Дайджест за неделю

– Синдром Коуниса: клинический случай, механизм развития, диагностика
– Психическое благополучие кардиологов
– Делимся полезным
– Как регулируется уровень ЛПНП?
– MICHS-2023
– Синдром Фредерика
– Клинический случай. Шейная дуга аорты
– Долгосрочная эффективность и безопасность инклизирана: результаты ORION-3
– Как сохранить молодость сердца?
– Антигипертензивные препараты и риск деменции
– VR-тренажёр для сотрудников скорой
– Спекл-трекинг сосудов
– Как энергетики влияют на ССС подростков: АД и жёсткость сосудов
– Клинический случай. Аневризма лёгочной артерии с острым расслоением
– Влияют ли смартфоны на работу кардиоимплантируемых электронных устройств?

Полезности от наших коллег:
– Инструмент для проверки взаимодействия лекарственных средств
– Рекомендации по ведению пациентов с атеросклерозом сонных и позвоночных артерий 2023
– Результаты исследования безопасности УФ-ламп для сушки ногтей

Пожалуйста, напишите в комментариях, какие ещё темы вам интересны. Обсудим их в новых постах на канале.

ИПП и риск ССЗ

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) широко используются для лечения заболеваний ЖКТ. Китайские исследователи оценили связь применения ИПП с риском сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности. Из данных UK Biobank в исследование включили пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) без ранее зарегистрированной ИБС, инфаркта миокарда (ИМ), сердечной недостаточности (СН) или инсульта. ИПП принимали 3275 человек, контрольная группа составила почти 16 тыс. участников.

Наблюдение в течение 11 лет показало, что регулярное использование ИПП достоверно связано с более высокими рисками ССЗ и смертности от всех причин. В сравнении с группой контроля, у принимающих ИПП заболеваемость ИБС была выше на 27%, СН – на 35%. Кроме того, приём ИПП увеличивал риск ИМ на 34%, а смертность от всех причин – на 30%. Статистически значимой связи между использованием ИПП и инсультом не наблюдалось.

Авторы исследования обращают внимание на необходимость сбалансированного подхода к оценке пользы и риска применения ИПП среди пациентов с СД2. Также авторы предлагают усилить мониторинг нежелательных сердечно-сосудистых событий во время терапии ИПП у этой категории больных.

Инфаркт миокарда 2-го типа: стратификация риска

Группа учёных из Эдинбурга разработала новый инструмент стратификации риска смерти и повторного инфаркта миокарда у пациентов с инфарктом миокарда 2-го типа. Для его создания использовали данные более тысячи пациентов с ИМ 2-го типа из рандомизированного исследования High-STEACS. Шкала получила название T2 Risk. С результатами исследования можно ознакомиться в JACC.

Оценка риска по шкале T2 Risk включала возраст, ИБС, сердечную недостаточность, сахарный диабет, ишемию миокарда на ЭКГ, ЧСС, анемию, скорость клубочковой фильтрации и максимальную концентрацию сердечного тропонина. Прогнозируемым исходом считали ИМ или смерть в течение 1 года. Валидацию шкалы провели на одноцентровой когорте, включающей 250 пациентов, и в многоцентровом когортном исследовании 253 пациентов из 12 центров по всей Европе.

T2 Risk имела хорошую различающую способность в прогнозировании неблагоприятных исходов во всех исследуемых когортах. Её разработчики надеются, что шкала поможет клиницистам прогнозировать исходы и более эффективно осуществлять ведение пациентов после перенесённого ИМ 2-го типа. Найдёт ли шкала реальное клиническое применение, покажет время.

Дорогие коллеги, недавно присоединившиеся к нашему каналу!

Мы проводили перекличку, у кого какая специализация. Пожалуйста, напишите и про себя. Очень любопытно узнать профессиональные интересы наших подписчиков.

Ссылка на пост с опросом: https://t.me/profcardiologist/405

Риски дислипидемии после COVID: когортное исследование

The Lancet опубликовал результаты исследования рисков развития дислипидемии в течение 1 года среди людей, переживших первые 30 дней инфекции SARS-CoV-2. Из национальных баз данных США выбрали почти 52 тыс. участников, переболевших в период с марта 2020 по январь 2021. Контрольные группы составили люди без признаков инфекции SARS-CoV-2.

Современная группа контроля включала более 2,6 млн. человек, включённых в тот же период, что и переболевшие. Историческая контрольная группа состояла из 2,5 млн человек за период март 2018 г. – 15 января 2019 г. У участников всех 3 групп до набора в когорту дислипидемия не наблюдалась.

По сравнению с неинфицированными группы современного контроля, у пациентов после COVID-19 наблюдали на 26% увеличенный риск подъёма холестерина, на 27% – триглицеридов, на 24% ХС ЛПНП. Риск снижения ХС ЛПВП был выше на 20%. Результаты подтвердились в анализах, сравнивающих группу COVID-19 с исторической контрольной группой.

Вывод: При наблюдении пациентов с COVID-19 нельзя упускать из виду возможную дислипидемию как потенциальное последствие инфекции SARS-CoV-2.

Рестриктивная кардиомиопатия

РКМ составляет примерно 5% всех диагностированных кардиомиопатий. Поражение миокарда приводит к выраженному фиксированному ограничению (рестрикции) заполнения желудочков в диастолу. В результате диастолическое наполнение желудочков осуществляется только в самом начале диастолы – во время короткого периода быстрого наполнения. Из-за этих нарушений происходит увеличение предсердий. Прогрессирующая диастолическая дисфункция ведёт к ХСН.

В большинстве случаев рестриктивные кардиомиопатии носят спорадический характер. Генетические случаи демонстрируют аутосомно-доминантное наследование с неполной пенетрантностью. Считают, что мутация происходит в генах, кодирующих саркомерные белки, включая тропонин I, тропонин Т, альфа-сердечный актин и тяжелую цепь бета-миозина.

О семейных случаях сообщают примерно в 30% РКМ. Семьям с родственником первой степени родства, у которого была диагностирована идиопатическая РКМ, рекомендуется скрининг и наблюдение.

Клинический случай. ОКС на фоне употребления энергетиков

Мужчина 25 лет с жалобами на острую колющую боль за грудиной, иррадиирующую в правую руку, одышку, тошноту, рвоту. Боль появилась около часа назад, несколько уменьшалась в покое и усиливалась при ходьбе. Пациент также сообщил о значительном ослаблении боли в груди после сублингвального употребления нитроглицерина.

В анамнезе: ежедневное потребление 7-9 банок энергетических напитков с кофеином за последнюю неделю. Семейный анамнез не отягощён. Не курит. Объективно: температура 36,5°С, ЧСС 110 в мин, АД 155/95 мм рт.ст., при аускультации сердца IV тон. ЧД 25 в мин., сатурация 98%.

ЭКГ при поступлении: синусовый ритм с депрессией ST в прекордиальных отведениях V2-V6. Рентгенография ОГК без особенностей. Лабораторные данные: повышен 12-часовой тропонин I 32,22 нг/мл, что подтвердило острый коронарный синдром.

Пациента перевели в лабораторию катетеризации для чрескожного коронарного вмешательства. КАГ: нормальные коронарные артерии. Трансторакальная ЭхоКГ: фракция выброса 60% при диаметре левого желудочка в пределах нормы.

Пациента выписали после 5-дневного периода наблюдения с рекомендацией прекратить приём энергетических напитков. Через месяц после госпитализации пациент жалоб не предъявлял. Он сообщил, что полностью прекратил употреблять энергетические напитки.

Комментарий к клиническому случаю

Наиболее изученным веществом в энергетических напитках является кофеин. Смертельная пероральная доза кофеина составляет 10 граммов. Одна банка коммерческого энергетического напитка содержит 40-200 мг кофеина. Максимальная рекомендуемая суточная доза кофеина для взрослого человека составляет 400 мг.

Вышеприведенный клинический случай – это электрокардиографически и биохимически подтвержденный ОКС. Наш пациент употреблял 7-9 банок энергетических напитков ежедневно. У него наблюдались симптомы передозировки кофеина: повышение АД, тошнота, рвота, учащенное сердцебиение.

Поскольку каждая банка энергетического напитка содержит приблизительно 200 мг кофеина, наш пациент потреблял почти 1400-1800 мг кофеина, что в 4 раза превышает стандартную рекомендуемую дозу в 400 мг в день. Таким образом, ОКС у нашего пациента был следствием передозировки энергетических напитков с кофеином.

О влиянии энергетиков на АД и жёсткость сосудов у подростков можно прочитать в наших постах, опубликованных ранее.

Влияние физической активности на течение ФП

Результаты небольшого рандомизированного исследования ACTIVE-AF недавно опубликовал JACC. В него включили 120 пациентов с пароксизмальной или персистирующей симптоматической фибрилляцией предсердий (ФП). Участников рандомизировали 1:1 для выполнения лечебных упражнений или для получения обычной терапии. Между группами не было различий в морфо-функциональных показателях сердца, индексе массы тела и АД.

Первая группа в течение 6 мес. выполняла аэробные упражнения дома и под наблюдением специалиста, а затем ещё 6 мес. только дома. Нагрузку постепенно увеличивали на 20% в неделю и довели до 210 мин. Участники дополнительно вели дневник физической активности. Учитывали рецидив ФП, отмену антиаритмических препаратов и случаи проведения катетерной аблации. Также при помощи вопросника оценивали тяжесть симптомов.

К 12 месяцам ФП исчезла у 24 (40%) из 60 пациентов в группе упражнений и у 12 (20%) из 60 пациентов в контрольной группе. По результатам опроса через 6 мес. у выполнявших упражнения тяжесть симптомов ФП была на 2,3 балла ниже, чем в группе контроля. Эта разница сохранилась и через 12 мес. Однако общее бремя симптомов в группе упражнений через 12 мес. не было ниже.

Конференции и вебинары для кардиологов в начале февраля

2 февраля 18:00 – 19:00 Мск
«Клинический разбор пациента с гипертонической болезнью и хронической болезнью почек». +1 балл НМО.
Авторская программа профессора Оксаны Михайловны Драпкиной «Медицинский детектив».
Участие бесплатное. Информация по ссылке.

3 – 4 февраля 08:30 – 18:00 Мск
«Практическая кардиология: достижения и перспективы». 6 баллов НМО.
VII Всероссийская научно-практическая конференция Российского кардиологического общества «Нижегородская зима».
Главные организаторы: Российское кардиологическое общество и МЗ Нижегородской области.
Программа и бесплатная регистрация по ссылке.

5 – 7 февраля «Гибридные технологии в лечении сердечно-сосудистых заболеваний» +6 баллов НМО за каждый день участия.
Начало 5 февраля в 11:00 Мск.
Организатор: ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова».
Подробная информация и бесплатная регистрация здесь.

6 февраля 19:00 – 20:00 Мск
«Новые клинические исследования в области диагностики и лечения дислипидемии». +1 балл НМО.
Авторская передача профессора Сергея Руджеровича Гиляревского из цикла «Новости доказательной кардиологии».
Участие бесплатное. Информация по ссылке.

Всегда ли высокий показатель ЛПНП – это фактор риска сердечно-сосудистых осложнений?

Сразу ответим: не всегда. Оказывается у пациентов среднего возраста повышение уровня ЛПНП выступает фактором риска инфаркта и инсульта только при сопутствующем коронарном атеросклерозе. К такому выводу пришли авторы крупного наблюдательного исследования, в которое включили более 23 тыс. симптомных пациентов старше 18 лет (средний возраст – 57 лет). Результаты предоставил Circulation.

Всем включённым проводили МСКТ коронарных артерий с определением коронарного кальция, наличие которого выявили у 47% пациентов. За период наблюдения 4,3 года зафиксировали 552 инфаркта миокарда и инсульта. Анализ показал, что повышение уровня ЛПНП ассоциировалось с повышением риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) только у пациентов с коронарным кальцием >0, при его отсутствии ЛПНП не влиял на риск ССО.

Даже повышение ЛПНП >193 мг/дл при отсутствии коронарного кальция не увеличивало риск ИМ/инсульта. А при наличии кальция риск повышался в 2,4 раза. У пациентов без коронарного кальция по данным МСКТ риск ССО определялся сопутствующим сахарным диабетом, низкими значениями ЛПВП и курением.

Полученные результаты требуют проверки в последующих исследованиях. Их подтверждение может привести к некоторому пересмотру подходов к гиполипидемической терапии у пациентов с наличием и отсутствием коронарного кальциноза.

Анализ ЭКГ и ответ

• Ритм синусовый 64 удара в мин.
• Отклонение ЭОС вправо (максимальная положительная сумма QRS – в III и aVF).
• Бифасцикулярная блокада (БПНПГ + блокада задней ветви ЛНПГ) – на это указывает расширение QRS до 120 мсек. и специфическая форма комплекса QRS.

Появление блокады ЛНПГ или невольтажных критериев ГЛЖ указывает на возможные патологические изменения миокарда.

Этот спортсмен не может участвовать в соревнованиях до прохождения полного обследования (Эхо-КС, Стресс-Эхо или ВЭМ, Холтер-мониторирование, МРТ сердца).

Спортивное сердце на ЭКГ

К нормальным ЭКГ-изменениям у спортсменов относятся:

1. Синусовая брадикардия (≥30 уд./мин.).
2. Дыхательная аритмия.
3. Узловой выскальзывающий ритм.
4. Эктопический предсердный ритм.
5. AV-блокада I степени.
6. AV-блокада II степени Mobitz-1 (с периодами Венкебаха).
7. Синдром ранней реполяризации желудочков.
8. Неполная блокада ПНПГ.
9. Изолированные вольтажные критерии
ГЛЖ (исключая комбинацию таких критериев с любыми невольтажными признаками: гипертрофией ЛП, отклонением ЭОС влево, депрессией ST или инверсией Т, патологическими волнами Q).
10. Куполообразная элевация ST и инверсия T в отведениях V1-V4 у чернокожих спортсменов.

Эти изменения на ЭКГ обусловлены повышенной вагусной активностью у данных пациентов. Неполная БПНПГ чаще всего связана с компенсаторным увеличением размера ПЖ. Вольтажные критерии ГЛЖ (например, индекс Соколова-Лайона) – это следствие компенсаторного увеличения массы миокарда ЛЖ.

Спортивное сердце

Спортивное сердце – совокупность структурных и функциональных изменений, которые развиваются в сердце людей, тренирующихся обычно >1 часа почти каждый день либо у выполняющих тяжёлую физическую работу.

Спорт активирует механизмы физиологической адаптации. Возрастает нагрузка объёмом и давлением на левый желудочек, что приводит к увеличению его массы, толщины стенок и размера полости. Увеличиваются максимальный ударный объём и сердечный выброс, а также продолжительность времени диастолического заполнения. Снижается ЧСС в покое. Брадикардия снижает потребность миокарда в кислороде. А повышение уровня гемоглобина и ОЦК улучшает транспорт кислорода. При этом систолическая и диастолическая функции сердца остаются нормальными.

Структурные изменения у женщин обычно менее выражены по сравнению с мужчинами с сопоставимыми антропометрическими данными, возрастом и уровнем подготовки.

При спортивном сердце жалобы отсутствуют.

Объективные признаки:
• Брадикардия.
• Разлитой, увеличенный по амплитуде, смещённый латерально верхушечный толчок.
• Шум систолического изгнания слева у нижней границы грудины.
• III тон сердца (S3), возникающий вследствие раннего, быстрого диастолического заполнения желудочков.
• IV сердечный тон (S4), который слышен лучше всего в покое.
• Гипердинамический пульс на сонных артериях.

Диагноз «спортивное сердце» ставят на основании:
• клинической оценки;
• ЭКГ;
• ЭхоКГ;
• МРТ сердца (редко);
• стресс-тестирования (редко).

Клинический случай

Футболист сборной федерации 17 лет обратился к врачу после приступа сердцебиения и головокружения во время матча. В анамнезе: за последние шесть месяцев два эпизода обморока при физической нагрузке. Объективно: ЧСС 218 в минуту, АД 85/56 мм рт.ст.

ЭКГ при поступлении (А): тахикардия, широкие комплексы с морфологией БЛНПГ и верхней осью. В связи с гемодинамической нестабильностью выполнена электрокардиоверсия с двухфазным разрядом 50 Дж.

ЭКГ после электрической кардиоверсии (В): синусовый ритм, инверсия Т-зубца V1-V5.

В лабораторных исследованиях: небольшое повышение тропонина I (0,97 нг/мл).

ЭхоКГ: ЛЖ нерасширен, с хорошей общей систолической функцией, дилатация ПЖ и снижение его функции.

МРТ: выраженная дилатация ПЖ (конечный диастолический объём, индексированный по отношению к площади поверхности тела 180 мл/м2), глобальный гипокинез и десинхронная сократимость ПЖ с угнетением его функции (42%). Изображения позднего усиления: субэпикардиальное позднее усиление в дистальной части перегородки и два небольших очага в среднем сегменте нижне-перегородочной стенки.

Холтеровское мониторирование: желудочковые экстрасистолы >500 в день. Пациенту имплантировали подкожный кардиовертер-дефибриллятор. Генетический тест выявил мутацию в гене, кодирующем белок десмоколин-2.

Поставили диагноз: Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка.

Пациент оставался бессимптомным на протяжении всей госпитализации и был выписан с противопоказанием для занятий спортом. В настоящее время пациент спортом не занимается.

Продолжительность интервала QT

Интервал QT – это электрическая систола желудочков, то есть время от начала комплекса QRS до конца зубца Т. Он отражает сумму процессов деполяризации (электрическое возбуждение со сменой заряда клеток) и последующей реполяризации (восстановление электрического заряда) миокарда желудочков.

Продолжительность интервала QT лабильна и непостоянна. На его длительность влияют:
• частота сердечных сокращений (ЧСС);
• состояние вегетативной нервной системы;
• некоторые лекарственные препараты (например, симпатомиметики);
• электролитный баланс;
• возраст;
• пол;
• время суток.

Основной фактор, определяющий продолжительность интервала QT – это ЧСС. Зависимость интервала QT от ЧСС носит нелинейный и обратно пропорциональный характер. Поэтому для объективной оценки продолжительности QT делают расчёт его корригированного значения. Об этом будет наш следующий пост.

Удлинение интервала QT > 500 мс увеличивает риск развития фатальных нарушений ритма, в том числе веретенообразной желудочковой тахикардии, которая несёт непосредственную угрозу жизни пациента. При значении QT <340 мс интервал QT считается чрезмерно укороченным.

Удлинение QT может наблюдаться при ИБС, электролитных нарушениях, кардиомиопатии, гипотиреозе, AV-блокаде, при приёме некоторых лекарственных препаратов (антиаритмики, левофлоксацин, кларитромицин, галоперидол, циметидин). Укорочение встречается при гиперкальциемии, гиперкалиемии, употреблении гликозидов наперстянки, употребление анаболических стероидов. Бывает врождённое удлинение и укорочение интервала QT.

Расчёт корригированного QT

Одна из первых формул для коррекции интервала QT в зависимости от ЧСС была предложена H.C. Bazett в 1920 г., и до настоящего времени она остается основной формулой для определения корригированного интервала QT (QTc) как в научных исследованиях, так и в клинической практике. Большинство электрокардиографов при автоматизированном анализе используют эту формулу:

QTc=QT/√RR при RR<1000 мс.

К недостаткам формулы Bazett можно отнести возможность ошибочной коррекции при слишком высокой или низкой ЧСС. Поэтому её используют у пациентов с ЧСС от 60 до 100 уд. в мин.

У пациентов с ЧСС ниже 60 или выше 100 уд. в мин. используется формула Sagie (Framingham):

QTс = QT + (0.154(1-RR))*1000,
где: QTc — корригированная (относительно ЧСС) величина интервала QT; RR — расстояние между данным комплексом QRS и предшествующим ему.
Выражается в секундах для формулы Bazett, и в миллисекундах для формулы Sagie (Framingham).

Нормальные значения корригированного QT согласно рекомендациям ACC / HRS: 340-450 для мужчин и 340-460 для женщин.

Онлайн-калькулятор корригированного интервала QT доступен по ссылке.

Эндоваскулярное вмешательство или кардиохирургия?

Непростой вопрос при выборе метода лечения патологий аортального клапана, коронарных артерий и острого аортального синдрома. Какой подход применять для лечения пациента в каждом клиническом случае?

Тему освещает Образовательный форум специалистов регионов России «Открытая и эндоваскулярная хирургия в лечении патологии сердца и сосудов». Мероприятие состоится 2–3 марта в Казани. Будет представлен междисциплинарный взгляд специалистов по диагностике и лечению патологий сердца и сосудов в целях оптимизации логистики пациента. Для участников Форума организуют прямые включения из операционных.

Основные тематики Форума:
✔️роль ЭХОКГ в определении анатомо-функциональных параметров корня аорты;
✔️КТ – роль (ключ) в размерном ряду эндовасклярных клапанов;
✔️открытая хирургия аортального клапана;
✔️хирургические и эндоваскулярные подходы в лечении острого аортального синдрома;
✔️выполнение ротаблации при патологии коронарных артерий и многое другое!

Участие бесплатное. Документация по учебному мероприятию представлена в комиссию для НМО.

Форум в Казани — это уникальный междисциплинарный тандем сердечно-сосудистой хирургии и кардиологии, живое общение и возможность напрямую задать вопросы спикерам.

Узнать подробнее и зарегистрироваться можно на сайте мероприятия.