Клинический случай

Мужчина, 58 лет, с жалобами на уртикарные высыпания на коже нижних конечностей, живота и грудной клетки, зуд, жжение и покраснение кожных покровов, осиплость голоса. Высыпания появились 30 мин назад на коже голеней после контакта с холодным воздухом, быстро распространялись. После поступления возникли сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в шею и спину, выраженная общая слабость, потливость.

В анамнезе: за последние 3 года подобные высыпания после контакта с холодным воздухом возникали дважды. Проходили самостоятельно в течение 15-20 мин. Сердечно-сосудистые жалобы ранее не беспокоили. Семейный анамнез не отягощен. Курит 3-4 сигареты в день в течение 20 лет.

Объективно: состояние средней тяжести. Сознание сохранено. Температура тела 36,3ºС. ИМТ – 38,6. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 56 в мин., АД 120/70 мм рт. ст.

ОАК: СОЭ 19 мм/ час, лейкоцитоз, эозинофилия. Биохимия крови: ХС – 4,1 ммоль/л; ЛПНП – 3,4 (N< 3,0) ммоль/л; ТГ – 2,0 (N< 1,7) г/л; глюкоза крови 8,8 (N 3,5-6,2) ммоль/л; АСТ – 60 (N< 37) Ед/л; КФК – 555 (N 24-190) Ед/л; КФК-МВ – 50 (N до 25) Ед/л; тропонин I 1388 нг/мл (N 0-20 нг/мл), гликированный Hb 5,78%.

ЭКГ при поступлении: ритм синусовый, ЧСС 56 в мин. P 100 мс, PQ 180 мс, QRS 100 мс, QT 400 мс, QTc (Базетт) 386 мс. ST на 3 мм выше изолинии в II, III, aVF, незначительная депрессия ST в V4-V6.

ЭКГ через сутки: ритм синусовый, ЧСС 65 в мин. P 80 мс, PQ 160 мс, QRS 80 мс, QT 300 мс, QTc (Базетт) 312 мсек. В III, aVF сформирован зубец Q, ST - на изолинии. В V5-V6 - сглаженность зубца Т.

КАГ: без гемодинамически значимых изменений.

Диагноз: синдром Коуниса, аллергическая реакция по типу холодовой крапивницы. Острый крупноочаговый инфаркт миокарда нижней области левого желудочка. Атеросклероз аорты. Артериальная гипертензия 1 Риск 4 Н 1. Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Ожирение II степени.

Синдром Коуниса. Механизм развития

Синдром Коуниса (аллергический острый коронарный синдром) представляет собой сочетание острого коронарного синдрома и аллергической реакции. Последняя может быть вызвана введением лекарственного препарата, употреблением продуктов питания, укусом насекомого, воздействием факторов окружающей среды.

Впервые описан в литературе в 1991 г. греческим кардиологом Н. Коунисом, обосновавшим влияние медиаторов воспаления на спазм коронарных артерий. Дальнейшие исследования показали, что в процесс могут вовлекаться также церебральные и мезентериальные артерии. В целом вся артериальная система обладает высокой чувствительностью к аллергическим и анафилактическим реакциям.

Основные воспалительные клетки, которые участвуют в развитии аллергического коронарного синдрома – тучные. На их поверхности находятся IgE-антитела. В результате взаимодействия их с причинными антигенами происходит индукция дегрануляции тучных клеток с высвобождением вазоактивных медиаторов (гистамина, лейкотриенов, тромбоксана) и протеаз (химазы, триптазы, катепсина-D).

В свою очередь гистамин вызывает коронарную вазоконстрикцию, тромбоксан – мощный медиатор агрегации тромбоцитов, химаза превращает ангиотензин I в ангиотензин II. Остальные протеазы вызывают активацию металлопротеиназ, дестабилизирующих атеросклеротические бляшки путём разрушения их коллагеновой покрышки. Все эти медиаторы воспаления высвобождаются локально и поступают в системный кровоток. Могут вызывать как спазм коронарных артерий, так и их тромбоз.

Синдром Коуниса. Диагностика

Клинически синдром Коуниса проявляется комплексом симптомов, характерных как для аллергической реакции, так и для острого коронарного синдрома.

Основные симптомы:
▪️кожные: высыпания, зуд, ангионевротический отёк;
▪️респираторные: кашель, чихание, одышка;
▪️гастроинтестинальные: боль в животе, тошнота, рвота, дисфагия;
▪️ОКС: боль за грудиной, аритмии, синкопе и др.

Общеклинические исследования: в общем анализе крови может быть лейкоцитоз с эозинофилией, в биохимическом – повышение тропонинов T и I, МВ-фракции креатинфосфокиназы.

Специфические маркёры: повышенный уровень гистамина, продуктов распада арахидоновой кислоты, фактора некроза опухоли, в особенности сывороточной триптазы, единственным источником которой являются тучные клетки.

ЭКГ: может отмечаться подъём или депрессия сегмента ST, уменьшение амплитуды, сглаженность или инверсия зубца Т, расширение комплекса QRS, удлинение интервала QT, признаки тахи- или брадиаритмии, экстрасистолия.

ЭхоКГ: возможны очаговые акинезы и гипокинезы миокарда левого желудочка, расширение камер сердца.

После окончания острого периода заболевания пациентам рекомендуется пройти стандартное аллергологическое обследование, включающее количественное определение IgE и IgG антител, специфичных к отдельным аллергенам.

Терапия синдрома Коуниса основана на синтезе рекомендаций по лечению острого коронарного синдрома и анафилактического шока.

Психическое благополучие кардиологов

Работа врача – сложный и очень ответственный труд. Кардиология отличается частыми ургентными ситуациями. Все мы знаем, что пациент с острым инфарктом миокарда не редкость даже в амбулаторной практике. Плюс фактически ненормированный рабочий день. Как адаптация к таким условиям, у многих кардиологов вырабатывается высокая стрессоустойчивость. Но, к сожалению, не у всех.

Состояние психического здоровья среди врачей вызывает всё большую озабоченность. Согласно онлайн-опросу, который провела Американская коллегия кардиологов, каждый четвертый кардиолог отмечает, что не всё благополучно в его психической сфере. Респондентами стали почти 6 тыс. кардиологов по всему миру. Результаты опубликовал JACC.

Почти половина кардиологов, сообщивших о неблагополучии, чувствовали себя неудовлетворенными по крайней мере по одному профессиональному показателю, включая чувство ценности, справедливое обращение и адекватное вознаграждение. Предикторами психического неблагополучия были эмоциональное давление (ОШ: 2,81), дискриминация (ОШ: 1,85), развод (ОШ: 1,85) и возраст <55 лет (ОШ: 1,43).

Делимся полезным

Коллеги, как вы знаете, наш канал — часть издательского дома для врачей «Медмедиа». У дружественного нам издательского дома «Новые отраслевые медиа» есть 2 интересных канала, которые могут быть вам интересны с профессиональной точки зрения.

✔️«Медкарта» — канал о том, что происходит в системе здравоохранения России. Здесь всё о медицинской индустрии — от государственных и частных клиник и MedTech-новинок до медоборудования и системы ОМС. Новости, статистика, законодательные тонкости.

✔️«Без рецепта» — подноготная российской и мировой фармацевтической отрасли: новости фармкомпаний, дефектуры и поставки, локализация производства зарубежных препаратов и регистрация дженериков и т.д.

Важная информация для практикующего врача в полном объеме и без купюр. Эти каналы мы рекомендуем, подписывайтесь!

Как регулируется уровень ЛПНП?

Уровень ЛПНП и связанного с ним холестерина напрямую модулируется способностью рецепторов ЛПНП (LDLR) собирать ЛПНП из кровотока и способствовать их поглощению. Поверхностный рецептор LDLR направляет ЛПНП в клетку, где они захватываются, а рецептор возвращается на поверхность для следующего раунда захвата.

Известно, что циркулирующий в печени белок PCSK9 усиливает деградацию рецепторов ЛПНП (LDLR) в эндосомах/лизосомах. Часть случаев семейной гиперхолестеринемии связаны именно с белком PCSK9. Поэтому ингибирование PCSK9 в настоящее время используется в клиниках по всему миру для снижения уровня холестерина ЛПНП. Это приводит к увеличению количества LDLR и обеспечивает снижение ХС ЛПНП более чем на 60% по сравнению с терапией статинами.

Недавно канадские учёные более подробно изучили механизм, с помощью которого PCSK9 действует на LDLR. Об этом статья в январском номере Molecular Metabolism. Исследования показали, что белок PCSK9 связывает LDLR и этот комплекс поглощается клеткой.

Комплекс PCSK9-LDLR направляется к внутриклеточным лизосомам для деградации по неустановленному пока механизму. Это предотвращает рециркуляцию LDLR на клеточную поверхность. Предполагается, что неизвестный мембраносвязанный белок, называемый «белок X», направляет и сопровождает комплекс PCSK9-LDLR в лизосомальные отсеки.

MICHS-2023

XIV Международная научно-практическая конференция «Гибридные технологии в лечении сердечно-сосудистых заболеваний» состоится 5-7 февраля. Мероприятие подано на аккредитацию в Совет НМО.

Место проведения: ФГБУ «НМИЦ кардиологии», г. Москва, ул. 3-я Черепковская, 15а. Бесплатная регистрация для онлайн участия по ссылке.

Основные темы:
▪️Актуальное состояние и развитие гибридной хирургии.
▪️Малоинвазивные и транскатетерные технологии лечения структурных заболеваний сердца.
▪️Эндоваскулярные и гибридные вмешательства на аорте и её ветвях.
▪️Гибридные операции на магистральных и периферических сосудах.
▪️Инновационные методы визуализации в сердечно-сосудистой хирургии.

Синдром Фредерика

Сочетает полную АВ-блокаду с мерцанием или трепетанием предсердий. Феномен наблюдают в 10-27% случаев полной АВ-блокады. Возникает при тяжёлых органических заболеваниях сердца, сопровождающихся склеротическими, воспалительными или дегенеративными процессами в миокарде: ИБС, острый инфаркт миокарда, кардиомиопатии, миокардиты.

Сокращение предсердий как целого отсутствует. Импульсы из предсердий не проводятся к желудочкам. Желудочки возбуждаются водителем ритма, расположенным в АВ соединении или в самих желудочках. В первом варианте комплекс QRST не изменён. При идиовентрикулярном ритме QRS уширен и деформирован по типу блокады ножки пучка Гиса. Желудочковый ритм может нарушаться экстрасистолами.

ЭКГ-картина:
• волны трепетания (FF) или мерцания (ff) предсердий;
• отсутствуют зубцы Р;
• ритм желудочков правильный 40-60 в минуту;
• комплексы QRS могут быть уширены и деформированы.

Клинический случай. Шейная дуга аорты

Пациентка, 23 года, с жалобами на пульсирующее образование на шее. Со слов пациентки, впервые заметила его 2 года назад, отмечает его постепенное увеличение. В анамнезе хронических заболеваний нет.

Пульс на лучевых артериях симметричный, без задержки прохождения пульсовой волны между лучевой и бедренной артериями. АД 134/78 мм рт.ст. на правом плече и 122/72 мм рт.ст. на левом. При аускультации сердца в проекции аортального клапана определялся ранний диастолический шум низкой интенсивности.

ЭхоКГ: обнаружен двустворчатый аортальный клапан, аортальная регургитация лёгкой степени. КТ-ангиография (3D реконструкция на фото): удлинение аорты с шейным расположением аортальной дуги, место отхождения левой общей сонной артерии располагается на восходящей части аорты (стрелка 1), место ответвления левой подключичной артерии – на нисходящей части (стрелка 2).

Выполнили реконструктивную операцию с перемещением аортальной дуги во внутригрудное положение. На протяжении последующих 18 мес. наблюдения, состояние пациентки оставалось удовлетворительным.

P.S. С точки зрения эмбриологии считается, что причинами формирования такой аномалии становится: инволюция четвертой жаберной дуги (с формированием дуги аорты из третьей) или задержка перемещения системы жаберных дуг в каудальном направлении.

Долгосрочная эффективность и безопасность инклизирана: результаты ORION-3

The Lancet опубликовал результаты 4-летнего исследования ORION-3. Оно было продолжением плацебо-контролируемого исследования ORION-1 фазы 2, которое проводилось в 52 центрах в 5 странах.

290 участников, получавших инклизиран в ORION-1, дважды в год получали инклизиран натрия в дозе 300 мг подкожно в течение ORION-3 (группа, принимающая только инклизиран). 92 пациента, получавшие плацебо в ORION-1, сначала получали эволокумаб подкожно в дозе 140 мг каждые 2 недели до 360-го дня, после чего перешли на инклизиран два раза в год до конца исследования ORION-3.

В группе, принимавшей только инклизиран, уровень ХС ЛПНП снизился на 47,5% на 210-й день и сохранялся в течение 1440 дней. Среднее за 4 года снижение холестерина ЛПНП составило 44,2%, при этом снижение PCSK9 было в пределах 62,2-77,8%. Частота НЯ в месте инъекции и серьёзных НЯ были одинаковыми в обеих группах: 14% и 1% соответственно.

Как сохранить молодость сердца?

ССЗ являются ведущей причиной смерти во всем мире и частично вызваны возрастной структурной дисфункцией сердца. Недавно Nature Aging опубликовал работу американских биоинженеров о возможном пути замедления или даже обращения вспять старения сердца у людей.

✔️Исследование показало, что у мух с возрастом снижается уровня ламина С.
✔️Ламин С – белок, отвечающий за поддержание структурной целостности ядра клетки. С ним связывают возрастное структурное ремоделирование сердца дрозофил.
✔️Дрозофилы живут от шести до восьми недель и имеют 82% общих сердечных протеомов с человеком. Эти свойства делают их простой моделью для определения путей сохранения сердца.

Экспрессия ядерных ламинов снижается с возрастом мух. Ядра кардиомиоцитов уменьшаются в размерах и становятся жёсткими во время естественного старения. Исследователи предположили, что воздействие на пути, стимулирующие ламин С, потенциально может помочь избежать возрастных изменений. Было обнаружено, что поддержание уровня ламина С и экспрессии сердечного фактора транскрипции предотвращает возрастное снижение сердечной деятельности.

В экспериментах эти результаты подтвердились у пожилых приматов и мышей. Поэтому учёные считают, что возрастное ремоделирование ядра является основным механизмом, способствующим сердечной дисфункции.

Антигипертензивные препараты и риск деменции

Новое ретроспективное когортное исследование включило случайную выборку из 57,7 тыс. получателей услуг Medicare. Участниками стали пациенты с впервые возникшей артериальной гипертензией в возрасте ≥65 лет (средний возраст 73,8 года). Полученные результаты недавно опубликовали JAMA Network Open.

В группе, участники которой получали антигипертензивные препараты со стимулирующим эффектом в отношении рецепторов ангиотензина II 2-го и 4-го типов, заболеваемость болезнью Альцгеймера и сопутствующей деменцией составила 2,2 на 100 человек в год. Для группы, принимающей препараты с ингибированием данных рецепторов, тот же показатель составил 3,1.

Таким образом, стимулирующие препараты снижали риск деменции альцгеймеровского типа на 16%. Кроме того, они на 18% уменьшали риск сосудистой деменции. Исследователи рекомендуют учитывать полученные данные при оптимизации гипотензивной терапии, чтобы предотвратить снижение когнитивных функций.

VR-тренажёр для сотрудников скорой

Среди многочисленных разработок Самарского медицинского университета появился VR-тренажёр. Как сообщает Телеграм-канал «Без рецепта», симулятор предназначен для студентов и сотрудников скорой помощи. Установка позволяет не только прокачать навыки оказания неотложной медицинской помощи при инфаркте и инсульте, но и измерить уровень стресса при помощи встроенного электроэнцефалографа.

Надевая VR-очки, исполняющий роль врача попадает в случайным образом выбранную виртуальную обстановку: лес, квартиру, автобус и т.п. Он видит «параметры» пациента, слышит его дыхание и при помощи манипуляторов может оказывать необходимую помощь. Программа также сообщает о допущенных ошибках.

Спекл-трекинг сосудов

Сравнительно новая функция спекл-трекинга, которая стала доступна в современных УЗИ-аппаратах, основана на радиочастотном анализе. Это позволяет минимизировать потерю данных по сравнению с системами, использующими анализ видеоизображения. Ранее мы писали о применении метода в эхокардиографии. При УЗ-исследовании сосудов спекл-отслеживание даёт возможность более точно определить толщину комплекса интима-медиа и оценить жёсткость сосудов.

Спекл-трекинг отслеживает изменение параметров сосудистой стенки в систолу и диастолу. К полученным показателям относятся пиковая окружная деформация и её скорость. Эти данные позволяют судить о жёсткости сосудистой стенки, которую считают субклиническим маркером атеросклероза и ССЗ. Показатель жёсткости также используют в прогнозировании будущих сердечно-сосудистых событий.

Как энергетики влияют на ССС подростков? Артериальное давление

Согласно опросу, проведённому Европейским агентством по безопасности пищевых продуктов, 2/3 европейских подростков в возрасте 10-18 лет употребляют энергетические напитки (ЭН). 12% этих подростков классифицируют как потребителей с «высоким хроническим течением», употребляющих энергетики не менее 4-5 раз в неделю. Кроме того, 12% подростков, употребляющих ЭН, выпивают не менее 1 л за один раз.

В 2019 году правительство Великобритании даже объявило о планах запретить продажу ЭН детям до 16 лет, но самого запрета так и не последовало. Возможно в России потребление меньше. Однако спрос на энергетические и тонизирующие напитки растёт, а их популярность среди молодёжи и подростков общеизвестна.

ЭН содержат большое количество кофеина и других стимуляторов. Как это влияет на АД и ЧСС у здоровых подростков, изучали в Мюнхене. В рандомизированное плацебо-контролируемое исследование включили 27 здоровых подростков. В течение 2 дней подряд участники употребляли скорректированное по весу количество ЭН (3 мг кофеина на кг массы тела) или плацебо, содержащее такое же количество сахара, но без обычных ингредиентов ЭН.

Определили, что по сравнению с приёмом плацебо, среднее САД увеличивалось после приёма ЭН на 5,23 мм рт. ст., а ДАД – на 3,29 мм рт. ст. ЧСС, наоборот, имела тенденцию к понижению. Распространённость повышенного АД, артериальной гипертензии 1 и 2 стадии была выше после употребления ЭН.

Продолжение следует...

Как энергетики влияют на ССС подростков? Жёсткость сосудов и сердечный ритм

В своём исследовании мюнхенская группа также изучила острое влияние употребления кофеиносодержащих ЭН на жёсткость артериальных стенок здоровых подростков. Жёсткость оценивали сонографически путём двумерного спекл-отслеживания общей сонной артерии (ОСА) в начале исследования и в течение 4 часов после употребления напитка.

Полученные результаты опубликовал Journal of Clinical Medicine. Оказалось, что после приёма ЭН возникает значительное снижение пиковой окружной деформации ОСА. Это значит, что увеличивается жёсткость сосудистой стенки.

Ещё одно рандомизированное плацебо-контролируемое перекрёстное исследование 26 подростков показало, что употребление ими ЭН привело к снижению ЧСС и значительному увеличению количества наджелудочковых экстрасистол по сравнению с плацебо.

Вывод: Несмотря на откровенно маленькую выборку исследований, все они наглядно демонстрируют негативное влияние ЭН на ССС подростков. Это особенно важно для детей с такими заболеваниями как артериальная гипертензия, диабет, избыточный вес или врождённые пороки сердца. Несомненно, необходимы исследования со значительно большей выборкой, а также анализ отдалённых последствий употребления ЭН.

Клинический случай. Аневризма лёгочной артерии с острым расслоением

Женщина, 35 лет, с идиопатической лёгочной артериальной гипертензией поступила с жалобами на боль в груди в течение 1 дня. Было известно, что у неё 12-сантиметровая аневризма лёгочной артерии, которая увеличивалась в размерах в течение предшествующих 8 лет (фото А). Пациентка проходила обследование по поводу трансплантации легких.

При поступлении: ЧСС 101 в мин., АД 109/66 мм рт. ст., сатурация 97% при потоке кислорода 4,5 л в мин. КТ грудной клетки показала новый рассечённый лоскут, начинающийся в лёгочном стволе и идущий в левую лёгочную артерию (фото B, стрелка). На следующий день после поступления гипоксемия нарастала.

Начали веноартериальную экстракорпоральную мембранную оксигенацию, которая продолжалась в течение 2 дней. В это время выполнили трансплантацию обоих лёгких и замену лёгочного ствола и клапана лёгочной артерии. Пациентку выписали через 2 недели после трансплантации. При контрольном осмотре через 6 мес. она чувствовала себя хорошо.

Влияют ли смартфоны на работу кардиоимплантируемых электронных устройств?

Более ранние исследования показали, что электромагнитные поля от сотовых телефонов могут ингибировать или преждевременно активировать кардиостимуляторы, а также разряжать дефибрилляторы. Поэтому Управление по санитарному надзору США рекомендовало использовать мобильные телефоны на расстоянии не менее 15 см от имплантируемых сердечных электронных устройств. Однако технический прогресс не стоит на месте.

Как отразилось современное усовершенствование техники и электронных имплантов на вероятность возникновения сбоев в работе кардиостимулятора при использовании современных смартфонов?

Этот вопрос изучили в Таиланде. В исследование включили 80 пациентов, средний возраст 70,5 лет, 50% мужчины.

Наиболее распространённым типом имплантированного устройства (ИУ) среди участников был кардиостимулятор, за ним следовали ИКД, 8% имели ресинхронизационный кардиостимулятор CRT. У большинства пациентов было более одного электрода. Устройства имплантировались с 2008 по 2019 г., средний период после имплантации составил 5 лет.

Исследование проводили со смартфонами Nokia 3310, Iphone 7 и Samsung 9S. Телефон прикрепляли к грудной клетке на расстоянии 0 см от генератора, на уровне предсердных и желудочковых отведений. В ходе испытаний тестировали ИУ на любые электромагнитные помехи в режиме ожидания смартфона, при входящем и исходящем звонке. После испытаний провели дополнительное тестирование для обнаружения любых изменений параметров работы ИУ. Какие-либо нежелательные явления зарегистрированы не были.

Вывод: пациенты с имплантированными сердечными электронными устройствами могут использовать смартфоны текущего поколения, не опасаясь электромагнитных помех и нежелательных явлений.

Дайджест за неделю

– Синдром Коуниса: клинический случай, механизм развития, диагностика
– Психическое благополучие кардиологов
– Делимся полезным
– Как регулируется уровень ЛПНП?
– MICHS-2023
– Синдром Фредерика
– Клинический случай. Шейная дуга аорты
– Долгосрочная эффективность и безопасность инклизирана: результаты ORION-3
– Как сохранить молодость сердца?
– Антигипертензивные препараты и риск деменции
– VR-тренажёр для сотрудников скорой
– Спекл-трекинг сосудов
– Как энергетики влияют на ССС подростков: АД и жёсткость сосудов
– Клинический случай. Аневризма лёгочной артерии с острым расслоением
– Влияют ли смартфоны на работу кардиоимплантируемых электронных устройств?

Полезности от наших коллег:
– Инструмент для проверки взаимодействия лекарственных средств
– Рекомендации по ведению пациентов с атеросклерозом сонных и позвоночных артерий 2023
– Результаты исследования безопасности УФ-ламп для сушки ногтей

Пожалуйста, напишите в комментариях, какие ещё темы вам интересны. Обсудим их в новых постах на канале.