Спонтанная диссекция коронарных артерий (СДКА)

Первое упоминание о СДКА было сделано Pretty в 1931г у 42-летней женщины по данным аутопсии. Спустя 40 лет Claudon DG, et al. сообщили, что патология ассоциируется с беременностью. По имеющимся сейчас данным, СДКА встречается в 1-4% всех случаев ОКС. Однако у женщин моложе 50 лет диссекция является причиной до 35% случаев инфаркта миокарда (ИМ).

СДКА – это надрыв стенки коронарных артерий (КА), не связанный с атеросклерозом, травмой или ятрогенным воздействием. Приводит к образованию ложного просвета с проникновением крови между оболочками сосудистой стенки с формированием интрамуральной гематомы (ИМГ). Последняя обуславливает обструкцию просвета КА с последующим развитием ИМ и/или внезапной сердечной смерти.

На сегодняшний день выделяют два основных механизма развития СДКА:
1) разрыв интимы КА с формированием ИМГ и обструкции истинного русла;
2) спонтанный разрыв vasa vasorum, с последующим развитием ИМГ.

В последние годы частота выявления СДКА у пациентов с ОКС стала значительно выше. Данная тенденция, в первую очередь, обусловлена развитием эндоваскулярных технологий и более широким применением современных устройств для внутрисосудистой визуализации. Например, оптической когерентной томографии (ОКТ) и внутрисосудистого ультразвукового исследование (ВСУЗИ).

Причины СДКА

Этиология и патогенез до конца неясны. Вероятно, в основе диссекции лежат предшествующие поражения артерий, так называемые артериопатии, которые делают сосуды хрупкими и уязвимыми для диссекции. На развитие заболевания могут влиять генетические факторы, гормональное воздействие, системные воспалительные заболевания, а также ряд состояний, служащих триггерным фактором.

▪️Фибромышечная дисплазия (ФМД). По данным разных исследований, ФМД некоронарной локализации обнаруживали у 40–80% пациентов со СДКА. Пациенты без признаков ФМД имели другие патологии артерий, включая диссекции и аневризмы, в том числе интракраниальные (14-23%). Связь с ФМД позволила ряду учёных предположить, что в части случаев СДКА может быть манифестацией коронарной ФМД.

▪️Беременность. СДКА, развившаяся во время беременности, составляет 10% всех случаев заболевания. Она является наиболее частой причиной развития ОКС у беременных женщин и в послеродовый период, особенно в период лактации. То обстоятельство, что заболевание поражает преимущественно женщин, его связь с беременностью, указывает на патофизиологическую роль женских половых гормонов. Факторами риска развития диссекции у беременных женщин являются артериальная гипертония, нарушения липидного обмена, депрессия, мигрень и увеличение возраста.

▪️Заболеваниями соединительной ткани и хроническое воспаление. В отдельных сообщениях описывается СДКА у пациентов с СКВ, узелковым полиартериитом, саркоидозом, гранулематозом Вегенера, ревматоидным артритом, болезнью Крона, но процент их невелик.

▪️Наследственные артериопатии. Редко фиксируются при СДКА (≤5%). Хотя известно, что синдромы Элерса-Данлоса, Марфана, Лойе-Дитца приводят к хрупкости артерий и диссекциям.

▪️Генетика. СДКА не является строго наследственным заболеванием. В исследовании 421 пациентов, изучавшем вопрос наследственности при СДКА, семейный анамнез был документирован лишь у 1,2%.

▪️Триггеры. Около 50% пациентов с СДКА указывали, что развитию заболевания предшествовали интенсивные физические нагрузки или эмоциональный стресс, напряжения, связанные с натуживанием, или приём наркотиков.

По материалам статьи Жуковой Н.С. и др. в журнале «Кардиология», 2019; 59(9).

Когортное исследование СДКА

В инфографике представлены 3-летние результаты канадского когортного исследования СДКА. Его участниками стали 750 пациентов с коронарной диссекцией, средний возраст которых составил 51,7±10,5 года. 88,5% были женщинами (55,% в постменопаузе). 31,3% участников имели ИМпST и 68,3% – ИМбпST.

Диагностика СДКА

Селективная коронарография с внутрисосудистой визуализацией остаётся «золотым стандартом». Однако она имеет значительные ограничения в диагностике СДКА из-за низкой разрешающей способности двухмерного изображения. Классическим ангиографическим признаком СДКА считается наличие интимального лоскута с образованием двойного контура с задержкой контрастного вещества в просвете КА. Однако по некоторым данным этот признак отсутствует в >70% случаев.

Применение устройств для внутрисосудистой визуализации, таких как внутрисосудистое УЗИ (ВСУЗИ) и оптической когерентной томографии (ОКТ), позволяет точнее оценить истинный диаметр КА, степень распространения ИМГ, степень её сужения и протяженность поражения КА. Это облегчает диагностику СДКА. Однако данные методы часто недоступны для рутинного применения.

ОКТ является более предпочтительным методом ввиду более высокой разрешающей способности (10-20 нм) в сравнении с ВСУЗИ (~150 нм). ОКТ позволяет с высокой точностью определить: наличие разрыва и/или расслоения интимы, наличие диссекции или тромба в просвете КА, протяжённость поражённого участка, распознавать истинный и ложный просвет КА, а также наличие атеросклеротической бляшки в КА.

Следует помнить, что оба метода имеют потенциальные риски для распространения диссекции КА. Это, в первую очередь, связано с проведением коронарного проводника и катетера для визуализации через поражённый участок КА. Кроме того, введение контраста с высоким давлением при проведении ОКТ, может привести к распространению диссекции КА.

Клинический случай. Спонтанная диссекция ПМЖВ

Пациентка К., 58 лет, экстренно поступила с диагнозом ОКС. На ЭКГ: наличие специфических Т-зубцов паттерна де Винтера в V2, V3, указывающих на локализацию зоны критической ишемии в бассейне ПМЖВ (рис. А). В экстренном порядке сделали коронарографию. Обнаружили пролонгированный участок диссекции в с/3 ПМЖВ (рис. В).

На фоне локализации зоны диссекции в с/3 ПМЖВ при отсутствии атеросклеротического поражения в других коронарных артериях была заподозрена спонтанная диссекция ПМЖВ.

Учитывая тяжесть клинического состояния и характерные изменения по данным ЭКГ, приняли решение выполнить стентирование с/3 ПМЖВ на всем протяжении с полным захватом зоны диссекции двумя стентами с лекарственным покрытием. При контрольной коронарографии отмечался хороший ангиографический результат.

Дайджест за неделю

– Тест с шестиминутной ходьбой
– Клинический случай. Речевая тахикардия
– Высок ли риск ВСС при занятиях спортом после 65?
– Что лучше: аспирин со статинами или без них?
– Резистентная или «резистентная» АГ?
– Сокращённые КР «Нарушения липидного обмена» pdf-файл
– Кальций и риск смертности
– Отведения Льюиса: описание, практическое применение
– Риск смерти у холостяков с СН
– Клинический случай. Периклапанный абсцесс
– Препараты, которых следует избегать в 2023 году
– Практический курс «Ультразвуковая диагностика в ангиологии»
– Спонтанная диссекция коронарных артерий: описание, причины, диагностика, клинический случай

Интересное у наших коллег:
– Про депрессию у медиков
– Что мешает пациентам питаться здорОво?
– Про социальные выплаты врачам

Читайте, обсуждайте и делитесь!

Ультразвуковая денервация почек для лечения резистентной АГ

JAMA Cardiology опубликовал новое исследование учёных из Колумбийского университета и Университета Парижа. В работе объединены данные трёх рандомизированных клинических испытаний RADIANCE-HTN SOLO, RADIANCE-HTN TRIO и RADIANCE II.

Целью исследования было охарактеризовать эффективность и безопасность ультразвуковой денервации почечных артерий (uRDN). Это инновационный хирургический метод лечения резистентной АГ. Было протестировано устройство Paradise, которое используется для ультразвуковой абляции симпатических волокон в толще стенок почечных артерий. Прибор доставляется к нервам через тонкий артериальный катетер, который вставляется на бедре или запястье и вводится в почечную артерию. Принцип работы продемонстрирован в видео.

Участниками исследования были 506 пациентов с АГ различной степени тяжести. Пациенты были рандомизированы в группу uRDN (293 человека) и группу имитации процедуры (213 человек). Средний возраст участников составил 54 года. 70% были мужчины.

Через 2 месяца наблюдения у пациентов из группы использования uRDN среднее дневное систолическое АД снизилось по сравнению с исходным уровнем на 8,5 мм рт. Независимыми предикторами большей реакции АД на uRDN были более высокие исходные значения АД и ЧСС, а также наличие ортостатической гипертензии. Различия в ранних конечных точках безопасности между группами не наблюдались.

КР «Коарктация аорты» 2023

Новые клинические рекомендации Минздрава РФ опубликованы 2 марта. Ознакомится с ними, а также скачать pdf-файл можно в Рубрикаторе КР по ссылке. В сравнении с предыдущим вариантом рекомендаций 2020 года, изменения касаются в основном разделов инструментальной диагностики и хирургического лечения. Так в диагностике:

▪️Убрана рентгенография органов грудной клетки в 3-х проекциях с контрастированием пищевода.

▪️Рекомендуется выполнение КТ сердца и грудной аорты с внутривенным болюсным контрастированием или МРТ сердца и магистральных сосудов с внутривенным болюсным контрастированием (предпочтительно) у пациента с КА при планировании хирургического лечения.

▪️У пациентов с КА, находящихся в критическом состоянии при планировании хирургического лечения рекомендуется выполнение КТ-ангиографии сердца и сосудов.

▪️При сложных врождённых пороках сердца (ВПС) или по клиническим показаниям рекомендовано выполнение МРТ (или КТ, только в случаях применения этого метода, например, у пациентов с критической КА) головного мозга при планировании хирургического лечения КА. Цель – выявление патологических изменений, которые влияют на результаты хирургической коррекции и могут повлиять на выбор анестезиологического и перфузионного пособия.

▪️При сочетании КА с другими ВПС, требующими инвазивной диагностики, в качестве альтернативы контрастному томографическому исследованию может быть рекомендована чрезвенозная катетеризация сердца с введением контрастных средств.

▪️Пациентам с лёгкой степенью обструкции на уровне КА, не требующей вмешательства, рекомендовано ежегодно проводить трансторакальную ЭхоКГ и периодически (каждые 3-5 лет) МРТ сердца и магистральных сосудов или КТ для контроля за размерами аорты.

▪️После выполнения хирургического лечения всем пациентам по клиническим показаниям и/или у пациентов с гипоплазией дуги в анамнезе рекомендовано проведение МРТ сердца и сосудов. Срок и кратность проведения определяется в индивидуальном порядке (3-5 лет) в зависимости от данных ЭхоКГ при ежегодном наблюдении.

▪️При наличии клинических проявлений дополнительно рекомендовано МРТ-обследование головного мозга и УЗИ/МРТ брахиоцефальных, почечных сосудов и почек с бесконтрастной ангиографией в протоколе сканирования для оценки анатомии сосудов и параметров кровотока.

Кардиологические последствия рождения ребёнка

Международный коллектив кардиологов проанализировал геном и истории болезни свыше 100 тыс. женщин по данным UK Biobank последних лет. Была собрана информация о количестве детей, рождении первенца, возрасте наступления менархе, менопаузы, а также другие данные репродуктивной истории.

Исследователи оценили влияние репродуктивных факторов на частоту развития ССЗ. А именно: фибрилляции предсердий (ФП), ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной недостаточности (СН), инсульта. При этом было учтено влияние мутаций в ДНК. Данную работу недавно опубликовал Journal of the American Heart Association.

Получены следующие результаты:

▪️Рождение ребёнка в первые годы после полового созревания повышало риск развития ИБС на 49%, СН на 27%, инсульта на 25%.

▪️Рождение более двух детей увеличивало риск ФП в 2,91 раза; СН в 1,90 раза; инсульта в 2,07 раз.

▪️Более ранний возраст наступления менархе увеличивал риск ИБС на 10%, а СН на 12%.

Таким образом, ранние первые роды, большее количество детей и более раннее менархе связаны с более высоким риском ФП, ИБС, СН и инсульта у женщин. Авторы считают, что все эти факторы желательно учитывать при профилактике ССЗ.

Клинический случай. Обмороки при нагрузке

57-летний мужчина наблюдался в поликлинике в связи с эпизодическим дискомфортом в грудной клетке при лёгкой физической нагрузке и обмороками. Жалобы на головокружение и предобморочные/обморочные состояния, связанные с физическими упражнениями, начались в возрасте 17 лет. Семейный анамнез внезапной смерти или болезни сердца отсутствовал.

Пациент проходил медицинское обследование бесчисленное количество раз. С 20-летнего возраста был признан депрессивным и лечился миртазапином. Физикальное обследование, включая неврологическое обследование, было ничем не примечательным. ЭКГ в покое – норма. ЭхоКГ в покое также нормальная, без гипертрофии ЛЖ и аномалий. Различные холтеровские записи ЭКГ, сделанные на протяжении всей его жизни, были нормальными.

Поскольку симптомы были связаны с физической нагрузкой, провели нагрузочный тест на беговой дорожке. Во время теста на тредмиле (протокол Брюса) у пациента выявили индуцированную нагрузкой депрессию сегмента ST (рис. А).

Во время ЭхоКГ с нагрузкой развился внутрижелудочковый градиент 150  мм рт. ст. с конечно-систолическим пиком и передним систолическим движением (SAM) митрального клапана после нагрузки в вертикальном положении (рис. В). Градиент исчез в первую минуту восстановительного периода в положении лёжа на левом боку. В конце пробы с физической нагрузкой наблюдалось падение АД, сопровождающееся симптомами. Данные ЭхоКГ не подтвердили наличие обструкции коронарных артерий, поскольку не было обнаружено регионарных аномалий движения стенки.

Клинический случай недавно опубликовали в Clinical Case Reports португальские кардиологи.

Коллеги, какие ваши диагностические предположения? Какое лечение вы бы рекомендовали? Поделитесь с нами в комментария.

Анализ клинического случая

Окончание истории: Пациент получал лечение бисопрололом в дозе 5 мг в день, и после начала лечения у него не было никаких симптомов. Позже была проведена еще одна ЭхоКГ с нагрузкой, во время которой пациент был бессимптомным, обнаружили только остаточный внутрижелудочковый градиент.

Переднее систолическое движение митрального клапана (SAM-синдром) представляет собой смещение передней створки в сторону выводного тракта левого желудочка (ВТЛЖ) во время систолы. Данное явление было описано в конце 1960-х годов и изначально оценивалось как исключительная особенность гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП). Однако в настоящее время известно, что переднее систолическое движение может возникать и без эхокардиографических признаков ГКМП, фактически при любых обстоятельствах, влияющих на динамическую анатомию ЛЖ.

Считается, что для возникновения SAM должна присутствовать некоторая модификация геометрии желудочковой камеры или аппарата митрального клапана. Этого не было выявлено в данном случае. Внутрижелудочковые градиенты могут быть вызваны факторами, которые изменяют условия нагрузки в структурно нормальных сердцах. Например, физическими упражнениями.

Авторы случая попытались предположить патофизиологические механизмы, ответственные за синкопальные эпизоды у их пациента:

«При физической нагрузке увеличиваются сократимость миокарда, ударный объём и фракция выброса. Это приводит к уменьшению конечно-систолических размеров и объёма и ускоряет кровоток через ВТЛЖ с последующим возможным SAM передней створки митрального клапана. Последняя смещается к проксимальной части межжелудочковой перегородки. Возникает обструкция потока, значительные градиенты давления и симптомы. Таким образом, во время физической нагрузки происходит динамическая обструкция ВТЛЖ при отсутствии гипертрофии ЛЖ.

Изменения ЭКГ, обнаруженные у пациента при физической нагрузке, могут быть связаны с транзиторной динамической обструкцией ВТЛЖ, что ассоциируется с увеличением работы миокарда и потребности в снабжении кислородом. Это вызывает стенокардию, вторичную по отношению к усиленному несоответствию потребности и снабжения с последующей субэндокардиальной ишемией. Терапия бета-блокатором была назначена, исходя из того, что препарат оказывает отрицательное инотропное и хронотропное действие и, следовательно, противодействует обструкции ВТЛЖ».

Авторы также предполагают, что индуцированные физической нагрузкой внутрижелудочковые градиенты могут быть вовлечены в патофизиологию вазовагального обморока, связанного с физической нагрузкой, как это было в случае с данным пациентом. По их мнению, повышенное давление на стенки желудочков вызывает активацию барорецепторов, парадоксальным образом стимулируя вагусный ответ, также известный как рефлекс Безольда-Яриша. Наконец, головокружение и обмороки, вызванные физической нагрузкой, также можно объяснить снижением ударного объёма и гипотензией, вторичной по отношению к обструкции ВТЛЖ.

Алгоритм применения методов лучевой диагностики при коарктации аорты

Продолжая разговор о новых клинических рекомендациях Минзрава РФ «Коарктация аорты», следует отметить, что алгоритмы ведения пациентов, существовавшие в версии 2020 года, остались без изменений. Добавлена схема использования методов лучевой диагностики, которую мы публикуем здесь для вашего удобства.

Наши дорогие прекрасные дамы!

Сердечно поздравляем вас с замечательным весенним праздником, днём 8 марта!

Желаем вам весеннего настроения, улыбок, тепла и вдохновения! Пусть дома у вас всегда царит мир и уют, а жизнь ваша будет полна радости.

Желаем, чтобы ваша любовь к людям никогда не иссякала, чтобы вы не только оставались опорой и надеждой для ваших пациентов, близких и друзей, но и успевали заботиться о себе, качественно отдыхать!

Новых возможностей и открытий!
С Праздником!

С уважением,
редакция «Медмедиа»

Феномен сердечной памяти

«Память сердца» – это интересный электрокардиографический феномен. Он характеризуется стойкими, но обратимыми изменениями зубца Т у пациентов с длительными эпизодами «ритма с широкими QRS» после восстановления нормального хода деполяризации желудочков.

Это бывает, например, при использовании ЭКС, перемежающейся блокаде левой ножки пучка Гиса, желудочковой экстрасистолии, преждевременном возбуждении желудочков или эпизодах тахикардии. После всех этих ритмов в момент восстановления нормальной деполяризации желудочков будут наблюдаться изменения ST-T. Волна реполяризации Т «помнит» направление предыдущей деполяризации и некоторое время его повторяет.

Это приводит к следующим изменениям на ЭКГ:

• Положительный зубец Т регистрируется в отведениях, где были положительные широкие QRS.

• В отведениях с ранее отрицательными широкими QRS будет регистрироваться отрицательный зубец Т.

Эти изменения могут сохраняться в течение нескольких недель. То есть период «памяти сердца» находится между внезапной нормализацией комплекса QRS и возможным и постепенным возвращением зубца Т к его исходной морфологии.

Когда «сердечная память» возникает у пациентов, у которых уже имеется удлинённый интервал QT, это может привести к выраженному синдрому удлинения интервала QT с желудочковыми аритмиями.

Впервые «память сердца» была обнаружена в 1940 году. В 1982 году М.Б. Розенбаум подробно изучил феномен и выяснил, что зубец T «напоминает» аномальный вектор QRS.

Инверсия зубца T после длительной электрокардиостимуляции была названа феноменом Шатерье (Chatterjee). Это частный случай сердечной памяти. В 1969 г. К. Шатерье обнаружил значительную депрессию ST и инверсию зубца T, сохраняющиеся после прекращения кардиостимуляции. Изменения сохранялись в течение разного времени в зависимости от продолжительности кардиостимуляции.

Механизм сердечной памяти

Точный механизм, вызывающий «память сердца», до конца неясен. Было предложено несколько вариантов: изменённая экспрессия транзиторного тока калия наружу, передача сигналов, опосредованная рецептором ангиотензина II и другие. В большинстве исследований общий механизм заключается в усилении регионального градиента реполяризации.

В деполяризуемых первыми участках миокарда реполяризация длится дольше. Миокард, сокращающийся позже, быстрее реполяризуется. Это позволяет сердцу быстро (минуты-дни) приспособиться к любому направлению деполяризации миокарда и сделать расслабление сердечной мышцы более синхронным. Это достигается за счёт разной активности трансмембранных каналов K+, Na+, Ca++ и др., которая в свою очередь регулируется транскрипцией соответствующих генов.

Механизмы «сердечной памяти» могут быть быстрыми (их эффект быстро проходит) и медленными, создающими длительные (дни-недели) изменения реполяризации.

Как отличить зубцы Т «памяти сердца» от ишемических Т?

Триггеры Т-зубцов «памяти», такие как желудочковая тахикардия, блокада ЛНПГ, могут быть связаны с ишемией. Поэтому для клинициста важно дифференцировать зубцы Т «памяти» от ишемических изменений зубцов Т.

Отличительные признаки «памяти сердца»
(чувствительность 92% и специфичность 100%):

✔️Положительный Т в aVL и положительный/изоэлектричный Т в I отведении;

✔️Максимальная амплитуда отрицательного Т в грудных отведениях больше максимальной амплитуды Т в нижних отведениях;

Накагава и др. предложили ЭКГ-критерии для дифференциации зубцов Т «памяти» от связанных с ишемией изменений зубцов Т при идиопатической левожелудочковой тахикардии: (1) положительный Т в aVL; (2) отрицательный или изоэлектричный Т во II отведении; (3) отрицательный Т в V4-V6; (4) QTc <430 мс. Эти ЭКГ-критерии были на 100% чувствительными и на 96% специфичными при дифференциальном диагнозе.

Применение стволовых клеток в лечении СНнФВ

Область применения стволовых клеток расширяется, обсуждается возможность их использования в лечении различных хронических заболеваний. Так, недавно JACC опубликовал результаты исследования, в котором изучали эффективность и безопасность мезенхимальных стволовых клеток (МСК) у пациентов с СНнФВ высокого риска. 365 участников, получающих терапию СН согласно рекомендациям, рандомизировали в группу однократного трансэндокардиального введения МСК и имитации этой процедуры.

За 12 месяцев наблюдения частота декомпенсации СНнФВ и симптомных желудочковых аритмий существенно не отличалась между группами. При этом в группе стволовых клеток более выражено увеличивалась ФВ левого желудочка. Оказалось, что введение МСК снижало риск инфаркта миокарда или инсульта на 58%. Наиболее выраженное снижение риска серьёзных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий наблюдали у пациентов с признаками воспаления (повышенный уровень С-реактивного белка).

Книга «Эхокардиография: Практическое руководство по отчётности и интерпретации»

Пошаговое руководство по клинической эхокардиографии. Издание представляет перевод популярного в мире руководства британских авторов:
✔️Джон Чемберс – профессор, руководитель отдела неизвазивной кардиологии, основатель лондонского курса ЭхоКГ, которым руководил в течение 10 лет.
✔️Хелен Римингтон – консультирующий кардиолог, вицепрезидет Британского общества специалистов по эхокардиографии 2009-2011г.

Книга включает новые международные рекомендации, критерии оценки и нормы ЭхоКГ. Содержит актуальное обсуждение использования эхокардиографии в условиях неотложной помощи. Руководство дополнено разделами по COVID-19, кардиоонкологии, кардиомиопатиям, неотложной медицине и интенсивной терапии. В частности, рассматривается вопрос, как эхокардиография может помочь в принятии решений о хирургических вмешательствах.

Издание предназначено для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов, терапевтов, неврологов, онкологов, врачей приёмных отделений, неотложной помощи и интенсивной терапии, работающих с пациентами кардиологического профиля.

Содержание и отдельные страницы книги можно посмотреть по ссылке.

Как проходит эксперимент с онлайн-продажей рецептурных препаратов?

Пока никак. Как заявляет Forbes, ни один маркетплейс так и не подключился к нему. Эксперимент стартовал 1 марта в Москве, Московской и Белгородской областях. Однако до сих пор отсутствует регламент отбора участников и дополнительных регуляторных требований. Но основная проблема состоит в том, что предложенный порядок покупки через ЕМИАС (Единая медицинская информационно-аналитическая система) делает процесс излишне сложным. Участники рынка считают, что люди просто не будут покупать лекарства таким способом.

Для покупки медикамента пациент должен иметь смартфон с установленным и настроенным приложением ЕМИАС и мобильный интернет, поскольку получение лекарства происходит через демонстрацию QR-кода на телефоне. В приложении пациент выбирает свои рецепты и переходит на сайты аптек из указанных в приложении. При этом он не может ни сравнить цену между аптеками до перехода на их сайты, ни ознакомиться с условиями, стоимостью, сроками доставки. Также невозможно сделать заказ по рецепту, полученному в частной медицинской клинике. Это связано с тем, что они не имеют интеграции с ЕМИАС.

В феврале Ассоциация компаний интернет-торговли (АКИТ) и Ассоциация аптечных учреждений «СоюзФарма» отправила на имя мэра Москвы Сергея Собянина письмо с указанием недостатков предложенного эксперимента. По мнению авторов, смещение входной точки всего коммерческого рынка рецептурных лекарств в одно приложение практически полностью нивелирует конкуренцию между продавцами. Это практически обесценивает инвестирование в проект и в целом ставит под вопрос целесообразность участия в эксперименте.