«Гипотеза бляшки» – новый взгляд на предупреждение ОКС

Несколько десятилетий медицинское сообщество сосредоточивало внимание на атеросклеротических бляшках, вызывающих тяжелую обструкцию коронарных артерий, как на причину серьёзных неблагоприятных сердечных событий (СНСС). Этот подход, известный как «гипотеза ишемии», был общепринятой стратегией в течение многих лет. Во всех руководствах с целью проведения стентирования рекомендуется идентифицировать стенозы, которые вызывают наибольшую обструкцию.

Однако согласно новой обзорной статье, необходима иная стратегия ведения атеросклеротических бляшек как источника СНСС. Авторы статьи, которую недавно опубликовал JAMA Cardiology, считают необходимым смещение акцента с ограничивающих кровоток поражений просвета коронарных артерий на общую атеросклеротическую нагрузку, как обструктивную, так и необструктивную. Авторы ссылаются на изученные ими новые данные из биологии сосудов, визуализации и исследований исходов естественного течения атеросклероза, крупномасштабных клинических испытаний.

Исследователи выдвигают «гипотезу бляшки» — идею, что СНСС, такие, как инфаркт миокарда и сердечная смерть провоцируются дестабилизацией бляшки, которая может быть необязательно обструктивной. В статье описывается множество факторов, которые могут вызвать дестабилизацию бляшек и привести к ОКС. К ним относятся анатомические, биохимические и биомеханические особенности, которые вместе вызывают разрыв или эрозию бляшки и ускоряют клиническое событие.

Авторы считают, что недостаточно просто искать обструктивные бляшки на коронароангиограмме. Нужно искать воспаленные бляшки по всей стенке коронарных артерий. К признакам высокого риска дестабилизации бляшки исследователи относят большую площадь бляшки, воспаленное ядро, макрокальцификаты, большое количество бляшек и их неровный край, который способствует образованию тромба.

Без воды – и ни туды, и ни сюды!

По статистике, среднее количество жидкости, регулярно потребляемой людьми, колеблется от 0,7 л до 3-4 л в сутки. Рекомендации по ежедневному потреблению жидкости варьируют от 1,6 до 2,1 л для женщин и от 2 до 3 л для мужчин. Многие люди не достигают даже нижней границы этих диапазонов и страдают хронической гипогидратацией. Кроме отсутствия доступа к пресной воде, причинами гипогидратации могут быть определённые привычки питья, семейные традиции или различное восприятие жажды.

Американские учёные выяснили, что недостаток воды повышает риск развития сердечной недостаточности (СН) и гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Оказывается, есть пороговое значение уровня натрия в сыворотке крови, с повышением которого увеличивается риск СН и ГЛЖ. Это 142 ммоль/л. При уровне натрия выше 143 ммоль/л у людей среднего возраста риск СН увеличивался на 39%, а вероятность ГЛЖ увеличивалась на 107%.

Такие данные были получены в исследовании, результаты которого опубликовал European Heart Journal. Изучение связи уровня натрия в сыворотке с риском развития СН проводили по результатам 25-летнего наблюдения за 15,7 тыс. здоровых людей в возрасте 45-66 лет на момент включения.

Авторы исследования считают, что поддержание хорошей гидратации позволит долгие годы сохранять здоровье и трудовую активность.

Что происходит с сердцем на высоте 5000 м?

В Андах, на высоте 5100 м над уровнем моря расположен самый высокогорный город на Земле – Ла-Ринконада. Население города в основном занято добычей золотой руды. У горцев периодически наблюдается синдром дезадаптации, так называемая хроническая горная болезнь (ХГБ).

И экстремальная высота, и ХГБ являются проблемой для сердечно-сосудистой системы. Европейские кардиологи провели исследование, направленное на оценку ремоделирования сердца и легочного кровообращения в покое и во время физических упражнений у здоровых горцев и горцев с ХГБ. Результаты опубликовал European Journal of Preventive Cardiology.

Горцев сравнивали со здоровыми жителями низин. Для описания ремоделирования сердца, давления в легочной артерии и сопротивления легочных сосудов выполняли эхокардиографию в покое и с нагрузкой. Всем участникам определяли объём циркулирующей крови и уровень гемоглобина.

Выяснилось, что с увеличением высоты проживания правые отделы сердца дилатировались с нарушением систолической функции правого желудочка. Левые отделы сердца демонстрировали прогрессирующее концентрическое ремоделирование с диастолической дисфункцией I степени, но без систолической дисфункции. Эти изменения были более существенными у пациентов с умеренно-тяжёлой ХГБ.

Данные изменения представляют собой разновидность приспособляемости сердца в условиях экстремальных высот.

Клиническая задача

Женщина, 69 лет, госпитализирована в связи с нарушением когнитивных функций и психомоторной заторможенностью. Кроме того, у неё наблюдались: нарушение равновесия, неустойчивая походка, тихая и монотонная речь. Усилились антероградные нарушения памяти.

КТ и МРТ головы исключила острый период ишемического инсульта. В последующие дни состояние больной ухудшилось, у неё возникла гиповентиляция (требовала пассивной кислородной терапии), словесный контакт отсутствовал.

Чем обусловлены изменения на ЭКГ?

Ваши диагностические предположения пишите, пожалуйста, в комментариях.

Комментарий к клинической задаче

На данной ЭКГ:синусовый ритм 90/мин. Выделяется нестандартная морфология зубца T в отведениях III, aVF и V5 – зубец T очень близко к комплексу QRS и зубец T очень узкий. Сокращение интервала QT. Интервал QTapex (QTa) в отведениях V2 и V3 составляет 200 мс.

Сочетание ЭКГ-картины с клинической симптоматикой вызвало подозрение на значительную гиперкальциемию. Результат исследования общего кальция в сыворотке крови – 4,11 ммоль/л (16,4 мг/дл) подтвердил этот диагноз.

Гиперкальциемия на ЭКГ

Изменения концентрации кальция во внеклеточной жидкости оказывают существенное влияние на длительность фазы плато (фаза 2) потенциала действия. При гиперкальциемии этот период сокращается. Фаза потенциала 2 отражает длительность сегмента ST, поэтому изменения уровня кальция влияют на это время и, следовательно, на длительность интервала QT.

Явления, связанные с изменением концентрации кальция во внеклеточной жидкости, могут изменить течение электрокардиографической кривой, имитируя другие состояния. По данным Surawicz, при гиперкальциемии сегмент ST короткий или отсутствует, поэтому интервал QTc сокращается.

При гиперкальциемии наблюдаются:
– сокращение интервала QTc1,2;
– сокращение сегмента ST, часто полное отсутствие сегмента ST1,2;
– сокращение продолжительности интервала QTapex (от начала комплекса QRS до пика зубца Т) по большей части в отведениях V2 и V3; сокращение интервала QTapex <270 мс наблюдается у 90% больных гиперкальциемией;
– характерная морфология зубца Т – восходящее колено зубца Т короткое, а нисходящее колено длинное;
– элевация сегмента ST (редко);
– очень редко при тяжелой гиперкальциемии >14,9 мг/дл могут наблюдаться раздвоенные зубцы T.

Гиперкальциемия не оказывает существенного влияния на интервал PQ или длительность комплекса QRS, она может лишь незначительно его удлинять. Сама гиперкальциемия не приводит к опасным желудочковым аритмиям. Однако в сочетании с гипокалиемией способствует возникновению фибрилляции желудочков.

Кроме гиперкальциемии, сокращение интервала QTc могут вызвать:

• гиперкалиемия;
• употребление гликозидов наперстянки;
• употребление анаболических стероидов;
• синдром короткого интервала QT (диагностируется после исключения вышеперечисленных причин).

Предвзятость в профилактике ССЗ

Исследование, проведенное в США, показало, что в одной и той же ситуации женщины и мужчины получают совершенно разные рекомендации от врачей. Женщинам советуют сбросить вес, заниматься спортом и изменить свой рацион, чтобы избежать сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Мужчинам же прописывают гиполипидемические препараты.

Учёные пришли к такому выводу, проанализировав данные Национального обследования состояния здоровья и питания США (NHANES) с 2017 по 2020 год. Результаты исследования изложены в пресс-релизе Американской ассоциации кардиологов. По его данным из 8,5 тыс. мужчин и женщин в возрасте 40-79 лет без ССЗ в анамнезе почти 3 тыс. участников подвергались повышенному риску развития ССЗ.

Выяснилось, что мужчинам на 20% чаще назначают статины по сравнению с женщинами. Женщины на 27% чаще мужчин получали рекомендации похудеть и на 38% чаще – рекомендации заниматься спортом. Что касается диеты, женщинам на 27% чаще, чем мужчинам, советовали сократить потребление соли, на 11% чаще – уменьшить потребление жиров или калорий.

Чем обусловлены такие различия? Исследователи считают, что потенциальной причиной расхождений в рекомендациях является неправильное представление, что женщины имеют более низкий риск ССЗ, чем мужчины.

Новогодняя гиперхолестеринемия

Уровень холестерина ЛПНП сразу после Рождества на 20% выше, чем летом. Такую закономерность обнаружили сотрудники Лондонской медицинской лаборатории. И это понятно. Ведь в праздничные дни мы едим жирную пищу, содержащую мясо, сливки и масло.

Впервые этот послерождественский всплеск был показан в 2018 году в исследовании датских учёных, результаты которого опубликовал Atherosclerosis. Анализ липидограмм 2,5 тыс. человек показал, что отношение шансов гиперхолестеринемии в первую неделю января составило 6,0 по сравнению показателями в остальное время года.

В связи с этим после праздников всем рекомендуют соблюдать более строгую диету и заняться фитнесом. Это поможет быстрее привести холестерин в норму и предотвратить возникновение или осложнение сердечно-сосудистых заболеваний. Врачей же призывают не ориентироваться на результаты однократного измерения уровня холестерина ЛПНП в начале января.

Возможно ли растворение сформировавшейся атеросклеротической бляшки?

Убрать атеросклеротические бляшки и прочистить сосуд как водопроводную трубу с помощью волшебного чистящего средства, к сожалению, пока невозможно. Вокруг чистки сосудов уже сформировалась целая индустрия. Однако препараты и процедуры, которые предлагают для решения проблемы, не обладают доказанной клинической эффективностью. Проведённое нами исследование имеющихся данных, показало, что безопасный лизис атеросклеротической бляшки и восстановление функционального состояния эндотелия сосудов пока не по зубам современной медицине.

Применяемые в клинической практике средства приводят лишь к модификации и стабилизации бляшки: её уплотнению, уменьшению воспалительных изменений, устранению острых краёв, образованных кристаллами холестерина. Последнее время предпринимаются попытки растворять кристаллы холестерина (КХ) с помощью нанопрепаратов. Первыми в этой группе были циклодекстерины. Они показали многообещающие результаты, но их применение оказалось невозможным из-за ототоксичности.

Поиск нанопрепаратов без ототоксичности продолжается. Так, американские исследователи создали наночастицы miNano на основе фосфолипидов и липопротеинов высокой плотности. Они показали, что miNano эффективно связываются с КХ и растворяют их in vitro. На мышиных моделях miNano накапливались в атеросклеротических бляшках in vivo.

Введение miNano ингибировало атеросклероз и улучшало стабильность бляшек за счет снижения содержания в них КХ и макрофагов. В макрофагах miNano предотвращали образование пенистых клеток, усиливая отток холестерина и подавляя воспалительные реакции. В эксперименте ex vivo miNano эффективно растворял КХ в атеросклеротических бляшках аорты человека.

Однако miNano пока не прошли клинических испытаний и их побочные эффекты не изучены. А их действие скорее направлено на стабилизацию бляшки, чем на её реальное растворение.

Как аспирин влияет на атеросклеротическую бляшку?

Согласно проведённому исследованию, ацетилсалициловая кислота (АСК) ингибировала кристаллизацию холестерина и увеличение его объёма. Ряд экспериментов провели in vitro. В первом эксперименте тестировались три количества холестерина (1, 2, 3 г) с широким диапазоном АСК (0–60 мг). Оценивали влияние АСК на кристаллизацию холестерина.

Во втором эксперименте проверяли влияние кристаллов холестерина с АСК и без неё на перфорацию фиброзной мембраны во время кристаллизации. В третьем эксперименте оценивали влияние АСК на кристаллы холестерина в атеросклеротических бляшках человека. Для оценки морфологии кристаллов использовали сканирующую электронную микроскопию (на фото).

Несмотря на ограничение исследования условиями in vitro, оно наглядно показало, что АСК изменяет форму кристаллов холестерина. Под её действием происходит сглаживание острых краёв кристаллов, которые могут повредить покрышку бляшки. Авторы считают это дополнительным механизмом, объясняющим роль АСК в предотвращении разрыва бляшки.

Паттерн де Винтера

Это специфический ЭКГ-паттерн, чаще всего возникающий при проксимальной окклюзии левой передней нисходящей артерии (ЛПНА). Этот паттерн наблюдали при тромбозе стента после чрескожного коронарного вмешательства. А также при поражении других коронарных артерий (правая коронарная артерия и огибающая артерия). Впервые был описан де Винтером в 2008 году.

На ЭКГ:
• косовосходящая депрессия ST > 1 мм (1-3 мм) от точки J в отведениях V1-V6;
• высокие , симметричные зубцы Т в V1-V6;
• нормальная продолжительность комплекса QRS;
• отсутствие элевации в прекордиальных отведениях и часто небольшая элевация сегмента ST в отведении aVR;
• иногда слабый прирост зубца R в передних грудных отведениях.

Зубцы Т де Винтера также могут свидетельствовать о субокклюзии с сохранением небольшого кровотока по передней межжелудочковой ветви, что в свою очередь может быть предвестником полной окклюзии артерии.

Около 2% пациентов с передним ИМ имеют паттерн де Винтера на ЭКГ. В случае подозрения ОКС этот паттерн обладает положительной предсказательной ценностью 95–100% гемодинамически значимого стеноза крупного эпикардиального сосуда. Наличие ангинозных болей и данного ЭКГ-паттерна рассматривается как эквивалент ОКСспST.

При своевременной антитромботической терапии этот признак на ЭКГ исчезает в течение нескольких часов.

Патофизиология паттерна де Винтера

Электрофизиологический механизм ЭКГ-паттерна де Винтера не ясен. Было предложено несколько потенциальных гипотез.

Существует гипотеза, касающаяся возникновения субэндокардиальной ишемии с потенциальными субэндокардиальными (по сравнению с субэпикардиальными) потенциалами действия в острой стадии развития события, до того, как трансмуральная ишемия станет преобладающей.

Другое потенциальное объяснение – наличие коллатерального кровообращения. Однако оно не полностью объясняет клинические случаи с паттерном де Винтера у пациентов без надлежащего коллатерального кровообращения.

Существуют и другие патофизиологические модели, которые включают анатомические варианты волокон Пуркинье с задержкой эндокардиальной проводимости или отсутствием активации сарколеммальных аденозинтрифосфат-чувствительных калиевых каналов из-за ишемического истощения АТФ.

Скорее всего, взаимодействуют несколько патофизиологических механизмов.

Уважаемые коллеги, работающие с пациентами с фибрилляцией предсердий!

Сотрудники Казанского государственного медицинского университета проводят интересное исследование о подборе дозы прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) у пациентов с фибрилляцией предсердий и нарушением функции почек. Давайте им поможем.

Просим вас пройти анонимный опрос по назначению ПОАК у пациентов данной группы.

Ответить на вопросы займёт 5-10 минут. Результаты будут использованы исключительно для научных целей.

Заранее спасибо!

Переход к опросу по ссылке: https://forms.gle/P7NKUtJYBRMpzi58A

Клинический случай. Паттерн де Винтера, связанный с многососудистым поражением

Мужчина, 81 год, жалобы на боль в груди в течение 10 дней. Боли длительностью до 20 мин с сердцебиением были несколько раз в неделю, купировались самопроизвольно. В последние 2 дня самочувствие ухудшилось. В анамнезе: гипертоническая болезнь.

Объективно: ЧСС 104/мин, АД 118/66 мм рт. ст., ЧДД 23/мин.

Лабораторные анализы: тропонин I 6,13 нг/мл (норма 0-0,09 нг/мл), креатинкиназа 353,1 ЕД/л (норма 25-200 ЕД/л), креатинкиназа-МВ 15,34 нг/мл (норма 0-5 нг/мл).

ЭКГ: восходящая депрессия ST до 3 мм в точке J в V2–V6; высокие симметричные зубцы Т в V2–V4; элевация точки J в aVR на 1 мм; депрессия ST на 1 мм в I, aVL и инвертированные зубцы Т в нижних отведениях.

ЭхоКГ: регионарные аномалии движения стенок в нижних и задних отделах.

Коронароангиография: 60–80% стеноз левого переднего нисходящего отдела (фото а); 50–60% стеноз устья правой коронарной артерии и 90% стеноз в среднем сегменте (фото с).

Выполнили стентирование.

Пересмотр результатов исследования FOURIER по эволокомубу

Исследовательская группа RIAT обнаружила некоторые несоответствия в результатах исследования FOURIER, в котором изучали эффективность и безопасность эволокомуба в сравнении с плацебо у 27,5 тыс. пациентов с ССЗ и ЛПНП >1,8 ммоль/л. Результаты опубликовали в NEJM в 2017 году.

Группа RIAT сравнила данные о количестве и причине смертей в публикации в NEJM с исходными данными из формы первичных отчётов исследователей. Результаты сравнения изложили в статье, которая недавно вышла в журнале BMJ Open. Группа обнаружила, что для 41,4% причина смерти, установленная в FOURIER, отличалась от той, что была заявлена местным клиническим исследователем.

При сравнении данных с публикацией первичных результатов оказалось, что смертей от инфаркта миокарда в группе эволокумаба было на 11 больше, а в группе плацебо – на 3 меньше. В первичном отчёте число смертей от сердечной недостаточности в группе эволокумаба было почти вдвое больше, чем в группе плацебо (31 против 16). При переоценке результатов исследования FOURIER увеличение частоты сердечно-сосудистой смерти в группе эволокумаба была выражена значительнее: ОШ 1,20 (по данным FOURIER – ОШ 1,05).

Авторы призывают к более подробному пересмотру данных и результатов исследования FOURIER. А также к осторожному подходу к назначению эволокумаба.

Выявлены новые генетические варианты, связанные с ХСН

По данным Российских эпидемиологических исследований распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) в общей популяции составляет 7%, в том числе клинически выраженная – 4,5%. Распространённость увеличивается от 0,3% в возрастной группе 20-29 лет до 70% у лиц старше 90 лет. Прогнозы ученых показывают, что через 10-20 лет до 40% пациентов, обратившихся на амбулаторный приём, будут иметь диагноз ХСН.

Недавно Nature Communications опубликовал исследование, которое выявило новые генетические варианты, связанные с ХСН. Авторы исследования проанализировали весь геном ХСН у более 1,6 млн людей. Идентифицировали 11 общих локусов риска ХСН методом полногеномной ассоциации, который связывает генетические варианты в геноме с ХСН. Обнаружили новые гены и белки, связанные с ХСН. Оказалось, что из 725 белков человека 9 связаны с вариантами риска ХСН.

Также провели сравнение выявленных вариантов генетического риска СН с другими кардиометаболическими признаками, включая мерцательную аритмию , индекс массы тела, ишемическую болезнь сердца, артериальное давление и уровень холестерина. Выявлено, что варианты риска ХСН связаны с повышенным АД и ИБС.

Учёные предлагают опираться на эти наблюдения и интегрировать редкие изменения генов для прогнозирования риска развития и лечения ХСН.

Сон и артериальная гипертензия

Journal of Hypertension опубликовал результаты исследования, в котором изучали связь различных параметров сна с риском развития артериальной гипертензии (АГ). В исследование включили почти 7,5 тыс. участников Национального обследования состояния здоровья и питания (NHANES) в США. Средний возраст участников составил 48 лет.

АГ оценивали на основании медицинских диагнозов, применения антигипертензивных препаратов или САД ≥140 мм рт.ст. и/или ДАД ≥90 мм рт.ст. Информацию о сне получали в результате опроса. Распространенность АГ среди участников составила 32,8%. Она была ниже у лиц с 7-9-часовым сном, без проблем со сном, без чрезмерной дневной сонливости, без храпа или симптомов апноэ во сне. Также оказалось, что распространённость АГ уменьшается по мере увеличения количества факторов здорового сна.

Факторами повышенного риска АГ были: слишком короткий сон, проблемы со сном, чрезмерная дневная сонливость, апноэ во сне. Наиболее высокий риск гипертонии был связан с плохим режимом сна. Хотя параметры сна определялись субъективно, путём самооценки, в целом исследование носит показательный характер.