Анализ ЭКГ и ответ

• Ритм синусовый 64 удара в мин.
• Отклонение ЭОС вправо (максимальная положительная сумма QRS – в III и aVF).
• Бифасцикулярная блокада (БПНПГ + блокада задней ветви ЛНПГ) – на это указывает расширение QRS до 120 мсек. и специфическая форма комплекса QRS.

Появление блокады ЛНПГ или невольтажных критериев ГЛЖ указывает на возможные патологические изменения миокарда.

Этот спортсмен не может участвовать в соревнованиях до прохождения полного обследования (Эхо-КС, Стресс-Эхо или ВЭМ, Холтер-мониторирование, МРТ сердца).

Спортивное сердце на ЭКГ

К нормальным ЭКГ-изменениям у спортсменов относятся:

1. Синусовая брадикардия (≥30 уд./мин.).
2. Дыхательная аритмия.
3. Узловой выскальзывающий ритм.
4. Эктопический предсердный ритм.
5. AV-блокада I степени.
6. AV-блокада II степени Mobitz-1 (с периодами Венкебаха).
7. Синдром ранней реполяризации желудочков.
8. Неполная блокада ПНПГ.
9. Изолированные вольтажные критерии
ГЛЖ (исключая комбинацию таких критериев с любыми невольтажными признаками: гипертрофией ЛП, отклонением ЭОС влево, депрессией ST или инверсией Т, патологическими волнами Q).
10. Куполообразная элевация ST и инверсия T в отведениях V1-V4 у чернокожих спортсменов.

Эти изменения на ЭКГ обусловлены повышенной вагусной активностью у данных пациентов. Неполная БПНПГ чаще всего связана с компенсаторным увеличением размера ПЖ. Вольтажные критерии ГЛЖ (например, индекс Соколова-Лайона) – это следствие компенсаторного увеличения массы миокарда ЛЖ.

Спортивное сердце

Спортивное сердце – совокупность структурных и функциональных изменений, которые развиваются в сердце людей, тренирующихся обычно >1 часа почти каждый день либо у выполняющих тяжёлую физическую работу.

Спорт активирует механизмы физиологической адаптации. Возрастает нагрузка объёмом и давлением на левый желудочек, что приводит к увеличению его массы, толщины стенок и размера полости. Увеличиваются максимальный ударный объём и сердечный выброс, а также продолжительность времени диастолического заполнения. Снижается ЧСС в покое. Брадикардия снижает потребность миокарда в кислороде. А повышение уровня гемоглобина и ОЦК улучшает транспорт кислорода. При этом систолическая и диастолическая функции сердца остаются нормальными.

Структурные изменения у женщин обычно менее выражены по сравнению с мужчинами с сопоставимыми антропометрическими данными, возрастом и уровнем подготовки.

При спортивном сердце жалобы отсутствуют.

Объективные признаки:
• Брадикардия.
• Разлитой, увеличенный по амплитуде, смещённый латерально верхушечный толчок.
• Шум систолического изгнания слева у нижней границы грудины.
• III тон сердца (S3), возникающий вследствие раннего, быстрого диастолического заполнения желудочков.
• IV сердечный тон (S4), который слышен лучше всего в покое.
• Гипердинамический пульс на сонных артериях.

Диагноз «спортивное сердце» ставят на основании:
• клинической оценки;
• ЭКГ;
• ЭхоКГ;
• МРТ сердца (редко);
• стресс-тестирования (редко).

Клинический случай

Футболист сборной федерации 17 лет обратился к врачу после приступа сердцебиения и головокружения во время матча. В анамнезе: за последние шесть месяцев два эпизода обморока при физической нагрузке. Объективно: ЧСС 218 в минуту, АД 85/56 мм рт.ст.

ЭКГ при поступлении (А): тахикардия, широкие комплексы с морфологией БЛНПГ и верхней осью. В связи с гемодинамической нестабильностью выполнена электрокардиоверсия с двухфазным разрядом 50 Дж.

ЭКГ после электрической кардиоверсии (В): синусовый ритм, инверсия Т-зубца V1-V5.

В лабораторных исследованиях: небольшое повышение тропонина I (0,97 нг/мл).

ЭхоКГ: ЛЖ нерасширен, с хорошей общей систолической функцией, дилатация ПЖ и снижение его функции.

МРТ: выраженная дилатация ПЖ (конечный диастолический объём, индексированный по отношению к площади поверхности тела 180 мл/м2), глобальный гипокинез и десинхронная сократимость ПЖ с угнетением его функции (42%). Изображения позднего усиления: субэпикардиальное позднее усиление в дистальной части перегородки и два небольших очага в среднем сегменте нижне-перегородочной стенки.

Холтеровское мониторирование: желудочковые экстрасистолы >500 в день. Пациенту имплантировали подкожный кардиовертер-дефибриллятор. Генетический тест выявил мутацию в гене, кодирующем белок десмоколин-2.

Поставили диагноз: Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка.

Пациент оставался бессимптомным на протяжении всей госпитализации и был выписан с противопоказанием для занятий спортом. В настоящее время пациент спортом не занимается.

Продолжительность интервала QT

Интервал QT – это электрическая систола желудочков, то есть время от начала комплекса QRS до конца зубца Т. Он отражает сумму процессов деполяризации (электрическое возбуждение со сменой заряда клеток) и последующей реполяризации (восстановление электрического заряда) миокарда желудочков.

Продолжительность интервала QT лабильна и непостоянна. На его длительность влияют:
• частота сердечных сокращений (ЧСС);
• состояние вегетативной нервной системы;
• некоторые лекарственные препараты (например, симпатомиметики);
• электролитный баланс;
• возраст;
• пол;
• время суток.

Основной фактор, определяющий продолжительность интервала QT – это ЧСС. Зависимость интервала QT от ЧСС носит нелинейный и обратно пропорциональный характер. Поэтому для объективной оценки продолжительности QT делают расчёт его корригированного значения. Об этом будет наш следующий пост.

Удлинение интервала QT > 500 мс увеличивает риск развития фатальных нарушений ритма, в том числе веретенообразной желудочковой тахикардии, которая несёт непосредственную угрозу жизни пациента. При значении QT <340 мс интервал QT считается чрезмерно укороченным.

Удлинение QT может наблюдаться при ИБС, электролитных нарушениях, кардиомиопатии, гипотиреозе, AV-блокаде, при приёме некоторых лекарственных препаратов (антиаритмики, левофлоксацин, кларитромицин, галоперидол, циметидин). Укорочение встречается при гиперкальциемии, гиперкалиемии, употреблении гликозидов наперстянки, употребление анаболических стероидов. Бывает врождённое удлинение и укорочение интервала QT.

Расчёт корригированного QT

Одна из первых формул для коррекции интервала QT в зависимости от ЧСС была предложена H.C. Bazett в 1920 г., и до настоящего времени она остается основной формулой для определения корригированного интервала QT (QTc) как в научных исследованиях, так и в клинической практике. Большинство электрокардиографов при автоматизированном анализе используют эту формулу:

QTc=QT/√RR при RR<1000 мс.

К недостаткам формулы Bazett можно отнести возможность ошибочной коррекции при слишком высокой или низкой ЧСС. Поэтому её используют у пациентов с ЧСС от 60 до 100 уд. в мин.

У пациентов с ЧСС ниже 60 или выше 100 уд. в мин. используется формула Sagie (Framingham):

QTс = QT + (0.154(1-RR))*1000,
где: QTc — корригированная (относительно ЧСС) величина интервала QT; RR — расстояние между данным комплексом QRS и предшествующим ему.
Выражается в секундах для формулы Bazett, и в миллисекундах для формулы Sagie (Framingham).

Нормальные значения корригированного QT согласно рекомендациям ACC / HRS: 340-450 для мужчин и 340-460 для женщин.

Онлайн-калькулятор корригированного интервала QT доступен по ссылке.

Эндоваскулярное вмешательство или кардиохирургия?

Непростой вопрос при выборе метода лечения патологий аортального клапана, коронарных артерий и острого аортального синдрома. Какой подход применять для лечения пациента в каждом клиническом случае?

Тему освещает Образовательный форум специалистов регионов России «Открытая и эндоваскулярная хирургия в лечении патологии сердца и сосудов». Мероприятие состоится 2–3 марта в Казани. Будет представлен междисциплинарный взгляд специалистов по диагностике и лечению патологий сердца и сосудов в целях оптимизации логистики пациента. Для участников Форума организуют прямые включения из операционных.

Основные тематики Форума:
✔️роль ЭХОКГ в определении анатомо-функциональных параметров корня аорты;
✔️КТ – роль (ключ) в размерном ряду эндовасклярных клапанов;
✔️открытая хирургия аортального клапана;
✔️хирургические и эндоваскулярные подходы в лечении острого аортального синдрома;
✔️выполнение ротаблации при патологии коронарных артерий и многое другое!

Участие бесплатное. Документация по учебному мероприятию представлена в комиссию для НМО.

Форум в Казани — это уникальный междисциплинарный тандем сердечно-сосудистой хирургии и кардиологии, живое общение и возможность напрямую задать вопросы спикерам.

Узнать подробнее и зарегистрироваться можно на сайте мероприятия.

Аэробные упражнения

АУ – это физическая активность, которая выполняется с интенсивностью, позволяющей метаболизировать запасы энергии в основном за счёт аэробного гликолиза. АУ задействуют большие группы мышц, выполняющих динамические действия, что приводит к значительному увеличению ЧСС и затрат энергии. При выполнении таких упражнений происходит качественный тренинг ССС. Поэтому ещё одно название АУ – кардиотренировка.

Примеры АУ: езда на велосипеде, бег, лыжные прогулки, плавание, спортивные игры. АУ могут быть непрерывными и интервальными. Объём доказательной базы и рекомендаций по непрерывным аэробным тренировкам значительный. Но также появляются убедительные доказательства преимуществ интервальных упражнений.

Интервальные АУ включают короткие подходы высокой интенсивности, которые сменяются периодами восстановления. По сравнению с непрерывными тренировками, они имеют больший тренировочный эффект. Сообщается, что интервальные тренировки больше мотивируют пациентов, а традиционные непрерывные – часто утомительны.

Интервальные тренировки следует применять только у стабильных кардиологических пациентов, поскольку они повышают нагрузку на ССС. Рекомендуются интервалы отдыха соответствующей продолжительности, предпочтительно активные. Соотношение упражнений и отдыха варьируется.

Здоровым взрослым рекомендовано выполнять минимум 150 мин упражнений средней интенсивности в течение 5 дней в неделю (30 минут в день). Эквивалентом этого считается 75 мин энергичных тренировок, распределённых на 3 дня в неделю. Дополнительная польза может быть получена за счёт удвоения времени тренировок до 300 мин АУ средней интенсивности или 150 мин АУ высокой интенсивности в неделю.

Рекомендации по АУ для лиц с сердечно-сосудистым риском и пациентов с ССЗ изложены в руководстве Европейского кардиологического общества по спортивной кардиологии и физическим тренировкам за 2020г. Полный перевод документа на русский язык опубликован в Российском кардиологическом журнале.

Дайджест за неделю

– ИПП и риск ССЗ
– Инфаркт миокарда 2-го типа: стратификация риска
– Риски дислипидемии после COVID
– Рестриктивная кардиомиопатия
– ОКС на фоне употребления энергетиков: клинический случай и комментарий
– Влияние физической активности на течение ФП
– Всегда ли высокий показатель ЛПНП – это фактор риска ССО?
– Спортивное сердце: описание, ЭКГ, клинический случай
– Продолжительность интервала QT
– Расчёт корригированного QT
– Образовательный форум «Открытая и эндоваскулярная хирургия в лечении патологии сердца и сосудов»
– Аэробные упражнения

Интересное у наших коллег

– Риск инфаркта и инсульта после родов у женщин с преэклампсией
– Кардио-онкологические рекомендации у детей
– Антиаритмики и риск развития новообразований кожи
– Как протекает беременность у женщин-врачей

Давайте познакомимся! Кто ещё не поучаствовал в опросе, поставьте, пожалуйста, свою специализацию по ссылке: https://t.me/profcardiologist/405

Геймификация профилактики ССЗ

Гаджеты прочно вошли в нашу личную и профессиональную жизнь. Оказалось, что с их помощью можно облегчить выполнение некоторых задач, стоящих перед кардиологом. Например, информирование, контроль, повышение приверженности пациентов. А также проведение профилактических мероприятий. Однако и здесь мы сталкиваемся с вопросом недостаточной вовлечённости и мотивации пациентов. Одним из перспективных способов преодоления этой проблемы считается геймификация.

Геймификация – это интеграция игровых элементов в неигровой контекст для обеспечения желаемого результата. Сейчас всё большее распространение получают мобильные приложения для пациентов с ССЗ. Но лишь отдельные из них содержат элементы игры. Оценку эффективности и приемлемости таких игровых приложений для вторичной профилактики ССЗ провели в Австралии.

В метаанализ включили 7 исследований с участием 657 пациентов. Сравнивали использование пациентами приложений с игровыми элементами и без них. Оказалось, что включение геймификации приводило к большей мотивации и вовлечённости в физическую активность. Кроме того, значительно улучшились знания участников о сердечной недостаточности. Но геймификация не дала очевидных преимуществ в контроле АД или индекса массы тела, а также в соблюдения режима приёма лекарств.

«Иллюстрированное пошаговое руководство по применению кардиостимуляторов»

Популярное в мире издание, посвящённое электрокардиостимуляции, переведено с английского языка.

Три автора, С. Серж Барольд, профессор кафедры медицины (Сидней, Австралия), автор более 10 книг по кардиостимуляции и его соавторы, Роланд Х. Стробандт, д.м.н., кафедра внутренней медицины (Гент, Бельгия) и Альфонс Синнаев имеют большой опыт в области электрокардиостимуляции.

Книга начинается с описания базовых понятий и постепенно охватывает более сложные аспекты кардиостимуляции. Непростая техническая информация подаётся в виде множества оригинальных иллюстраций, схем, таблиц, пояснений. Каждая табличка содержит схему и краткий текст. В отдельных разделах подробно изложены вопросы кардиостимуляции и сердечной ресинхронизирующей терапии. Представлено более 100 электрокардиограмм. Также издание оснащено глоссарием.

Руководство предназначено для кардиологов, кардиохирургов, электрофизиологов, аритмологов, анестезиологов и реаниматологов, работающих с пациентами кардиологического профиля.

Как отсутствие работы влияет на риск повторного инфаркта миокарда?

Работа важна для физического и психического здоровья каждого из нас. И, как оказалось, тем более для пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Недавно European Journal of Preventive Cardiology опубликовал результаты исследования связей между профессиональной активностью и риском последующих неблагоприятных событий у пациентов после перенесённого ИМ.

Из данных национальных регистров Дании выбрали свыше 16 тыс. пациентов в возрасте 18-60 лет, которые в период с 2010 по 2018 г. перенесли первый ИМ. Из них 21,9% на момент первого ИМ были безработными. Безработные участники были старше (52 против 51 г.), чаще были женщинами (37 против 23%), имели меньший уровень образования и сопутствующие заболевания, чаще проживали одни (47 против 29%).

Выяснилось, что 5-летний риск смерти составили 3,3% в группе профессионально активных и 12,8% среди неработающих. Риск повторного ИМ составил 7,5% среди работающих и 10,9% у безработных. В скорректированном анализе отсутствие работы было связано с повышением риска смертности от всех причин в 2,4 раза и риска повторного ИМ на 36%.

Авторы делают вывод, что профессиональная активность – фактор, улучшающий исходы у пациентов, перенёсших ИМ. Однако исследование носило наблюдательный характер, без установления причинно-следственных связей. Кроме того, группы имели значительную разнородность. Не учтены данные о типе работы и причинах безработицы. Вероятно, плохое здоровье и худшие результаты – это не только следствие отсутствия работы, но и причина.

Конференции и вебинары середины февраля

7-10 февраля. Начало в 9:00 Мск.
XII Международный интернет-конгресс специалистов по внутренним болезням
Организатор: Отделение медицинских наук РАН.
С программой конгресса можно ознакомиться здесь.
Участие бесплатное. Предварительная регистрация не требуется.
Переход к трансляции по ссылке.

10-11 февраля 06:00 - 16:30 Мск.
Научно-практическая конференция «Пути внедрения современных рекомендаций и стандартов в кардиологическую практику» +6 баллов НМО за каждый день.
Организатор: Пермское краевое кардиологическое общество.
Формат мероприятия гибридный. Место очного участия – г. Пермь.
Подробная информация и бесплатное подключение по ссылке.

15 февраля 19:00 - 21:30 Мск.
Заседание №191 Санкт-Петербургского эхокардиографического клуба. +3 балла НМО
Лекция «Роль эхокардиографии в диагностике и стратегии ведения легочной гипертензии».
Лектор: Зимина Вера Юрьевна – к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии и кардиологии им. М.С. Кушаковского, ФГБОУ ВО Северо-Западный Университет им. И.И. Мечникова.
Информация о заседаниях Клуба по ссылке.
Участие бесплатное. Необходима регистрация на сайте Клуба, после чего Вы также получите доступ к видеозаписям предыдущих заседаний.

16 февраля 20:00 - 22:00 Мск.
Онлайн-семинар «Алгоритмы диагностики первичного гиперальдостеронизма у пациентов с АГ: взгляд кардиолога» +2 балла НМО
Спикер: Шурыгина Валерия Дорофеевна – доцент Научно-клинического и образовательного центра «Кардиология» Института высоких медицинских технологий СПбГУ, к.м.н., кардиолог.
Участие бесплатное. Регистрация по ссылке.

17-18 февраля. Старт в 9:00 Мск.
Всероссийская научно-практическая конференция «Инструментальная диагностика в руках клинициста». +6 баллов НМО каждый день.
Место проведения: г. Санкт-Петербург
Программа конференции здесь.
Для бесплатного онлайн участия необходимо создать личный кабинет на сайте организатора по ссылке.

Клинический случай. Локомоторный признак плеча при аортальной регургитации

Мужчина, 60 лет, перенёсший ишемический инсульт, обратился в кардиологическую клинику с жалобами на одышку при физической нагрузке в течение 3 мес. АД 141/55 мм рт.ст., пульсовое давление 86 мм рт.ст. При аускультации: слабый систолический шум и выраженный диастолический шум во 2-ом межреберье справа. Скачкообразная пульсация сонных артерий.

Плечевые артерии извиты и заметно пульсировали, увеличиваясь в систолу и быстро сужаясь в диастолу. ЭхоЭГ показала двустворчатый аортальный клапан с выраженной регургитацией, умеренно увеличенный левый желудочек, слегка расширенный корень аорты и нормальный восходящий отдел аорты. Спектральная допплерография плечевых артерий выявила реверсный кровоток в диастолу.

Поставлен диагноз: хроническая тяжёлая аортальная регургитация. Пациент был направлен на операцию по замене аортального клапана.

P.S. Выраженная пульсация плечевых артерий известна в англоязычной литературе как «локомоторный признак плеча». Её можно увидеть у пациентов с аортальной регургитацией из-за высокого пульсового давления и диастолического реверсного кровотока, связанного с тяжёлой аортальной недостаточностью.

Как изменяется АД при употреблении соли, обогащённой калием?

BMJ Heart недавно опубликовал метаанализ и систематический обзор, оценивающий влияние соли, обогащённой калием, на уровень АД.

Команда учёных провела поиск в базах данных PubMed, Embase и Cochrane Library с момента создания до августа 2021 года всех рандомизированных контролируемых испытаний, в которых оценивалось влияние заменителей соли на артериальное давление. В финальный анализ включили 21 исследование с участием около 32 тыс. человек.

Было обнаружено, что на фоне использования соли, обогащённой калием, общее снижение систолического АД составило 4,61 мм рт.ст., а диастолического АД 1,61 мм рт.ст. Снижение содержания натрия на 10% (с заменой на калия хлорид) сопровождалось снижением САД на 1,53 мм рт.ст. и ДАД на 0,95 мм рт.ст. Замена натрия на калий снизило общую смертность на 11%, сердечно-сосудистую смертность на 13% и частоту сердечно-сосудистых событий на 11%.

Результаты были сравнимы в разных географических районах и популяциях, различных возрастных группах, ИМТ, указании на артериальную гипертонию, показателях 24-часовой экскреции натрия и калия.

Таким образом, замещение натрия на калий в поваренной соли снижает АД, риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертность от всех причин.

Интенсивность нагрузок и прогрессирование коронарного атеросклероза у спортсменов

Физическая активность снижает риск коронарных событий. Тем не менее исследования у спортсменов-мужчин среднего и старшего возраста выявили повышенную кальцификацию коронарных артерий (ККА) и атеросклеротические бляшки. Получается, что слишком интенсивные физические нагрузки способствуют прогрессированию атеросклероза.

Это подтвердило недавно завершившееся исследование MARC-2. В нём изучили взаимосвязь между характеристиками физической нагрузки и коронарным атеросклерозом. Результаты опубликовал Circulation. Участниками стали 289 спортсменов в возрасте 50-60 лет. Средняя длительность наблюдения составила 6,3 года. Распространённость и тяжесть ККА и бляшек определяли с помощью коронарной КТ-ангиографии.

Оказалось, что с прогрессированием коронарного атеросклероза была связана только интенсивность выполнения упражнений, а не их количество. Интересно, что упражнения очень высокой интенсивности показали связь с более выраженным ККА и прогрессированием бляшек. А нагрузки высокой интенсивности сопровождались меньшей распространённостью кальцификации.

Можно предположить, что прогрессирование атеросклероза у спортсменов, выполняющих упражнения с максимальной интенсивностью, связано с повышением уровня катехоламинов. Вероятно, слишком интенсивная нагрузка является стрессом и сопровождается их выбросом.

РААС и пути медикаментозной терапии артериальной гипертензии

Синтез альдостерона регулируется ренином и ангиотензином. В ответ на раздражители юкстагломерулярные клетки почек секретируют ренин, который расщепляет ангиотензиноген на два фрагмента, один из которых – ангиотензин I. Последний превращается в ангиотензин II преимущественно в лёгких под действием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

Ангиотензин II, мощный вазоконстриктор, стимулирует клетки клубочковой зоны надпочечников к синтезу и секреции альдостерона. Кортикотропин, выделяемый гипофизом, также стимулирует продукцию альдостерона, хотя и в меньшей степени, чем ангиотензин II.

На рисунке показаны классы препаратов, которые обычно используются для лечения артериальной гипертензии. Также отмечены места их действия в ренин-ангиотензин-альдостероновой системе. Бакдростат блокирует альдостеронсинтазу (также известную как CYP11B2), тем самым ингибируя синтез альдостерона. Другие препараты, используемые для блокирования действия альдостерона, ингибируют активацию минералокортикоидных рецепторов.

Шкала HAS-BLED

Шкала HAS-BLED позволяет прогнозировать риск кровотечения и геморрагического инсульта в течение 1 года у больных с фибрилляцией предсердий (ФП), получающих антикоагулянты.

Шкала была разработана Р. Пистером в 2010 г. по результатам наблюдений за больными с ФП. Оценку риска кровотечения по данной шкале рекомендуется проводить у всех пациентов с ФП до назначения антикоагулянтов.

Оценивается наличие следующих параметров:

• Артериальная гипертензия (систолическое АД >160 мм рт. ст.);
• Нарушения функции почек (креатинин ≥200 мкмоль/л, гемодиализ, трансплантация почек);
• Нарушение функции печени (повышение билирубина в 2 раза в сочетании с повышением активности АСТ/АЛТ/щелочной фосфатазы ≥3 раза);
• Инсульт в анамнезе
• В анамнезе кровотечение или геморрагический диатез, или анемия;
• Нестабильное или высокое МНО, или выход за пределы терапевтического интервала более 40% времени;
• Пожилой возраст (>65 лет);
• Приём препаратов, увеличивающих риск кровотечения;
• Злоупотребление алкоголем.

Интерпретация результата:

≤2 балла – нет значимого повышения риска кровотечений.

≥3 балла – высокий риск развития кровотечения. Такие пациенты требуют регулярного клинического обследования после начала антикоагулянтной терапии, более частого контроля МНО и проведения мероприятий по коррекции потенциально обратимых факторов риска кровотечений.

Онлайн калькулятор доступен по ссылке.