Российский национальный конгресс кардиологов принимает заявки

Конгресс – крупнейшее ежегодное событие отечественной кардиологии. В этом году он запланирован на 21-23 сентября и будет проходить в Москве. К участию приглашаются не только кардиологи, но и врачи смежных специальностей всех регионов России.

Мероприятие традиционно станет площадкой для обсуждения вопросов совершенствования кардиологической помощи, развития исследований и новых медицинских технологий. Также будет проведён конкурс молодых учёных.

Подать заявку на участие и отправить тезисы можно на сайте Российского кардиологического общества по ссылке. Последний день приёма 15 марта!

Патогенез «аритмогенного» ПМК

Недавно описан фенотип «аритмического» («аритмогенного», «злокачественного») пролапса митрального клапана (ПМК) с характерными демографическими, электро- и эхокардиографическими признаками. Патология чаще возникает у женщин молодого возраста с нарушениями реполяризации на ЭКГ, с дизъюнкцией и систолическим скручиванием (curling) митрального кольца, фиброзом папиллярных мышц и задне- или нижнебазальной стенки левого желудочка.

В патогенезе аритмии при ПМК морфологическим субстратом считают гипертрофию и фиброз миокарда. Триггером аритмии выступает механическое растяжение.

Микроскопически ПМК характеризуется пролиферацией губчатого вещества в сети эластина. Возникают фиброзные изменения створок митрального клапана, чрезмерное натяжение и фиброз папиллярных мышц, истончение и удлинение хорд. Локальное растяжение миокарда ЛЖ ведёт к его гипертрофии, фиброзу и возникновению эктопических фокусов в волокнах Пуркинье. Миксоматозная дегенерация створок – к ремоделированию ЛЖ. На почве этих изменений появляется эктопическая активность.

Кроме того, имеются доказательства повышенной симпатической активности в сочетании со сниженной активностью блуждающего нерва и повышенным уровнем катехоламинов у пациентов с ПМК с высокой аритмической нагрузкой. Эта вегетативная дисфункция также предрасполагает желудочковый миокард к эктопической активности.

Новые эхокардиографические методы диагностики «аритмогенного» ПМК

Достижения в области эхокардиографических методов привели к выявлению нескольких ЭхоКГ-маркеров, связанных с аритмией. Они включают допплеровскую скорость ткани митрального кольца, глобальную продольную деформацию, механическую дисперсию.

Эти новые результаты визуализации являются многообещающими и перспективными. Однако большинство из них были выявлены в небольших исследованиях. Поэтому они требуют дальнейшей проверки перед массовым использованием.

На импульсно-волновой тканевой допплерографии отмечается признак Пикельхаубе. Это пиковая систолическая латеральная скорость митрального кольца >16 см/с. Сигнал напоминает прусский шлем с шипом. Признак может служить ранним индикатором механического стресса даже при отсутствии фиброза.

Изменения в спекл-трекинговой ЭхоКГ могут предшествовать классическим изменениям сердечной функции. Исследование показывает более низкую глобальную продольную деформацию (GLS). Аномальной деформацией считают абсолютное значение ≤16.

Механическая дисперсия определяется как стандартное отклонение времени до пиковой продольной деформации во всех сегментах ЛЖ. Повышенная механическая дисперсия коррелирует с фиброзом миокарда и риском аритмий при гипертрофической кардиомиопатии и ишемической кардиомиопатии.

Стратификация риска ВСС и желудочковых аритмий при ПМК

Основная задача врача заключается в раннем выявлении пациентов с симптомным или бессимптомным течением ПМК с высоким риском развития желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти (ВСС). В связи с этим Chakrabarti A.K. et al. в 2022 г. предложили схему стратификации риска ВСС и жизнеугрожающих желудочковых аритмий у пациентов с ПМК.

Стратификацию риска индивидуализируют, учитывая результаты первоначальных исследований. Оценку степени риска (низкий или высокий) проводят по совокупности результатов исследования.

В Щёлковской больнице спасли пациентку с пятью остановками сердца

56-летнюю женщину доставили в больницу машиной скорой помощи. Успешно провели сердечно-лёгочную реанимацию и подключили к ИВЛ. Но менее чем через час произошла вторая остановка сердца. После очередного перезапуска состояние больной улучшилось и её сняли с ИВЛ. Но через 30 ч возникла новое прекращение сердечной деятельности. А ещё через сутки наблюдали 4ю и 5ю остановки сердца.

Женщина находилась в реанимации 5 суток и после стабилизации состояния её перевели в кардиологическое отделение. Диагностировали ИБС и ХСН. Оказалось, что больная длительное время не посещала врачей. Приняли решение направить пациентку в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского на дополнительное обследование. Там специалисты установили женщине имплантируемый дефибриллятор.

О чём стоит сказать пациенту перед имплантацией ИКД?

Оказывается 50% европейцев, которым имплантировали кардиовертер-дефибриллятор, не знают о возможных осложнениях и ограничениях вождения автомобиля. Такие данные получили в результате опроса более 1,8 тыс. пациентов в возрасте 40-70 лет из 10 европейских стран. Среднее время от первой установки ИКД составило 5 лет.

Хотя 71,5% респондентов ответили, что они чувствовали себя оптимально информированными на момент имплантации устройства, 49,6% заявили, что они не получили информации об осложнениях, связанных с ИКД. Женщины реже чем мужчины были оптимально информированы до имплантации девайса (61,2% vs 76,8%). Своё желание узнать больше о соотношении пользы и риска ИКД высказали 45,4% женщин и 33,7% мужчин.

Очередь под кабинетом. Что делать?

Утверждённая Минздравом норма времени на одно посещение пациентом врача-кардиолога в амбулаторных условиях – 24 мин. И запись пациентов идёт согласно этому нормативу. Но далеко не всегда удаётся уложиться в это время. Кроме того, зачастую пациентов больше, чем может вместить 1 приём. Понятно, что в таких условиях ожидание под кабинетом врача практически неизбежно.

Между тем, длительное ожидание стоит на первом месте в списке организационных факторов, которые снижают готовность пациента регулярно посещать врача, а следовательно и комплаентность. К другим факторам относят: отсутствие времени назначения очередного визита, его недоступность, большие промежутки между визитами.

Чтобы пациенты не скучали под кабинетом кардиолога, их можно занять заполнением анкеты, разработанной РКО. Даже не полностью заполненная анкета ускорит и облегчит сбор жалоб и анамнеза во время приёма. Кроме того, есть надежда, что пациент войдёт в кабинет менее раздражённым и уставшим от сидения в очереди.

Файл с анкетой прикрепим в комментариях к этому посту.

ИМТ в молодости и риск развития ФП: есть ли связь?

Journal of the American Heart Association опубликовал результаты исследования, которое провели на основе национальных регистров Швеции. Авторы изучили связь между индексом массы тела (ИМТ) в молодости и риском развития фибрилляции предсердий (ФП) впоследствии в среднем возрасте. Всего в исследовании участвовало более 1,7 млн мужчин. На момент включения их средний возраст был 18 лет.

За время наблюдения, в среднем – 32 года, зарегистрировано около 36,6 тыс. случаев развития ФП. Выяснилось, что риск развития ФП увеличивался по мере увеличения значения ИМТ. Так, среди участников с ИМТ 20-22,5 кг/м2 риск был повышен на 6%. А у мужчин с ИМТ 40-50 кг/м2 – в 3,7 раза.

Затем пациентов с диагнозом ФП разделили на группы по ИМТ. Группу пациентов с исходным ИМТ >30 кг/м2 сравнили с группой ИМТ <20 кг/м2. Оказалось, что у первых повышены риски: смертности от всех причин – в 2,8 раза, сердечной недостаточности – в 3,4 раза и ишемического инсульта – в 2,3 раза.

​​"Сбер" выкатил свой первый гаджет для здоровья.

Таким устройством стал умный тонометр. Тонометр синхронизируется со смартфоном и при замерах давления автоматически передает показатели в приложение "СберЗдоровье".

Доступ к этому приложению имеют пациент и врач-кардиолог. Доктор может проконсультировать, скорректировать лечение или вызвать скорую помощь (3-х месячная подписка на удаленное наблюдение врача идет в комплекте). Продажи устройства за 2490 рублей стартовали на маркетплейсах, затем их начнут продавать в отделениях "Сбера".

Тонометром, конечно, никого не удивишь — эта функция есть в тех же AppleWatch. Но новый продукт может заинтересовать государство, например, в рамках эксперимента по дистанционному мониторингу пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом.

На российском рынке не так много медицинских гаджетов с возможностью передачи данных и удаленным сопровождением врача. Их немногочисленность связана с трудностями лицензирования медицинских устройств в России. "Сберу" же за счет своих масштабов сделать это проще, поэтому компания рассматривает возможность выпуска и других устройств для мониторинга показателей здоровья.

Правда, тонометр пока производят в Китае, но в "СберЗдоровье" обещают локализовать его в обозримом будущем.

Неадекватная синусовая тахикардия

Нефизиологическая СТ не соответствует уровню физического или эмоционального стресса, влиянию патологических факторов, а также фармакологических препаратов. Поэтому её также называют «неадекватной». Основные причины развития НСТ остаются недостаточно изученными и, вероятно, являются многофакторными. Хотя НСТ является довольно устойчивой, она крайне редко ассоциируется с развитием кардиомиопатии, индуцируемой тахикардией.

В клинических рекомендациях Минздрава сказано, что лечение НСТ направлено на уменьшение симптомов и не является обязательным. При НСТ рекомендованы:

✔️Коррекция образа жизни: тренировки, увеличение объёма потребляемой жидкости и ограничение в использовании препаратов, стимулирующих сердце.

✔️Симптомным пациентам рекомендуется ивабрадин, бета-адреноблокаторы или их комбинация.

✔️Бета-адреноблокаторы можно применять длительное время, но часто требуется назначение больших доз, что может быть связано с побочными эффектами.

✔️Использования ивабрадина лучше избегать при сопутствующем приёме ингибиторов CYP3A4 (верапамила, дилтиазема, кларитромицина и др.).

✔️Могут применяться также блокаторы кальциевых каналов, но необходимость назначения в дозах, приводящих к гипотензии, ограничивает их использование.

✔️Катетерная аблация не является рутинной процедурой. Как метод лечения её можно рассматривать только у пациентов с выраженной симптоматикой, рефрактерной к медикаментозной терапии. Эффективность составляет более 76%. Однако у 27-30% больных НСТ рецидивирует в течение нескольких месяцев после вмешательства.

Клинический случай

81-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи после падения. В анамнезе: мерцательная аритмия и гипертония. Постоянно принимает апиксабан, рамиприл, бисопролол, амлодипин и амиодарон. При осмотре отмечалась серовато-синяя пигментация носа, щёк и лба с сохранением нормального цвета в глубоких кожных складках. Со слов пациента пигментация возникла давно. Никаких травм при падении он не получил.

ЭКГ показала мерцательную аритмию с ЧСС 68 ударов в минуту. Лечение амиодароном было начато 15 лет назад по поводу эпизода фибрилляции предсердий. Также выяснили, что падение было связано с ортостатической гипотензией. В период госпитализации провели коррекцию медикаментозной терапии, в том числе отменили амиодарон.

При последующем посещении через 6 мес. изменение цвета кожи сохранялось. Жалобы на падения и эпизоды аритмии отсутствовали.

P.S. Церулодерма – серовато-синяя пигментация кожи. Является редким побочным эффектом амиодарона. Может уменьшаться при прекращении приёма препарата.

Функция ЛП и церебральная микроангиопатия

Детальная оценка структуры и функции левого предсердия (ЛП) может помочь в раннем выявлении лиц с повышенным риском заболевания мелких сосудов головного мозга. Связь изменений в ЛП с церебральной микроангиопатией обнаружили при анализе данных 967 пациентов, взятых из исследования атеросклероза MESA. Полученные результаты опубликовали в JAHA.

Средний возраст участников составил 72 года, 53% из них были женщины. В анамнезе всех исследуемых не было транзиторной ишемической атаки и/или инсульта. Всем им проводили мониторирование ЭКГ в течение 14 дней и спекл-трекинг ЭхоКГ. А через 17 мес выполнили церебральную МРТ.

Выяснилось, что увеличение объёма ЛП и снижение его деформации по данным пекл-трекинг эхокардиографии ассоциировались с большей частотой микрокровоизлияний в головном мозге. Наличие большого числа предсердных экстрасистол было связано с меньшим общим объёмом серого вещества головного мозга.

Подробнее про церебральную микроангиопатию можно прочитать на канале наших коллег неврологов.

Как известно, эритроцит живёт 120 дней. Что происходит с ним дальше?

Молодой эритроцит бодро проскочил через стенку селезёночного синуса. А потерявший эластичность «старичок» – не смог, застрял. И буквально сразу появился макрофаг, который фагоцитировал отработавшую свой срок клетку.

Но мы знаем, что это не конец истории. :)
Содержащееся в эритроците железо будет использовано в эритропоэзе для создания новых клеток.

Дайджест за неделю

– Функция ЛП и церебральная микроангиопатия
– Клинический случай. Церулодермия от амиодарона
– Неадекватная синусовая тахикардия
– ИМТ в молодости и риск развития ФП: есть ли связь?
– Очередь под кабинетом. Что делать?
– О чём стоит сказать пациенту перед имплантацией ИКД?
– «Аритмогенный» ПМК: патогенез, диагностика, стратификация риска ВСС и ЖА
– Как улучшить качество жизни у пациентов с ХСН и ЭКС?
– Гены, отвечающие за повышенный риск обмороков
– Фармакогенетическое тестирование перед началом медикаментозной терапии. Есть ли преимущество?
– Клинический случай. Повышенная чувствительность к варфарину

Интересное на других каналах:
– Потеря сознания у 15-летней девочки. Разбор
– ИБС: алгоритм действий
– Дефицит железа и сердечно-сосудистые заболевания
– Хотят ли медики, чтобы их дети стали врачами?

Читайте, делитесь, обсуждайте!

Клинические рекомендации «Нарушения липидного обмена» 2023

Новые клинреки опубликованы в рубрикаторе Минздрава. Согласно представленным в них данным, распространённость ГХС (уровень общего холестерина ≥5,0 ммоль/л) в среднем составила 58,4% без существенной разницы у мужчин и женщин. С возрастом распространённость ГХС увеличивается практически в 2 раза: от 37,7% в возрастной группе 25-34 года до 74,5 среди лиц в возрасте от 55 до 64 лет (p <0,01). Среди жителей сельской местности ГХС встречается чаще, чем среди горожан.

✔️Всем лицам старше 40 лет рекомендуется скрининг, включающий анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический (липидный профиль) с целью стратификации сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE2.

✔️Пациентам с дислипидемией рекомендуется лабораторное исследование с определением уровня глюкозы, креатинина, мочевины, общего билирубина в крови, определение активности АЛТ, АСТ, КФК в крови и общий (клинический) анализ крови.

✔️Пациентам высокого/очень высокого риска и пациентам с гипертриглицеридемией, сахарным диабетом, ожирением, метаболическим синдромом рекомендуется, кроме уровня ХС ЛНП, определять ХС неЛВП в крови.

✔️Хотя бы раз в жизни у любого взрослого рекомендовано измерить уровень Лп(а) в крови. При значении Лп(а) >180 мг/дл риск эквивалентен гетерозиготной СГХС.

✔️У пациентов с отягощённым семейным анамнезом рекомендовано измерять уровень Лп(а) в крови. Уровень Лп(а) >50 мг/дл ассоциируется с увеличением сердечно-сосудистого риска.

✔️Всем пациентам с дислипидемией рекомендовано дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий.

Новинка: «Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание»

Дополненное и переработанное 2-е издание известного национального руководства по кардиологии под редакцией академика РАН Е. В. Шляхто. Книга содержит современную информацию об основных аспектах сердечно-сосудистых заболеваний. Освещает вопросы клиники, диагностики и лечения ССЗ.

✔️Интересно, что в довольно компактное издание помимо классических нозоологий, добавлены главы о хирургических методах лечения, радионуклидных исследованиях, медико-социальной экспертизе.
✔️В руководстве также уделено внимание основам сердечно-легочной реанимации, спортивной медицине, кардиореабилитации.
✔️Отдельные главы посвящены коморбидным проблемам.
✔️Рассматриваются вопросы ведения беременности у пациенток с ССЗ, психологические и психиатрические аспекты кардиологической патологии.
✔️Книга направлена на практическое применение изложенного в ней материала. Никакой «воды»!
✔️Также радует обилие схем и таблиц.
✔️Единственный минус книги – мягкий переплёт.

Оглавление и отдельные страницы книги можно посмотреть на Лабиринте.

Частота развития тяжёлой СН у взрослых с ВПС

Как часто у взрослых людей с врождёнными пороками сердца (ВПС) развивается тяжёлая сердечная недостаточность? Ответить на этот вопрос попытались учёные из США. Результаты опубликовали в Circulation: Heart Failure.

В ретроспективное когортное исследование включили 5309 пациентов с ВПС. На момент начала наблюдения они не страдали тяжёлой СН. Прогрессирующую СН определяли по диагностическим критерия Европейского общества кардиологов.

Терапия, которую получали пациенты с далеко зашедшей СН, была разделена на 3 взаимоисключающих направления лечения:
(1) традиционное вмешательство на сердце;
(2) трансплантация сердца;
(3) паллиативная помощь.
Время наблюдения за пациентами с ВПС составило 16 лет.

Прогрессирующая СН развилась у 8% участников (1,1%/год). Её частота была закономерно выше у пациентов с тяжёлыми или сложными ВПС. Развитие прогрессирующей СН ассоциировалось с увеличением риска смертельных исходов в ближайшие 6 месяцев.

Выяснилось, что сегодня частота развития тяжёлой прогрессирующей СН у пациентов с ВПС достаточно низкая. Адекватная терапия таких больных позволяет снизить риск смертельных исходов и потребности в трансплантации сердца.

Гипертриглицеридемия

Повышенный уровень триглицеридов (ТГ) наблюдается у 30% мужчин и у 20% женщин. Распространённость высокого уровня ТГ связана с возрастом. Особенно это характерно для женщин: 8,8% в возрастной группе 25-34 года и 34,4% среди женщин в возрасте 55-64 лет. В то же время, частота гипертриглицеридемии достоверно выше у мужчин с низким уровнем благосостояния по сравнению с обеспеченными мужчинами (31% vs 24%).

Согласно новым клиническим рекомендациям Минздрава, пациентам любой категории риска рекомендован целевой уровень ТГ <1,7 ммоль/л.

По данным эпидемиологического исследования Framingham Study, уровень ТГ <1,7 ммоль/л (<150 мг/дл) указывает на более низкий риск ССО. Более высокие уровни говорят о необходимости поиска причин повышения уровня ТГ. Повышенные уровни ТГ и низкий уровень ХС ЛВП синергично увеличивают риск ССО у пациентов с уже достигнутыми целевым уровнем ХС ЛНП. Показано, что у пациентов с ТГ >2,3 ммоль/л и одновременно ХС ЛВП <0,8 ммоль/л риск ССО увеличивается в 10 раз по сравнению с пациентами с нормальными значениями этих показателей.

Лечение гипертриглицеридемии

Немедикаментозная терапия показана при уровне ТГ 1,7-2,3 ммоль/л. При отсутствии эффекта следует рассмотреть возможность назначения омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) в дозе 2-4 г/сут. Фармакотерапию проводят в соответствии с уровнем ТГ.

Немедикаментозные методы:
• снижение избыточной массы тела (ИМТ 20-25 кг/м2, окружность талии <94 см для мужчин и <80 см для женщин);
• уменьшение потребления алкоголя (пациентам с ГТГ следует полностью воздержаться от приёма алкоголя);
• увеличение регулярной физической активности (минимум 30 мин каждый день);
• ограничение в потреблении легко всасываемых углеводов.

Медикаментозная терапия:

▪️Пациентам высокого и очень высокого риска, достигшим на терапии статином уровня ТГ 1,7-2,3 ммоль/л, рекомендовано добавить препарат омега-3 ПНЖК в дозе до 2 г 2 раза в день.

▪️Пациентам с ТГ >2,3 ммоль/л на терапии статином, рекомендовано добавить фенофибрат или препарат омега-3 ПНЖК в дозе до 2 г 2 раза в день. Предпочтительна фиксированная комбинация розувастатин+фенофибрат.

▪️Пациентам с ТГ >5,0 ммоль/л, рекомендовано назначить фенофибрат и препарат омега-3 ПНЖК в дозе до 2 г 2 раза.