Механизм действия препаратов на основе миРНК

Малая (короткая) интерферирующая РНК (миРНК) представляет собой короткую двухцепочечную молекулу регуляторной РНК (от 21 до 23 нуклеотидов). Она препятствует экспрессии определённого гена путём связывания с комплементарной последовательностью матричной РНК (мРНК) этого гена.

миРНК получают из более длинной двухцепочечной РНК, которую фермент эндонуклеаза Dicer нарезает на короткие цепочки. Одна цепь миРНК (направляющая нить) создаёт комплекс с другими белками, образуя РНК-индуцированный комплекс сайленсинга (RISC). Другая цепь (пассажирская нить) деградирует во время или после образования RISC. Направляющая РНК комплекса RISC улавливает свою комплементарную последовательность в мРНК, соединяется с ней и вызывает её деградацию.

Химически модифицированные миРНК являются основой некоторых одобренных и разрабатываемых лекарственных препаратов. В кардиологии таким примером являются новые гиполипидемические препараты: инклисиран и олпасиран. Первый ингибирует продукцию PCSK9 в печени, пролонгируя активность рецепторов ЛПНП. Второй – связывается с мРНК аполипопротеина(а) и приводит к его деградации.

КАГ после остановки сердца без ИМспST

Во многих случаях причиной остановки сердца является инфаркт миокарда. Авторы метаанализа, опубликованного в European Heart Journal, изучили целесообразность выполнения коронароангиографии (КАГ) без верифицированного ИМспST.

Данный метаанализ обобщил результаты 16 исследований, в которых изучалась эффективность выполнения рутинной ранней КАГ у пациентов, перенёсших остановку сердца без ИМспST. Из них 6 были рандомизированными, а 10 – нерандомизированными. Систематический поиск литературы был проведён с использованием баз данных EMBASE, MEDLINE и Web of Science.

Оказалось, что в целом выполнение ранней рутинной КАГ (в сравнении с КАГ отдельным пациентам) ассоциировалось с улучшением выживаемости (отношение шансов 1,4). Но в случае повторения анализа с включением только рандомизированных исследований выполнение рутинной КАГ уже не сопровождалось улучшением выживаемости (отношение шансов 0,89).

Таким образом, существующие на сегодняшний день данные не подтверждают гипотезу улучшения выживаемости в случае рутинного выполнения КАГ всем пациентам с остановкой сердца в отсутствие признаков ИМспST.

Книга «Сердечно-сосудистые средства в гериатрии»

Это первая книга из серии «Рациональная фармакотерапия в гериатрии».

Данная серия книг детально освещает принципы возрастных изменений фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств. Это является основой в подходах к режимам дозирования препаратов в пожилом и старческом возрасте у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Книга содержит современную информацию и построена на принципах доказательной медицины.

Авторы:
✔️ Зырянов Сергей Кенсаринович – главный внештатный специалист по клиническим исследованиям, заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ «ГКБ № 24 ДЗМ», заведующий кафедрой общей и клинической фармакологии ФГАОУ ВО РУДН, профессор, д.м.н.;
✔️ Ушкалова Елена Андреевна – заместитель руководителя Федерального центра мониторинга безопасности лекарственных средств Росздравнадзора, профессор кафедры общей и клинической фармакологии ФГАОУ ВО РУДН, д.м.н.;
✔️ Бутранова Ольга Игоревна – доцент кафедры общей и клинической фармакологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН, к.м.н.

Издание предназначено для кардиологов, гериатров и других специалистов, встречающих в своей практике пациентов пожилого и старческого возраста.

Оглавление и некоторые страницы книги можно посмотреть по ссылке.

Интересный пациент. Менструальный инфаркт миокарда

Случай рецидивирующего ИМ вследствие менструального спазма коронарных артерий недавно опубликовали американские кардиологи. Речь идёт о 37-летней женщине, у которой 4 месяца подряд были приступы сильной жгучей и давящей боли за грудиной, возникающие в начале каждого менструального цикла.

Ранее у пациентки были диагностированы мигрень, синдром дефицита внимания и гиперактивности, по поводу которого она принимала лиздексамфетамин. Возникновение приступов ангиозной боли связывает со значительным эмоциональным стрессом из-за смерти сестры. Трижды госпитализирована с диагнозом ИМбпST (NSTEMI). Один раз имела аналогичный приступ, но из-за религиозного праздника в больницу не обращалась.

Во время первой госпитализации лабораторные анализы показали значимый исходный уровень тропонина-I 0,16 нг/мл, который затем снизился. ЭКГ выявила уплощение и инверсию зубца Т в нижних отведениях и инверсию зубца Т в V3, которые позже нормализовались. КТ-ангиография показала небольшую кальцифицированную бляшку в левой передней нисходящей артерии (ЛПНА). ЭхоКГ: нормальная структура и функция сердца с фракцией выброса ЛЖ 65%.

Поставлен предварительный диагноз ИМ с необструктивными коронарными артериями (MINOCA). МРТ сердца показала нормальный миокард без позднего усиления гадолиния и отёка. Выписана с назначением аспирина, статиновой терапии, бета-блокаторов и амлодипина 10 мг. Лисдексамфетамин отменили. Доза амлодипина была снижена при амбулаторном приёме до 5 мг в связи с отёком нижних конечностей.

Продолжение следует...

Интересный пациент. Менструальный инфаркт миокарда
Продолжение

Спустя месяц, снова в начале менструации, у пациентки развился аналогичный приступ с пиком тропонина 0,11 нг/мл. Чтобы подтвердить спазм коронарных артерий как причину рецидивирующего ИМ, провели катетеризацию сердца с исследованием коронарной реактивности. Внутрикоронарное провокационное тестирование с возрастающими дозами ацетилхолина приводило к коронарному спазму в ПМЖВ после дозы 100 мкг, который купировался нитроглицерином. Коронарография после нитроглицерина выявила миокардиальный мостик с систолической компрессией в дистальном отделе ПМЖВ, не отмеченный на предыдущей ангиограмме.

Пациентка не переносила нитраты длительного действия из-за сильных головных болей. Назначали верапамил. Но несмотря на возрастающие дозы верапамила, симптомы продолжали повторяться с последующими менструациями. Имплантировали устройство с этоноргестрелом, подавляющее овуляцию. Однако в начале каждого менструального цикла опять возникал ИМбпST.

Когда боли в груди возобновились 5-й месяц подряд, женщину снова госпитализировали с диагнозом ИМбпST. После консультации гинеколога устройство с этоноргестрелом удалили. Для подавления гормонального цикла начали пероральную терапию препаратом прогестерона – норэтистероном. Дополнительно назначили магний для смягчения спазма коронарных артерий. Такую рекомендацию дали на основании небольших клинических испытаний, которые показали, что магний уменьшает спазм сосудов и вызывает расширение коронарных артерий.

В следующем месяце наблюдался рецидив ангинозных симптомов, но без изменений ЭКГ, а тропонин был в пределах нормы. На фоне терапии норэтистероном и блокатором кальциевых каналов было ещё 3 эпизода болей в груди при менструациях без дальнейшего повышения уровня тропонина. Следующие две менструации прошли без болей в груди. После года медикаментозной терапии норэтистероном пациентка попыталась отказаться от лекарства. Однако возник рецидив симптомов, поэтому она возобновила лечение.

Дайджест за неделю

– Эхинококкоз сердца: описание, клинический случай
– Веркуво для лечения ХСН зарегистрирован в России
– Конференция «Сложные вопросы в кардиологии»
– Оценка сердечно-сосудистого риска и тактика его снижения
– Шкалы оценки риска: EUROASPIRE и SMART
– Семейная гиперхолестеринемия: причины, диагностические критерии для гетерозиготной и гомозиготной форм, клинический случай
– Кардиореспираторная выносливость и риск смерти
– Механизм действия препаратов на основе миРНК
– КАГ после остановки сердца без ИМспST
– Книга «Сердечно-сосудистые средства в гериатрии»
– Интересный пациент. Менструальный инфаркт миокарда

Интересное на других каналах:
– Соль и атеросклероз
– Природный рецепт
– Рейтинг медвузов
– Компаньон для капельницы

Триггеры инфаркта миокарда 2-го типа

Инфаркт миокарда 2-го типа развивается при дисбалансе потребностей миокарда в кислороде и его доставке (при отсутствии признаков острого атеротромбоза). Причинами ИМ 2 типа могут быть: анемия, кровотечение, тахиаритмии и др.

JAMA опубликовал результаты изучения триггеров ИМ 2 типа и их связь с прогнозом (смерть от всех причин в течение 1 года наблюдения). Данная работа являлась вторичным анализом исследования High-STEACS, о котором мы писали ранее. У 1115 из 6096 участников исследования был диагностирован ИМ 2 типа.

Наиболее частыми триггерами ИМ 2 типа были:
• тахиаритмии (616 из 1115; 55%),
• гипоксемия (219 из 1115; 20%),
• анемия (95 из 1115; 9%),
• гипотония (89 из 1115; 8%),
• тяжёлая гипертония (61 из 1115; 5%).

За 1 год наблюдения из 1115 умерли 285 (23%) пациентов. Установлено, что не все триггеры имеют одинаковую связь с прогнозом. Худший прогноз был у пациентов, триггером ИМ у которых были гипоксемия и анемия. Большинство ИМ 2-го типа были связаны с тахиаритмией и лучшим прогнозом.

Диагностические критерии Саймона Брума

Вдогонку к диагностическим критериям семейной гиперхолестеринемии, о которых мы писали здесь, публикуем ещё одни критерии.

В 1976 году Джоан Слэк впервые выдвинула идею регистра семейной гиперлипидемии, которая впоследствии стала называться «семейной гиперхолестеринемией» (СГХС). На текущий момент многие страны имеют свои реестры пациентов СГХС. В Великобритании это UK Simon Broome FH Register, который начали вести ещё в «достатиновую» эру.

Диагностические критерии реестра Саймона Брума рекомендованы для диагностики гетерозиготной СГХС у детей. У взрослых пациентов (18 лет и старше) они используются только в случаях отсутствия возможности определения ХС ЛНП. При постановке диагноза геСГХС согласно этим критериям для верификации СГХС рекомендуется выполнение молекулярно-генетического исследования.

Проект рекомендаций «Брадиаритмии и нарушения проводимости». Ваши предложения?

Проект разработан Российским кардиологическим обществом, Всероссийским научным обществом специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции и Ассоциацией сердечно-сосудистых хирургов России. Это обновление действующей версии клинических рекомендаций 2020 года.

РКО просит коллег кардиологов ознакомиться с проектом и принять участие в его обсуждении, которое продлится до 26.04.23 включительно. Проект рекомендаций и форма для внесения предложений доступны на сайте РКО по ссылке.

2 миллиона ночей: анализ сна и АД

Нарушение режима и сокращение времени сна стали потенциальными факторами риска гипертонии. Это подтверждает исследование австралийских учёных, которое недавно опубликовал журнал Hypertension.

Были проанализированы данные более 12 тыс. человек. Из них 88% были мужчины с избыточным весом (средний ИМТ 28 кг/м²). Средний возраст участников составлял 50 лет. Для контроля продолжительности и времени сна каждому участнику было установлено специальное устройство под матрас. Также каждый участник ежедневно передавал подробный отчёт о своём самочувствии и данные о показателях АД.

Выяснилось, что неравномерность продолжительности сна ассоциируется с повышением АД на ≈ 9-17% независимо от общего времени сна. Увеличение неравномерности времени начала сна на 34 мин было связано с 32% увеличением артериальной гипертензии. А 32-минутное увеличение неравномерности средней точки сна было связано с повышением АД на 18%.

По мнению авторов, полученные результаты подтверждают, что нерегулярность сна, как по продолжительности, так и по времени, связана с риском плохого сердечно-сосудистого здоровья. Поэтому необходимы дальнейшие исследования временных взаимосвязей между ежедневными колебаниями продолжительности и времени сна, АД и другими сердечно-сосудистыми исходами.

Клинический случай. Кардиогенные синкопе

Эту почти детективную историю недавно в European Heart Journal – Case Reports рассказали американские кардиологи. Детективную, во-первых, потому что врачам потребовалось 3 месяца, чтобы понять причину происходящего с 25-летней девушкой. А во-вторых, потому что не обошлось без опасных для жизни поворотов.

События развивались так:

За 3 месяца до поступления
Пациентка обратилась в кардиологическую клинику с жалобами на слабость и головокружение, а также частые приступы потери сознания, возникающие в разное время суток и провоцируемые минимальной физической активностью. ЭКГ (на фото) показала синусовый ритм с атипичной блокадой правой ножки пучка Гиса, удлинением комплекса QRS 180 мс и удлинением интервала QTc 657 мс. ЭхоКГ в пределах нормы. Подключён ЭКГ-мониторинг (монитор событий).

За 2 месяца до поступления
На ЭКГ-мониторинге замечены ЭКГ признаки синдрома Бругада. МРТ сердца выявила умеренное расширение выходного тракта правого желудочка, но в остальном нормальное состояние, без видимых рубцовых изменений.

За 2 дня до поступления
Провели электрофизиологическое тестирование, которое выявило изопротеренол-индуцированную неустойчивую желудочковую тахикардию (ЖТ). Установили имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор.

За 1 день до поступления
У пациентки наблюдаются множественные синкопальные эпизоды. Опрос устройства показывает медленную ЖТ. В дальнейшем состояние ухудшается, развивается кардиогенный шок.

Перевод в больницу
ЭхоКГ при поступлении, катетеризация правых отделов сердца выявили правожелудочковую недостаточность. Стабилизирована в реанимационном отделении. Начат амиодарон; скорректированы настройки кардиостимулятора. Пациентка быстро приходит в себя и её переводят в палату.

На этом история не заканчивается. Продолжение следует...

Клинический случай. Кардиогенные синкопе
Продолжение

День 7
Повторное развитие кардиогенного шока. Два эпизода остановки сердца. Экстренная катетеризация правого и левого сердца с коронарной ангиографией с биопсией миокарда.

День 8
Обнаружили историю злоупотребления лоперамидом. Ежедневно девушка принимала 100-150 таблеток 2 мг лоперамида (максимальная рекомендуемая доза –16 мг/8 таблеток). Уровни лоперамида были повышены до 190 нг/мл, а его метаболита, десметил-лоперамида – 520 нг/мл. Заподозрили вызванную лоперамидом кардиотоксичность. Эмпирически начали терапию интралипидной эмульсией. Проводили поддерживающую терапию с агрессивным лечением аритмии.

День 10
Восстановление после кардиогенного шока. Отмечено заметное улучшение функции желудочков.

День 11
Обследование через 72 часа после начала терапии интралипидом показало разрешение аритмии, улучшение АВ-проведения, восстановление функции правого и левого желудочков. Антиаритмические препараты отменили.

День 13
При проведении лабораторного исследования лоперамид не обнаружен.

Заявление АНА по первичной артериальной гипертензии у детей

Документ опубликовали в журнале Hypertension. В нём говорится, что общая распространённость артериальной гипертензии (АГ) в детском возрасте составляет от 2% до 5%. При этом ведущим типом детской гипертензии является первичная АГ.

В заявлении предлагается следующий подход к лечению гипертонической болезни у детей:

✔️Для всех видов гипертонии необходимо:
• Изменения питания: диета DASH, снижение потребления натрия.
• Физическая активность: энергичные упражнения, меньше времени перед экраном.

✔️В случае первичной гипертензии приём антигипертензивных препаратов показан, если АД остаётся высоким после 6-12 мес диеты и мероприятий по физической активности.

✔️В случае вторичной гипертензии рекомендован приём антигипертензивных препаратов на фоне диагностики и лечения основного заболевания.

Шкала Zwolle

В 2004 г. голландские кардиологи из города Зволле провели исследование. Его целью было создание практической шкалы для стратификации риска у пациентов с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST (ИМпST), получавших первичную ангиопластику. Так же авторы исследования оценивали возможность ранней выписки у пациентов с низким риском.

Прогностическая оценка по шкале Zwolle была построена на основании показателей 30-дневной летальности у 1791 пациента, перенесшего первичную ангиопластику по поводу ИМпST.

Независимыми предикторами 30-дневной смертности были возраст, передний инфаркт, класс Killip, время ишемии, постпроцедурный поток тромболизиса при инфаркте миокарда (TIMI) и многососудистое поражение. Эта оценка позволила выявить большую когорту (73,4%) пациентов с низким риском.

В настоящее время показатель по шкале Zwolle учитывают в принятии клинических решений. Шкалу применяют для оценки риска неблагоприятных событий у пациентов с ИМпST. С её помощью идентифицируют пациентов с очень низким риском (≤3 балла по шкале), которых можно безопасно выписывать в пределах 72 часов после ЧКВ.

Шкала включена в клиническую рекомендацию «Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST электрокардиограммы». Она валидирована многочисленными исследованиями.

Онлайн калькулятор (на английском языке) доступен по ссылке.

Связь ожирения генетически не склонных к полноте людей с риском ССЗ

Ожирение и лишний вес стали настоящей эпидемией современного мира. Негативное воздействие избыточной массы тела на сердечно-сосудистую систему и в целом на здоровье неоспоримо. Но интересны некоторые детали. Например, одинаковы ли последствия ожирения для здоровья в зависимости от того, обусловлено оно генетическими или внешними факторами?

На этот вопрос частично отвечает публикация, которая недавно появилась в еClinicalMedicine. Её авторы обнаружили, что люди с генетической предрасположенностью к худобе вдвое чаще страдают от кардиологических нарушений, чем люди с предрасположенностью к полноте.

Исследование проводили на данных шведских близнецов, родившихся до 1959 г., у которых измеряли индекс массы тела (ИМТ), выполняли полигенную оценку для определения генетически предсказанного ИМТ и отслеживали возникновение ССЗ. Проанализировали почти 18 тыс. участников. Изучили различия в связи между ожирением и ССЗ у людей с генетически предсказанным низким, средним или высоким ИМТ.

Ожирение в возрасте 40-64 лет было связано с ССЗ независимо от категории генетически обусловленного ИМТ. Отношение рисков для генетически высокого и низкого ИМТ составило 1,55 и 2,08 соответственно. Таким образом, люди с ожирением без генетической предрасположенности к нему имели более высокий риск ССЗ, чем лица с генетически обусловленной избыточной массой тела.

Мужчина 75 лет с гипертонией в анамнезе и предшествующей транзиторной ишемической атакой. Жалобы на повторяющиеся эпизоды спутанности сознания. Со слов жены, во время такого приступа пациент находится в ступоре, не отвечает и редко прерывисто дышит. При поступлении: АД 159/91 мм рт. ст., ЧСС 54 уд. в мин., сатурация 97%. КТ головного мозга без патологии.

Ваши предположения?

Синдром слабости синусового узла

Синдром слабости синусового узла (СССУ) – это клинико-электрокардиографический синдром, отражающий структурные повреждения синоатриального (СА) узла, его неспособность нормально выполнять функцию водителя ритма сердца и/или обеспечивать регулярное проведение автоматических импульсов к предсердиям.

Впервые СА-блокада описана J. Mackenzie в 1902 г. В 1954 г. D. Short наблюдал у больных чередование синусовой брадикардии с мерцанием предсердий и назвал это явление «синдромом альтернирования брадикардии и тахикардии». В 1967 г. В. Lown отметил неустойчивое восстановление автоматизма СА-узла у больных после дефибрилляции и назвал его sick sinus syndrome (SSS) – СССУ.

СССУ – это собирательный термин. В понятие СССУ входят:

1. Выраженная синусовая брадикардия.

2. Определяемая минимальная ЧСС в течение суток <40 уд./мин. при холтер-мониторировании ЭКГ. Во время физической нагрузки ЧСС не превышает 90 уд./мин.

3. Брадисистолическая форма мерцательной аритмии.

4. Миграция предсердного водителя ритма.

5. Остановка СА и замена его другими эктопическими ритмами.

6. СА-блокада.

7. Паузы >2,5 с, возникающие вследствие остановки синусового узла, СА-блокады или редких замещающих ритмов.

8.Синдром «тахи-бради», чередование периодов тахикардии и брадикардии.

9. Редко – приступы желудочковой тахикардии и/или мерцания желудочков.

10. Медленное и нестойкое восстановление функции СА-узла после экстрасистол, пароксизмов тахикардии и фибрилляции, а также в момент прекращения стимуляции при электрофизиологическом исследовании сердца. Посттахикардиальная пауза может достигать 4–5 с (в норме не превышает 1,5 с) и сопровождаться потерей сознания.

11. Неадекватное урежение ритма при использовании даже небольших доз β-блокаторов. Брадикардия сохраняется при введении атропина и проведении пробы с физической нагрузкой.

Причины возникновения СССУ

К случаям первичного СССУ относится дисфункция, вызванная органическими поражениями СА–зоны. Это бывает при:

✔️ Кардиальной патологии – ИБС, гипертонической болезни, кардиомиопатии, пороках сердца, миокардитах, окклюзии СА-артерии, хирургических операциях и трансплантации сердца, травме;

✔️ Идиопатических дегенеративных изменениях синусового узла у пожилых пациентов и инфильтративных заболеваниях;

✔️ Гипотиреозе, дистрофии костно–мышечного аппарата, амилоидозе, гемохроматозе, саркоидозе, склеродермическом сердце, злокачественных опухолях сердца, в стадии третичного сифилиса и др.

Вторичный СССУ обусловлен экзогенными факторами, воздействующими на синусовый узел. К ним относят:

▪️ Вегетативную дисфункцию синусового узла;

▪️ Гиперкалиемию;

▪️ Гиперкальциемию;

▪️ Лечение лекарственными препаратами, снижающими автоматизм синусового узла (β–блокаторы, соталол, амиодарон, верапамил, дилтиазем, прокаинамид, сердечные гликозиды, допегит, резерпин и др.).

ЭКГ-диагностику СССУ рассмотрим завтра.

ЭКГ-диагностика СССУ. Часть I

На ЭКГ при СССУ регистрируются следующие изменения.

1. Синусовая брадикардия с упорным, длительным характером, рефрактерная к физической нагрузке и введению атропина.

2. Брадисистолическая форма мерцательной аритмии.

3. Миграция водителя ритма по предсердиям:

• блуждающий ритм в синусовом узле. Зубец Р положительный в отведениях II, III, AVF, но его форма изменяется. PR остаётся относительно постоянным, выраженная синусовая аритмия;

• блуждающий ритм в предсердиях. Зубец Р положительный в отведениях II, III, AVF, форма и размер его изменяются, изменяется продолжительность PR;

• блуждающий ритм между синусовым и АВ-узлами. Это наиболее частый вариант блуждающего ритма.

ЭКГ-критерии миграции водителя ритма по предсердиям – это три и более различных зубца Р на серии сердечных циклов, изменение продолжительности интервала PR. Комплекс QRS не изменяется.

ЭКГ-диагностика СССУ. Часть II

4. Синусно-предсердная блокада.

✔️ Синусно-предсердная блокада I степени: удлинение времени СП проведения.

✔️ Синусно-предсердная блокада II степени, два типа:

Синусно-предсердная блокада II степени I типа (с периодикой Самойлова–Венкебаха):

• прогрессирующее укорочение интервалов РР (периодика Самойлова–Венкебаха), за которым следует длительная пауза РР;

• наибольшее расстояние РР – во время паузы в момент выпадения сокращения сердца;

• это расстояние не равно двум нормальным интервалам РР и меньше их по продолжительности;

• первый после паузы интервал РР более продолжителен, чем последний интервал РР перед паузой.

Синусно-предсердная блокада II степени II типа:

• асистолия – отсутствие электрической активности сердца (зубец Р и комплекс QRST отсутствуют), выпадает сокращение предсердий и желудочков;

• пауза (асистолия) кратна одному нормальному интервалу RR (PP) или равна двум нормальным периодам RR (PP) основного ритма, редкие зубцы Р располагаются в непосредственной близости к выскальзывающим комплексам QRS. АВ–диссоциация может быть полной и неполной с захватами желудочков (бигеминия типа «выскальзывание – захват»).

✔️ Синусно-предсердная блокада III степени (полная): асистолия до тех пор, пока не начинает действовать автоматических центр II, III или IV порядка.

5. Отказ синусового узла: длительная пауза, во время которой не регистрируются зубцы P, QRST и записывается изолиния. Пауза при остановке синусового узла не кратна одному интервалу RR (PP).

6. Синдром брадикардии/тахикардии (синдром тахи/бради): чередование редкого синусового или замещающего наджелудочкового ритма с приступами тахисистолии.