Сравнение риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с послеоперационной и неоперативной мерцательной аритмией

Сотрудники клиники Майо из Рочестера провели наблюдение более 4 тыс пациентов с мерцательной аритмией (МА), чтобы определить, насколько исходы послеоперационной МА после некардиальной хирургии соотносятся с исходами МА, возникшей вне хирургического вмешательства. Результаты опубликовал журнал Annals of Internal Medicine.

Пациентов разделили на 2 группы: с послеоперационной МА, развившейся в течение 30 дней после внесердечной операции, и с неоперативной МА, не связанной с операцией. У 13% больных послеоперационная фибрилляция предсердий была первым задокументированным проявлением МА. В каждой группе проводили оценку риска инсульта или транзиторной ишемической атаки, уровня смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин.

Исследователи не обнаружили существенной разницы показателей у пациентов с послеоперационной МА и неоперативной МА. Согласно полученным результатам, послеоперационная МА после внесердечной хирургии связана с таким же риском тромбоэмболии как и неоперативная МА.

Что нового в обновленных рекомендациях ESC по желудочковыми аритмиям и внезапной сердечной смерти?

Европейское общество кардиологов (ESC) обновило рекомендации 2015 года по ведению пациентов с желудочковыми аритмиями (ЖА) и профилактике внезапной сердечной смерти (ВСС). European Heart Journal разместил новый документ в открытом доступе.

Обновленную версию создали с учетом нового понимания эпидемиологии ВСС, последних данных о генетике, визуализации и клинических симптомах для стратификации риска ЖА и ВСС, а также современных достижений в диагностике и лечении. Диагностическая и терапевтическая части руководства были адаптированы для облегчения их использования в повседневной клинической практике.

Первая общая часть рекомендаций содержит новые разделы по диагностике, включая фармакологические провокационные тесты, генетическое тестирование и систематическое обследование пробандов и родственников с первичными нарушениями ритма. Представлены практические рекомендации по оптимизации программирования имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД).

Вторая часть руководства структурирована в соответствии с ведением конкретного заболевания и содержит ссылку на обновленную графическую главу для большей наглядности. Представлены показания для магнитно-резонансной томографии сердца (МРТ), генетического тестирования и обновлённые показания к катетерной аблации желудочковых аритмий.

Идиопатическая синусовая тахикардия

Идиопатическая синусовая тахикардия (ИСТ) – клинический синдром, при котором не удается выявить явные причины высокой ЧСС. По данным исследований, ИСТ более распространена у людей, работа которых связана с хроническим стрессом, в том числе у медицинских работников.

ИСТ считается диагнозом исключения и является вариантом наджелудочковой тахикардии. Характерной клинической чертой является наличие эпизодов урежения ЧСС в дневное и в ночное время, что выявляется при суточном мониторировании. У пациентов с ИСТ, в первую очередь, необходимо убедиться в устойчивости симптоматики и постараться выявить провоцирующие триггеры.

При обращении пациента необходимо исключить физические перегрузки, повышенную тревожность, панические атаки, боль, курение, прием веществ, которые учащают сердечный ритм. Дифдиагностика проводится с постуральной тахикардией и синдромом отмены b-адреноблокаторов. Прогноз, как правило, благоприятный. ИСТ обычно не приводит к развитию кардиомиопатии, индуцированной тахикардией.

При наличии ИСТ с выраженной клинической симптоматикой, нарушающей качество жизни пациента, следует отдавать предпочтение малым дозам b-адреноблокаторов, ивабрадина, в сочетании с рекомендациями по физическим нагрузкам и диете.

Связь вакцинации от COVID-19 и миокардита

Третья доза вакцины Pfizer-BioNTech против COVID-19 может быть причиной развития миокардита у мужчин в возрасте 16-19 лет. К такому выводу пришли учёные из Израиля.

Случаи миокардита фиксировались у 6,44 из 100 000 мужчины в возрасте 16-19 лет после бустерной дозы вакцины. Для сравнения после второй и первой дозы вакцины данное осложнение встречалось в 2,5 и 10 раз реже соответственно. Однако степень заболевания оценивалась как лёгкая.

Согласно научному заявлению Американской кардиологической ассоциации, среди населения в целом (не во время глобальной пандемии) ежегодно диагностируется примерно 10-20 случаев миокардита на 100 000 человек. Уровень заболеваемости миокардитом остается низким, однако заболевание наблюдалось в основном у молодых мужчин в поствакцинальном периоде, что предполагает потенциальную связь между вакциной и миокардитом.

Стоит отметить, что несколько предыдущих исследований и отчётов органов общественного здравоохранения по всему миру, включая Центры по контролю и профилактике заболеваний США, также выявили возможную связь и потенциально повышенный риск миокардита после введения РНК вакцины против COVID-19.

В большинстве случаев АД повышается бессимптомно, и артериальную гипертензию (АГ) обнаруживают лишь в ходе объективного исследования пациента. В тех случаях, когда жалобы есть, они неспецифичны. Зачастую это цефалгия затылочной и теменной локализации, сердцебиение, головокружение. При симптоматическои‌ гипертонии жалобы обусловлены основным заболеванием.

Всем пациентам с АГ рекомендуется:
- Определение антропометрических данных для выявления избыточной массы тела.
- Пальпация пульса в покое для измерения его частоты и ритмичности с целью выявления аритмии.
- Сравнение АД, измеренного на правой и левой руке.
- Оценка неврологического статуса и когнитивной функции.
- Исследование глазного дна для выявления гипертонической ретинопатии.
- Аускультация сердца, сонных и периферических артерий.

Диагноз АГ устанавливается на основании СМАД в соответствии с пороговыми значениями систолическое АД ≥140 мм рт. ст. и диастолическое АД ≥80 мм рт. ст. при измерении в медицинском учреждении. При недоступности метода СМАД или из-за предпочтении‌ пациента возможен мониторинг АД в домашних условиях.

Может ли клопидогрел стать новой альтернативой аспирину?

На недавнем Конгрессе Европейского общества кардиологов в Барселоне швейцарские исследователи представили результаты метаанализа PANTHER. В метаанализ вошли 7 рандомизированных исследований, в которых сравнивали монотерапию пероральными ингибиторами P2Y12 и аспирином для вторичной профилактики ишемических событий у пациентов с установленной ИБС, но без показаний к пероральным антикоагулянтам.

Метаанализ показал, что лечение ингибитором P2Y12 снижает риск последующих ишемических событий, особенно инфаркта миокарда, по сравнению с аспирином, без увеличения риска кровотечения. Общий риск больших кровотечений существенно не отличался, тогда как желудочно-кишечные кровотечения и геморрагический инсульт возникали реже у пациентов, получавших ингибитор P2Y12, а не монотерапию аспирином.

Аспирин является краеугольным камнем вторичной профилактики у пациентов с установленной ИБС, а добавление ингибитора P2Y12 к аспирину стало новым стандартом лечения пациентов с повышенным риском, таких как пациенты с острыми коронарными синдромами и перенёсших чрескожное коронарное вмешательство. Результаты метаанализа показали, что у пациентов с ИБС длительная монотерапия ингибитором P2Y12 может применяться вместо длительной монотерапии аспирином.

Взаимосвязь «доза-реакция» блокаторов ренин-ангиотензиновой системы и бета-блокаторов у пациентов с синдромом острой сердечной недостаточности

Cardiovascular Pharmacotherapy опубликовал результаты проспективного когортного исследования связи дозирования препаратов и показателя выживаемости у пациентов с острой сердечной недостаточностью (ОСН). Исследователи пытались определить, должны ли пациенты с ОСН получать максимально переносимые дозы блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) или бета-блокаторов для улучшения выживаемости.

Проанализировали данные более 5 тыс. пациентов, за основу брали дозы блокаторов РААС и бета-блокаторов при выписке из стационара. Результаты показали, что применение блокаторов РААС связано со значительным снижением риска смертности от всех причин. Этот эффект был дозозависимым для сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, но не достиг статистической значимости для сердечной недостаточности с сохранённой фракцией выброса.

Использование бета-блокаторов при выписке было связано со снижением смертности от всех причин у пациентов со сниженной фракцией выброса, но не у пациентов с сохраненной фракцией выброса. Дополнительно проанализировали больных, у которых была информация о дозировке при первом контрольном посещении после выписки. Оказалось, что у них значительно более высокий риск смертности был связан с отменой блокаторов РААС.

Клинический случай: пролапс митрального клапана

Пациент С., 52 года, поступил с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, перебои в работе сердца. Аускультативно: ослабление I тона и систолический шум с эпицентром на верхушке сердца. ЧСС – 75 уд/мин. АД – 120/80 мм рт. ст.

ЭКГ: ритм синусовый. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. По данным ЭхоКГ выявлен пролапс митрального клапана 5–6 мм с регургитацией III степени.

Для уточнения характера поражения митрального клапана выполнили цветную чреспищеводную двухмерную ЭхоКГ. Исследование показало поток регургитации над передней створкой митрального клапана.

Диагноз: Миксоматозная дегенерация митрального клапана. Отрыв хорд от задней митральной створки. Пролапс задней митральной створки. Выраженная недостаточность митрального клапана.

РЕГАТА – новая шкала для оценки риска кровотечений

В НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова разработали шкалу для оценки риска больших и клинически значимых кровотечений (BARC 2-5) из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов со стабильной ИБС, длительно получающих антитромбоцитарную терапию. Шкала доступна по ссылке.

РЕГАТА создана на основании данных проспективного регистра антитромботической терапии, в который вошли 934 больных стабильной ИБС. По своей предсказательной ценности данный инструмент превосходит традиционную шкалу Европейского общества кардиологов, которую создали в 2015.

Шкала может быть использована врачом в качестве вспомогательного инструмента оценки риска ЖКК. Для расчета риска кровотечения необходимо указать возраст пациента и ответить да/нет на 7 вопросов.

Применение эмпаглифлозина при остром ИМ

Важный шаг в области клинического применения ингибиторов натрий-глюкозного контранспортера (SGLT2) сделали ученые из Австрии. Они провели исследование около 500 пациентов с острым инфарктом миокарда, который сопровождался значительным повышением уровня креатинкиназы. Результаты недавно опубликовал European Heart Journal.

После чрескожного коронарного вмешательства пациенты получали терапию антитромбоцитарными препаратами, статинами, ингибиторами АПФ и блокаторами ангиотензиновых рецепторов. Дополнительно часть пациентов принимали эмпаглифлозин, а вторая часть - плацебо.

Результаты показали, что в группе принимающих эмпаглифлозин произошло более существенное снижение уровня N-концевого натрийуретического пептида и значительное улучшение других маркеров сердечной функции. В группе эмпаглифлозина в сравнении с группой плацебо пациенты имели лучшие функциональные показатели работы левого желудочка.

Авторы исследования уже начали свою следующую работу, в которой хотят проверить, могут ли ингибиторы SGLT2 снизить риск госпитализации по поводу сердечной недостаточности и смерти у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда.

Потребление чая и смертность. Какая взаимосвязь?

Недавно в Великобритании провели проспективное когортное исследование взаимосвязи потребления чая со смертностью от всех и от сердечно-сосудистых причин. Результаты опубликовал Annals of Internal Medicine. В исследовании использовали данные биобанка, из которого были взяты результаты базового опроса около 500 тыс. мужчин и женщин в возрасте от 40 до 69 лет.

Результаты наблюдения за более чем 11-летний период показали, что более высокое потребление чая (> 2 чашек в день) связано с более низким риском смертности от всех причин. Обратные ассоциации наблюдались для смертности от всех сердечно-сосудистых заболеваний, ишемической болезни сердца и инсульта. Результаты были одинаковыми независимо от того, пили ли участники кофе или нет.

Авторы исследования также изучили потенциальную модификацию эффекта за счет генетической изменчивости метаболизма кофеина. Они обнаружили, что индивидуальные особенности метаболизма кофеина не влияют на полученные результаты.

Основной причиной развития АГ при сахарном диабете I типа выступает диабетическая нефропатия. При этом осложнении повышается реабсорбция натрия почечными канальцами, происходит задержка жидкости, приводящая к гиперволемии. Кроме того, вследствие нефропатии эндотелий почечных сосудов продуцирует повышенное количество ангиотензина II, что считается основным механизмом возникновения АГ при сахарном диабете I типа.

При сахарном диабете II типа АГ в 80% случаев предшествует развитию диабета. Это происходит за счет того, что в основе диабета II типа лежит снижение чувствительности рецепторов тканей к инсулину. Возникает компенсаторная гиперинсулинемия, с которой и связано развитие АГ. Так, инсулин повышает активность симпато-адреналовой системы и реабсорбцию натрия в почках. Он также усиливает пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, что сужает их просвет и повышает общее периферическое сопротивление.

Конференция «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии»

Научно-практическая конференция с международным участием состоится 16-17 сентября на базе Амурской областной клинической больницы в г. Благовещенск. Участники конференции обсудят современные подходы в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний, новые стандарты и техники хирургического лечения, актуальные вопросы интервенционной кардиологии, аритмологии.

Будут затронуты не только основные аспекты сердечно-сосудистой хирургии, но и смежных дисциплин, таких как эндоваскулярная хирургия, УЗИ-диагностика, кардиология, неврология, анестезиология. Возможно, изюминкой конференции станет доклад о перспективах применения биорассасывающихся металлических каркасов. Основной части конференции будет предшествовать прекурс, посвящённый атерэктомии в коронарных и периферических артериях.

Конференция подана на аккредитацию в Совете НМО. Участвовать в конференции можно в оффлайн и онлайн форматах. Регистрация по ссылке.

Найдена патофизиологическая основа сердечных симптомов постковидного синдрома

Сердечные симптомы все чаще признаются поздними осложнениями острого респираторного синдрома, вызванного SARS-CoV-2 у ранее здоровых людей. При этом у большинства таких пациентов не находят структурной патологии сердца и объективных признаков поражения миокарда.

Сотрудники института экспериментальной визуализации сердечно-сосудистой системы Франкфурта сделали попытку найти патофизиологические механизмы возникновения сердечных симптомов постковидного синдрома. С результатами их исследования можно ознакомится на страницах журнала Nature.

Исследователи оценили состояние сердца у 346 больных с легким начальным течением COVID-19, которые не имели предшествующих сердечных заболеваний. Спустя 100 и 329 дней после заражения COVID-19 им провели определение биомаркеров сердечного повреждения в крови и МРТ сердца. Высокие уровни биомаркеров у исследуемых с сердечными жалобами встречались редко.

Визуализация структур сердца при помощи Т-1 картирования и контрастирования обнаружила признаки воспалительного поражения миокарда и перикарда. Диффузный отек миокарда был более выражен у пациентов, у которых при повторном обследовании сохранялись сердечные симптомы, по сравнению с теми, у кого состояние улучшилось.

Результаты исследования показывают, что в основе кардиальных симптомов постковида лежит субклиническое персистирующее поражение миокарда и перикарда, не диагностируемое стандартными методами исследования.

Клинический случай: амилоидоз сердца

Пациент К., 52 года, с жалобами на одышку, слабость, дискомфорт за грудиной при ходьбе до 500 м, частые приступы учащенного сердцебиения, пониженное АД, отеки нижних конечностей, сухой приступообразный кашель, возникающий преимущественно в утренние часы. Вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение 1 года. В ходе обследования по данным ЭКГ выявлены неспецифические изменения миокарда по передней стенке левого желудочка.

По данным ЭхоКГ отмечается выраженная концентрическая гипертрофия миокарда левого и правого желудочков с неоднородной, «зернистой» эхоструктурой. Амплитуда движения миокарда левого желудочка умеренно снижена. Объем левого и правого предсердий увеличен. По данным коронарографии гемодинамически значимых стенозов не выявлено.

По данным биопсии двенадцатиперстной и прямой кишки в собственной пластинке слизистой оболочки, в подслизистом слое, в стенках сосудов микроциркуляторного русла выявлены отложения амилоида.

Артериальная гипертензия и беременность

Нагрузка на сердце и сосуды во время беременности, родов и послеродовом периоде увеличивается. При наличии артериальной гипертензии (АГ) у беременных женщин возрастают риски неблагоприятных исходов беременности. По данным журнала Hypertension, в сравнении со здоровыми женщинами у беременных с АГ в 5,5 раз повышен риск развития преэклампсии, в 2,5 раза увеличены риски преждевременных родов и задержки роста плода.

Адекватная антигипертензивная терапия и строгий контроль цифр АД позволяет уменьшить риск осложнений беременности и снизить общий риск сердечно-сосудистых заболеваний в отдаленном периоде. В настоящее время для лечения АГ в период беременности используют 3 группы антигипертензивных препаратов:
- препараты центрального действия (метилдопа);
- антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (нифедипин);
- кардиоселективные бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол, бетаксолол, небивалол)

При тяжелой АГ возникает необходимость назначения комбинированной антигипертензивной терапии. При умеренной АГ у беременных допустимо использование
комбинированной терапии с целью достижения целевых значений АД на фоне приема меньших доз препаратов, что позволяет снизить вероятность появления нежелательных эффектов и обеспечить наиболее эффективную органопротекцию у матери.

«Как лечить аритмии. Нарушения ритма и проводимости в клинической практике». Новое издание

Вышло в свет обновленное 11-е издание монографии, которую написали профессора кафедры факультетской терапии №1 МГМУ им. И.М. Сеченова Недоступ Александр Викторович и Благова Ольга Владимировна. Руководство носит практический характер.

Монография посвящена вопросам современной диагностики и лечения основных видов нарушений ритма и проводимости в широкой клинической практике. Изложены сведения не только об известных, но и о редких причинах нарушений ритма, в том числе о генетически детерминированных аритмогенных заболеваниях.

Авторы обосновывают предложенную ими клиническую тактику данными последних клинических исследований. Монография также рассматривает ошибки, спорные и нерешённые вопросы в лечении нарушений ритма и проблемы деонтологии. Основные главы дополнены современными классификациями и справочными материалами.

Сменная работа – дополнительный фактор риска фибрилляции предсердий

Известно, что работа сверх нормального дневного рабочего дня не только провоцирует различные нарушения сна, но и повышает риск возникновения инфаркта миокарда и инсульта. Результаты проведённого в Норвегии исследования связи фибрилляции предсердий и сменной формы работы опубликовал журнал Open Heart.

В исследовании участвовало более 22 тыс. человек, 21% из которых имели сменную работу. Средний возраст участников на момент начала наблюдения составил около 37 лет. Наблюдение проводили в течение 31 года. Результаты многофакторного анализа показали, что в группе моложе 40 лет посменная работа увеличивает риск фибрилляции предсердий почти в 3 раза.

У лиц старше 40 лет такую взаимосвязь не наблюдали, значение имели иные факторы риска. Вероятно, это связано с тем, что в более старшем возрасте на сменной работе остаются только люди, которые могут выдержать работу в разные смены.