Польза физических упражнений при ССЗ: ключевые моменты. Часть 2

4. Метаболизм, воспаление и целостность клеток.

• Наиболее эффективным вмешательством для снижения уровня холестерина ЛПНП являются аэробные упражнения с последующими тренировками с отягощениями;
• ФА улучшает чувствительность к инсулину;
• ФА ослабляет слабовыраженное неинфекционное системное хроническое воспаление;
• ФА стимулирует процессы сохранения и восстановления клеток, в том числе уменьшение длины теломер в кардиомиоцитах.

5. Сосудистое здоровье.

Регулярные упражнения на выносливость помогают поддерживать целостность эндотелиальных клеток. Также ФА повышает антиатерогенные процессы адаптации. Увеличивается диаметр просвета сосудов и сосудорасширяющая способность. Уменьшается толщина стенок и жёсткость сосудов. В коронарных артериях ФА имеет сходные эффекты в виде увеличения размера сосудов и способности к расширению сосудов, а также стимулирования развития коллатералей.

6. Регенерация миокарда.

ФА после ИМ улучшает реакцию белков молекулярного стресса. При этом одновременно снижаются реакции, связанные с неблагоприятным ремоделированием сердца. Физические упражнения после ИМ могут вызвать благоприятное ремоделирование ЛЖ с уменьшением диастолического объёма ЛЖ и снижением NT-proBNP у пациентов с умеренной систолической дисфункцией ЛЖ. ФА улучшает вегетативный баланс, а также функцию эндотелия сосудов и сократительную способность миокарда. ФА активирует телемеразы в повреждённых тканях миокарда.

Польза физических упражнений при ССЗ: ключевые моменты. Часть 3

7. Экзеркины.

В ходе ФА вырабатывается совокупность сигнальных молекул – экзеркинов. Они включают гормоны, метаболиты (например, молочную кислоту), белки и пептиды (в основном цитокины, например, интерлейкин-6), нуклеиновые кислоты и свободные радикалы (включая NO). Сердечно-сосудистые эффекты экзеркинов включают усиление васкуляризации и ангиогенеза, снижение АД и улучшение функции эндотелия. Экзеркины усиливают липолиз, термогенез и метаболизм глюкозы.

8. Защита от злокачественной аритмии.

Регулярная ФА помогает предотвратить опасные для жизни аритмии путём опосредованного улучшения вегетативного баланса, повышения тонуса парасимпатической нервной системы и снижением чувствительности и экспрессии β2-адренорецепторов.

9. Прекондиционирование сердца.

Это метаболическая адаптация миокарда к ишемии, развивающаяся после повторяющихся кратковременных эпизодов снижения доставки кислорода к тканям миокарда и приводящая к повышению устойчивости миокарда к последующей более длительной ишемии. Механизмы предкондиционирования включают повышенную защиту от окислительного стресса, повышенную экспрессию сарколеммальных АТФ-чувствительных субъединиц калиевых каналов, митохондриальную адаптацию, стимуляцию β3-адренергических рецепторов и увеличение накопления метаболитов NO в сердце.

Часы с мониторингом АД станут точнее

Исследовательская группа Корейского передового института науки и технологий разработала высокочувствительный переносной пьезоэлектрический датчик артериального давления (WPBPS). Высокочувствительную неорганическую пьезоэлектрическую мембрану перенесли на гибкие подложки, что позволило создать конформный контакт с кожей. Ультратонкий пьезоэлектрический датчик толщиной в несколько микрометров успешно регистрирует АД по пульсации кровеносных сосудов.

Чтобы обеспечить непрерывный мониторинг АД, исследователи встроили датчик WPBPS в корпус типа наручных часов. Сигналы по беспроводной связи передаются на экран портативного устройства. Преимуществом новой разработки должна стать более высокая точность измерения. Сейчас в представленных на рынке смарт-часах применяется технология фотоплетизмографии на основе светодиодов. Такие устройства ограничены точностью оптических датчиков.

Результаты клинических испытаний нового датчика на 35 добровольцах в возрасте 20-80 лет опубликованы в онлайн-выпуске Advanced Materials.

Дайджест за неделю

– Алирокумаб у пациентов с СГХС. Исследование ARCHITECT
– Консенсус экспертов ACC по ведению СНсФВ.
– Медведи знают толк в антикоагулянтах
– Клинический случай. Синдром Велленса
– Статинотерапия для первичной сердечно-сосудистой профилактики
– Раз плюнуть
– Повышение потоотделения для лечения застоя при СН
– Комбинация бисопролол/периндоприл у пациентов с артериальной гипертензией и инфарктом миокарда в анамнезе
– Клинический случай. Детский эндокардиальный фиброэластоз
– Польза физических упражнений при ССЗ: ключевые моменты
– Часы с мониторингом АД станут точнее

Интересное на других каналах:
– Программирование пищевого поведения и вкусовых предпочтений
– Депрессия у беременных и риск ССЗ
– Идеальные условия труда для ребёнка
– Заядлые курильщики стали курить больше

Читайте, обсуждайте, делитесь!

Успех кардиоверсии при ФП и антиаритмики

Могут ли антиаритмики увеличить эффективность электрической кардиоверсии при фибрилляции предсердий (ФП)? Разобраться в этом вопросе попытались канадские учёные. EP Europace опубликовал систематический обзор и мета-анализ рандомизированных клинических исследований (РКИ) из баз данных MEDLINE и EMBASE.

Всего было изучено 28 РКИ с общим количеством участников более 4 тыс. человек. Средний возраст пациентов составил 63 года. Средняя продолжительность ФП до момента кардиоверсии – 304 дня. Средний передне-задний размер левого предсердия был 45 мм.

Во всех этих исследованиях изучалась эффективность использования антиаритмических препаратов перед кардиоверсией. Конечной точкой было быстрое восстановление и дальнейшее поддержание синусового ритма. Отдельно оценивали антиаритмики Ia, Ic, III класса и амиодарон.

Спиронолактон замедляет прогрессирование атеросклероза у пациентов с СД 2 и ХБП

Как сообщает MedpageToday, такие результаты получили в ходе исследования MAGMA. 79 пациентов старше 45 лет с сахарным диабетом (СД) 2 типа и 3-4 стадиями хронической болезни почек (ХБП) рандомизировали для приёма 25 мг/сут спиронолактона и плацебо.

По данным МРТ через 12 месяцев наблюдали: значительно меньшее изменение объёма стенки грудной аорты (в среднем 0,5% vs 7,3% для плацебо). В группе спиронолактона отмечалось уменьшение индекса массы миокарда, а в группе плацебо наблюдался его прирост (-3,5 vs 2,1 г/м2). Также отмечалось уменьшение Т1-сигнала от миокарда (-10,3 vs 17,1 мс для плацебо), что отражает уменьшение выраженности фиброза.

Кроме того, у принимающих спиронолактон произошло снижение 24-часового амбулаторного САД на 6 мм рт. ст. и ДАД на 4 мм рт. ст. А протеомный профиль показал значительное подавление путей, участвующих в воспалении и активации цитокинов.

Дефицит железа и сердечная недостаточность

Дефицит железа ДЖ – состояние, при котором доступность железа недостаточна для удовлетворения потребностей организма и которое может присутствовать с анемией и без неё.

❗️ дефицит железа ≠ анемия

Диагностика ДЖ включает определение уровня ферритина и коэффициента насыщения трансферрина железом (КНТЖ). У пациентов с сердечной недостаточностью ДЖ диагностируют, если:

▪️ферритин<100 мкг/л
или
▪️ферритин<300 мкг/л и КНТЖ<20%

Что про железо при СН говорят рекомендации?

Рекомендации по сердечной недостаточности Минзрава РФ 2020г., Европейского общества кардиологов (ЕSC) 2021г., Американской коллегии кардиологов (АСС) 2022г. говорят о необходимости скрининга всех пациентов с СН на дефицит железа.

Согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ:

✔️Внутривенное введение железа карбоксимальтозата рекомендуется симптоматическим пациентам с СНнФВ и дефицитом железа с целью улучшения симптомов СН, функциональных возможностей и качества жизни пациентов с ХСН.
✔️Пероральные препараты железа считаются неэффективными. Определённое улучшение симптоматики отмечается при использовании внутривенных форм, в частности железа карбоксимальтозата.
✔️Расчёт дозы препарата производится индивидуально в зависимости от исходных значений гемоглобина и веса пациента.

В рекомендациях Европейского общества кардиологов обозначено следующее:

«Следует рассмотреть применение препарата железа карбоксимальтозата у симптомных пациентов с ФВ ЛЖ <45% и дефицитом железа для облегчения симптомов СН, улучшения толерантности к физической нагрузке и качества жизни. А также у недавно госпитализированных симптомных пациентов с ФВ ЛЖ <50% и дефицитом железа для снижения риска госпитализации по поводу СН».

Подробное изложение всех аспектов дефицита железа при СН смотрите в записи вебинара, который 24 апреля провёл проф. Юрий Михайлович Лопатин.

Суточный профиль АД у пациентов с рефлекторным обмороком

Последнее время мониторинг амбулаторного АД применяют не только как эффективный инструмент диагностики артериальной гипертензии, но и для выявления предрасположенности к гипотензии при рефлекторных обмороках. Различия между профилями 24-часового амбулаторного мониторинга АД у пациентов с рефлекторными обмороками (50 человек) и в популяции без обмороков (100 человек) изучали в небольшом исследовании, опубликованном недавно в JAHA.

Результаты:

✔️По сравнению с контрольной группой без обмороков у пациентов с рефлекторными обмороками отмечалось более низкое 24-часовое САД (113 vs 119 мм рт. ст), более высокое 24-часовое ДАД (85 vs 79 мм рт. ст.), более низкое 24-часовое пульсовое давление (28 vs 40 мм рт. ст.) и более частые падения САД в дневное время <90 мм рт. ст. (44 vs 17%).

✔️Снижение дневного САД <90 мм рт.ст., 24-часовое пульсовое давление <32 мм рт.ст., 24-часовое САД ≤110 мм рт.ст. и 24-часовое ДАД ≥82 мм рт.ст. были независимо связаны с рефлекторным обмороком.

✔️24-часовое пульсовое давление <32 мм рт. ст. имело самую высокую прогностическую способность для рефлекторного обморока (чувствительность 80%, специфичность 86%).

Клиническая фармакология в кардиологии. Практическое руководство для врачей

Недавно издательство МИА (Медицинское информационное агентство) выпустило новое практическое руководство для врачей «Клиническая фармакология в кардиологии». Книга издана под редакцией Леоновой М.В., д.м.н., профессора кафедры клинической фармакологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Руководство подготовлено как учебник по основным классам кардиоваскулярных препаратов с описанием фармакодинамики, фармакокинетики, клинических и плейотропных эффектов в лечении ССЗ, побочного действия, противопоказаний и лекарственных взаимодействий.

В книгу включены наиболее актуальные вопросы по принципам лечения ИБС, АГ, ХСН, ОКС, тромбоэмболий, дислипидемий. Предназначена для кардиологов, терапевтов и врачей других специальностей.

Скачать книгу в пдф формате можно по ссылке.

Клинический случай. Пациент, который ел ландыши

В своей практике кардиологу приходится сталкиваться с разными пациентами. Даже с теми, кто ест ландыши. Хотя это маловероятно в условиях мегаполиса, такой случай произошёл в Нью-Йорке в 2019 году.

46-летний бездомный был доставлен в отделение неотложной помощи местными полицейскими после того, как странно вёл себя в метро. Он сказал полиции, что ел деревья и больше не может видеть. Пациент жаловался на головные боли в области лба, тошноту, однократную рвоту и нарушение зрения.

Объективно: АД 76/58 мм рт. ст., ЧСС 36 уд/мин, температура тела 35,5°С. Сердечный ритм регулярный, без патологических шумов. Лёгкая отёчность нижних конечностей 1+.

ЭКГ: АВ-блокада III степени (фото). Лабораторные исследования, включая общий анализ крови и сердечные ферменты, не дали каких-либо дополнительных данных. Визуализирующие исследования, включая КТ головы и ЭхоКГ были ничем не примечательны.

Терапия: норадреналин в/в капельно, ацикловир, ванкомицин и цефтриаксон, поскольку нельзя было исключить менингит. Состояние пациента стало улучшаться. Норадреналин отменили. В течение следующих 2 ч психическое состояние восстановилось. ЭКГ в динамике показала переход от АВ-блокады III степени до АВ-блокады II степени типа I через 30 мин, а затем до синусовой брадикардии в течение 2,5 часов после первоначальной ЭКГ.

В вещах пациента был обнаружен пакет с растениями, которые оказались листьями ландыша. Пациент был выписан под психиатрическое наблюдение.

Влияние дапаглифлозина на течение сердечной недостаточности у пациентов с СНусФВ и СНсФВ

Анализ данных более 6 тыс. пациентов исследования DELIVERY показал, что дапаглифлозин снижал частоту общих событий СН и сердечно-сосудистую смертность независимо от характеристик пациентов, включая ФВ. В исследовании участников с СНусФВ и СНсФВ рандомизировали для приёма 10 мг дапаглифлозина ежедневно или плацебо. Медиана наблюдения составила 2,3 года.

Для анализа данных пациентов разделили на несколько подгрупп в соответствии с их характеристиками, в том числе и по размеру ФВ. Комбинированный конечный результат (бремя СН) включал госпитализации и неотложные визиты по поводу СН, а также смерть от сердечно-сосудистых заболеваний. В общей сложности 1380 нефатальных ухудшения СН произошли у 822 пациентов.

Совокупное бремя СН для дапаглифлозина было на 28% ниже, чем у принимающих плацебо. Кроме того, среди получавших препарат смертность от ССЗ оказалась на 13% ниже. Авторы исследования подчёркивают, что полученные данные были достоверны во всех подгруппах участников, в том числе и с разными показателями ФВ.

Лечение пациентов с СН на основе микробиома кишечника

Несмотря на терапевтические достижения, хроническая сердечная недостаточность (СН) по-прежнему связана со значительным риском заболеваемости и смертности. Её течение и реакция на терапию сильно различаются у пациентов, что подчеркивает необходимость применения подходов прецизионной медицины. Один из них основан на учёте особенностей кишечного микробиома – персонализированной микробиомике кишечника.

Поисковые клинические исследования выявили общие закономерности нарушения регуляции кишечного микробиома при СН, а экспериментальные исследования на животных предоставили доказательства активного участия кишечного микробиома в развитии и патофизиологии СН. Более глубокое понимание взаимодействия кишечного микробиома с хозяином у пациентов с СН обещает предоставить новые биомаркеры заболевания, профилактические и терапевтические цели, а также улучшить стратификацию риска.

Основные моменты:
• Микробиом кишечника модулирует патофизиологию СН, способствует прогрессированию заболевания и терапевтическим ответам и обещает стать новым биомаркером.
• Взаимодействия между микробиомом кишечника, диетой и лекарствами предлагают потенциально инновационные методы лечения пациентов с СН.
• Междисциплинарное сотрудничество будет способствовать внедрению микробиомики кишечника в клиническую оценку и ведение пациентов с СН.

Онлайн-сервис «Дозатор лекарств»

Сервис был запущен год назад в помощь российским врачам. Он позволяет быстро провести расчёт дозы некоторых медикаментов и детского питания. «Дозатор» учитывает возраст пациента, принимаемую дозу, противопоказания. А также факторы, по которым необходима коррекция дозы или переход на другой препарат.

Разработчики дополняют сервис онлайн калькуляторами к шкалам, наиболее широко применяемым в клинической практике. После последнего обновления «Дозатора» все кликабельные элементы сайта стали автоматически учитываться в базе данных. Таким образом, теперь возможен статистический анализ собранных данных.

Например, с 1 марта по 14 апреля с использованием сервиса было произведено 402 процедуры замены антикоагулянтов. Более чем в половине случаев пользователи производили замену варфарина, примерно в 30% расчётов – апиксабана, в 12% – ривароксабана. Наиболее частой причиной перехода с одного препарата на другой были повторяющиеся кровотечения.

Шкала ШОКС

Для оценки клинического состояния пациента и определения функционального класса ХСН клинические рекомендации МЗ РФ предлагают использовать ШОКС – шкалу оценки клинического состояния. Шкала также позволяет в динамике оценивать эффективность проводимого лечения.

В ней учитываются: одышка, изменение веса (за последнюю неделю), перебои в работе сердца, положение больного в постели, набухание шейных вен, наличие хрипов в лёгких, ритма галопа, размер печени, уровень САД, отёки.

Все симптомы оцениваются в баллах:

• 0 баллов – отсутствие клинических признаков СН;

• ≤ 3 балла – I ФК;

• 4-6 баллов – II ФК;

• 7-9 баллов – III ФК;

• > 9 баллов – IV ФК.

Ниже для вашего удобства выкладываем pdf со шкалой.

Шкала оценки клинического состояния пациента с ХСН

Гиперкалиемия

Это повышение уровня сывороточного калия выше 5,0 ммоль/л. По данным различных авторов, гиперкалиемия присутствует у 2-4% населения и у 40% пациентов с хронической СН.

Гиперкалиемия проявляется гипотонией или поражением скелетных мышц, угнетением сухожильных рефлексов, нарушениями сердечного ритма (брадикардия, асистолия, фибрилляция желудочков), уменьшением объёма сердечного выброса, изменениями ЭКГ, нарушениями чувствительности (парестезии) и сознания (спутаность).

У пациентов с гиперкалиемией выраженность изменений ЭКГ зависит от концентрации калия в крови. Однако многие авторы отмечают отсутствие линейной зависимости между ЭКГ-изменениями и уровнем калия.

Начальное замедление проводимости характеризуется на ЭКГ:

• удлинением интервала PR;
• уплощением зубца Р;
• укорочением интервала QT;
• появлением высоких симметричных пикообразных на узком основании зубцов T («pinched T» – зубец Т, который прищемили/ущипнули);

При уровне калия >6,5 мЭкв/л (>6,5 ммоль/л) проводимость замедляется ещё больше, на ЭКГ:

• расширяется интервал QRS;
• исчезает зубец Р;
• наблюдаются выпадения импульсов и желудочковые аритмии.

При прогрессировании процесса комплекс QRS сглаживается, появляется синусоидальный паттерн, а далее – фибрилляция желудочков и асистолия.

Клинический случай. Гиперкалиемия, имитирующая зубцы Т де Винтера

Мужчина 86 лет поступил в отделение неотложной помощи после эпизода болей в груди и слабости в течение 7 ч.

В анамнезе: АГ в течение 10 лет. 2 года назад был госпитализирован по поводу олигурии. На тот момент АД было 160/75 мм рт.ст., креатинин в сыворотке крови 215 мкмоль/л, протеинурия. Антигипертензивные препараты регулярно не принимает. За три дня до госпитализации простудился. За несколько часов до поступления жаловался на сильную боль в груди и одышку с тошнотой и рвотой, после чего был госпитализирован.

Объективно: ЧСС 105 уд/мин, АД 165/100 мм рт. ст., ЧД 24 в минуту, сатурация кислорода 94% на комнатном воздухе. Аускультативно в лёгких влажные хрипы с обеих сторон. Остальные данные физикального обследования без особенностей.

ЭКГ при поступлении (фото А): ритм синусовый с ЧСС 105 уд/мин, интервал PR 200 мс, восходящая депрессия сегмента ST >1 мм с остроконечным зубцом T в отведениях V2-V5, что напоминает паттерн де Винтера.

Лабораторные данные при поступлении: сердечный тропонин I (cTnI) в 3 раза превышает верхнюю границу нормы, калий 8,7 ммоль/л, креатинин в крови 754 мкмоль/л.

В связи с тяжёлой гиперкалиемией провели срочный гемодиализ. После гемодиализа симптомы купировались, калий 5,6 ммоль/л, cTnI без изменений.

ЭКГ после гемодиализа (фото В): интервал PR 130 мс, а зубец P стал более выраженным, уменьшение восходящей депрессии сегмента ST и остроконечного зубца T в отведениях V2–V5.