Механизм сердечной памяти

Точный механизм, вызывающий «память сердца», до конца неясен. Было предложено несколько вариантов: изменённая экспрессия транзиторного тока калия наружу, передача сигналов, опосредованная рецептором ангиотензина II и другие. В большинстве исследований общий механизм заключается в усилении регионального градиента реполяризации.

В деполяризуемых первыми участках миокарда реполяризация длится дольше. Миокард, сокращающийся позже, быстрее реполяризуется. Это позволяет сердцу быстро (минуты-дни) приспособиться к любому направлению деполяризации миокарда и сделать расслабление сердечной мышцы более синхронным. Это достигается за счёт разной активности трансмембранных каналов K+, Na+, Ca++ и др., которая в свою очередь регулируется транскрипцией соответствующих генов.

Механизмы «сердечной памяти» могут быть быстрыми (их эффект быстро проходит) и медленными, создающими длительные (дни-недели) изменения реполяризации.

Как отличить зубцы Т «памяти сердца» от ишемических Т?

Триггеры Т-зубцов «памяти», такие как желудочковая тахикардия, блокада ЛНПГ, могут быть связаны с ишемией. Поэтому для клинициста важно дифференцировать зубцы Т «памяти» от ишемических изменений зубцов Т.

Отличительные признаки «памяти сердца»
(чувствительность 92% и специфичность 100%):

✔️Положительный Т в aVL и положительный/изоэлектричный Т в I отведении;

✔️Максимальная амплитуда отрицательного Т в грудных отведениях больше максимальной амплитуды Т в нижних отведениях;

Накагава и др. предложили ЭКГ-критерии для дифференциации зубцов Т «памяти» от связанных с ишемией изменений зубцов Т при идиопатической левожелудочковой тахикардии: (1) положительный Т в aVL; (2) отрицательный или изоэлектричный Т во II отведении; (3) отрицательный Т в V4-V6; (4) QTc <430 мс. Эти ЭКГ-критерии были на 100% чувствительными и на 96% специфичными при дифференциальном диагнозе.

Применение стволовых клеток в лечении СНнФВ

Область применения стволовых клеток расширяется, обсуждается возможность их использования в лечении различных хронических заболеваний. Так, недавно JACC опубликовал результаты исследования, в котором изучали эффективность и безопасность мезенхимальных стволовых клеток (МСК) у пациентов с СНнФВ высокого риска. 365 участников, получающих терапию СН согласно рекомендациям, рандомизировали в группу однократного трансэндокардиального введения МСК и имитации этой процедуры.

За 12 месяцев наблюдения частота декомпенсации СНнФВ и симптомных желудочковых аритмий существенно не отличалась между группами. При этом в группе стволовых клеток более выражено увеличивалась ФВ левого желудочка. Оказалось, что введение МСК снижало риск инфаркта миокарда или инсульта на 58%. Наиболее выраженное снижение риска серьёзных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий наблюдали у пациентов с признаками воспаления (повышенный уровень С-реактивного белка).

Книга «Эхокардиография: Практическое руководство по отчётности и интерпретации»

Пошаговое руководство по клинической эхокардиографии. Издание представляет перевод популярного в мире руководства британских авторов:
✔️Джон Чемберс – профессор, руководитель отдела неизвазивной кардиологии, основатель лондонского курса ЭхоКГ, которым руководил в течение 10 лет.
✔️Хелен Римингтон – консультирующий кардиолог, вицепрезидет Британского общества специалистов по эхокардиографии 2009-2011г.

Книга включает новые международные рекомендации, критерии оценки и нормы ЭхоКГ. Содержит актуальное обсуждение использования эхокардиографии в условиях неотложной помощи. Руководство дополнено разделами по COVID-19, кардиоонкологии, кардиомиопатиям, неотложной медицине и интенсивной терапии. В частности, рассматривается вопрос, как эхокардиография может помочь в принятии решений о хирургических вмешательствах.

Издание предназначено для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов, терапевтов, неврологов, онкологов, врачей приёмных отделений, неотложной помощи и интенсивной терапии, работающих с пациентами кардиологического профиля.

Содержание и отдельные страницы книги можно посмотреть по ссылке.

Как проходит эксперимент с онлайн-продажей рецептурных препаратов?

Пока никак. Как заявляет Forbes, ни один маркетплейс так и не подключился к нему. Эксперимент стартовал 1 марта в Москве, Московской и Белгородской областях. Однако до сих пор отсутствует регламент отбора участников и дополнительных регуляторных требований. Но основная проблема состоит в том, что предложенный порядок покупки через ЕМИАС (Единая медицинская информационно-аналитическая система) делает процесс излишне сложным. Участники рынка считают, что люди просто не будут покупать лекарства таким способом.

Для покупки медикамента пациент должен иметь смартфон с установленным и настроенным приложением ЕМИАС и мобильный интернет, поскольку получение лекарства происходит через демонстрацию QR-кода на телефоне. В приложении пациент выбирает свои рецепты и переходит на сайты аптек из указанных в приложении. При этом он не может ни сравнить цену между аптеками до перехода на их сайты, ни ознакомиться с условиями, стоимостью, сроками доставки. Также невозможно сделать заказ по рецепту, полученному в частной медицинской клинике. Это связано с тем, что они не имеют интеграции с ЕМИАС.

В феврале Ассоциация компаний интернет-торговли (АКИТ) и Ассоциация аптечных учреждений «СоюзФарма» отправила на имя мэра Москвы Сергея Собянина письмо с указанием недостатков предложенного эксперимента. По мнению авторов, смещение входной точки всего коммерческого рынка рецептурных лекарств в одно приложение практически полностью нивелирует конкуренцию между продавцами. Это практически обесценивает инвестирование в проект и в целом ставит под вопрос целесообразность участия в эксперименте.

В Сеченовском университете изобрели «Кардиопластырь»

Об этом сообщает пресс-центр университета. Гибкое биосенсорное устройство весит всего 11 граммов и не требует подзарядки. Оно позволяет в течение 2 недель беспрерывно снимать одноканальную электрокардиограмму пациента. Прибор также регистрирует физическую активность и падения.

Миниатюрное беспроводное устройство наклеивается на грудную клетку, комфортно носится и не боится воды. По протоколу Bluetooth прибор связывается с мобильным телефоном. Таким образом происходит передача данных в интернет-хранилище. Причём данные могут передаваться раз в 2-3 дня. Лечащий врач может подключиться к хранилищу с данными пациента с любого удобного устройства и проанализировать их.

По словам разработчиков «Кардиопластыря», одноканальная ЭКГ даёт возможность фиксировать нарушения ритма, а специальные алгоритмы мониторинга сократительной функции сердца помогают оценить течение сердечной недостаточности. При этом врач может контролировать состояние ССС, изучить динамику и эффективность проводимой терапии.

Пока завершён только технологический этап разработки «Кардиопластыря». В 2023 году он пройдёт доклинические испытания, а в 2024 будет внедряться во врачебную практику.

Пить ли красное вино?

Ряд исследований показывает, что употребление небольшого количества красного вина (не более бокала в день) ассоциируется со снижением риска сердечно-сосудистых осложнений. Проводится изучение потенциальных механизмов этого феномена и выявление истинной причинно-следственной связи. Бразильские учёные провели небольшое оригинальное исследование Wine Flora Study. Его результаты опубликованы в American Journal of Clinical Nutrition.

Целью исследования было изучение влияния красного вина на микробиоту кишечника, ТМАО плазмы и метаболический состав плазмы у пациентов с ИБС. Триметиламин N-оксид (ТМАО) – это метаболит холина и карнитина. Он зависит от кишечной микробиоты и коррелирует с серьёзными неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями. Плазменный ТМАО связан с атеросклеротической нагрузкой и является независимым предиктором инфаркта миокарда, инсульта и смерти от ССЗ.

Было проведено рандомизированное перекрёстное контролируемое исследование с участием 42 мужчин (средний возраст 60 лет) с подтверждённой ИБС. В нём сравнивали периоды потребления пациентами красного вина в течение 3 недель (250 мл/день, 5 дней в неделю) с равными периодами воздержания от алкоголя. Каждому этапу исследования предшествовал 2-недельный период «вымывания». В этот период из рациона максимально исключались продукты, которые могли повлиять на микробиоту.

Получены следующие результаты:

✔️ ТМАО плазмы не отличался в периоды употребления вина и воздержания от алкоголя.

✔️ После употребления вина произошло значительное ремоделирование микробиоты кишечника с преобладанием видов Parasutterella, Ruminococcaceae, нескольких видов Bacteroides и Prevotella.

✔️ Метаболический анализ плазмы выявил значительные изменения метаболитов после употребления красного вина. Они согласуются с улучшением окислительно-восстановительного гомеостаза.

Таким образом, кардиопротекторное действие красного вина на сердечно-сосудистую систему может быть обусловлено его влиянием на микробиоту кишечника.

Дайджест за неделю

– Ультразвуковая денервация почек для лечения резистентной АГ
– КР «Коарктация аорты» 2023
– Кардиологические последствия рождения ребёнка
– Клинический случай. Обмороки при нагрузке
– Алгоритм применения методов лучевой диагностики при коарктации аорты
– Сердечная память: феномен, механизм, отличительные признаки
– Применение стволовых клеток в лечении СНнФВ
– Книга «Эхокардиография: Практическое руководство по отчётности и интерпретации»
– Как проходит эксперимент с онлайн-продажей рецептурных препаратов?
– В Сеченовском университете изобрели «Кардиопластырь»
– Пить ли красное вино?

Интересное на других каналах:
– Гипертензия у детей: последствия как у взрослых?
– Сосудистый стент с датчиком контроля
– Какие источники медицинской информации популярны среди врачей?

Читайте, обсуждайте и делитесь!

Как ожирение затрудняет диагностику и лечение сердечных заболеваний

Избыточный вес влияет на здоровье сердца больше, чем вы думаете. В новом обзоре журнала Американской коллегии кардиологов приведены данные о том, как ожирение влияет на диагностику и лечение сердечных заболеваний.

«Избыток жира действует как своего рода фильтр и может исказить показания теста в сторону недостаточной или гипердиагностики», – говорит один из авторов статьи Франсиско Лопес-Хименес, доктор медицинских наук, директор профилактической кардиологии в клинике Майо. «Ожирение влияет почти на все диагностические тесты, используемые в кардиологии, такие как ЭКГ, компьютерная томография, МРТ и эхокардиограмма».

Процедурные вмешательства, такие как установка стента или операция на сердце, могут быть более трудными для выполнения у пациентов со значительным ожирением. Кроме того, они связаны с большим количеством осложнений, таких как повышенный риск инфекции в месте раны.

У пациентов с ожирением, возможно, потребуется скорректировать стандартную лекарственную терапию. Некоторые лекарства, такие как бета-блокаторы, могут повлиять на способность пациента похудеть. Поэтому важно использовать альтернативные подходы, чтобы предотвратить набор веса такими пациентами или помочь им похудеть.

Рекомендации по снижению веса могут быть трудными для выполнения, потому что пациентам с сердечными заболеваниями труднее двигаться. Во время тренировок у них возникает одышка. Однако физические упражнения важны не только для похудения, но и для здоровья сердца.

P.S. Недавно прошёл симпозиум РКО по ожирению. Его запись доступна на YouTube по ссылке.

Ключевые вопросы применения показателя липопротеина (а) в клинической практике

Данные исследований показывают, что липопротеин (а) играет причинную роль в развитии риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний. Однако основные принципы и рекомендации, касающиеся применения показателя в клинической практике различаются. В связи с этим Национальная липидная ассоциация (NLA) в сотрудничестве с ещё 7 сообществами разработала согласованный документ, который недавно опубликовали в Progress in Cardiovascular Diseases.

Далее представим вашему вниманию серию постов, содержащих перевод приведённых в документе ответов на ключевые вопросы, касающиеся Лп(а).

Как измерять Лп(a)?

Неоднородным размер частиц Лп(а) у разных людей создает проблему стандартизации измерений. Оценка уровня Лп(а) в мг/дл создаёт погрешность. Преобразование с коэффициентами также приводит к завышению концентрации крупных «форм» и занижению мелких «форм» липопротеина.

Решением проблемы может быть измерение концентрации Лп(а) в нмоль/л иммунотурбидометрическим или иммунонефелометрическим методом. Для снижения системной ошибки тесты необходимо стандартизировать в соответствии с эталонными образцами ВОЗ и Международной федерации клинической химии и лабораторной медицины (IFCC). Проблему неоднородности размеров частиц также решает измерение Лп(а) с помощью масс-спектрометрии.

Факторы, влияющие на уровень Лп(а)

Раса. Повышение ЛП (a) связано с риском атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) во всех этнических группах и расах. У представителей разных рас выявлены различия в уровне Лп(а). Самые высокие значения показателя определяют у людей, имеющих темнокожих предков. Второй по величине уровень липопротеина у выходцев из Южной Азии, далее следуют белокожие, выходцы из Латинской Америки и Восточной Азии.

Пол. Уровень липопротеина остаётся относительно стабильным на протяжении жизни у мужчин и имеет тенденцию к увеличению с возрастом у женщин. Менопауза связана с увеличением концентрации ЛП (a) в плазме при снижении уровня эстрогена.

Возраст. Уровень Лп(a) устанавливается в раннем детстве и остаётся относительно постоянным на протяжении всей жизни. Имеющиеся данные свидетельствуют о значительном увеличении риска развития ишемического инсульта в детском возрасте, связанный с повышенным уровнем липопротеина.

Заболевания. Уровень Лп(a) может измениться при остром коронарном синдроме, диабете, заболеваниях почек и печени.

Как учитывать Лп(a) при оценке риска?

Риск, связанный с Лп(а), имеет наибольшее клиническое значение у пациентов с дополнительными факторами риска АССЗ. Измерение Лп(а) полезно у взрослых с промежуточным риском для реклассификации риска АССЗ. В качестве индикаторов значительно повышенного риска следует использовать значение ≥180 мг/дл или 430 нмоль/л. Оно указывает на необходимость агрессивного снижения уровня холестерина ЛПНП и повышенного внимания к другим факторам риска.

Единая «пороговая точка» для отсчёта повышенного Лп(а) не определена. Хотя высказывалось предположение, что разумная «пороговая точка» составляет ≥100 нмоль/л у белых и латиноамериканцев и ≥ 150 нмоль/л – у чернокожих. Однако это приблизительные значения.

Предполагается, что у лиц с чрезвычайно повышенным уровнем Лп(а) (>180 мг/дл) риск АССЗ в течение жизни будет таким же, как и у лиц с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией. Повышенный уровень Лп(а) может быть связан с ускоренным прогрессированием аортального стеноза.

Продолжение постов по Лп(а) будет завтра.

Основные подходы к клиническому применению Лп(а)

✔️Исследовать уровень Лп(а) только в том случае, если существует вероятность того, что результаты повлияют на принятие клинических решений.
✔️Делать анализ уровня Лп(а) вне периода какого-либо острого заболевания, так как показатель может быть повышен как реагент острой фазы.
✔️Избегать серийных измерений Лп(а), поскольку значения относительно стабильны на протяжении всей жизни.
✔️Кандидатами на измерение Лп(а) в качестве индикатора необходимости более агрессивного профилактического лечения являются пациенты со следующими заболеваниями:
• Гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия
• АССЗ в молодом возрасте
• Семейный анамнез АССЗ в молодом возрасте
• Прогрессирующее АССЗ, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию
• Недавний острый коронарный синдром
• Семейный анамнез повышенного Лп(а)

Каковы текущие взгляды на лечения повышенного Лп(а)?

▪️Несмотря на сильную связь между повышенными концентрациями Лп(а) и АССЗ, отсутствуют убедительные доказательства того, что снижение уровня липопротеина уменьшает клинические случаи АССЗ.

▪️Лечение лиц с повышенным Лп(а) должно быть сосредоточено на снижении уровня холестерина ЛПНП и устранении других модифицируемых факторов риска.

▪️Доступные варианты лечения, снижающие Лп(а), включают ингибиторы PCSK9 и аферез липопротеинов. Однако пока не ясно насколько интенсивным должно быть снижение.

▪️Статины не снижают уровень Лп(а)

▪️В настоящее время продолжаются исследования агентов, которые связаны с выраженным снижением Lp(a).

Клинический случай. Симптом Ландольфи

73-летний мужчина с гипертонией доставлен в отделение с прогрессирующей в течение 1 недели одышкой. При физикальном обследовании АД 145/54 мм рт. ст., ЧСС 113 в минуту, ЧД 32 в минуту. Сатурация кислорода 92%. Пациент получал 2 литра кислорода в минуту через назальную канюлю.

При обследовании сердца был отмечен нарастающий систолический шум и убывающий диастолический шум. При офтальмологическом обследовании выявлено расширение и сужение зрачков, синхронизированное с сердцебиением больного (см. видео). Трансторакальная ЭхоКГ выявила тяжёлую аортальную регургитацию с дилатацией и расслоением восходящей аорты. КТ аорты показала расслоение аорты Стэнфордского типа А – расслоение восходящей части аорты. Больному произведено протезирование восходящей аорты и аортального клапана (операция Бенталла). При выписке через 10 дней пульсации зрачков уже не было.

P.S. Симптом Ландольфи – пульсация зрачков: систолическое сужение и диастолическое расширение. Признак наблюдают у пациентов с тяжёлой аортальной регургитацией. Он является проявлением высокого пульсового давления и большого ударного объёма в сосудах радужки.

Современные рекомендации по физической активности

По определению, физическая активность (ФА) – это любое движение тела, производимое скелетными мышцами, которое приводит к расходу энергии сверх уровня состояния покоя. В качестве показателя физической работоспособности человека ВОЗ рекомендует использовать величину максимального потребления кислорода (МПК или VO2Max). Она является интегральным показателем аэробной производительности организма.

В основу положен расчёт расхода затрачиваемой энергии (в ккал) на 1 кг массы тела в минуту. 1 МЕТ – это количество энергии, которое расходуется в покое в сидячем положении. Ориентировочно для взрослого человека весом 70 кг 1 МЕТ составляет приблизительно 1,2 ккал/мин и соответствует потреблению 3,5 мл/кг кислорода в минуту. Умеренные нагрузки, например, быстрая ходьба, соответствуют 3,0-5,9 МЕТ.

Однако данный показатель ФА не учитывает массу тела, пол и уровень физической подготовки. Для разработки индивидуальных рекомендаций пациенту необходимо определение относительной интенсивности ФА. Она определяется с учётом % от максимальной ЧСС и/или с помощью шкалы субъективной оценки физической нагрузки Борга.

При индивидуальном подборе режима тренировок необходимо учитывать тип нагрузки, время, частоту и интенсивность назначаемых упражнений. Очень важно поощрять ФА, от которой люди получают удовольствие и которую могут включать в свой распорядок дня. Использование носимого трекера активности также может помочь увеличить ФA.

Шкала Борга

Шкалу Борга (RPE) используют для определения интенсивности физической нагрузки. Её разработал Гуннар Борг в 1982 г. О степени тяжести физической нагрузки судят по ЧСС, ЧД, потоотделению и мышечному напряжению.

Оригинальная версия представляет собой шкалу в баллах от 6 до 20. Баллы имеют корреляцию с ЧСС. При умножении балла по шкале Борга на 10, полученное значение приблизительно соотносится с ЧСС для соответствующего уровня активности. Например, 6 баллов соответствует ЧСС 60 уд/мин у здорового взрослого человека и т. д.

Формула для расчёта максимальной ЧСС:

ЧСС max = 220 – «возраст».
Например, возраст пациента 34 года. 220 – 34 года =186 (это ЧСС max). Берём 50% от ЧСС max, получается 186:2=93 – это ЧСС данного человека при умеренной ФА.

Критерии уровня физической нагрузки по Боргу (RPE):

• 9 – «Очень лёгкое» упражнение. Для здорового человека это равноценно медленной пешей прогулке без напряжения в течение нескольких минут.

• 13 – «Несколько тяжело». Упражнение трудное, но человек вполне может продолжать.

• 17 – «Очень тяжело». Сильное напряжение. Здоровый человек все ещё может продолжать, но вынужден заставлять себя. Ощущается как очень трудное, человек сильно устал.

• 19 – «Крайняя степень напряжения». Для большинства людей это самое тяжёлое упражнение, которое они когда-либо выполняли в своей жизни.

При выполнении физических упражнений выделяют 5 уровней интенсивности тренировок или 5 пульсовых зон:

1. Умеренная нагрузка (PS 50–60 % от ЧССmax);
2. «Контроль веса» (PS 60–70 % от ЧССmax);
3. Аэробная зона (PS 70–80 % от ЧССmax);
4. Анаэробная тренировка (PS 80–90 % от ЧССmax);
5. Максимальная нагрузка (PS 90–100 % от ЧССmax).

Использование шкалы Борга при СЛР

Качество выполнения сердечно-легочной реанимации (СЛР) зависит от физического состояния реаниматолога. Усталость и утомление являются факторами, которые ставят под угрозу выживание пациента.

Недавно журнал Бразильского общества кардиологов ABC Cardiol опубликовал небольшое экспериментальное исследование. Шкалу Борга применили для анализа усилий, которые затрачивают медсёстры во время проведения СЛР.

В рандомизированное исследование были включены 69 медсестер. Средний возраст участниц – 41 год. Средний ИМТ – 25,7кг/м². Все медсёстры работали в отделениях неотложной помощи для взрослых. Исследование было проведено на манекене-симуляторе. Порядок действий был следующий. СЛР оказывали параллельно 2 медсестры. Одна из них делала непрямой массаж сердца. Вторая – искусственное дыхание и дефибрилляцию. СЛР делали в течение 2 минут. Затем была пауза 10 минут для отдыха. Далее следовало возобновление деятельности с обменом ролями между медсёстрами. По шкале Борга оценивались усилия на 1-й и 2-й минутах компрессий грудной клетки и для оценки восстановления после утомления.

Выяснилось, что в конце 1-й минуты СЛР (эквивалентно 5 циклам из 30 компрессий, чередующихся с 2 вдохами) медсёстры оценивали нагрузку на 13-14 баллов по шкале Борга. В конце 2-й минуты, после завершения 10 циклов, чередующих 30 нажатий и два вдоха, оценка была 14-15 баллов. Также отмечалось увеличение ЧСС.

«Неделя здорового сердца-2023»

XXVII Всероссийский кардиологический форум с международным участием состоится 24-25 марта в гибридном формате. Место проведения: г. Нижний Новгород, конгресс-центр «Маринс Парк Отель». Онлайн трансляция пройдёт на сайте Общества специалистов по сердечной недостаточности ossn.ru. Заявка по мероприятию предоставлена в Комиссию по НМО.

Участие для врачей бесплатное. Для предварительной регистрации перейдите по ссылке.

Участники форума рассмотрят различные аспекты диагностики и лечения основных сердечно-сосудистых заболеваний: нарушений ритма и проводимости, сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, ИБС. А также вопросы применения клинических рекомендаций в реальной практике кардиолога. Обсудят проблемы полиморбидности, коморбидности и полипрагмазии.

Часть докладов будет посвящена междисциплинарному подходу к ведению пациентов с ревматологической, пульмонологической, нефрологической, эндокринологической патологией, когнитивными нарушениями. Отдельный симпозиум объединит обсуждение вопросов современной кардиоонкологии с учётом новых рекомендаций Европейского общества кардиологов.

Полностью ознакомиться с программой конференции можно по ссылке.