связанных со статинами, на платформе социальных сетей Reddit. Они предполагали, что люди могут быть более честными в интернете, чем со своим врачом.

Исследователи обнаружили, что обсуждения статинов на платформе в основном негативны и содержат много дезинформации. «Нет никаких сомнений в том, что преимущества статинов намного перевешивают риски. Но мы увидели много недоразумений в отношении побочных эффектов и недоказанных альтернативных методов лечения для снижения уровня холестерина» – говорят учёные.

Исследователи создали платформу искусственного интеллекта на основе алгоритма для анализа письменного контента в Reddit. Алгоритм проанализировал более 10 000 обсуждений статинов и классифицировал их по настроению как положительные, нейтральные или отрицательные. Алгоритм пометил около 67% обсуждений как нейтральные и около 30% как негативные. Только около 3% обсуждений были классифицированы как положительные.

Исследователи признали, что эти результаты могут отражать негативную предвзятость: люди с жалобами могут быть более склонны делиться своим опытом в интернете, но результаты совпадают с выводами предыдущих исследований и с тем, что многие врачи наблюдают в клинике. От 30% до 40% пациентов, которым прописаны статины, не принимают их по назначению.

Исследователи также хотели знать, что люди говорят о статинах. Они обнаружили множество дискуссий о том, что у фармацевтических компаний есть финансовые стимулы для манипулирования клиническими испытаниями статинов. Также было много обсуждений про кетогенную диету. В них люди пишут, что похудели на этой диете и хотя у них развился высокий уровень холестерина, они чувствуют себя здоровее, чем когда-либо прежде.

Были и другие дезинформирующие темы, в том числе про пищевые добавки, которые рассматриваются людьми как альтернатива статинам. Хотя в рандомизированных клинических испытаниях доказано, что приём пищевых добавок с различным составом не приводит к эффективному снижению уровня ХС ЛНП.

Исследование рисует тревожную картину отношения пациентов к потенциально спасительным лекарствам и доказательной медицине в целом.

Дорогие коллеги!

Примите сердечные поздравления с самым значимым для нас праздником – Днём Победы в Великой Отечественной войне! 1941-1945 годы – одни из самых героических страниц в нашей истории. А 9 мая – это символ беспримерного мужества и сплочённости нашего народа, отстоявшего свою свободу.

Свято чтим память воинов, не вернувшихся с поля битвы. Помним подвиг тружеников, ковавших Победу в тылу. Не забудем и об огромном вкладе медиков, которые спасли тогда более 10 млн раненых. Глубокое уважение и восхищение вызывает самоотверженность, стойкость и смелость людей тех лет.

Пусть сегодняшний праздник напомнит всем нам о Великом Подвиге! От всей души желаем вам новых свершений, здоровья, счастья, благополучия и мира.

С Днем Великой Победы! С 9 мая!

Некоторые факты про эритрит

Эритрит (эритритол, эритрол) – это всем известный низкокалорийный сахарозаменитель. Недавно Nature Medicine опубликовал анализ международного коллектива авторов, исследовавших безопасность этого вещества.

▪️Первоначально изучен метаболом 1157 пациентов на наличие связи между полиоловыми подсластителями в организме человека и риском серьёзных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, развивающихся в течение 3 лет наблюдения.

▪️Наличие эритрита в крови у пациентов ассоциировалось с увеличением риска сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда и инсульта.

▪️Дальнейший анализ: 2 независимые валидационные когорты в США и Европе с общей численностью 3 тыс. человек.

▪️Риск развития больших сердечно-сосудистых осложнений для пациентов, вошедших в четвертый квартиль распределения концентрации эритрита, против пациентов первого квартиля составил для двух когорт 1,8 и 2,21 соответственно.

▪️In vitro доказано, что даже в физиологической концентрации эритритол способен активировать тромбоциты.

▪️In vivo продемонстрировано, что эритритол усиливает тромбообразование.

▪️Употребление эритритола в качестве сахарозаменителя увеличивает его концентрацию в плазме в тысячу раз. Эта концентрация сохраняется неизменной в течение 2 суток.

▪️Данные результаты должны лечь в основу дальнейших исследований, направленных на изучение безопасности применения эритрита в пищевой промышленности.

Кардиомониторинг при помощи татуировки

Группа исследователей из Техасского университета разработала сверхтонкую электронную татуировку, которая прикрепляется к груди для непрерывного и мобильного мониторинга сердца. Устройство включает в себя два датчика, которые вместе дают чёткую картину состояния сердца. Это позволяет клиницистам выявить тревожные признаки сердечно-сосудистых заболеваний на ранней стадии.

Исследование опубликовали в Advanced Electronic Materials. Беспроводная электронная татуировка отличается гибкостью и лёгкостью. Она весит всего 2,5 грамма и работает от плоской батарейки диаметром 19 мм. Батарея имеет срок службы более 40 часов и может быть легко заменена пользователем.

Устройство обеспечивает два ключевых измерения сердца: ЭКГ и сейсмокардиографию (СКГ) – измерение вибраций грудной клетки, вызванных сердцебиением. По мнению разработчиков, эти два измерения, электрическое и механическое, вместе могут дать гораздо более полную картину того, что происходит с сердцем. Пока электронную татуировку протестировали на 5 здоровых добровольцах.

«Кардиология на марше 2023»

Ежегодная Всероссийская научно-практическая конференция состоится 6-8 июня в НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова (г. Москва, ул. 3-я Черепковская, 15А). Часть мероприятий будет аккредитована в совете НМО. Участие бесплатное. Электронная регистрация открыта до 2 июня по ссылке.

На конференции будут представлены фундаментальные аспекты кардиологии, самые последние научные достижения и клинические подходы в области профилактики, диагностики, лечения и реабилитации сердечно-сосудистых и коморбидных заболеваний, в том числе в условиях пандемии COVID-19 и её последствий. Участниками конференции станут ведущие учёные, клиницисты и организаторы здравоохранения из России и зарубежных стран.

Программа мероприятия будет включать несколько конкурсов:
• Конкурс молодых учёных
• Конкурс на лучший постерный доклад
• Конкурс на лучшие клинические практики в кардиологии
• Конкурс на лучший волонтерский проект для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Подробнее про конференцию читайте здесь.

Бета-блокаторы и сердечно-сосудистые исходы

В действующих клинических рекомендациях пациентам в постинфарктном периоде рекомендованы бета-блокаторы (ББ). Преимущества ББ у этой категории пациентов с точки зрения прогноза были продемонстрированы в рандомизированных исследованиях 25-летней давности, когда существенно реже достигалась реперфузия, пациенты не получали многие из современных прогноз-определяющих препаратов. Сохраняются ли преимущества от длительного приёма ББ в новой реальности?

Шведские учёные исследовали целесообразность терапии ББ у пациентов, год назад перенесших инфаркт миокарда (ИМ), не имеющих сердечную недостаточность (СН) или другие показания к ББ. Исследователи проанализировали, улучшает ли приём ББ сердечно-сосудистые исходы у таких пациентов. Результаты недавно опубликовал Heart.

Общенациональное когортное исследование провели на основе шведского национального регистра по ИБС:

✔️ Включено 43 618 пациентов без СН и с ФВ ЛЖ ≥50%.

✔️ Все пациенты перенесли инфаркт миокарда с 2005 по 2016 год.

✔️ Средний возраст – 64 года.

✔️ Среднее время наблюдения – 4,5 года.

✔️ Через год после ИМ бета-блокаторы продолжали принимать 78,5% участников.

Комбинированная первичная конечная точка:
• смертность от всех причин,
• развитие ИМ,
• необходимость проведения внеплановой реваскуляризации или госпитализации по поводу СН.

Результат:
Вероятность появления сердечно-сосудистых осложнений и смерти среди участников, принимающих ББ, и тех, кто их не получали, сопоставима (отношение риска 0,99). Через год после ИМ бета-блокаторы не улучшали сердечно-сосудистые исходы у пациентов без СН.