Эндоваскулярное вмешательство или кардиохирургия?

Непростой вопрос при выборе метода лечения патологий аортального клапана, коронарных артерий и острого аортального синдрома. Какой подход применять для лечения пациента в каждом клиническом случае?

Тему освещает Образовательный форум специалистов регионов России «Открытая и эндоваскулярная хирургия в лечении патологии сердца и сосудов». Мероприятие состоится 2–3 марта в Казани. Будет представлен междисциплинарный взгляд специалистов по диагностике и лечению патологий сердца и сосудов в целях оптимизации логистики пациента. Для участников Форума организуют прямые включения из операционных.

Основные тематики Форума:
✔️роль ЭХОКГ в определении анатомо-функциональных параметров корня аорты;
✔️КТ – роль (ключ) в размерном ряду эндовасклярных клапанов;
✔️открытая хирургия аортального клапана;
✔️хирургические и эндоваскулярные подходы в лечении острого аортального синдрома;
✔️выполнение ротаблации при патологии коронарных артерий и многое другое!

Участие бесплатное. Документация по учебному мероприятию представлена в комиссию для НМО.

Форум в Казани — это уникальный междисциплинарный тандем сердечно-сосудистой хирургии и кардиологии, живое общение и возможность напрямую задать вопросы спикерам.

Узнать подробнее и зарегистрироваться можно на сайте мероприятия.

Аэробные упражнения

АУ – это физическая активность, которая выполняется с интенсивностью, позволяющей метаболизировать запасы энергии в основном за счёт аэробного гликолиза. АУ задействуют большие группы мышц, выполняющих динамические действия, что приводит к значительному увеличению ЧСС и затрат энергии. При выполнении таких упражнений происходит качественный тренинг ССС. Поэтому ещё одно название АУ – кардиотренировка.

Примеры АУ: езда на велосипеде, бег, лыжные прогулки, плавание, спортивные игры. АУ могут быть непрерывными и интервальными. Объём доказательной базы и рекомендаций по непрерывным аэробным тренировкам значительный. Но также появляются убедительные доказательства преимуществ интервальных упражнений.

Интервальные АУ включают короткие подходы высокой интенсивности, которые сменяются периодами восстановления. По сравнению с непрерывными тренировками, они имеют больший тренировочный эффект. Сообщается, что интервальные тренировки больше мотивируют пациентов, а традиционные непрерывные – часто утомительны.

Интервальные тренировки следует применять только у стабильных кардиологических пациентов, поскольку они повышают нагрузку на ССС. Рекомендуются интервалы отдыха соответствующей продолжительности, предпочтительно активные. Соотношение упражнений и отдыха варьируется.

Здоровым взрослым рекомендовано выполнять минимум 150 мин упражнений средней интенсивности в течение 5 дней в неделю (30 минут в день). Эквивалентом этого считается 75 мин энергичных тренировок, распределённых на 3 дня в неделю. Дополнительная польза может быть получена за счёт удвоения времени тренировок до 300 мин АУ средней интенсивности или 150 мин АУ высокой интенсивности в неделю.

Рекомендации по АУ для лиц с сердечно-сосудистым риском и пациентов с ССЗ изложены в руководстве Европейского кардиологического общества по спортивной кардиологии и физическим тренировкам за 2020г. Полный перевод документа на русский язык опубликован в Российском кардиологическом журнале.

Дайджест за неделю

– ИПП и риск ССЗ
– Инфаркт миокарда 2-го типа: стратификация риска
– Риски дислипидемии после COVID
– Рестриктивная кардиомиопатия
– ОКС на фоне употребления энергетиков: клинический случай и комментарий
– Влияние физической активности на течение ФП
– Всегда ли высокий показатель ЛПНП – это фактор риска ССО?
– Спортивное сердце: описание, ЭКГ, клинический случай
– Продолжительность интервала QT
– Расчёт корригированного QT
– Образовательный форум «Открытая и эндоваскулярная хирургия в лечении патологии сердца и сосудов»
– Аэробные упражнения

Интересное у наших коллег

– Риск инфаркта и инсульта после родов у женщин с преэклампсией
– Кардио-онкологические рекомендации у детей
– Антиаритмики и риск развития новообразований кожи
– Как протекает беременность у женщин-врачей

Давайте познакомимся! Кто ещё не поучаствовал в опросе, поставьте, пожалуйста, свою специализацию по ссылке: https://t.me/profcardiologist/405

Геймификация профилактики ССЗ

Гаджеты прочно вошли в нашу личную и профессиональную жизнь. Оказалось, что с их помощью можно облегчить выполнение некоторых задач, стоящих перед кардиологом. Например, информирование, контроль, повышение приверженности пациентов. А также проведение профилактических мероприятий. Однако и здесь мы сталкиваемся с вопросом недостаточной вовлечённости и мотивации пациентов. Одним из перспективных способов преодоления этой проблемы считается геймификация.

Геймификация – это интеграция игровых элементов в неигровой контекст для обеспечения желаемого результата. Сейчас всё большее распространение получают мобильные приложения для пациентов с ССЗ. Но лишь отдельные из них содержат элементы игры. Оценку эффективности и приемлемости таких игровых приложений для вторичной профилактики ССЗ провели в Австралии.

В метаанализ включили 7 исследований с участием 657 пациентов. Сравнивали использование пациентами приложений с игровыми элементами и без них. Оказалось, что включение геймификации приводило к большей мотивации и вовлечённости в физическую активность. Кроме того, значительно улучшились знания участников о сердечной недостаточности. Но геймификация не дала очевидных преимуществ в контроле АД или индекса массы тела, а также в соблюдения режима приёма лекарств.

«Иллюстрированное пошаговое руководство по применению кардиостимуляторов»

Популярное в мире издание, посвящённое электрокардиостимуляции, переведено с английского языка.

Три автора, С. Серж Барольд, профессор кафедры медицины (Сидней, Австралия), автор более 10 книг по кардиостимуляции и его соавторы, Роланд Х. Стробандт, д.м.н., кафедра внутренней медицины (Гент, Бельгия) и Альфонс Синнаев имеют большой опыт в области электрокардиостимуляции.

Книга начинается с описания базовых понятий и постепенно охватывает более сложные аспекты кардиостимуляции. Непростая техническая информация подаётся в виде множества оригинальных иллюстраций, схем, таблиц, пояснений. Каждая табличка содержит схему и краткий текст. В отдельных разделах подробно изложены вопросы кардиостимуляции и сердечной ресинхронизирующей терапии. Представлено более 100 электрокардиограмм. Также издание оснащено глоссарием.

Руководство предназначено для кардиологов, кардиохирургов, электрофизиологов, аритмологов, анестезиологов и реаниматологов, работающих с пациентами кардиологического профиля.

Как отсутствие работы влияет на риск повторного инфаркта миокарда?

Работа важна для физического и психического здоровья каждого из нас. И, как оказалось, тем более для пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Недавно European Journal of Preventive Cardiology опубликовал результаты исследования связей между профессиональной активностью и риском последующих неблагоприятных событий у пациентов после перенесённого ИМ.

Из данных национальных регистров Дании выбрали свыше 16 тыс. пациентов в возрасте 18-60 лет, которые в период с 2010 по 2018 г. перенесли первый ИМ. Из них 21,9% на момент первого ИМ были безработными. Безработные участники были старше (52 против 51 г.), чаще были женщинами (37 против 23%), имели меньший уровень образования и сопутствующие заболевания, чаще проживали одни (47 против 29%).

Выяснилось, что 5-летний риск смерти составили 3,3% в группе профессионально активных и 12,8% среди неработающих. Риск повторного ИМ составил 7,5% среди работающих и 10,9% у безработных. В скорректированном анализе отсутствие работы было связано с повышением риска смертности от всех причин в 2,4 раза и риска повторного ИМ на 36%.

Авторы делают вывод, что профессиональная активность – фактор, улучшающий исходы у пациентов, перенёсших ИМ. Однако исследование носило наблюдательный характер, без установления причинно-следственных связей. Кроме того, группы имели значительную разнородность. Не учтены данные о типе работы и причинах безработицы. Вероятно, плохое здоровье и худшие результаты – это не только следствие отсутствия работы, но и причина.

Конференции и вебинары середины февраля

7-10 февраля. Начало в 9:00 Мск.
XII Международный интернет-конгресс специалистов по внутренним болезням
Организатор: Отделение медицинских наук РАН.
С программой конгресса можно ознакомиться здесь.
Участие бесплатное. Предварительная регистрация не требуется.
Переход к трансляции по ссылке.

10-11 февраля 06:00 - 16:30 Мск.
Научно-практическая конференция «Пути внедрения современных рекомендаций и стандартов в кардиологическую практику» +6 баллов НМО за каждый день.
Организатор: Пермское краевое кардиологическое общество.
Формат мероприятия гибридный. Место очного участия – г. Пермь.
Подробная информация и бесплатное подключение по ссылке.

15 февраля 19:00 - 21:30 Мск.
Заседание №191 Санкт-Петербургского эхокардиографического клуба. +3 балла НМО
Лекция «Роль эхокардиографии в диагностике и стратегии ведения легочной гипертензии».
Лектор: Зимина Вера Юрьевна – к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии и кардиологии им. М.С. Кушаковского, ФГБОУ ВО Северо-Западный Университет им. И.И. Мечникова.
Информация о заседаниях Клуба по ссылке.
Участие бесплатное. Необходима регистрация на сайте Клуба, после чего Вы также получите доступ к видеозаписям предыдущих заседаний.

16 февраля 20:00 - 22:00 Мск.
Онлайн-семинар «Алгоритмы диагностики первичного гиперальдостеронизма у пациентов с АГ: взгляд кардиолога» +2 балла НМО
Спикер: Шурыгина Валерия Дорофеевна – доцент Научно-клинического и образовательного центра «Кардиология» Института высоких медицинских технологий СПбГУ, к.м.н., кардиолог.
Участие бесплатное. Регистрация по ссылке.

17-18 февраля. Старт в 9:00 Мск.
Всероссийская научно-практическая конференция «Инструментальная диагностика в руках клинициста». +6 баллов НМО каждый день.
Место проведения: г. Санкт-Петербург
Программа конференции здесь.
Для бесплатного онлайн участия необходимо создать личный кабинет на сайте организатора по ссылке.

Клинический случай. Локомоторный признак плеча при аортальной регургитации

Мужчина, 60 лет, перенёсший ишемический инсульт, обратился в кардиологическую клинику с жалобами на одышку при физической нагрузке в течение 3 мес. АД 141/55 мм рт.ст., пульсовое давление 86 мм рт.ст. При аускультации: слабый систолический шум и выраженный диастолический шум во 2-ом межреберье справа. Скачкообразная пульсация сонных артерий.

Плечевые артерии извиты и заметно пульсировали, увеличиваясь в систолу и быстро сужаясь в диастолу. ЭхоЭГ показала двустворчатый аортальный клапан с выраженной регургитацией, умеренно увеличенный левый желудочек, слегка расширенный корень аорты и нормальный восходящий отдел аорты. Спектральная допплерография плечевых артерий выявила реверсный кровоток в диастолу.

Поставлен диагноз: хроническая тяжёлая аортальная регургитация. Пациент был направлен на операцию по замене аортального клапана.

P.S. Выраженная пульсация плечевых артерий известна в англоязычной литературе как «локомоторный признак плеча». Её можно увидеть у пациентов с аортальной регургитацией из-за высокого пульсового давления и диастолического реверсного кровотока, связанного с тяжёлой аортальной недостаточностью.

Как изменяется АД при употреблении соли, обогащённой калием?

BMJ Heart недавно опубликовал метаанализ и систематический обзор, оценивающий влияние соли, обогащённой калием, на уровень АД.

Команда учёных провела поиск в базах данных PubMed, Embase и Cochrane Library с момента создания до августа 2021 года всех рандомизированных контролируемых испытаний, в которых оценивалось влияние заменителей соли на артериальное давление. В финальный анализ включили 21 исследование с участием около 32 тыс. человек.

Было обнаружено, что на фоне использования соли, обогащённой калием, общее снижение систолического АД составило 4,61 мм рт.ст., а диастолического АД 1,61 мм рт.ст. Снижение содержания натрия на 10% (с заменой на калия хлорид) сопровождалось снижением САД на 1,53 мм рт.ст. и ДАД на 0,95 мм рт.ст. Замена натрия на калий снизило общую смертность на 11%, сердечно-сосудистую смертность на 13% и частоту сердечно-сосудистых событий на 11%.

Результаты были сравнимы в разных географических районах и популяциях, различных возрастных группах, ИМТ, указании на артериальную гипертонию, показателях 24-часовой экскреции натрия и калия.

Таким образом, замещение натрия на калий в поваренной соли снижает АД, риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертность от всех причин.

Интенсивность нагрузок и прогрессирование коронарного атеросклероза у спортсменов

Физическая активность снижает риск коронарных событий. Тем не менее исследования у спортсменов-мужчин среднего и старшего возраста выявили повышенную кальцификацию коронарных артерий (ККА) и атеросклеротические бляшки. Получается, что слишком интенсивные физические нагрузки способствуют прогрессированию атеросклероза.

Это подтвердило недавно завершившееся исследование MARC-2. В нём изучили взаимосвязь между характеристиками физической нагрузки и коронарным атеросклерозом. Результаты опубликовал Circulation. Участниками стали 289 спортсменов в возрасте 50-60 лет. Средняя длительность наблюдения составила 6,3 года. Распространённость и тяжесть ККА и бляшек определяли с помощью коронарной КТ-ангиографии.

Оказалось, что с прогрессированием коронарного атеросклероза была связана только интенсивность выполнения упражнений, а не их количество. Интересно, что упражнения очень высокой интенсивности показали связь с более выраженным ККА и прогрессированием бляшек. А нагрузки высокой интенсивности сопровождались меньшей распространённостью кальцификации.

Можно предположить, что прогрессирование атеросклероза у спортсменов, выполняющих упражнения с максимальной интенсивностью, связано с повышением уровня катехоламинов. Вероятно, слишком интенсивная нагрузка является стрессом и сопровождается их выбросом.

РААС и пути медикаментозной терапии артериальной гипертензии

Синтез альдостерона регулируется ренином и ангиотензином. В ответ на раздражители юкстагломерулярные клетки почек секретируют ренин, который расщепляет ангиотензиноген на два фрагмента, один из которых – ангиотензин I. Последний превращается в ангиотензин II преимущественно в лёгких под действием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

Ангиотензин II, мощный вазоконстриктор, стимулирует клетки клубочковой зоны надпочечников к синтезу и секреции альдостерона. Кортикотропин, выделяемый гипофизом, также стимулирует продукцию альдостерона, хотя и в меньшей степени, чем ангиотензин II.

На рисунке показаны классы препаратов, которые обычно используются для лечения артериальной гипертензии. Также отмечены места их действия в ренин-ангиотензин-альдостероновой системе. Бакдростат блокирует альдостеронсинтазу (также известную как CYP11B2), тем самым ингибируя синтез альдостерона. Другие препараты, используемые для блокирования действия альдостерона, ингибируют активацию минералокортикоидных рецепторов.

Шкала HAS-BLED

Шкала HAS-BLED позволяет прогнозировать риск кровотечения и геморрагического инсульта в течение 1 года у больных с фибрилляцией предсердий (ФП), получающих антикоагулянты.

Шкала была разработана Р. Пистером в 2010 г. по результатам наблюдений за больными с ФП. Оценку риска кровотечения по данной шкале рекомендуется проводить у всех пациентов с ФП до назначения антикоагулянтов.

Оценивается наличие следующих параметров:

• Артериальная гипертензия (систолическое АД >160 мм рт. ст.);
• Нарушения функции почек (креатинин ≥200 мкмоль/л, гемодиализ, трансплантация почек);
• Нарушение функции печени (повышение билирубина в 2 раза в сочетании с повышением активности АСТ/АЛТ/щелочной фосфатазы ≥3 раза);
• Инсульт в анамнезе
• В анамнезе кровотечение или геморрагический диатез, или анемия;
• Нестабильное или высокое МНО, или выход за пределы терапевтического интервала более 40% времени;
• Пожилой возраст (>65 лет);
• Приём препаратов, увеличивающих риск кровотечения;
• Злоупотребление алкоголем.

Интерпретация результата:

≤2 балла – нет значимого повышения риска кровотечений.

≥3 балла – высокий риск развития кровотечения. Такие пациенты требуют регулярного клинического обследования после начала антикоагулянтной терапии, более частого контроля МНО и проведения мероприятий по коррекции потенциально обратимых факторов риска кровотечений.

Онлайн калькулятор доступен по ссылке.

Произошла техническая ошибка. К задаче была опубликована не та ЭКГ. Предыдущую ЭКГ с паттерном Де Винтера заменили на соответствующую тесту. Приносим свои извинения.

Диагностика синдрома Велленса

Синдром Велленса является примером того, почему всем пациентам с болью в груди должны быть сделаны серийные ЭКГ. Характерный рисунок на ЭКГ обычно проявляется в периоды без ангинозной боли, когда имеется «псевдонормализация» зубцов Т в V2-V3.

В оригинальной статье Зваан и Веленс выделили два типа данного ЭКГ-паттерна: в 25% отмечался тип А (бифазный зубец Т) и в 75% отмечался тип В (инвертированный зубец Т).

Тип А (I тип)
Двуфазные зубцы Т наиболее выражены в отведениях V2 и V3, но иногда, и в отведениях с V1 по V5 или даже V6.

Тип В (II тип)
Инвертированные зубцы Т в I, aVL, V1-6.

В 2002 году Райнхарт предложил критерии синдрома Велленса:

1. Глубокоотрицательные или двухфазные зубцы Т в V2-V3 (могут распространяться до V1-V6).
2. Нормальный сегмент ST или с минимальной (<1 мм) элевацией.
3. Отсутствие зубцов Q в V1-V6.
4. Нормальная прогрессия зубца R в V1-V6.
5. Недавние приступы ангинозных болей в анамнезе.
6. Отсутствие ангинозных болей на момент регистрации ЭКГ.
7. Нормальный или минимально повышенный уровень кардиоферментов.

Динамика зубца T при синдроме Велленса

Изменения зубца T могут развиваться с течением времени от типа A до типа B. С. Смит объясняет динамику паттерна синдрома Велленса сменой фаз окклюзии/реперфузии/повторной окклюзии.

Считается, что у пациентов с синдромом Велленса происходит следующая последовательность событий:

1. Внезапная полная окклюзия ПМЖВ вызывает преходящий передний ИМпST, вызывающий боль в груди и потоотделение. Этот этап обычно не фиксируется на ЭКГ.

2. Повторная перфузия ПМЖВ (например, из-за спонтанного лизиса сгустка или догоспитального приёма аспирина) приводит к исчезновению боли в груди. Элевация ST уменьшается, а зубцы T становятся двухфазными или инвертированными. При этом морфология зубца T идентична пациентам, которые реперфузированы после успешного ЧКВ.

3. Если артерия остается открытой, зубцы T со временем эволюционируют от двухфазных до глубоко перевернутых.

4. ПМЖВ может повторно окклюзироваться. Если это произойдет, то первым признаком на ЭКГ будет «псевдонормализация» зубцов Т. Зубцы T изменяются с двухфазных / перевернутых на вертикальные и заметные. Это признак острейшего ИМпST и обычно сопровождается рецидивом боли в груди. Бывает, что изменения на ЭКГ предшествуют появлению симптомов.

5. Если артерия остаётся закрытой, у пациента развивается передний ИМпST.

6. Иногда развивается паттерн «stuttering» («заикания») с периодической реперфузией и повторной окклюзией. Это будет проявляться в виде чередующихся ЭКГ, демонстрирующих паттерны Велленса и псевдонормализации / ИМпST.

Эти изменения могут наблюдаться не только в передних отведениях, но и в нижних или боковых, например, с окклюзией правой коронарной артерии (ПКА) или огибающей артерии.

Синдром Велленса может также возникать в нормальных коронарных артериях после вазоспазма, например, после употребления кокаина.

Клинический случай

57-летний мужчина поступил с жалобами на боль в груди и беспокойство. Накануне вечером жаловался на сердцебиение и потливость. Около 2 ч назад снова появилась боль в груди, которая усиливалась при минимальных физических нагрузках и уменьшалась в покое. На момент поступления болей не было.

В анамнезе: гипертоническая болезнь около 10 лет, регулярно принимает телмисартан 40 мг один раз в день. Раньше курил по пачке сигарет в день в течение 12 лет, бросил 8 лет назад. У отца (79 лет) ИБС, ЧКВ 6 лет назад.

Объективно: без особенностей. Через 10 минут после госпитализации у пациента снова появились боли в груди.

ЭКГ при поступлении:
– двухфазные зубцы T в V2-V3 (серые стрелки на фото ЭКГ) – типично для синдрома Велленса I типа;
– симметрично инвертированные зубцы T в отведениях I, aVL, V4-V6 (жёлтые стрелки на фото ЭКГ) – типично для синдрома Велленса II типа;
– зубцы Q в III и aVF отведениях.

Лабораторные исследования: в пределах нормы. Тропонин I HS (количественный) 18,9 нг/л (верхний предел нормы 19 нг/л).

Назначили стандартную схему лечения, включающую аспирин, статины и тикагрелор вместе с гепарином 3500 МЕ в/в. Боль быстро прошла, но изменения на ЭКГ сохранялись.

ЭКГ на 2-й день: инверсия зубцов T в I, aVL, V5, V6; зубцы Q в III и aVF отведениях.

В связи с изменениями на ЭКГ сделали КАГ: левая коронарная артерия (LCA) – норма; левая огибающая коронарная артерия (LCx) – стеноз 100%; диагональная артерия (D1) – стеноз 85-90%; левая передняя нисходящая артерия (LAD) – стеноз 50%; правая коронарная артерия (RCA) – стеноз 75-80%.

Выполнили ЧКВ. Пациент выписан без осложнений.

Случай опубликовал в Сureus.

Одна голова хорошо, а сотни — волшебная медицинская сила

Лучшие умы кардиологии и неврологии соберутся вместе на научно-практической конференции «Кардионеврология 2023», которая состоится 1 и 4 марта. Мероприятие пройдет в очном формате в Москве и Санкт-Петербурге. Участвовать можно и онлайн — все выступления спикеров будут транслировать в прямом эфире.

✔️15+ спикеров-экспертов
✔️Начисляют баллы НМО
✔️Дарят подарки

Запланированы пленарные заседания, симпозиумы и круглые столы, будет представлен широкий спектр диагностических методов, консервативных и оперативных подходов к лечению, а также эффективные схемы реабилитации пациентов с цереброваскулярными расстройствами. В программе:

✔️Диалог кардиолога и невролога. Профилактика инсульта. АГ терапия и церебропротекция
✔️Сосудистые факторы риска и когнитивные расстройства
✔️Стресс: взгляд кардиолога и невролога
✔️Антигипертензивная терапия в профилактике инсульта у пациентов с АГ и метаболическими нарушениями
✔️Когнитивные нарушения у пожилых пациентов и возможности их профилактики и многое другое.

Подробная информация о Конференции размещена на сайте. Там же открыта регистрация участников.

Какие кардиометаболические последствия несёт ВРТ потомству?

К настоящему времени с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) рождено уже более 8 млн человек. В связи с этим, особый интерес представляет исследование, о котором недавно сообщил European Heart Journal. В нём изучили кардиометаболические последствия для здоровья ребёнка, зачатого с помощью ВРТ. Проанализировали данные почти 36 тыс. детей из нескольких когорт Европы, Австралии и Сингапура. 654 из них были рождены с применением ВРТ.

Средний возраст участников колебался от 13 месяцев до 27 лет. Для половины исследуемых были доступны данные продолжительного проспективного наблюдения, что позволило проследить траектории основных кардиометаболических показателей от 2 до 26 лет. Группы детей одинаковой возрастной категории после ВРТ и после естественного зачатия сравнивали по следующим показателям: САД, ДАД, ЧСС, липидному спектру и маркерам гипергликемии/резистентности к инсулину.

Статистически значимую разницу выявили только в показателях липидограммы. У детей младшего возраста, зачатых с помощью ВРТ, были повышены общий холестерин, ХС ЛПВП, и ХС ЛПНП. Однако с возрастом эти различия нивелировались и к молодому взрослому возрасту полностью исчезли.