Новый шаг в изучении патофизиологическиех путей сердечной недостаточности с фибрилляцией предсердий

Cardiovascular Research разместил результаты исследования, авторы которого изучали основные патофизиологические механизмы у больных с сердечной недостаточностью (СН). Исследование проводили путем сравнения циркулирующих биомаркеров у пациентов, имеющих и не имеющих фибрилляцию предсердий (ФП).

Исследователи проверили, какие из 92 биомаркеров различных патофизиологических доменов были нарушены у пациентов с СН, имеющих ФП, по сравнению с пациентами с синусовым ритмом. Таким образом отобрали 24 биомаркера. В контрольной группе СН с синусовым ритмом обнаружили повышенную активность 8 биомаркеров. Все они перекрывались с 24 биомаркерами, обнаруженными в группе пациентов СН с ФП.

Самыми активными биомаркерами у пациентов с ФП были спондин-1, белок, связывающий инсулиноподобный фактор роста-1 и белок, связывающий инсулиноподобный фактор роста. Анализ полученных данных показал, что наличие ФП было связано с активацией метаболических процессов бета-амилоида, образованием бета-амилоида и катаболическими процессами белка-предшественника амилоида.

Полученные результаты требуют дальнейшего исследования роли бета-амилоида в патогенезе ФП у пациентов с СН.

Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС)

ОПСС – сопротивление сосудов току крови, возникающее вследствие вязкости крови, трения о стенки сосудов и вихревых движений. В основном ОПСС определяется степенью сужения резистивных сосудов, к которым относятся артериолы и венулы, расположенные в пре- и посткапиллярных областях сосудистого русла. Повышение ОПСС приводит к значительному повышению систолического и особенно диастолического давления и снижения пульсового давления.

Простациклин активно синтезируется эндотелием сосудистой стенки. Оказывает сосудорасширяющее действие за счет влияния на специфические IP-рецепторы гладкомышечных клеток артерий и артериол. Также является эндогенным ингибитором агрегации и адгезии тромбоцитов. В настоящее время синтетические простациклины широко используют в терапии легочной гипертензии. К препаратам данной группы относятся: эпопростенол, трепростинил и илопрост.

Первый в мире беспроводной кардиостимулятор

Мedscape разместил информацию о разработке нового временного кардиостимулятора. Авторы изобретения назвали его биоразлагаемой замкнутой беспроводной микроэлектромеханической системой (Bio-MEMS) для мониторинга и контроля частоты сердечных сокращений.

Новый кардиостимулятор снабжен датчиками для контроля температуры тела, уровня кислорода, дыхания, мышечного тонуса, физической активности и электрической активности сердца. Он также имеет блок управления для самонастройки кардиостимулятора с учетом меняющихся физиологических параметров организма.

Батареи в устройстве можно заряжать беспроводным способом через кожу, что полностью устраняет необходимость в чрезкожных проводах. Это позволяет обойти такие распространённые недостатки имплантированных устройств, как риск смещения или инфицирования.

Новое устройство может быть имплантировано пациентам, имеющим показания к временной кардиостимуляции после операции на сердце или в период ожидания установки постоянного кардиостимулятора. Врачи могут удаленно наблюдать за пациентом с помощью смартфона или планшета. Когда датчики обнаруживают низкий заряд батареи или неисправность кардиостимулятора, врач связывается с пациентом и приглашает его на осмотр.

Технология находится в стадии изучения. Ожидаем дальнейшую информацию о долгосрочных испытаниях прибора на животных моделях, а затем и в клинических условиях.

Сердечный ритм в условиях низкогорья и высокогорья

Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований опубликовал результаты изучения показателей вариабельности сердечного ритма подростков, проживающих в низкогорном и высокогорном районах.

Данные показали, что симпатикокотонический тип регуляции сердечно-сосудистой системы (ССС) наблюдался в 2 раза чаще у подростков в условиях высокогорья, как у мальчиков, так и у девочек.

В качестве показателя, который позволяет оценить функциональное состояние регуляторных систем организма и степень вовлеченности в стресс, исследовали индекс адаптационного потенциала ССС. У подростков высокогорья он оказался на 5 % ниже показателя в условиях низкогорья.

Состояние тренированности ССС к нагрузкам оценивали по коэффициенту выносливости. Он оказался на низком уровне у всех подростков, но в условиях высокогорья этот показатель был на 15% выше.

Эффективность цилостазола у пациентов с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета

Исследователи из Самарского государственного медицинского университета изучили клиническую эффективность цилостазола у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в сочетании с сахарным диабетом. Цилостазол выбрали как единственный препарат для лечения облитерирующего атеросклероза с уровенем доказательности А.

В исследовании участвовали 102 пациента, проходившие лечение в 2021-2022гг. Средний возраст участников - 62 года. Все участники получали базовое лечение перемежающейся хромоты и сахарного диабета. В основной группе дополнительно назначали цилостазол по 100 мг 2 раза в сутки, в группе сравнения - пентоксифиллин по 600 мг 2 раза в сутки.

В основной группе пациентов наблюдалось более выраженное уменьшение болей, более значительное улучшение показателей ходьбы в сравнении со второй группой. Доля отрицательных исходов лечения спустя полгода составила: в основной группе - 1,9%, в группе сравнения - 8%.

Результаты исследования показали, что при невозможности реваскуляризации конечности у пациентов с перемежающейся хромотой на фоне сахарного диабета включение в схему терапии цилостазола показывает лучшие итоговые результаты, чем назначение пентоксифиллина.

Онлайн-школа: От факторов риска до хронической сердечной недостаточности

Онлайн-школа состоится 13 сентября с 16:30 до 20:30 мск. Мероприятие аккредитовано в Совете НМО (3 ЗЕТ). Участие бесплатное, регистрация по ссылке.

Слушатели получат информацию об алгоритмах ведения пациентов с уже развившейся ХСН, методах оценки функционального и клинического состояния пациентов, принципах назначения новых классов лекарственных препаратов. На практических примерах они изучат подробные алгоритмы выбора оптимальной медикаментозной терапии ХСН в зависимости от функционального состояния, гемодинамического статуса и сопутствующей патологии.

Программа школы включает 3 интерактивные лекции длительностью по 45 минут, ответы на вопросы слушателей и 4 короткие сателлитные лекции.

Онлайн-школу проведет Григорий Павлович Арутюнов, д.м.н., профессор, член-корр. РАН ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Насколько терапия статинами влияет на мышечные симптомы?

Результаты исследования роли статинов в возникновении мышечных симптомов опубликовал The Lancet. Учёные провели метаанализ данных 124 тыс. участников 19 двойных слепых испытаний статинов по сравнению с плацебо и 4 двойных слепых испытаний более интенсивного и менее интенсивного режима приема статинов.

Анализ показал, что в течение более 4 лет наблюдения о мышечной боли или слабости сообщили 27,1% пациентов, получавших статины, и 26,6% пациентов, получавших плацебо. Увеличение мышечной боли или слабости отмечалось в течение первого года, но в последующем значимого увеличения не было.

Только 1 из 15 сообщений о мышечных симптомах в течение первого года было связано с терапией статинами. Также лечение статинами привело к небольшому, клинически незначимому увеличению медианы значений креатинкиназы, по сравнению с верхней границей нормы.

Исследователи пришли к выводу, что известные преимущества терапии статинами намного важнее, чем небольшие риски возникновения мышечных симптомов. Они предлагают пересмотреть клиническое лечение мышечных симптомов у пациентов, принимающих статины.

Депрессия как фактор риска развития ИБС и острого коронарного синдрома

Появляются всё новые данные о негативном влиянии расстройств аффективного спектра на течение и прогноз ИБС. Среди них на первый план выходит депрессия. Доказано, что депрессивное расстройство не только ухудшает качество жизни и прогноз у пациентов c установленной ИБС, но также может являться причиной острого коронарного события у здоровых лиц.

У больных, госпитализированных по поводу острого коронарного синдрома (ОКС), симптомы депрессии выявляются в 10-65% случаев, из которых более 20% составляют депрессивные эпизоды среднетяжелого и тяжелого течения. Данные, полученные из метаанализов более чем 20 исследований, свидетельствуют, что сопровождающая инфаркт миокарда депрессия увеличивает риск смерти после коронарного события более чем в 2 раза.

В основе взаимосвязи депрессии с повышенным риском развития ИБС и ОКС лежит целый ряд механизмов. К ним относятся: нарушение функции вегетативной нервной системы с изменением вариабельности сердечного ритма, гиперактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и связанная с ней гиперкортизолемия, нарушения серотонинергических путей передачи сигнала. Также отмечается длительное увеличение концентрации провоспалительных цитокинов (IL-17a, IL-6, TNF-α и IL-12p70) в плазме крови.

Депрессия и тревога могут встать в один ряд с такими факторами риска развития ИБС, как гиперхолестеринемия, артериальная гипертония, курение, ожирение, сахарный диабет.

Вполне вероятно, что своевременное выявление и лечение депрессии у коморбидных пациентов помогут в выработке новых путей в стратегии первичной и вторичной профилактики ИБС и ее острых форм.

Клинический случай: опухоль сердца

Пациентка Л., 78 лет, с жалобами на снижение толерантности к физической нагрузке, давящие боли в грудной клетке и одышку при ходьбе до 50 метров, купирующуюся в покое в течение 1-2 минут. Вышеописанные жалобы вписываются в классическую клиническую картину нестабильной стенокардии.

Проведена ЭХО-КГ, по данным которой выявлена миксома левого предсердия, занимающая 60-70% его полости. Во время сокращения миокарда на мониторе было видно, как опухоль полностью перекрывает атриовентрикулярное отверстие левых отделов сердца. Скорее всего, именно перекрытие кровотока вызывало симптомы стенокардии.

Поиск оптимальной продолжительности антитромбоцитарной терапии у пациентов с высоким риском кровотечения

European Heart Journal опубликовал результаты сравнительного исследования эффективности двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) в течение 1 и 3 месяцев у пациентов с высоким риском кровотечения (ВРК). В исследовании приняли участие более 4,5 тыс. пациентов с ВРК, которым провели чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ).

Пациентов разделили на 2 группы: перенесшие несложное ЧКВ и перенесшие комплексное ЧКВ. В каждой группе примерно половина пациентов получали ДАТ по сокращенной схеме в течение 1 месяца, остальные – в течение 3 месяцев. Показатели оценивали за период 335 дней. В обеих группах результаты показали более низкий уровень кровотечений у пациентов, получавших сокращённую ДАТ.

Показатель нежелательных клинических явлений, включающий сочетание смерти от всех причин, инфаркта миокарда, инсульта и кровотечения, не отличался при использовании сокращённой и стандартной ДАТ среди пациентов с комплексным и некомплексным ЧКВ. Показатель серьёзных неблагоприятных сердечных или церебральных событий, включающий смерть от всех причин, инфаркт миокарда и инсульт, также был практически одинаковым.

Исследование показало, что у пациентов с ВРК сокращение ДАТ до 1 месяца было связано с аналогичными исходами и более низкой частотой кровотечений по сравнению со стандартной ДАТ, независимо от типа ЧКВ.

Сравнение риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с послеоперационной и неоперативной мерцательной аритмией

Сотрудники клиники Майо из Рочестера провели наблюдение более 4 тыс пациентов с мерцательной аритмией (МА), чтобы определить, насколько исходы послеоперационной МА после некардиальной хирургии соотносятся с исходами МА, возникшей вне хирургического вмешательства. Результаты опубликовал журнал Annals of Internal Medicine.

Пациентов разделили на 2 группы: с послеоперационной МА, развившейся в течение 30 дней после внесердечной операции, и с неоперативной МА, не связанной с операцией. У 13% больных послеоперационная фибрилляция предсердий была первым задокументированным проявлением МА. В каждой группе проводили оценку риска инсульта или транзиторной ишемической атаки, уровня смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин.

Исследователи не обнаружили существенной разницы показателей у пациентов с послеоперационной МА и неоперативной МА. Согласно полученным результатам, послеоперационная МА после внесердечной хирургии связана с таким же риском тромбоэмболии как и неоперативная МА.

Что нового в обновленных рекомендациях ESC по желудочковыми аритмиям и внезапной сердечной смерти?

Европейское общество кардиологов (ESC) обновило рекомендации 2015 года по ведению пациентов с желудочковыми аритмиями (ЖА) и профилактике внезапной сердечной смерти (ВСС). European Heart Journal разместил новый документ в открытом доступе.

Обновленную версию создали с учетом нового понимания эпидемиологии ВСС, последних данных о генетике, визуализации и клинических симптомах для стратификации риска ЖА и ВСС, а также современных достижений в диагностике и лечении. Диагностическая и терапевтическая части руководства были адаптированы для облегчения их использования в повседневной клинической практике.

Первая общая часть рекомендаций содержит новые разделы по диагностике, включая фармакологические провокационные тесты, генетическое тестирование и систематическое обследование пробандов и родственников с первичными нарушениями ритма. Представлены практические рекомендации по оптимизации программирования имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД).

Вторая часть руководства структурирована в соответствии с ведением конкретного заболевания и содержит ссылку на обновленную графическую главу для большей наглядности. Представлены показания для магнитно-резонансной томографии сердца (МРТ), генетического тестирования и обновлённые показания к катетерной аблации желудочковых аритмий.

Идиопатическая синусовая тахикардия

Идиопатическая синусовая тахикардия (ИСТ) – клинический синдром, при котором не удается выявить явные причины высокой ЧСС. По данным исследований, ИСТ более распространена у людей, работа которых связана с хроническим стрессом, в том числе у медицинских работников.

ИСТ считается диагнозом исключения и является вариантом наджелудочковой тахикардии. Характерной клинической чертой является наличие эпизодов урежения ЧСС в дневное и в ночное время, что выявляется при суточном мониторировании. У пациентов с ИСТ, в первую очередь, необходимо убедиться в устойчивости симптоматики и постараться выявить провоцирующие триггеры.

При обращении пациента необходимо исключить физические перегрузки, повышенную тревожность, панические атаки, боль, курение, прием веществ, которые учащают сердечный ритм. Дифдиагностика проводится с постуральной тахикардией и синдромом отмены b-адреноблокаторов. Прогноз, как правило, благоприятный. ИСТ обычно не приводит к развитию кардиомиопатии, индуцированной тахикардией.

При наличии ИСТ с выраженной клинической симптоматикой, нарушающей качество жизни пациента, следует отдавать предпочтение малым дозам b-адреноблокаторов, ивабрадина, в сочетании с рекомендациями по физическим нагрузкам и диете.

Связь вакцинации от COVID-19 и миокардита

Третья доза вакцины Pfizer-BioNTech против COVID-19 может быть причиной развития миокардита у мужчин в возрасте 16-19 лет. К такому выводу пришли учёные из Израиля.

Случаи миокардита фиксировались у 6,44 из 100 000 мужчины в возрасте 16-19 лет после бустерной дозы вакцины. Для сравнения после второй и первой дозы вакцины данное осложнение встречалось в 2,5 и 10 раз реже соответственно. Однако степень заболевания оценивалась как лёгкая.

Согласно научному заявлению Американской кардиологической ассоциации, среди населения в целом (не во время глобальной пандемии) ежегодно диагностируется примерно 10-20 случаев миокардита на 100 000 человек. Уровень заболеваемости миокардитом остается низким, однако заболевание наблюдалось в основном у молодых мужчин в поствакцинальном периоде, что предполагает потенциальную связь между вакциной и миокардитом.

Стоит отметить, что несколько предыдущих исследований и отчётов органов общественного здравоохранения по всему миру, включая Центры по контролю и профилактике заболеваний США, также выявили возможную связь и потенциально повышенный риск миокардита после введения РНК вакцины против COVID-19.

В большинстве случаев АД повышается бессимптомно, и артериальную гипертензию (АГ) обнаруживают лишь в ходе объективного исследования пациента. В тех случаях, когда жалобы есть, они неспецифичны. Зачастую это цефалгия затылочной и теменной локализации, сердцебиение, головокружение. При симптоматическои‌ гипертонии жалобы обусловлены основным заболеванием.

Всем пациентам с АГ рекомендуется:
- Определение антропометрических данных для выявления избыточной массы тела.
- Пальпация пульса в покое для измерения его частоты и ритмичности с целью выявления аритмии.
- Сравнение АД, измеренного на правой и левой руке.
- Оценка неврологического статуса и когнитивной функции.
- Исследование глазного дна для выявления гипертонической ретинопатии.
- Аускультация сердца, сонных и периферических артерий.

Диагноз АГ устанавливается на основании СМАД в соответствии с пороговыми значениями систолическое АД ≥140 мм рт. ст. и диастолическое АД ≥80 мм рт. ст. при измерении в медицинском учреждении. При недоступности метода СМАД или из-за предпочтении‌ пациента возможен мониторинг АД в домашних условиях.

Может ли клопидогрел стать новой альтернативой аспирину?

На недавнем Конгрессе Европейского общества кардиологов в Барселоне швейцарские исследователи представили результаты метаанализа PANTHER. В метаанализ вошли 7 рандомизированных исследований, в которых сравнивали монотерапию пероральными ингибиторами P2Y12 и аспирином для вторичной профилактики ишемических событий у пациентов с установленной ИБС, но без показаний к пероральным антикоагулянтам.

Метаанализ показал, что лечение ингибитором P2Y12 снижает риск последующих ишемических событий, особенно инфаркта миокарда, по сравнению с аспирином, без увеличения риска кровотечения. Общий риск больших кровотечений существенно не отличался, тогда как желудочно-кишечные кровотечения и геморрагический инсульт возникали реже у пациентов, получавших ингибитор P2Y12, а не монотерапию аспирином.

Аспирин является краеугольным камнем вторичной профилактики у пациентов с установленной ИБС, а добавление ингибитора P2Y12 к аспирину стало новым стандартом лечения пациентов с повышенным риском, таких как пациенты с острыми коронарными синдромами и перенёсших чрескожное коронарное вмешательство. Результаты метаанализа показали, что у пациентов с ИБС длительная монотерапия ингибитором P2Y12 может применяться вместо длительной монотерапии аспирином.

Взаимосвязь «доза-реакция» блокаторов ренин-ангиотензиновой системы и бета-блокаторов у пациентов с синдромом острой сердечной недостаточности

Cardiovascular Pharmacotherapy опубликовал результаты проспективного когортного исследования связи дозирования препаратов и показателя выживаемости у пациентов с острой сердечной недостаточностью (ОСН). Исследователи пытались определить, должны ли пациенты с ОСН получать максимально переносимые дозы блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) или бета-блокаторов для улучшения выживаемости.

Проанализировали данные более 5 тыс. пациентов, за основу брали дозы блокаторов РААС и бета-блокаторов при выписке из стационара. Результаты показали, что применение блокаторов РААС связано со значительным снижением риска смертности от всех причин. Этот эффект был дозозависимым для сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, но не достиг статистической значимости для сердечной недостаточности с сохранённой фракцией выброса.

Использование бета-блокаторов при выписке было связано со снижением смертности от всех причин у пациентов со сниженной фракцией выброса, но не у пациентов с сохраненной фракцией выброса. Дополнительно проанализировали больных, у которых была информация о дозировке при первом контрольном посещении после выписки. Оказалось, что у них значительно более высокий риск смертности был связан с отменой блокаторов РААС.

Клинический случай: пролапс митрального клапана

Пациент С., 52 года, поступил с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, перебои в работе сердца. Аускультативно: ослабление I тона и систолический шум с эпицентром на верхушке сердца. ЧСС – 75 уд/мин. АД – 120/80 мм рт. ст.

ЭКГ: ритм синусовый. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. По данным ЭхоКГ выявлен пролапс митрального клапана 5–6 мм с регургитацией III степени.

Для уточнения характера поражения митрального клапана выполнили цветную чреспищеводную двухмерную ЭхоКГ. Исследование показало поток регургитации над передней створкой митрального клапана.

Диагноз: Миксоматозная дегенерация митрального клапана. Отрыв хорд от задней митральной створки. Пролапс задней митральной створки. Выраженная недостаточность митрального клапана.

РЕГАТА – новая шкала для оценки риска кровотечений

В НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова разработали шкалу для оценки риска больших и клинически значимых кровотечений (BARC 2-5) из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов со стабильной ИБС, длительно получающих антитромбоцитарную терапию. Шкала доступна по ссылке.

РЕГАТА создана на основании данных проспективного регистра антитромботической терапии, в который вошли 934 больных стабильной ИБС. По своей предсказательной ценности данный инструмент превосходит традиционную шкалу Европейского общества кардиологов, которую создали в 2015.

Шкала может быть использована врачом в качестве вспомогательного инструмента оценки риска ЖКК. Для расчета риска кровотечения необходимо указать возраст пациента и ответить да/нет на 7 вопросов.