КР «Трансплантация сердца, наличие трансплантированного сердца, отмирание и отторжение трансплантата сердца» 2023

В рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава РФ появились рекомендации по трансплантации сердца (ТС). По приведённым в них данным, ежегодно в мире выполняется более 4000 трансплантаций сердца. В 2020 г. в России на фоне пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 частота ТС снизилась до уровня 2017 года и составила 251 операцию (1,7 на 1 млн населения), из них 6 трансплантаций сердца детям. ТС выполнялись в 16 центрах, из них 75,7% выполнено в НМИЦ ТИО им. акад. В.И. Шумакова (Москва). Показатель смертности в период ожидания трансплантации составил 7,5%.

ТС показана больным с терминальной (критической) сердечной недостаточностью, сопровождающейся клинически значимыми признаками декомпенсации кровообращения, и неблагоприятным прогнозом жизни, несмотря на назначение максимально переносимой этиотропной медикаментозной терапии и при невозможности выполнения иных органосохраняющих вмешательств и не имеющих противопоказаний.

Критерии неблагоприятного прогноза:
– фракция выброса левого желудочка < 20%;
– давление заклинивания в лёгочной артерии >20 мм рт. ст.;
– снижение максимального O2 <12 мл/кг/мин у пациентов, не получающих бета- адреноблокаторы и O2 <14 мл/кг/мин на фоне приёма максимально переносимой дозы бета-адреноблокаторов;
– признаки тяжёлой ишемии миокарда у пациентов с ИБС, которые значительно ограничивают повседневную деятельность при невозможности проведения реваскуляризации методами коронарного шунтирования или чрескожной ангиопластики коронарных артерий;
– рецидивирующие жизнеугрожающие нарушения ритма, рефрактерные к медикаментозной терапии, а также к электрофизиологическим методам лечения (катетерная абляция и (или) имплантация кардиовертера-дефибриллятора).

Противопоказания
▪️Относительные: возраст старше 65 лет, при наличии сопутствующих клинически значимых синдромов или заболеваний, связанных с повышенным риском периоперационных осложнений.
▪️Абсолютные: возраст старше 80 лет в сочетании с сопутствующими заболеваниями, повышающими периоперационный риск и ограничивающими отдалённый прогноз.

Как потребление пальмового и сливочного масел сказывается на функции эндотелия сосудов и липидограмме?

Хорошо известен факт влияния рациона питания на липидный состав плазмы крови. Избыточное потребление сливочного и пальмового масел расценивается как фактор риска развития ССЗ. Недавно сотрудники Гродненского государственного медицинского университета (ГрГМУ) провели исследование на студентах-добровольцах. Были оценены изменения функции эндотелия сосудов и липидограммы при потреблении пальмового (ПМ) и сливочного масел (СМ).

В исследование было включено 137 здоровых добровольцев (средний возраст 20 лет). Рандомно все добровольцы были разделены на 5 групп. Группа контроля (ГК) не получала масло дополнительно. Остальные 4 группы получали добавленное во второе блюдо масло 5 дней в неделю в течение 12 недель. Группа сливочного масла (ГС) получала 25 г СМ. Группа пальмового масла (ГП) получала 25 г ПМ. Группы ГП-1 и ГП-2 получали 15 г и 7,5 г пальмового масла соответственно.

Выяснилось, что потребление 25 г СМ либо ПМ в сутки способствует ухудшению эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) на фоне достоверного повышения уровней общего холестерина, ХС ЛПНП и ЛПВП. При ежедневном употреблении ПМ в количестве 15 г уровень общего холестерина в крови был отрицательно взаимосвязан с ЭЗВД. Это можно расценивать как фактор риска формирования дисфункция эндотелия (ДЭ).

Для установления количества ПМ, свыше которого прогнозируется рост показателей липидограммы, был выполнен регрессионный анализ. В результате получено, что потребление ≥15,03 г ПМ в сутки может приводить к росту уровня общего холестерина, потребление ≥15,43 г – к росту уровня ХС ЛПНП. Однако потребление ≥14,9 г может повышать уровень ХС ЛПВП.

По мнению авторов исследования, повышение показателей общего холестерина, ХС ЛПНП у здоровых молодых добровольцев при потреблении как СМ, так и ПМ позволяет расценивать избыточное потребление этих масел как фактор развития дислипидемии. Причём для пальмового масла пороговое значение суточного потребления находится на уровне 15 г. Однако в исследовании не изучали изменения липидограммы для аналогичного количества сливочного масла.

Необходимо ли раннее применение ибупрофена при открытом артериальном протоке?

Гемодинамически значимый открытый артериальный проток (ОАП) у глубоко недоношенных детей способствует развитию тяжёлых осложнений и может приводить к летальному исходу. Медикаментозное лечение основано на подавлении синтеза простагландинов – одного из основных факторов, поддерживающих проток открытым. Для фармакологического закрытия ОАП предложены нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – ингибиторы циклооксигеназы, среди которых основная роль принадлежит внутривенным формам индометацина и ибупрофена.

Однако, учитывая возможность спонтанного закрытия ОАП, можно также применять выжидательную тактику с назначением терапии после 7 суток жизни. Найти ответ на вопрос о целесообразности раннего назначения ибупрофена пытались неонатологи из Нидерландов. О результатах своего исследования они недавно сообщили в The New England Journal of Medicine.

Всего было рандомизировано 273 недоношенных с эхокардиографически подтвержденным ОАП (диаметром >1,5 мм, со сбросом крови слева направо) и массой тела при рождении <1000 г. Средний срок беременности составил 26 недель, а средний вес при рождении – 845 г. Комбинированный первичный исход включал некротизирующий энтероколит, бронхолегочную дисплазию средней и тяжёлой степени или смерть в постменструальном возрасте 36 недель.

Событие первичного исхода произошло у 46,3% новорожденных в группе выжидательной тактики и у 63,5% в группе раннего введения ибупрофена (в первые 3 дня после рождения). Разница абсолютного риска составила 17,2 процентных пункта. Таким образом, авторы делают вывод, что выжидательная тактика при ОАП у крайне недоношенных детей не уступает ранней терапии ибупрофеном.

Ацилгрелин улучшает сердечную функцию при СНнФВ

Хроническая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса (СНнФВ) характеризуется компенсаторной, но неадекватной нейрогормональной активацией и ремоделированием сердца. Лекарства, препятствующие или модулирующие нейрогормональную активацию, снижают риск смерти от любой причины и госпитализации по поводу СН. Однако ни один из этих препаратов не воздействует непосредственно на сократительную способность сердца.

Грелин представляет собой эндогенный анаболический пептидный гормон. Он высвобождается из желудка в ответ на голодание и потерю веса и активируется путем ацилирования. Ацилгрелин стимулирует высвобождение гормона роста (GH) и действует как стимулятор аппетита центрального действия. Рецепторы ацилгрелина широко распространены в сердечной и скелетной мышцах и эндотелии.

Небольшие исследования на людях с СН показали, что грелин может улучшать сердечный выброс, фракцию выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ), переносимость физической нагрузки и уменьшать атрофию мышц. Подробное изучение эффектов внутривенного введения ацилгрелина провели в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 31 пациентов с СНнФВ и на кардиомиоцитах мышей ex vivo.

Оказалось, что ацилгрелин вызывал значительное увеличение ударного объёма и номинальное увеличение ФВ ЛЖ, сегментарной продольной деформации и систолической экскурсии в плоскости трикуспидального кольца. При этом он не вызывал изменений АД, тахикардии, аритмии или ишемии. В кардиомиоцитах ацилгрелин повышал сократимость независимо от преднагрузки и постнагрузки, не влиял на переходные процессы клеточного Са2+ и снижал фосфорилирование тропонина I.

Конечно, выборка данного исследования очень мала. Полученные клинические результаты интересны, но требуют подтверждения в более масштабных исследованиях.

Кардиологические операции вошли в «Круг добра»

Как пишет ТАСС, по итогам заседания экспертного совета фонда в перечень на 2023 год предварительно внесли кардиологические операции для детей с синдромом гипоплазии левых отделов сердца и патологиями коронарных сосудов со снижением сократительной способности миокарда левого желудочка. Эксперты консультативной группы по детской кардиологии при «Круге добра» говорят, что в общей сложности это около 160 операций в год.

Речь идёт о хирургических вмешательствах, выполняемых российскими специалистами с использованием инновационных технологий. Как известно, кардиологическая помощь детям оказывается в рамках программ высокотехнологичной медицинской помощи и ОМС. Однако некоторые новые технологии в эти программы ещё не входят и оплачиваются за счёт внебюджетных средств. Фонд взял на себя их финансирование в текущем году.

Трансдермальный мониторинг уровня тропонина

На Всемирном конгрессе кардиологов были представлены результаты клинического использования трансдермального датчика для измерения высокочувствительного сердечного тропонина (hs-cTnI). Устройство представляет собой носимый на запястье датчик, который использует инфракрасный свет для определения повышения концентрации hs-cTnI в крови. В течение 5 мин прибор выдаёт результат с точностью 90%.

Результаты клинических испытаний датчика опубликовал European Heart Journal. В исследование включили 238 пациентов, госпитализированных с ОКС в пяти учреждениях. Все пациенты носили датчик на запястье и у них брали кровь для оценки уровня hs-cTnI. Окончательный диагноз ИМ (с подъёмом сегмента ST или без него) и нестабильной стенокардии устанавливали с помощью ЭКГ, теста на сердечный тропонин (сТн), ЭхоКГ (регионарное нарушение движения стенки) или коронарной ангиографии.

Трансдермальный датчик определял повышенные уровни hs-cTnI с точностью 90%. Чувствительностью метода составила 0,86, а специфичность – 0,82. Результаты хорошо коррелировали с клиническими признаками ИМ. У пациентов с аномальными уровнями тропонина, измеренными с помощью устройства, вероятность закупорки артерии была примерно в 4 раза выше, чем у пациентов с отрицательным результатом.

Несмотря на успех первых клинических испытаний, разработчики аппарата предупреждают, что необходимы дополнительные исследования для дальнейшей проверки и усовершенствования системы. Например, чтобы определить, могут ли биологические изменчивости, такие как различия в тоне кожи, размере запястья, состоянии кожи или другие факторы, влиять на работу устройства. Кроме того, исследователи планируют изучить, может ли определение конкретных значений тропонина (вместо только порогового) или обеспечение непрерывных измерений повысить полезность устройства в клинических условиях.

Синдром ранней реполяризации желудочков

СРРЖ на ЭКГ проявляется вогнутой элевацией ST и крючкообразной элевацией точки J (паттерн «рыболовный крючок»).

Долгое время СРРЖ считался доброкачественным ЭКГ-паттерном. Однако работы последних лет относят СРРЖ к группе так называемых «синдромов с J-волной». К ним относится, например, синдром Бругада.

Критерии СРРЖ не связаны со значимым повышением риска фатальных аритмий. Однако схожие изменения могут указывать на наличие опасного проаритмогенного состояния.

Основные положения:

✔️ Элевация ST при СРРЖ очень похожа на передне-перегородочный STEMI или на перикардит.

✔️ Чаще всего СРРЖ выявляется у молодых пациентов (до 50 лет).

✔️ Часто встречается у спортсменов.

✔️ Считается, что причина СРРЖ – повышенная активность вегетативной нервной системы.

✔️ Проба с физической нагрузкой чаще всего приводит к исчезновению признаков СРРЖ на фоне повышения ЧСС.

✔️ У пациентов старше 50 лет изменения ST скорее всего связаны с ишемией, а не с СРРЖ.

✔️ У пациентов старше 70 лет СРРЖ практически не встречается.

ЭКГ-критерии СРРЖ

1. Наличие вогнутой элевации ST в грудных отведениях V2-V5 до 2 мм, в отведениях от конечностей до 0,5 мм.

Для более простого запоминания нормального и патологического вариантов элевации ST Кен Грауэр в 1993 г. предложил аналогию со смайликом (см. рисунок).

2. Отсутствие при этом реципрокной депрессии ST в «зеркальных» отведениях (III, aVF – I, aVL; II – aVR; V1-V2 – V6-V9; V3R-V4R – V5-V6)

3. Элевация точки J, появление небольшой зазубрины в точке J, так называемый «рыболовный крючок». Лучше всего виден в V4.

4. Высокие положительные несимметричные зубцы Т в отведениях с элевацией ST.

5. Элевация ST уменьшается при повышении частоты сердечных сокращений (например, во время нагрузки).

6. Соотношение ST/T в отведении V6.
Значение меньше 0,25 говорит в пользу СРРЖ. Если значение больше 0,25, то это может быть перикардит.

7. Обнаруженная элевация ST не меняется при повторении ЭКГ через 15-30-60 минут.

Однако ЭКГ не является полностью статической с течением времени. Степень подъёма сегмента ST может колебаться в ответ на изменения вегетативного тонуса, уменьшаясь при повышении симпатического тонуса/нагрузке/тахикардии или увеличиваясь при замедлении ЧСС.

Также элевация ST может постепенно исчезать с возрастом пациента. До 30% пациентов с СРРЖ будут иметь разрешение элевации ST на ЭКГ, снятой много лет спустя.

СРРЖ против STEMI. Формула Стивена Смита

Элевация ST в V1-V4 может быть вариантом нормы при СРРЖ. Также она может являться признаком острой окклюзии ПМЖВ (LAD). Для дифференциальной диагностики патологической элевации ST существует формула Dr. Steven Smith, имеющая более чем 90% чувствительность и специфичность.

Перед использованием формулы исключается наличие других признаков STEMI.

Поэтому рекомендуется ответить на следующие вопросы:

1. Обнаружена БЛНПГ, которой раньше не было?

2. Есть реципрокная депрессия ST в II, III, aVF, V6?

3. Элевация ST больше 5 мм?

4. Определяется патологический зубец Q?

5. Зубцы Т частично инвертированы?

6. Есть терминальное искажение QRS в V2-V3?

7. Есть элевация ST в aVL?

После отрицательных ответов на все вышеперечисленные вопросы можно использовать 4-х компонентную формулу Стивена Смита:

Коэффициент = (1,062 x STE60V3) + (0,052 x QTc) – (0,151 x QRSV2) – (0,268 x RAV4),

где:
• QTc = подсчитанный ЭКГ-аппаратом QTc, мс;

• RAV4 = амплитуда R в отведении V4, мм;

• STE60V3 = Элевация ST в 60 мсек после точки J в отведении V3, относительно сегмента PQ, мм;

• QRSV2 = суммарная амплитуда QRS в V2 от вершины R до надира S, мм.

Если коэффициент имеет значение выше 18,2, то с 90% вероятностью это STEMI.

Если ниже, то вероятность инфаркта не более 10%. Чем ниже коэффициент, тем меньше вероятность ИМ.

Онлайн-калькулятор доступен по ссылке.

У женщин соблюдение средиземноморской диеты снижает риск ССЗ на 25%

Об этом говорят результаты объединённого анализа 16 клинических исследований, опубликованных в Medline, Embase, CINAHL, Scopus и Web of Science с 2003 по 2021 г. В своей публикации в журнале Heart авторы анализа призывают к проведению дополнительных исследований с учётом пола, чтобы руководствоваться их результатами в клинической практике.

Исследователи решили изучить отдельно женщин, поскольку они имеют такие специфические сердечно-сосудистые факторы риска, как преждевременная менопауза, преэклампсия и гестационный диабет. В анализ включили исследования, которые в основном проводились в США и Европе. В них приняли участие более 700 000 женщин в возрасте 18 лет и старше, сердечно-сосудистое здоровье которых наблюдалось в среднем в течение 12,5 лет.

Результаты анализа показали, что строгое соблюдение средиземноморской диеты женщинами было связано с уменьшением риска ССЗ на 24% и снижением риска смерти от любой причины на 23%. Риск ишемической болезни сердца был на 25% ниже. Исследователи отметили, что риск инсульта также снижался, хотя и не статистически значимо.

По мнению исследователей, одними из возможных объяснений наблюдаемых ассоциаций может быть антиоксидантное воздействие средиземноморской диеты и кишечного микробиома на факторы риска воспаления и ССЗ. Правда, авторы признают и различные ограничения своих выводов. Например, то, что все проанализированные исследования были обсервационными и основывались на опросниках о приёме пищи. Кроме того, поправки на потенциально влияющие факторы различались во всех включённых исследованиях.

Дайджест за неделю

– Ингибиторы SGLT2 у пациентов с хронической СНнФВ
– Клинический случай. Перикардиальная киста
– Тест Фагерстрема (FTND)
– Сотатерцепт успешно прошёл клинические испытания фазы 3
– Сочетание ХСН и ФП: какой прогноз?
– Сердечные 3D-заплатки из «биочернил»
– КР «Трансплантация сердца» 2023
– Клинический случай. Единственная коронарная артерия
– Как потребление пальмового и сливочного масел сказывается на функции эндотелия сосудов и липидограмме?
– Необходимо ли раннее применение ибупрофена при открытом артериальном протоке?
– Ацилгрелин улучшает сердечную функцию при СНнФВ
– Кардиологические операции вошли в «Круг добра»
– Трансдермальный мониторинг уровня тропонина
– Синдром ранней реполяризации желудочков: описание, ЭКГ-критерии, формула Стивена Смита
– У женщин соблюдение средиземноморской диеты снижает риск ССЗ на 25%

Интересное на других каналах:
– ЛПВП в борьбе с преэклампсией
– Клинический случай: остановка сердца у 17-летнего подростка
– Единая учебная программа для всех медицинских вузов
– Биологический ИМТ: что есть норма?

Читайте, обсуждайте, делитесь!

Послеоперационная фибрилляция предсердий

Относится к наиболее распространённым типам вторичной фибрилляции предсердий (ФП). Несмотря на прогресс в профилактике и лечении, она остаётся важной клинической проблемой для пациентов, перенёсших различные хирургические вмешательства, в частности кардиохирургию.

Послеоперационная ФП значительно увеличивает продолжительность пребывания в стационаре после операции, расходы на госпитализацию и риск рецидива ФП. Кроме того, она связана с различными неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями (включая инсульт, сердечную недостаточность и смертность).

В инфографике выше кратко изложены основные данные по послеоперационной ФП, недавно представленные в обзоре в European Heart Journal.

Семейный скрининг дилатационной кардиомиопатии

В Дании провели ретроспективное наблюдательное когортное исследование семей пациентов с дилатационной кардиомиопатией (ДК). В нём изучали частоту встречаемости и предикторы развития ДК у родственников пробандов.

Были проанализированы данные 211 семей. Всего в исследовании приняли участие 563 родственника. Из них 50% были женщины. Средний период наблюдения составил 5 лет. Изначально наследственная форма ДК была диагностирована у 22% родственников. За время наблюдения ДК развилась ещё у 45 участников. При этом процент диагностированных ДК вырос до 34.

Частота последующего развития ДК была выше у родственников, которые в начале исследования имели изменения на ЭКГ и ЭхоКГ. Риск возникновения ДК у них составил 4,7% по сравнению с 0,4% у родственников с нормальными начальными показателями. В общей сложности исходный скрининг выявил 58% родственников с низким риском ДК.

Таким образом, выявление изменений на ЭКГ или при ЭхоКГ у родственников пациентов с дилатационной кардиомиопатией говорит о высоком риске развития заболевания у них. По мнению авторов, базовый скрининг позволяет определить пациентов, у которых дальнейшее наблюдение может быть безопасно сокращено. А затем проводить целенаправленное наблюдение за родственниками из группы риска.

В США отозвано много партий дабигатрана

FDA опубликовало сообщение о том, что производитель Ascend Laboratories LLC отзывает партии капсул дабигатрана этексилата 75 и 150 мг, которые были переданы дистрибьюторам в период с июня по октябрь 2022г. Решение обусловлено выявлением превышения допустимого содержания потенциально канцерогенного нитрозамина в этих партиях.

В заявлении компании сказано, что нитрозамины содержатся в воде и пищевых продуктах, включая вяленое и приготовленное на гриле мясо, молочные продукты и овощи. Каждый человек подвергается воздействию определённого уровня нитрозаминов. Эти примеси могут увеличить риск развития рака, если их уровень выше допустимого в течение длительного периода времени.

В России из препаратов дабигатрана этексилата зарегистрированы Дабиксом компании ООО «КРКА-РУС» и Прадакса производства Берингер Ингельхайм Фарма ГмбХ, Германия.

Сердечно-сосудистое здоровье – защита от депрессии

Модификация образа жизни, которую мы постоянно советуем пациентам – это не только снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их прогрессирования, но также и целого ряда других болезней. Согласно недавно представленным в JAMA Psychiatry результатам французского исследования, здоровье сердечно-сосудистой системы играет роль в предотвращении депрессивных симптомов. Участниками были 6980 человек без симптомов депрессии на начало наблюдения. Средний возраст составил 53 года.

За показатели сердечно-сосудистого здоровья исследователи приняли известные факторы риска ССЗ: курение/его отсутствие, индекс массы тела, уровень физической активности, рацион питания, артериальное давление, глюкоза, общий холестерин. На основании их оценки определяли индекс сердечного здоровья в 1990 и в 1997 годах. Признаки депрессии оценивали по шкале выявления депрессии CES-D в 1997 г. и каждые последующие 3 года до 2015 г. Анализ данных показал, что в течение 19 лет депрессивные симптомы возникли у 26,5% участников.

Оказалось, что у лиц с исходным высоким индексом сердечно-сосудистого здоровья риск депрессии был снижен на 13%. А у участников, которые улучшили этот индекс в течение первых 7 лет наблюдения – на 9%. Кроме того, лучшее сердечно-сосудистое здоровье было связано с более низким риском развития неблагоприятных траекторий депрессивных симптомов.

Таким образом, работа над факторами риска ССЗ – это ещё и профилактика депрессии. Может это вдохновит наших пациентов?

МРТ в диагностике гипертрофической кардиомиопатии

МРТ сердца является важным дополнительным методом диагностики, обеспечивающим высокое пространственное разрешение и полную томографическую визуализацию сердца, а также оценку фиброза миокарда на отсроченных изображениях после введения контраста. МРТ сердца позволяет уточнить диагноз, когда ЭхоКГ не даёт результатов и ГКМП подозревается на основании клинических симптомов, ЭКГ-изменений или семейного анамнеза.

✔️Согласно действующим клиническим рекомендациям Минздрава, МРТ сердца с контрастированием (при отсутствии противопоказаний) рекомендуется выполнить как минимум 1 раз после постановки диагноза ГКМП. Исследование необходимо для уточнения данных ЭхоКГ, выявления и оценки распространённости фиброза миокарда и исключения других заболеваний.

✔️В ходе МРТ с контрастом в сегментах миокарда с ˃15% фиброза выявляют феномен позднего накопления гадолиния (ПНГ) – задержка вымывания контраста. Наличие распространённого фиброза считают предиктором негативного ремоделирования, развития систолической дисфункции и ХСН, а также относят к дополнительным факторам риска ВСС.

✔️МРТ с контрастированием также играет роль в диагностике фенокопий ГКМП. При амилоидозе зоны ПНГ определяются в эндокардиальных и субэндокардиальных отделах и не зависят от зон кровоснабжения миокарда. При болезни Андерсона-Фабри наблюдается наличие интрамиокардиального ПНГ чаще всего по заднебоковому сегменту на базальном и среднем уровнях. У спортсменов с ГЛЖ зоны ПНГ отсутствуют.

✔️Проведение МРТ родственникам первой линии родства рекомендуется, если постановка диагноза значимо влияет на их образ жизни (например, занятие соревновательным спортом), а данные ЭхоКГ пограничные/сомнительные, или есть изменения на ЭКГ, а ЭхоКГ – без отклонений от нормы.

✔️У носителей мутаций в догипертрофической стадии ГКМП при МРТ можно выявить «малые аномалии сердца»: крипты миокарда, аномалии митрального клапана, апикальное смещение папиллярных мышц. На доклинической стадии у некоторых пациентов с могут быть диагностированы зоны ПНГ.

✔️При МРТ сердца также выявляются аномалии аппарата митрального клапана. Продольные и поперечные срезы выходного отдела ЛЖ позволяют в полной мере оценить переднее систолическое движение передней створки митрального клапана, установить турбулентный характер кровотока, точно рассчитать площадь сечения выходного тракта ЛЖ.

✔️Пациентам с ГКМП, у которых низкое качество ЭхоКГ изображения, а проведение МРТ противопоказано для оценки толщины миокарда и размеров полостей сердца рекомендуется выполнять КТ/МСКТ сердца с контрастированием.

Клинический случай. Добавочная почечная артерия

Женщина, 39 лет, проживающая в сельской местности, поступила с головокружением и лобно-затылочной головной болью. Симптомы начались 3 месяца назад и постепенно ухудшались. В анамнезе: тяжёлая гипертоническая болезнь с максимальным систолическим АД 230 мм рт. ст., впервые выявленная в 20 лет. Непоследовательно принимала бисопролол 5 мг в сутки, кандесартан 32 мг в сутки и индапамид 1,5 мг в сутки. Прекратила лечение 4 мес назад.

Пациентка отрицала курение, употребление алкоголя и наркотиков. Со слов женщины, её мать также страдала гипертонией. При осмотре: ИМТ = 29 кг/м2, АД на правой руке 280/140 мм рт. ст., на левой руке – 275/140 мм рт. Тоны сердца нормальные, без патологических шумов. Периферический пульс нормальный симметричный. Неврологическое обследование: без патологических изменений.

Лабораторные данные (ОАК, ОАМ, креатинин, азот мочевины крови, натрий, калий, свободный Т3, ТТГ) были ничем не примечательны, за исключением лёгкой гиперхолестеринемии. Офтальмоскопия: ретинальные кровоизлияния в форме «языков пламени» вдоль височных аркад обоих глаз, макулярное кровоизлияние в левом глазу.

ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 90 в мин, гипертрофия левого желудочка, отрицательные зубцы T в DI и aVL. ЭхоКГ: лёгкая гипертрофия левого желудочка, нормальная систолическая и диастолическая функция, нормальное движение стенок и отсутствие гемодинамически значимых вальвулопатий.

На УЗИ выявили, что левая почка меньше правой (100/53 мм vs 118/50 мм). КТ-ангиография показала аберрантную артерию, берущую начало от брюшной аорты и питающую нижний полюс левой почки. В месте отхождения от аорты эта артерия была стенозирована примерно на 50% диаметра. Определили уровень ренина в плазме. Он оказался 1300 мкг/мл (норма 4,4-46,1 мкг/мл)

Окончательный диагноз: Тяжёлая вторичная гипертензия, вызванная стенозом добавочной левой почечной артерии.

Продолжение в следующем посте, но уже завтра.