«Неделя здорового сердца-2023»

XXVII Всероссийский кардиологический форум с международным участием состоится 24-25 марта в гибридном формате. Место проведения: г. Нижний Новгород, конгресс-центр «Маринс Парк Отель». Онлайн трансляция пройдёт на сайте Общества специалистов по сердечной недостаточности ossn.ru. Заявка по мероприятию предоставлена в Комиссию по НМО.

Участие для врачей бесплатное. Для предварительной регистрации перейдите по ссылке.

Участники форума рассмотрят различные аспекты диагностики и лечения основных сердечно-сосудистых заболеваний: нарушений ритма и проводимости, сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, ИБС. А также вопросы применения клинических рекомендаций в реальной практике кардиолога. Обсудят проблемы полиморбидности, коморбидности и полипрагмазии.

Часть докладов будет посвящена междисциплинарному подходу к ведению пациентов с ревматологической, пульмонологической, нефрологической, эндокринологической патологией, когнитивными нарушениями. Отдельный симпозиум объединит обсуждение вопросов современной кардиоонкологии с учётом новых рекомендаций Европейского общества кардиологов.

Полностью ознакомиться с программой конференции можно по ссылке.

Трикуспидальная регургитация у пациентов с ФП

Наличие фибрилляции предсердий (ФП) сопряжено с повышенным риском развития трикуспидальной регургитации (ТР). Поэтому американские учёные провели исследование с целью изучения частоты встречаемости и прогностического значения вновь возникшей ТР у пациентов с ФП.

Его участниками были 691 пациента с впервые возникшей ФП. На момент включения в исследование у них не было ТР, лёгочной гипертензии и кардиохирургических вмешательств в анамнезе. Наблюдение длилось около 13 лет.

У 33,6% было зарегистрировано развитие умеренной либо тяжёлой ТР. У 32% из них ТР была изолированной и не ассоциировалась со структурными заболеваниями сердца. Частота развития ТР составила 3,9 на 100 пациентов в год. Для изолированной ТР частота развития была 1,3 на 100 пациентов.

Увеличивали вероятность развития ТР следующие факторы:
• персистирующая форма ФП,
• женский пол,
• пожилой возраст.

Таким образом, почти у трети пациентов с ФП впоследствии развивается трикуспидальная регургитация. Её присоединение ассоциируется с увеличением риска смертельных исходов почти в 3 раза.

Пациенты просят правительство отменить необходимость локальных клинических испытаний фармпрепаратов

Согласно закону «Об обращении лекарственных средств», все зарубежные лекарственные средства для регистрации в России должны проходить локальные клинические испытания (КИ) с участием российских пациентов. Исключение сделано только для орфанных препаратов. Однако, в связи с текущей ситуацией, многие зарубежные производители приостановили проведение клинических исследований в России.

Как сообщает «Медвестник», Всероссийский союз пациентов (ВСП) направил письмо премьер-министру Михаилу Мишустину с просьбой рассмотреть вопрос о временном моратории на проведение локальных КИ оригинальных зарубежных препаратов. Для их регистрации предлагается разрешить представлять в составе регистрационного досье данные международных многоцентровых КИ. ВСП прямо говорит, что иначе в ближайшие несколько лет в России пациенты могут лишиться доступа к инновационным методам лечения.

Но в Минздраве ответили, что считают введение моратория «нецелесообразным». Ответ обосновали отсутствием единых правил проведения инспекций и критериев оценки результатов КИ, что «не позволяет обеспечить гарантию качества выполнения зарубежных исследований». По словам заместителя министра здравоохранения РФ Сергея Глаголева, ситуация со снижением в России количества выдаваемых разрешений на исследования препаратов компенсируется ростом локальных КИ.

Однако надежда ещё есть. В Минздраве сообщили, что ведут разработку правил проведения инспекций, которые позволят признавать зарубежные исследования.

Коллеги, как вы относитесь к предложению Союза пациентов? Как разрешение на применение препаратов только по результатам зарубежных КИ может отразиться на лечении пациентов?

Как медработники неврачебных специальностей заменили врачей-кардиологов

Интересный эксперимент провели в Китае. Нехватку врачей в сельских районах страны частично компенсировали медицинские работники неврачебных специальностей. В исследование включили 326 жителей сельской местности, которых рандомизировали на получающих обычную медицинскую помощь (группа контроля) и курируемых по экспериментальной программе. Результаты недавно опубликовал The Lancet.

Медработники неврачебных специальностей назначали и подбирали дозировки антигипертензивных препаратов пациентам, которых обслуживали по экспериментальной программе. При этом они следовали протоколу пошаговой терапии для достижения целевого АД. Они также доставляли пациентам антигипертензивные препараты со скидкой и проводили инструктаж по здоровому образу жизни. Процесс контролировали врачи.

За 3 года эксперимента систолическое АД у жителей из группы вмешательства в среднем снизилось на 23,1 мм рт. ст., а диастолическое – на 9,9 мм рт. ст. по сравнению с контролем. В данной группе наблюдалось гораздо меньше инфарктов миокарда, инсультов и приступов сердечной недостаточности, требующих госпитализации. Смертность от сердечно-сосудистых патологий также была ниже, чем в группе контроля. Но чаще встречалась гипотония.

Уважаемые коллеги!

Сегодня предлагаем поговорить о проблеме курения. В наших постах расскажем как изменился портрет среднестатистического курильщика за последнее время. А также обсудим, что сказано про курение в рекомендациях по кардиоваскулярной профилактике и насколько реально их применять.

Для разминки вопрос 👇❓

Современный портрет курильщика

По последним данным Всероссийского центра изучения общественного мнения (ВЦИОМ), типичный заядлый курильщик сегодня – это мужчина (32% vs 10% женщин), 35-44 лет (в этой группе мужчин курят по пачке в день 42%), проживающий в селе (39%), имеющий плохое материальное положение (43%).

Портрет курильщика с 2009 г. изменился. 13 лет назад наиболее курящей частью населения была группа 18-44 лет (48-50%). Сегодня молодежь 18-24 лет уже не входит в данную аудиторию. Её наполняют 25-59-летние (38-42%). В 2009 г. курили по пачке в день 22% 18-24-летних, в 2022 г. – 12%. Общая доля курящих 18-24-летних сократилась в 1,7 раза.

Последние пять лет доля курильщиков в России остается неизменной – на сегодняшний день это треть граждан (33%). Кампания по оформлению пачек сигарет предупреждающими надписями о вреде курения, сопровождаемых рисунками, стартовала в России в 2013 г. С этого момента доля курящих россиян начала снижаться (2013 г. – 41%, 2022 г. – 33%). В то же время растёт доля бросивших курить: за 9 лет в 1,7 раза (2013 г. – 10%; 2022 г. – 17%).

По статистике ВЦИОМ:

✔️ Курение – прежде всего мужская привычка (47% vs 21% среди женщин).

✔️ Доля курящих выше среди 25-59-летних (37%-42%). Представители самой младшей и самой старшей возрастных групп чаще декларируют отсутствие курения (18-24 лет – 71%, 65 лет и старше – 81%).

✔️ Половина россиян со средним образованием курят (50%). Среди имеющих высшее образование эта доля вдвое ниже (24%).

✔️ Приверженность вредной привычке сохраняется в селах (36% vs 28% среди жителей обеих столиц). Самые курящие регионы РФ – это Дальневосточный и Южный федеральные округа (42% и 41% соответственно). Самый некурящий регион страны – Северо-Кавказский федеральный округ (27%).

На сегодняшний день не курят 67% россиян. Из них 50% никогда не курили. Чаще других не пробовали курить женщины (69%), молодежь 18-24 лет (58%), россияне старшего возраста (64%) и имеющие высшее образование (57%).

Отказ от курения. Что говорят нам рекомендации?

Согласно отчёту ВОЗ о глобальной табачной эпидемии, около 7 миллионов смертей ежегодно происходит от болезней, связанных с потреблением табака. Ожидаемая продолжительность жизни курильщиков на 20 лет меньше, чем у некурящих.

Доказано, что отказ от курения является самой эффективной малозатратной стратегией профилактики ИМ и СС смерти. ВОЗ и Российские национальные рекомендации 2022 г. по кардиваскулярной профилактике предлагают подходы к отказу от курения. Среди них: краткое консультирование по отказу от курения, использование никотинзаместительной терапии (НЗТ) и медикаментозной терапии (варениклин, цитизин).

Причём проводить консультации пациентов по вопросам избавления от никотиновой зависимости предлагается всем специалистам (см. алгоритм). Если врач ограничен во времени, рекомендуется предоставить пациенту очень краткое консультирование (3«С»). Оно заключается в следующем:

✔️ Спросить, курит пациент или нет и зафиксировать факт курения;

✔️ Советовать отказаться от курения;

✔️ Содействовать предложением помощи по отказу от курения.

Также у пациента рекомендуется уточнить:

• сколько выкуривает сигарет в день (10 или меньше – 0 баллов; 11-20 – 1 балл; 21-30 – 2 балла; 31 и больше – 3 балла);

• когда выкуривает первую сигарету утром (позже, чем через 60 минут – 0 баллов; 31-60 минут – 1 балл; 6-30 минут – 2 балла; в течении 5 минут – 3 балла).

Сумма баллов определяет индекс интенсивности курения (ИИК), указывающий на степень никотиновой зависимости:
(0-1) низкая зависимость; (2-4) средняя зависимость; (5-6) высокая зависимость.

Коллеги, как Вы считаете, насколько реально в ежедневной практике выполнять предложенные рекомендации? Как Вы действуете на своём рабочем месте? Пишите Ваши наблюдения в комментариях.

Краткое консультирование по отказу от курения

Консультирование проводится по схеме 5«С»: спросить, советовать, сверить, содействовать, составить расписание последующих визитов. Согласно Российским национальным рекомендациям по кардиваскулярной профилактике оно занимает 5 минут.

✔️1. Спросить, курит ли пациент, если да, то определить индекс интенсивности курения (ИИК) и выяснить степень никотиновой зависимости (низкая, средняя или высокая).

✔️2. Советовать, как лучше бросить курить, и почему это важно для конкретного пациента.

✔️3. Сверить готовность отказаться от курения с помощью линейки, предложив оценить свою готовность по шкале от 0-10.

✔️4. Содействовать предложением помощи по отказу от курения.
• Предоставить листовку с контактами и предложить обратиться в кабинет медицинской помощи по отказу от курения.
• Направить в кабинет медицинской помощи по отказу от курения, отделение/кабинет медицинской профилактики, центр здоровья для повышения мотивации и фармакотерапии (при ИИК ≥2) тех, кто ещё не совсем готов к полному отказу от курения.

✔️5. Составить расписание (назначить дату следующего приёма). Для курильщиков с низкой готовностью отказаться от курения оставить дату открытой.

Если специалист готов расширить консультацию по отказу от курения в рамках лечения профильного заболевания до примерно 20 минут (5«С»+), то компонент краткого консультирования может быть расширен.

Коллеги, есть ли у Вас возможность направлять пациентов в кабинет медицинской помощи по отказу от курения, отделение/кабинет медицинской профилактики, центр здоровья? Интересно, существуют и функционируют ли у вас подобные кабинеты/отделения/центры? Ждём ваши ответы в комментариях.

Как сказать пациентам, что вы не уверены?

Врачам нелегко сообщить пациентам, что они не уверены в диагнозе. При отсутствии ясности врачи могут бояться потерять доверие пациента, выглядя неуверенными. Тем не менее диагностическая неопределенность – неизбежная часть медицины.

Как об этом говорить с пациентами? Как это доносить до них? Найти ответы на эти вопросы и помочь коллегам решила группа клиницистов из Бостона под руководством д.м.н. Гордона Д. Шиффа. Как сообщает Medscape, они разработали 6 стандартных элементов, которые должны быть частью разговора, когда диагноз неясен. Приводим их ниже.

✔️Наиболее вероятный диагноз вместе с любыми альтернативами, если это не точно, с такими фразами, как «Иногда у нас нет ответов, но мы будем пытаться выяснить, что происходит».

✔️Следующие шаги – лабораторные анализы, повторные визиты и т. д.

✔️Ожидаемые сроки улучшения и выздоровления пациента.

✔️Полное раскрытие ограничений осмотра или любых лабораторных тестов.

✔️Способы связаться с врачом в будущем.

✔️Понимание пациента и его реакция на услышанное.

Исследователи, опубликовали свои выводы в JAMA Network Open. По их мнению, врач должен поддерживать зрительный контакт с пациентом во время такого разговора. Они также рекомендуют расшифровывать разговор с помощью программного обеспечения для распознавания голоса и микрофона, а затем распечатывать его, чтобы пациент мог взять текст домой.

А что вы об этом думаете? Пожалуйста, делитесь своими лайфхаками в комментариях.

Дайджест за неделю

– Как ожирение затрудняет диагностику и лечение сердечных заболеваний
– Применение показателя липопротеина (а) в клинической практике: измерение, влияющие факторы, учёт при оценке риска ССЗ, подходы к клиническому применению, лечение повышенного Лп(а)
– Клинический случай. Симптом Ландольфи (видео)
– Современные рекомендации по физической активности
– Шкала Борга
– Форум «Неделя здорового сердца-2023»
– Трикуспидальная регургитация у пациентов с ФП
– Пациенты просят правительство отменить необходимость локальных клинических испытаний фармпрепаратов
– Как медработники неврачебных специальностей заменили врачей-кардиологов
– Неотложная помощь при аритмиях на приёме
– Отказ от курения: портрет курильщика, что говорят рекомендации, краткое консультирование
– Как сказать пациентам, что вы не уверены?

Интересное на других каналах:
– Памятка по терапии статинами
– Кето-диета: есть ли повод для беспокойства?
– Физическая активность и риск сердечно-сосудистых событий

Читайте, обсуждайте, делитесь!
Пожалуйста, в комментариях пишите, какие темы вам интересны.

Ингибиторы SGLT2 у пациентов с хронической СНнФВ

Селективные ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа рекомендованы AHA/ACC/HFSA для пациентов с симптоматической ХСНнФВ, независимо от наличия диабета 2 типа. В клинических испытаниях добавление ингибиторов SGLT2 дапаглифлозина и эмпаглифлозина к стандартной терапии пациентов с ХСНнФВ приводило к последовательному снижению относительного риска ~25% первичной конечной точки сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по поводу сердечной недостаточности.

Ингибиторы SGLT2 повышают риск диабетического кетоацидоза у пациентов с диабетом. Риск этого осложнения повышен у пациентов, находящихся на диете с очень низким содержанием углеводов, пациентов с выраженной дегидратацией, пациентов с кетоацидозом в анамнезе или пациентов, у которых отмечается низкая секреторная активность бета-клеток поджелудочной железы.

Согласно действующим клиническим рекомендациям Минзрава РФ:

▪️Пациентам с ХСНнФВ с сохраняющимися симптомами СН несмотря на терапию иАПФ/АРА/валсартан+сакубитрил, бета-адреноблокаторами и альдостерона антагонистами рекомендован препарат дапаглифлозин для снижения риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций по поводу СН.

▪️Основным показанием для дапаглифлозина является инсулиннезависимый сахарный диабет, однако результаты завершившегося исследования DAPA-HF показали, что назначение дапаглифлозина у пациентов с ХСНнФВ и без сахарного диабета сопровождалось снижением риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций по поводу СН.

Напомним также, что в обсуждавшемся на Российском конгрессе кардиологов проекте обновлённых клинических рекомендаций по ХСН дапаглифлозин представили как препарат для терапии всех трёх видов СН. Ждём новые клинреки.

Клинический случай. Перикардиальная киста

57-летняя женщина с тяжёлой аллергической астмой, атопическим дерматитом и хронической крапивницей в анамнезе была направлена терапевтом на рентген грудной клетки. Причиной направления был постоянный сухой кашель и периодическая боль в груди, в положении лёжа на левом боку, а также одышка, несмотря на хорошо контролируемую астму.

Рентгенограмма грудной клетки показала большое округлое затемнение, закрывающее левый сердечно-диафрагмальный угол. Среди подозреваемых патологий была киста средостения. Сделали КТ, которая выявила большую кистоподобную структуру размером 7,9×5,4 см.

Трансторакальная ЭхоКГ показала большое чётко очерченное кистоподобное образование над верхушкой левого желудочка (фото А). Функция правого и левого желудочков не была нарушена. Образование было заполнено анэхогенной жидкостью.

Чтобы определить, имеет ли кистоподобное образование пути сообщения с перикардом или другими структурами в средостении, провели МРТ. Она не показала сообщающихся путей и, таким образом, подтвердила большую перикардиальную кисту над верхушкой сердца.

Киста была удалена in toto путём левосторонней торакотомии без необходимости вскрытия перикарда. Гистологическое исследование подтвердило диагноз перикардиальной кисты. Макроскопически она была описана как спаянная с перикардом, без спаек с паренхимой лёгкого. Киста имела доброкачественный вид и была заполнена прозрачной серозной жидкостью.

Тест Фагерстрема (FTND)

В продолжение разговора о борьбе с курением, начатого ранее.

Тест Фагерстрема (Fagerström) на никотиновую зависимость является стандартным инструментом для оценки интенсивности физической зависимости от никотина. Тест был разработан K.O. Fagerström в 1991 г. для измерения никотиновой зависимости. Он содержит шесть пунктов, которые оценивают количество выкуриваемых сигарет, принуждение к употреблению и зависимость.

При оценке теста Фагерстрема (FTND) на никотиновую зависимость пункты да/нет оцениваются от 0 до 1, а пункты с множественным выбором оцениваются от 0 до 3. Элементы суммируются, чтобы получить общий балл 0-10. Чем выше суммарный балл, тем интенсивнее выражена физическая зависимость пациента от никотина.

Тест Фагерстрема можно использовать в ежедневной клинической практике. Некоторые исследования свидетельствуют о том, что вместо него для скрининга высокой никотиновой зависимости среди ежедневных курильщиков можно также применять индекс интенсивности курения.

Онлайн тест Фагерстрема доступен по ссылке.
Файл с тестом для распечатки выкладываем ниже 👇

Оценка степени никотиновой зависимости

Для вашего удобства размещаем pdf-файл теста Фагерстрема, который вы можете использовать при опросе своих пациентов.

Сохраняйте себе и делитесь с коллегами!

Сотатерцепт успешно прошёл клинические испытания фазы 3

Сотатерцепт – новый и первый в своём классе препарат, который представляет собой химерный белок. Этот белок улавливает из кровотока факторы роста семейства TGF-β. Таким образом, он восстанавливает баланс пролиферативных и апоптотических процессов, замедляет прогрессирование лёгочной артериальной гипертензии (ЛАГ).

Результаты клинических испытаний сотатерцепта фазы 3 недавно опубликовал The New England Journal of Medicine. В них участвовали 323 пациента с ЛАГ II-III функционального класса, получающие базовую терапию. Участников рандомизировали 1:1 для подкожного введения сотатерцепта (начальная доза 0,3 мг/кг массы тела; целевая доза 0,7 мг/кг) или плацебо каждые 3 недели.

Через 24 недели наблюдения оценили прирост дистанции в тесте 6-минутной ходьбы. В группе сотатерцепта он составил 34,4 м, а в группе плацебо – 1м. Также на фоне применения сотатерцепта достоверно улучшались показатели, которые были выбраны в качестве вторичных конечных точек, в том числе – резистентность лёгочных артерий, концентрация NT-proBNP, ФК по NYHA, время до смерти или прогрессирования заболевания.

Авторы исследования утверждают, что в целом терапия сотатерцептом была достаточно безопасной. Побочные эффекты, которые чаще возникали при его приёме, чем при приёме плацебо, включали носовое кровотечение, головокружение, телеангиэктазии, повышение уровня гемоглобина, тромбоцитопению и повышение АД.

Сочетание ХСН и ФП: какой прогноз?

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и фибрилляция предсердий (ФП) часто сочетаются друг с другом. Они имеют общие предшествующие факторы риска. Каждое из них может непосредственно предрасполагать к другому.

ФП может предшествовать ХСН, может диагностироваться одновременно, а может развиваться уже после ХСН. Датские учёные попытались разобраться, какой из этих вариантов хуже с точки зрения прогноза. Данные исследования они изложили в журнале Европейской ассоциации сердечного ритма EP-Europace.

Участниками были 49042 пациента в возрасте 18-90 лет с сочетанием ХСН и ФП, их данные взяли из датских национальных регистров за 12 лет. Участников разделили на три группы:

1. ФП диагностирована до ХСН (40%). Эти пациенты были старше, больше женщин по сравнению с другими группами исследования.
2. ХСН предшествовала ФП (27%). У этих участников чаще были ИБС, ХОБЛ, ХБП, АГ и СД. Многие из них были после ЧВК или шунтирования, имели ЭКС.
3. ФП и ХСН диагностированы одновременно (33%).

Конечной точкой считались ишемический инсульт и смерть.

Выяснилось, что частота наступления первичной конечной точки была наибольшей во 2-й группе. Таким образом, наихудшей с точки зрения прогноза является ситуация, когда ФП присоединяется к уже диагностированной ХСН.

Сердечные 3D-заплатки из «биочернил»

Впервые метод биопечати на основе традиционной двухмерной технологии предложил в 2003 году американец Томас Боланд. В том же году был разработан метод трёхмерной биопечати, при котором «строительными блоками» выступают тканевые сфероиды. В настоящее время метод широко изучается в тканевой инженерии.

Недавно журнал Bioprinting опубликовал результаты исследования австралийских учёных, которые разработали технологию создания персонализированных «биочернил» из собственных стволовых клеток пациента. Путём 3D-печати с использованием таких «чернил» были созданы заплатки (сердечные сфероиды) для восстановления сердечных тканей, повреждённых в результате обширного инфаркта миокарда.

В экспериментах на мышиных моделях инфаркта миокарда проводили эпикардиальную трансплантацию 3D-биопечатных пластырей. Средняя исходная (до инфаркта) ФВ левого желудочка у мышей была 66%. Трансплантировали 3 вида гидрогелевых пластырей: не содержащие клеток, со свободно подвешенными сердечными клетками и с сердечными сфероидами. Наилучший эффект дала имплантация сердечных сфероидов, в этой группе ФВ ЛЖ через 28 дней достигла 64%. У мышей без лечения она составила 41%.

Учёные надеются, что после ряда клинических испытаний новая технология позволит пациентам с обширным ИМ избежать развития тяжёлой сердечной недостаточности, требующей трансплантации сердца.

О состоянии биопринтинга в России на начало этого года можно прочесть на портале «Фарммедпром».

КР «Трансплантация сердца, наличие трансплантированного сердца, отмирание и отторжение трансплантата сердца» 2023

В рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава РФ появились рекомендации по трансплантации сердца (ТС). По приведённым в них данным, ежегодно в мире выполняется более 4000 трансплантаций сердца. В 2020 г. в России на фоне пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 частота ТС снизилась до уровня 2017 года и составила 251 операцию (1,7 на 1 млн населения), из них 6 трансплантаций сердца детям. ТС выполнялись в 16 центрах, из них 75,7% выполнено в НМИЦ ТИО им. акад. В.И. Шумакова (Москва). Показатель смертности в период ожидания трансплантации составил 7,5%.

ТС показана больным с терминальной (критической) сердечной недостаточностью, сопровождающейся клинически значимыми признаками декомпенсации кровообращения, и неблагоприятным прогнозом жизни, несмотря на назначение максимально переносимой этиотропной медикаментозной терапии и при невозможности выполнения иных органосохраняющих вмешательств и не имеющих противопоказаний.

Критерии неблагоприятного прогноза:
– фракция выброса левого желудочка < 20%;
– давление заклинивания в лёгочной артерии >20 мм рт. ст.;
– снижение максимального O2 <12 мл/кг/мин у пациентов, не получающих бета- адреноблокаторы и O2 <14 мл/кг/мин на фоне приёма максимально переносимой дозы бета-адреноблокаторов;
– признаки тяжёлой ишемии миокарда у пациентов с ИБС, которые значительно ограничивают повседневную деятельность при невозможности проведения реваскуляризации методами коронарного шунтирования или чрескожной ангиопластики коронарных артерий;
– рецидивирующие жизнеугрожающие нарушения ритма, рефрактерные к медикаментозной терапии, а также к электрофизиологическим методам лечения (катетерная абляция и (или) имплантация кардиовертера-дефибриллятора).

Противопоказания
▪️Относительные: возраст старше 65 лет, при наличии сопутствующих клинически значимых синдромов или заболеваний, связанных с повышенным риском периоперационных осложнений.
▪️Абсолютные: возраст старше 80 лет в сочетании с сопутствующими заболеваниями, повышающими периоперационный риск и ограничивающими отдалённый прогноз.