Резистентная или «резистентная» АГ?

Артериальную гипертонию называют резистентной, если на фоне приёма как минимум трёх антигипертензивных препаратов, в том числе и диуретика, не удаётся добиться целевых значений АД. В ряде случаев причиной резистентной АГ может быть низкая приверженность к терапии.

Интересное исследование было проведено норвежскими кардиологами. Они изучили концентрации антигипертензивных препаратов в крови пациентов с резистентной гипертонией. В исследовании участвовала совсем небольшая выборка пациентов, всего 19 человек. Наблюдение за участниками длилось 7 лет. Все они сообщали о своей высокой приверженности к антигипертензивной терапии.

Концентрации антигипертензивных препаратов в сыворотке измеряли с помощью жидкостной хроматографии и тандемной масс-спектрометрии. Оценка концентрации проводилась четырёхкратно: при включении в исследование, через 6 месяцев, через 3 года и через 7 лет от начала наблюдения.

Результаты повторных оценок концентраций антигипертензивных препаратов оказались неожиданными. 7 из 19 (37%) пациентов не соблюдали режим лечения и не принимали препараты. Таким образом, пациенты с «резистентной» гипертонией могут быть просто не привержены к терапии.

Сокращённые клинические рекомендации

Сокращённые рекомендации по дислипидемии у взрослых предоставил журнал Мир врача.
Для вашего удобства выкладываем pdf-файл для скачивания.

Кальций и риск смертности

На днях новое исследование о кальции опубликовал The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. Его авторы изучили связь между уровнем циркулирующего в крови кальция и риском смертельных исходов от всех причин, в том числе и от сердечно-сосудистых.

В проспективном исследовании были использованы данные UK Biobank и Национального исследования здоровья и питания США (NHANES). Были проанализированы данные 398647 человек. Средний период наблюдения за ними был 12 лет.

За это время умерли 18327 человек из когорты UK Biobank. 17% смертельных исходов были обусловлены сердечно-сосудистыми причинами. 52,4% смертей были следствием онкологических заболеваний.

Учёные обнаружили U-образную зависимость концентрации кальция со смертностью от всех причин и от ССЗ. По сравнению с участниками с умеренным уровнем кальция, у участников с низким и высоким уровнем кальция был повышен риск смертности от всех причин и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Аналогичные результаты были получены при анализе когорты NHANES.

Отведения Льюиса

В 1931 г. Т. Льюис предложил несколько вариантов отведений с целью увеличения амплитуды регистрируемых предсердных комплексов, выявляющихся при фибрилляции предсердий. Их применяют для лучшего обнаружения активности предсердий по сравнению с активностью желудочков.

В настоящее время чаще используют такую схему расположения электродов Льюиса:
• электрод правой руки (RA) – на рукоятке грудины пациента;
• электрод левой руки (LA) – в V межреберье у правого края грудины;
• электрод левой ноги (LL) – на правый край рёберной дуги по передне-подмышечной линии;
• электрод правой ноги (RL) – в стандартном положении на правой ноге.

При этом регистрируются I и II отведения.

Отведения Льюиса позволяют:
• визуализировать f-волны при трепетании предсердий;
• выяснить механизм предсердной аритмии;
• выявить зубец P при тахиаритмиях с широкими комплексами для выявления АВ-диссоциации;
• определить тип желудочково-предсердной проводимости во время желудочковой стимуляции.

NB! Увеличение калибровки с 10 до 20 мм/мВ и скорости снятия ЭКГ от 25 до 50 мм/с может дополнительно усилить амплитуду зубца Р.

Как с помощью отведения Льюиса поставить точный диагноз?

Недавно Internal Medicine опубликовал исследование японских учёных о пользе отведения Льюиса для различения ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии (АВРТ) от типичной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ) путём визуализации зубцов P.

В исследование были включены 44 пациента с пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией. Всем пациентам были проведены ЭКГ и электрофизиологическое исследование (ЭФИ). При тахикардии регистрировали ЭКГ с использованием отведения Льюиса с электродом на правой стороне грудины во 2-м межреберье вместо правой руки и электродом в 4-м межреберье вместо левой руки. Параметры ЭКГ при тахикардии сравнивались между АВРТ и АВУРТ.

У 14 пациентов была диагностирована АВРТ, а у 30 – АВУРТ при ЭФИ. Положительный зубец P был зафиксирован в S5 у 9 из 14 пациентов с АВРТ, и у 21 из 30 пациентов с АВУРТ. Зубцы P чаще были видны в S5, чем в стандартных отведениях (66% против 45%). Интервал RP был значительно длиннее для АВРТ, чем для АВУРТ.

Использование отведений Льюиса даёт чувствительность 89% и специфичность 71% для различения этих тахиаритмий. Таким образом, применение отведения Льюиса может помочь в постановке более точного диагноза.

Риск смерти у холостяков с СН

На сайте Европейского общества кардиологов (ESC) мы нашли интересный пресс-релиз о связи семейной жизни, а точнее её отсутствия, с риском смерти у мужчин с сердечной недостаточностью (СН). Исследование провели немецкие кардиологи из Комплексного центра сердечной недостаточности в Вюрцбурге. Свой доклад они представили на научном конгрессе ESC в Мадриде.

В исследование E-INH включили 1008 пациентов, госпитализированных по поводу СН. Из них 633 пациента (63%) были женаты. 375 пациентов (37%) не состояли в браке на момент включения. 195 участников были вдовцами, 96 никогда не были женаты и 84 были разведены. При включении в исследование оценивались качество жизни, социальные ограничения и самоэффективность с помощью специально разработанного для пациентов с СН опросника. Самоэффективностью считали восприятие пациентами своей способности предотвращать обострения сердечной недостаточности и справляться с осложнениями.

За 10 лет наблюдения умерло 67% участников. Отсутствие брака было связано с повышением риска смерти от всех причин на 58% и смерти от ССЗ на 83%. Овдовевшие пациенты с СН имели самый высокий риск смертности. У них коэффициент риска для смерти от всех причин был 1,70, а для смерти от ССЗ – 2,22 по сравнению с женатой группой.

Также неженатая группа показала худшие результаты по социальным ограничениям и самоэффективности по сравнению с группой, состоящей в браке. Различий между группами в отношении общего качества жизни или депрессивного настроения не выявили.

Клинический случай. Периклапанный абсцесс

67-летняя женщина без лихорадки поступила в отделение неотложной помощи с жалобами на утомляемость и анорексию. В анамнезе: 3 года назад транскатетерная замена аортального клапана. При осмотре: ЧСС 82 в мин, АД 91/70 мм рт.ст. Мягкий систолический шум изгнания.

Лабораторные исследования: уровень мозгового натрийуретического пептида 4631 пг/мл (референсный диапазон <100), тропонин 1,36 нг/мл (референсный диапазон <0,03).

ЭКГ: АВ-блокада 1 степени. ЭхоКГ: гипокинетический левый желудочек с ФВ 23% (за 10 мес до поступления ФВ была 58%). Также наблюдался сильно повышенный средний градиент (42 мм рт. ст.) на утолщённом биопротезе аортального клапана.

В культурах крови росли Streptococcus mutans. Шок и желудочковая тахикардия развились на третьи сутки после поступления. Была выполнена экстренная коронарография, которая показала сильное сужение левой основной и левой огибающей коронарных артерий (фото А). Внутрисосудистое УЗИ показало внешнее сдавление левой главной коронарной артерии.

При проведении чреспищеводной ЭхоКГ обнаружили большой периклапанный абсцесс корня аорты. Также выявили проводник, который был помещён в артерию во время коронарной ангиографии. Теперь можно было увидеть, что он сдавлен абсцессом (фото B). Несмотря на попытки перехода к хирургическому вмешательству, пациентка скончалась на четвёртые сутки после госпитализации.

Клинический случай опубликовал The New England Journal of Medicine.

Препараты, которых следует избегать в 2023 году. Часть 1

Свой обзор препаратов, которых следует избегать, опубликовал французский медицинский журнал Prescrire. Документ включает препараты, проверенные Prescrire в период с 2010 по 2022 год и разрешённые в ЕС или во Франции. Авторы описали 107 препаратов, которые при всех утвержденных показаниях по их мнению приносят больше вреда, чем пользы. Предоставляем вашему вниманию перевод части обзора, касающейся кардиологических препаратов.

▪️ Алискирен, ингибитор ренина, снижающий АД не предотвращает сердечно-сосудистые события. Кроме того, исследование у пациентов с диабетом показало, что алискирен был связан с учащением сердечно-сосудистых событий и почечной недостаточности. Лучше выбрать один из многих хорошо зарекомендовавших себя препаратов для снижения артериального давления, таких как тиазидный диуретик или ингибитор АПФ.

▪️Безафибрат, ципрофибрат и фенофибрат являются препаратами, снижающими уровень холестерина, эффективность которых в отношении профилактики ССЗ не доказана. Тем не менее все они имеют многочисленные побочные эффекты, включая кожные, гематологические и почечные расстройства. Когда использование фибрата оправдано, то гемфиброзил является единственным препаратом с доказанной степенью эффективности в предотвращении сердечно-сосудистых осложнений гиперхолестеринемии при условии тщательного контроля функции почек и уровня КФК в сыворотке.

▪️ Дронедарон, антиаритмический препарат, химически связанный с амиодароном, менее эффективен, чем амиодарон, в предотвращении рецидивов мерцательной аритмии. Тем не менее он имеет как минимум столько же серьёзных побочных эффектов, в частности, заболевания печени, лёгких и сердца. Амиодарон лучше.

▪️ Ивабрадин, ингибитор сердечных if-каналов, может вызывать нарушения зрения, сердечно-сосудистые заболевания (включая инфаркт миокарда), потенциально тяжёлую брадикардию и другие сердечные аритмии. Он не имеет преимуществ перед другими доступными вариантами ни при стенокардии, ни при сердечной недостаточности. Установленные методы лечения стенокардии, показавшие свою эффективность, включают бета-блокаторы или, в качестве альтернативы, блокаторы кальциевых каналов, такие как амлодипин и верапамил.

Препараты, которых следует избегать в 2023 году. Часть 2

▪️ Никорандил, сосудорасширяющее средство с исключительно симптоматической эффективностью при профилактике стенокардии напряжения, может вызвать тяжёлые кожно-слизистые изъязвления. Нитраты являются лучшим вариантом для предотвращения приступов стенокардии.

▪️ Олмесартан, блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА или сартан), продаваемый отдельно или в комбинации с гидрохлоротиазидом или амлодипином, не более эффективен, чем другие БРА, в отношении осложнений гипертонии. Однако он может вызывать подобную спру энтеропатию, ведущую к хронической диарее (потенциально тяжёлой) и потере веса, аутоиммунному гепатиту и, возможно, увеличению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Среди многих других доступных БРА лучше выбрать лозартан или валсартан, которые не вызывают этих побочных эффектов.

▪️ Ранолазин, антиангинальный препарат с плохо изученным механизмом, вызывает побочные эффекты, которые непропорциональны его минимальной эффективности в снижении частоты приступов стенокардии, включая: желудочно-кишечные расстройства, нервно-психические расстройства, сердцебиение, брадикардию, гипотензию, удлинение интервала QT и периферические отёки.

▪️ Триметазидин, препарат с неопределёнными свойствами, используется при стенокардии, несмотря на его умеренное влияние на симптомы (показанное в основном в нагрузочных тестах). Тем не менее, он может вызывать паркинсонизм, галлюцинации и тромбоцитопению. Лекарства от стенокардии лучше выбирать с более установленным соотношением вреда и пользы: некоторые бета-блокаторы или, как альтернатива, блокаторы кальциевых каналов, такие как амлодипин и верапамил.

▪️ Вернакалант, инъекционный антиаритмический препарат, применяемый при мерцательной аритмии, не снижает смертность или частоту тромбоэмболических или сердечно-сосудистых осложнений. Его побочные эффекты включают различные аритмии. Амиодарон является более разумным выбором для фармакологической кардиоверсии.

Спонтанная диссекция коронарных артерий (СДКА)

Первое упоминание о СДКА было сделано Pretty в 1931г у 42-летней женщины по данным аутопсии. Спустя 40 лет Claudon DG, et al. сообщили, что патология ассоциируется с беременностью. По имеющимся сейчас данным, СДКА встречается в 1-4% всех случаев ОКС. Однако у женщин моложе 50 лет диссекция является причиной до 35% случаев инфаркта миокарда (ИМ).

СДКА – это надрыв стенки коронарных артерий (КА), не связанный с атеросклерозом, травмой или ятрогенным воздействием. Приводит к образованию ложного просвета с проникновением крови между оболочками сосудистой стенки с формированием интрамуральной гематомы (ИМГ). Последняя обуславливает обструкцию просвета КА с последующим развитием ИМ и/или внезапной сердечной смерти.

На сегодняшний день выделяют два основных механизма развития СДКА:
1) разрыв интимы КА с формированием ИМГ и обструкции истинного русла;
2) спонтанный разрыв vasa vasorum, с последующим развитием ИМГ.

В последние годы частота выявления СДКА у пациентов с ОКС стала значительно выше. Данная тенденция, в первую очередь, обусловлена развитием эндоваскулярных технологий и более широким применением современных устройств для внутрисосудистой визуализации. Например, оптической когерентной томографии (ОКТ) и внутрисосудистого ультразвукового исследование (ВСУЗИ).

Причины СДКА

Этиология и патогенез до конца неясны. Вероятно, в основе диссекции лежат предшествующие поражения артерий, так называемые артериопатии, которые делают сосуды хрупкими и уязвимыми для диссекции. На развитие заболевания могут влиять генетические факторы, гормональное воздействие, системные воспалительные заболевания, а также ряд состояний, служащих триггерным фактором.

▪️Фибромышечная дисплазия (ФМД). По данным разных исследований, ФМД некоронарной локализации обнаруживали у 40–80% пациентов со СДКА. Пациенты без признаков ФМД имели другие патологии артерий, включая диссекции и аневризмы, в том числе интракраниальные (14-23%). Связь с ФМД позволила ряду учёных предположить, что в части случаев СДКА может быть манифестацией коронарной ФМД.

▪️Беременность. СДКА, развившаяся во время беременности, составляет 10% всех случаев заболевания. Она является наиболее частой причиной развития ОКС у беременных женщин и в послеродовый период, особенно в период лактации. То обстоятельство, что заболевание поражает преимущественно женщин, его связь с беременностью, указывает на патофизиологическую роль женских половых гормонов. Факторами риска развития диссекции у беременных женщин являются артериальная гипертония, нарушения липидного обмена, депрессия, мигрень и увеличение возраста.

▪️Заболеваниями соединительной ткани и хроническое воспаление. В отдельных сообщениях описывается СДКА у пациентов с СКВ, узелковым полиартериитом, саркоидозом, гранулематозом Вегенера, ревматоидным артритом, болезнью Крона, но процент их невелик.

▪️Наследственные артериопатии. Редко фиксируются при СДКА (≤5%). Хотя известно, что синдромы Элерса-Данлоса, Марфана, Лойе-Дитца приводят к хрупкости артерий и диссекциям.

▪️Генетика. СДКА не является строго наследственным заболеванием. В исследовании 421 пациентов, изучавшем вопрос наследственности при СДКА, семейный анамнез был документирован лишь у 1,2%.

▪️Триггеры. Около 50% пациентов с СДКА указывали, что развитию заболевания предшествовали интенсивные физические нагрузки или эмоциональный стресс, напряжения, связанные с натуживанием, или приём наркотиков.

По материалам статьи Жуковой Н.С. и др. в журнале «Кардиология», 2019; 59(9).

Когортное исследование СДКА

В инфографике представлены 3-летние результаты канадского когортного исследования СДКА. Его участниками стали 750 пациентов с коронарной диссекцией, средний возраст которых составил 51,7±10,5 года. 88,5% были женщинами (55,% в постменопаузе). 31,3% участников имели ИМпST и 68,3% – ИМбпST.

Диагностика СДКА

Селективная коронарография с внутрисосудистой визуализацией остаётся «золотым стандартом». Однако она имеет значительные ограничения в диагностике СДКА из-за низкой разрешающей способности двухмерного изображения. Классическим ангиографическим признаком СДКА считается наличие интимального лоскута с образованием двойного контура с задержкой контрастного вещества в просвете КА. Однако по некоторым данным этот признак отсутствует в >70% случаев.

Применение устройств для внутрисосудистой визуализации, таких как внутрисосудистое УЗИ (ВСУЗИ) и оптической когерентной томографии (ОКТ), позволяет точнее оценить истинный диаметр КА, степень распространения ИМГ, степень её сужения и протяженность поражения КА. Это облегчает диагностику СДКА. Однако данные методы часто недоступны для рутинного применения.

ОКТ является более предпочтительным методом ввиду более высокой разрешающей способности (10-20 нм) в сравнении с ВСУЗИ (~150 нм). ОКТ позволяет с высокой точностью определить: наличие разрыва и/или расслоения интимы, наличие диссекции или тромба в просвете КА, протяжённость поражённого участка, распознавать истинный и ложный просвет КА, а также наличие атеросклеротической бляшки в КА.

Следует помнить, что оба метода имеют потенциальные риски для распространения диссекции КА. Это, в первую очередь, связано с проведением коронарного проводника и катетера для визуализации через поражённый участок КА. Кроме того, введение контраста с высоким давлением при проведении ОКТ, может привести к распространению диссекции КА.

Клинический случай. Спонтанная диссекция ПМЖВ

Пациентка К., 58 лет, экстренно поступила с диагнозом ОКС. На ЭКГ: наличие специфических Т-зубцов паттерна де Винтера в V2, V3, указывающих на локализацию зоны критической ишемии в бассейне ПМЖВ (рис. А). В экстренном порядке сделали коронарографию. Обнаружили пролонгированный участок диссекции в с/3 ПМЖВ (рис. В).

На фоне локализации зоны диссекции в с/3 ПМЖВ при отсутствии атеросклеротического поражения в других коронарных артериях была заподозрена спонтанная диссекция ПМЖВ.

Учитывая тяжесть клинического состояния и характерные изменения по данным ЭКГ, приняли решение выполнить стентирование с/3 ПМЖВ на всем протяжении с полным захватом зоны диссекции двумя стентами с лекарственным покрытием. При контрольной коронарографии отмечался хороший ангиографический результат.

Дайджест за неделю

– Тест с шестиминутной ходьбой
– Клинический случай. Речевая тахикардия
– Высок ли риск ВСС при занятиях спортом после 65?
– Что лучше: аспирин со статинами или без них?
– Резистентная или «резистентная» АГ?
– Сокращённые КР «Нарушения липидного обмена» pdf-файл
– Кальций и риск смертности
– Отведения Льюиса: описание, практическое применение
– Риск смерти у холостяков с СН
– Клинический случай. Периклапанный абсцесс
– Препараты, которых следует избегать в 2023 году
– Практический курс «Ультразвуковая диагностика в ангиологии»
– Спонтанная диссекция коронарных артерий: описание, причины, диагностика, клинический случай

Интересное у наших коллег:
– Про депрессию у медиков
– Что мешает пациентам питаться здорОво?
– Про социальные выплаты врачам

Читайте, обсуждайте и делитесь!

Ультразвуковая денервация почек для лечения резистентной АГ

JAMA Cardiology опубликовал новое исследование учёных из Колумбийского университета и Университета Парижа. В работе объединены данные трёх рандомизированных клинических испытаний RADIANCE-HTN SOLO, RADIANCE-HTN TRIO и RADIANCE II.

Целью исследования было охарактеризовать эффективность и безопасность ультразвуковой денервации почечных артерий (uRDN). Это инновационный хирургический метод лечения резистентной АГ. Было протестировано устройство Paradise, которое используется для ультразвуковой абляции симпатических волокон в толще стенок почечных артерий. Прибор доставляется к нервам через тонкий артериальный катетер, который вставляется на бедре или запястье и вводится в почечную артерию. Принцип работы продемонстрирован в видео.

Участниками исследования были 506 пациентов с АГ различной степени тяжести. Пациенты были рандомизированы в группу uRDN (293 человека) и группу имитации процедуры (213 человек). Средний возраст участников составил 54 года. 70% были мужчины.

Через 2 месяца наблюдения у пациентов из группы использования uRDN среднее дневное систолическое АД снизилось по сравнению с исходным уровнем на 8,5 мм рт. Независимыми предикторами большей реакции АД на uRDN были более высокие исходные значения АД и ЧСС, а также наличие ортостатической гипертензии. Различия в ранних конечных точках безопасности между группами не наблюдались.

КР «Коарктация аорты» 2023

Новые клинические рекомендации Минздрава РФ опубликованы 2 марта. Ознакомится с ними, а также скачать pdf-файл можно в Рубрикаторе КР по ссылке. В сравнении с предыдущим вариантом рекомендаций 2020 года, изменения касаются в основном разделов инструментальной диагностики и хирургического лечения. Так в диагностике:

▪️Убрана рентгенография органов грудной клетки в 3-х проекциях с контрастированием пищевода.

▪️Рекомендуется выполнение КТ сердца и грудной аорты с внутривенным болюсным контрастированием или МРТ сердца и магистральных сосудов с внутривенным болюсным контрастированием (предпочтительно) у пациента с КА при планировании хирургического лечения.

▪️У пациентов с КА, находящихся в критическом состоянии при планировании хирургического лечения рекомендуется выполнение КТ-ангиографии сердца и сосудов.

▪️При сложных врождённых пороках сердца (ВПС) или по клиническим показаниям рекомендовано выполнение МРТ (или КТ, только в случаях применения этого метода, например, у пациентов с критической КА) головного мозга при планировании хирургического лечения КА. Цель – выявление патологических изменений, которые влияют на результаты хирургической коррекции и могут повлиять на выбор анестезиологического и перфузионного пособия.

▪️При сочетании КА с другими ВПС, требующими инвазивной диагностики, в качестве альтернативы контрастному томографическому исследованию может быть рекомендована чрезвенозная катетеризация сердца с введением контрастных средств.

▪️Пациентам с лёгкой степенью обструкции на уровне КА, не требующей вмешательства, рекомендовано ежегодно проводить трансторакальную ЭхоКГ и периодически (каждые 3-5 лет) МРТ сердца и магистральных сосудов или КТ для контроля за размерами аорты.

▪️После выполнения хирургического лечения всем пациентам по клиническим показаниям и/или у пациентов с гипоплазией дуги в анамнезе рекомендовано проведение МРТ сердца и сосудов. Срок и кратность проведения определяется в индивидуальном порядке (3-5 лет) в зависимости от данных ЭхоКГ при ежегодном наблюдении.

▪️При наличии клинических проявлений дополнительно рекомендовано МРТ-обследование головного мозга и УЗИ/МРТ брахиоцефальных, почечных сосудов и почек с бесконтрастной ангиографией в протоколе сканирования для оценки анатомии сосудов и параметров кровотока.

Кардиологические последствия рождения ребёнка

Международный коллектив кардиологов проанализировал геном и истории болезни свыше 100 тыс. женщин по данным UK Biobank последних лет. Была собрана информация о количестве детей, рождении первенца, возрасте наступления менархе, менопаузы, а также другие данные репродуктивной истории.

Исследователи оценили влияние репродуктивных факторов на частоту развития ССЗ. А именно: фибрилляции предсердий (ФП), ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной недостаточности (СН), инсульта. При этом было учтено влияние мутаций в ДНК. Данную работу недавно опубликовал Journal of the American Heart Association.

Получены следующие результаты:

▪️Рождение ребёнка в первые годы после полового созревания повышало риск развития ИБС на 49%, СН на 27%, инсульта на 25%.

▪️Рождение более двух детей увеличивало риск ФП в 2,91 раза; СН в 1,90 раза; инсульта в 2,07 раз.

▪️Более ранний возраст наступления менархе увеличивал риск ИБС на 10%, а СН на 12%.

Таким образом, ранние первые роды, большее количество детей и более раннее менархе связаны с более высоким риском ФП, ИБС, СН и инсульта у женщин. Авторы считают, что все эти факторы желательно учитывать при профилактике ССЗ.