Дайджест за предновогоднюю неделю

– Влияние интенсивного контроля АД на уровни тропонина и натрийуретического пептида
– Шкала HEART – предиктор ОССС
– Бемпедоевая кислота. Анонс результатов исследования CLEAR
– «Признак флага ЮАР»
– Электронные сигареты и риск ССЗ
– Можно ли судить о трансмуральном поражении миокарда по лабораторным данным?
– Потребление кофе при тяжелой гипертензии и риск смерти от ССЗ
–Апикальная гипертрофическая кардиомиопатия
– Развитие сердечной недостаточности и микробиом кишечника
– Что имитирует ишемию? Клинический случай и его разбор
– Пемафибрат и сердечно-сосудистый риск

Замечательную памятку для пациентов о пользе физической активности можно найти на канале «Профессия – терапевт».

Лучший подарок редакции наших каналов – ваше внимание и признание!

Спасибо, что читаете нас!

🎉 С Наступающим Новым Годом!

Дорогие коллеги!

Мы, редакция издательского дома Медмедиа, поздравляем Вас с наступающим 2023 годом!

Спасибо вам за золотые сердца, добрые руки и бесценные знания.

Пусть преданность и любовь к работе не покидают Вас!

Желаем Вам поддержки близких, нескончаемого энтузиазма и счастья от возможности нести добро и здоровье в этот мир! Побольше благодарных пациентов и крепкого Вам здоровья!

Мы с коллегами рады быть рядом с Вами на профессиональном пути, публикуя новые исследования, рекомендации, разборы сложных клинических случаев и актуальные новости о вашей специализации.

Оставайтесь с нами в Новом году и, пожалуйста, рассказывайте своим коллегам о наших каналах!

Профессия – офтальмолог
Профессия – хирург
Профессия – терапевт
Профессия – невролог
Профессия – гинеколог
Профессия – педиатр
Профессия – стоматолог
Профессия – эндокринолог
Профессия – иммунолог
Профессия – кардиолог
Профессия – дерматолог

С уважением,
ИД Медмедиа

Синдром праздничного сердца

Синдром праздничного сердца (СПС) – нарушения ритма, несвязанные с органической патологией и возникающие на фоне приёма алкогольных напитков. Термин впервые предложен в 1978 году американским кардиологом Филипом Эттингером. Наиболее важным аспектом синдрома является то, что он обратим. Восстановление сердечной функции происходит при полном прекращении употребления алкоголя.

Патология связана с нарушением электрофизиологических процессов в проводящей системе под действием этанола и его токсических метаболитов. Наиболее часто встречающаяся аритмия при СПС – это фибрилляция предсердий. Данные о распространённости СПС варьируют. Согласно одним исследованиям, с употреблением алкоголя связаны 5-10% всех новых эпизодов фибрилляции предсердий. В других данных этот показатель доходит до 35%.

Диагностика:

▪️Лабораторные анализы. Определяют уровень алкоголя в крови и его метаболитов в моче. Также исследуют электролиты крови, острофазовые показатели и маркеры некроза миокарда.

▪️ЭКГ. Выявляет различные нарушения ритма, чаще фибрилляцию предсердий. Некоторые предсердные аритмии являются интермиттирующими и могут отсутствовать при обследовании.

▪️ЭхоКГ. Необходима для исключения структурных изменений, оценки фракции выброса и сократительной способности миокарда. Возможно выявление алкогольной кардиомиопатии.

Как обратить вспять фиброз после ИМ?

Исследователи из Японии нашли способ восстановить повреждение сердца у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ). Им удалось перепрограммировать сердечные фибробласты в индуцированные кардиомиоциты. Результаты исследования опубликовал Circulation.

Перепрограммирование проводили на мышиных моделях при помощи препарата тамоксифен, который активировал сверхэкспрессию факторов сердечной транскрипции, включая ген MGTH. Детальный генетический анализ показал, что сверхэкспрессия MGTH активировала восстановление сердечной мышцы и подавляла образование рубцовой ткани и воспаление. Этот метод предотвратил образование рубцовой ткани при остром ИМ. Кроме того, он приводил к улучшению сократительной функции и уменьшению фиброза у мышей с уже сформировавшимся рубцом.

Результаты исследования показывают, что перепрограммирование клеток сердца путём настройки экспрессии нескольких ключевых генов может фактически обратить вспять необратимые рубцовые повреждения после ИМ. Полученные данные открывают возможности для разработки новых методов лечения постинфарктного кардиосклероза и сердечной недостаточности.

Побочный эффект рождественских каникул

Многочисленные исследования показывают, что в последнюю неделю декабря от сердечных приступов умирает больше людей, чем в любое другое время года. Праздники – напряжённое время для многих. Люди больше едят, пьют, злоупотребляют алкоголем, меньше занимаются спортом, нарушается распорядок дня.

Больше всего сердечных смертей происходит 25 декабря. На втором месте 26 декабря, а на третьем 1 января.

Зимняя погода была отмечена как триггер повышенного риска сердечного приступа из-за ограниченного кровотока через суженные сосуды, вызванные низкими температурами. Но даже в мягком климате округа Лос-Анджелес в декабре и январе происходит примерно на треть больше смертей от сердечных приступов, чем с июня по сентябрь.

В Норвегии самое смертоносное время года также совпадает с рождественскими праздниками. За это время заметно меняется характер и частота смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

В Австралии же «эффект рождественских каникул» для смертности от сердечно-сосудистых заболеваний не наблюдается.

Медицина будущего: неинвазивная альтернатива ЭКС

Термогенетика – это метод, позволяющий управлять внутриклеточной концентрацией Ca2+ при помощи термически активируемых ионных каналов TRP (Transient Receptor Potential). Человеческие каналы TRPV1 являются оптимальным инструментом для управления возбудимыми клетками, поскольку обладают подходящей температурой активации 41-43°.

Российские учёные впервые использовали термогенетику для управления ритмом сердца и мембранным потенциалом кардиомиоцитов. Исследования проводились на мышиных моделях in vitro и in vivo. Для нагрева применяли инфракрасный лазер.

Выяснилось, что нагрев кардиомиоцитов, экспрессирующих TRPV1, позволяет навязывать как желудочковый, так и предсердный ритм с частотой до 7 Гц. Также при этом возникает входящий ток, величина которого зависит от температуры. Это приводит к деполяризации мембраны и возникновению потенциала действия в ответ на каждый импульс нагрева.

Данные результаты говорят о возможности создания технологии неинвазивной термогенетической кардиостимуляции. Учёные надеются, что термогенетика станет биологической альтернативой электрокардиостимуляции.

Сами с усами?

Медицинскую мировую общественность беспокоит проблема низкой приверженности лечению при многих заболеваниях. Пациенты не доверяют своим врачам, считают их рекомендации слишком сложными для выполнения и поэтому зачастую игнорируют. Однако оказалось, что врачи-пациенты ведут себя точно также.

Учёные были поражены результатами последнего исследования в Швеции. Выяснилось, что врачи и их близкие родственники следуют медицинским рекомендациям ещё реже, чем пациенты, которые не имеют профессионального отношения к медицине.

Исследователи изучили данные более 5,8 млн человек за период с 2005 по 2016 гг. Из этих людей более 149 тыс. были врачами или членами их семей. Использовали информацию о покупках препаратов, посещениях больниц и диагнозах. Всего исследовали 63 рекомендации по приёму лекарственных препаратов. Их них 6 рекомендаций касались антибиотиков, 20 были связаны с приёмом лекарств пожилыми людьми, 20 были сосредоточены на лекарствах, привязанных к конкретным диагнозам, и 17 были об употреблении лекарств во время беременности.

Оказалось, что среди обычных пациентов рекомендаций придерживаются 54,4%. У пациентов, связанных с медициной, показатель приверженности был на 3,8% ниже. Традиционно факторами слабой приверженности считают недостаточное информирование пациентов и плохую коммуникацию. Они ограничивают доступ пациента к знанию, которое позволяет осознать необходимость следовать рекомендациям. Полученные результаты показывают, что в случае с врачами-пациентами важную роль в несоблюдении режима лечения играют какие-то другие факторы. Как вы думаете, какие?

«Белая смерть» vs долгая жизнь

Американские учёные выяснили, что постоянное подсаливание пищи не только повышает вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний, но и сокращает продолжительность жизни. Результаты нового исследования опубликовал JACC.

В исследование включили более 176,5 тыс. взрослых без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе из базы данных UK Biobank. В среднем за 11,8 лет наблюдения было зарегистрировано 9963 случая сердечно-сосудистых заболеваний, 6993 случая ИБС, 2007 случаев инсульта и 2269 случаев сердечной недостаточности.

Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний оказался на 23% ниже у пациентов, которые никогда не подсаливали еду, в сравнении с участниками, которые постоянно употребляли соль в пищу. Среди людей, которые иногда солили еду, риск оказался ниже на 21%. В группе участников, которые часто дополнительно использовали соль, риск был ниже на 19%.

Выяснилось, что у 50-летних людей, которые всегда досаливали готовую пищу, продолжительность жизни была меньше на 1,5 года для женщин и на 2,28 года для мужчин, по сравнению с теми, кто никогда не досаливал готовые блюда. Самый низкий риск появления сердечно-сосудистых заболеваний был выявлен у людей, которые не досаливали пищу и придерживались диеты с низким содержанием соли.

Инфаркт миокарда и молочнокислые продукты

О пользе йогурта и молочнокислых продуктов известно давно. Ещё И. И. Мечников, когда исследовал вопросы старения, установил, что самое большое количество долгожителей, «столетников», в Болгарии – 4 на 1000 человек. Мечников связал это с повсеместным потреблением «болгарского йогурта», сделанного на основе Lactobacillus bulgaricus.

Недавно российские учёные установили, что молочнокислые бактерии (Lactobacillus acidophilus и Bifidobacterium animalis subsp. lactis) заметно смягчают последствия инфаркта миокарда (ИМ) у крыс. Оказалось, что спустя 15 дней приёма препаратов молочнокислых бактерий размер повреждённой части сердца крыс с ИМ уменьшился — в среднем на 10%.

Такое действие пробиотиков авторы объясняют изменениями состава крови. При употреблении пробитиков в крови становится меньше цитокинов — факторов, стимулирующих воспалительный ответ и способных привести к гибели кардиомиоцитов. Также в крови крыс на пробиотиках оказалось меньше липополисахаридов, что говорит о нормализации барьерной функции кишечника и улучшении микрофлоры.

Авторы исследования считают, что полученные результаты позволят приступить к подбору пробиотиков для больных кардиологического профиля.

Клинический случай. Инородное тело сердца

Ребёнок, 3 года, жалобы на периодические боли в груди в течение 3 мес. В анамнезе: падение на живот. Обращение ко многим медицинским специалистам ничего не дали. Рентгенограмма без патологии. Получал анальгетики.

ЭхоКГ (на фото): инородное тело в левом желудочке, проникающее от верхушки сердца кзади, покрытое большим сгустком спереди размером 15×11 мм.

Диагноз: инородное тело сердца, осложнившееся инфекционным эндокардитом.

Назначили лечение инфекционного эндокардита. Провели открытую операцию по удалению инородного тела в условиях искусственного кровообращения. Применили трансатриальный доступ через левое предсердие, а затем через митральный клапан. Инородным телом оказалась большая деревянная заноза.

Ребёнок находился в стационаре в течение 1 недели. В день выписки провели Эхо-КГ, которая показала нормальное сердце.

Устройство для транскатетерного разделения створок аортального клапана

Компания Pi-Cardia Ltd., занимающаяся разработкой неимплантационных катетерных решений для модификации створок сердечных клапанов, объявила об успешном лечении первого пациента в США с помощью ShortCut. Это специализированное устройство для разделения створок ранее существовавшего клапана. Обеспечивает безопасную транскатетерную замену аортального клапана (TAVR) у пациентов с риском коронарной обструкции.

Традиционно во время TAVR створки ранее существовавшего клапана отодвигаются в сторону. Это может привести к полной коронарной обструкции у значительного числа пациентов, которым проводится повторная имплантация клапана, когда их предыдущий биопротез дегенерирует. ShortCut позволяет предотвратить такое осложнение.

Изобретение даёт возможность проводить замену биопротеза клапана несколько раз, что особенно актуально у молодых пациентов. Процедура занимает немного времени и проводится с полным контролем позиционирования и места разделения створок клапана. Глобальные клинические испытания устройства продолжаются.

Видео о работе ShortCut можно посмотреть на сайте разработчика по ссылке.

«Гипотеза бляшки» – новый взгляд на предупреждение ОКС

Несколько десятилетий медицинское сообщество сосредоточивало внимание на атеросклеротических бляшках, вызывающих тяжелую обструкцию коронарных артерий, как на причину серьёзных неблагоприятных сердечных событий (СНСС). Этот подход, известный как «гипотеза ишемии», был общепринятой стратегией в течение многих лет. Во всех руководствах с целью проведения стентирования рекомендуется идентифицировать стенозы, которые вызывают наибольшую обструкцию.

Однако согласно новой обзорной статье, необходима иная стратегия ведения атеросклеротических бляшек как источника СНСС. Авторы статьи, которую недавно опубликовал JAMA Cardiology, считают необходимым смещение акцента с ограничивающих кровоток поражений просвета коронарных артерий на общую атеросклеротическую нагрузку, как обструктивную, так и необструктивную. Авторы ссылаются на изученные ими новые данные из биологии сосудов, визуализации и исследований исходов естественного течения атеросклероза, крупномасштабных клинических испытаний.

Исследователи выдвигают «гипотезу бляшки» — идею, что СНСС, такие, как инфаркт миокарда и сердечная смерть провоцируются дестабилизацией бляшки, которая может быть необязательно обструктивной. В статье описывается множество факторов, которые могут вызвать дестабилизацию бляшек и привести к ОКС. К ним относятся анатомические, биохимические и биомеханические особенности, которые вместе вызывают разрыв или эрозию бляшки и ускоряют клиническое событие.

Авторы считают, что недостаточно просто искать обструктивные бляшки на коронароангиограмме. Нужно искать воспаленные бляшки по всей стенке коронарных артерий. К признакам высокого риска дестабилизации бляшки исследователи относят большую площадь бляшки, воспаленное ядро, макрокальцификаты, большое количество бляшек и их неровный край, который способствует образованию тромба.

Без воды – и ни туды, и ни сюды!

По статистике, среднее количество жидкости, регулярно потребляемой людьми, колеблется от 0,7 л до 3-4 л в сутки. Рекомендации по ежедневному потреблению жидкости варьируют от 1,6 до 2,1 л для женщин и от 2 до 3 л для мужчин. Многие люди не достигают даже нижней границы этих диапазонов и страдают хронической гипогидратацией. Кроме отсутствия доступа к пресной воде, причинами гипогидратации могут быть определённые привычки питья, семейные традиции или различное восприятие жажды.

Американские учёные выяснили, что недостаток воды повышает риск развития сердечной недостаточности (СН) и гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Оказывается, есть пороговое значение уровня натрия в сыворотке крови, с повышением которого увеличивается риск СН и ГЛЖ. Это 142 ммоль/л. При уровне натрия выше 143 ммоль/л у людей среднего возраста риск СН увеличивался на 39%, а вероятность ГЛЖ увеличивалась на 107%.

Такие данные были получены в исследовании, результаты которого опубликовал European Heart Journal. Изучение связи уровня натрия в сыворотке с риском развития СН проводили по результатам 25-летнего наблюдения за 15,7 тыс. здоровых людей в возрасте 45-66 лет на момент включения.

Авторы исследования считают, что поддержание хорошей гидратации позволит долгие годы сохранять здоровье и трудовую активность.

Что происходит с сердцем на высоте 5000 м?

В Андах, на высоте 5100 м над уровнем моря расположен самый высокогорный город на Земле – Ла-Ринконада. Население города в основном занято добычей золотой руды. У горцев периодически наблюдается синдром дезадаптации, так называемая хроническая горная болезнь (ХГБ).

И экстремальная высота, и ХГБ являются проблемой для сердечно-сосудистой системы. Европейские кардиологи провели исследование, направленное на оценку ремоделирования сердца и легочного кровообращения в покое и во время физических упражнений у здоровых горцев и горцев с ХГБ. Результаты опубликовал European Journal of Preventive Cardiology.

Горцев сравнивали со здоровыми жителями низин. Для описания ремоделирования сердца, давления в легочной артерии и сопротивления легочных сосудов выполняли эхокардиографию в покое и с нагрузкой. Всем участникам определяли объём циркулирующей крови и уровень гемоглобина.

Выяснилось, что с увеличением высоты проживания правые отделы сердца дилатировались с нарушением систолической функции правого желудочка. Левые отделы сердца демонстрировали прогрессирующее концентрическое ремоделирование с диастолической дисфункцией I степени, но без систолической дисфункции. Эти изменения были более существенными у пациентов с умеренно-тяжёлой ХГБ.

Данные изменения представляют собой разновидность приспособляемости сердца в условиях экстремальных высот.

Клиническая задача

Женщина, 69 лет, госпитализирована в связи с нарушением когнитивных функций и психомоторной заторможенностью. Кроме того, у неё наблюдались: нарушение равновесия, неустойчивая походка, тихая и монотонная речь. Усилились антероградные нарушения памяти.

КТ и МРТ головы исключила острый период ишемического инсульта. В последующие дни состояние больной ухудшилось, у неё возникла гиповентиляция (требовала пассивной кислородной терапии), словесный контакт отсутствовал.

Чем обусловлены изменения на ЭКГ?

Ваши диагностические предположения пишите, пожалуйста, в комментариях.

Комментарий к клинической задаче

На данной ЭКГ:синусовый ритм 90/мин. Выделяется нестандартная морфология зубца T в отведениях III, aVF и V5 – зубец T очень близко к комплексу QRS и зубец T очень узкий. Сокращение интервала QT. Интервал QTapex (QTa) в отведениях V2 и V3 составляет 200 мс.

Сочетание ЭКГ-картины с клинической симптоматикой вызвало подозрение на значительную гиперкальциемию. Результат исследования общего кальция в сыворотке крови – 4,11 ммоль/л (16,4 мг/дл) подтвердил этот диагноз.

Гиперкальциемия на ЭКГ

Изменения концентрации кальция во внеклеточной жидкости оказывают существенное влияние на длительность фазы плато (фаза 2) потенциала действия. При гиперкальциемии этот период сокращается. Фаза потенциала 2 отражает длительность сегмента ST, поэтому изменения уровня кальция влияют на это время и, следовательно, на длительность интервала QT.

Явления, связанные с изменением концентрации кальция во внеклеточной жидкости, могут изменить течение электрокардиографической кривой, имитируя другие состояния. По данным Surawicz, при гиперкальциемии сегмент ST короткий или отсутствует, поэтому интервал QTc сокращается.

При гиперкальциемии наблюдаются:
– сокращение интервала QTc1,2;
– сокращение сегмента ST, часто полное отсутствие сегмента ST1,2;
– сокращение продолжительности интервала QTapex (от начала комплекса QRS до пика зубца Т) по большей части в отведениях V2 и V3; сокращение интервала QTapex <270 мс наблюдается у 90% больных гиперкальциемией;
– характерная морфология зубца Т – восходящее колено зубца Т короткое, а нисходящее колено длинное;
– элевация сегмента ST (редко);
– очень редко при тяжелой гиперкальциемии >14,9 мг/дл могут наблюдаться раздвоенные зубцы T.

Гиперкальциемия не оказывает существенного влияния на интервал PQ или длительность комплекса QRS, она может лишь незначительно его удлинять. Сама гиперкальциемия не приводит к опасным желудочковым аритмиям. Однако в сочетании с гипокалиемией способствует возникновению фибрилляции желудочков.

Кроме гиперкальциемии, сокращение интервала QTc могут вызвать:

• гиперкалиемия;
• употребление гликозидов наперстянки;
• употребление анаболических стероидов;
• синдром короткого интервала QT (диагностируется после исключения вышеперечисленных причин).

Предвзятость в профилактике ССЗ

Исследование, проведенное в США, показало, что в одной и той же ситуации женщины и мужчины получают совершенно разные рекомендации от врачей. Женщинам советуют сбросить вес, заниматься спортом и изменить свой рацион, чтобы избежать сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Мужчинам же прописывают гиполипидемические препараты.

Учёные пришли к такому выводу, проанализировав данные Национального обследования состояния здоровья и питания США (NHANES) с 2017 по 2020 год. Результаты исследования изложены в пресс-релизе Американской ассоциации кардиологов. По его данным из 8,5 тыс. мужчин и женщин в возрасте 40-79 лет без ССЗ в анамнезе почти 3 тыс. участников подвергались повышенному риску развития ССЗ.

Выяснилось, что мужчинам на 20% чаще назначают статины по сравнению с женщинами. Женщины на 27% чаще мужчин получали рекомендации похудеть и на 38% чаще – рекомендации заниматься спортом. Что касается диеты, женщинам на 27% чаще, чем мужчинам, советовали сократить потребление соли, на 11% чаще – уменьшить потребление жиров или калорий.

Чем обусловлены такие различия? Исследователи считают, что потенциальной причиной расхождений в рекомендациях является неправильное представление, что женщины имеют более низкий риск ССЗ, чем мужчины.

Новогодняя гиперхолестеринемия

Уровень холестерина ЛПНП сразу после Рождества на 20% выше, чем летом. Такую закономерность обнаружили сотрудники Лондонской медицинской лаборатории. И это понятно. Ведь в праздничные дни мы едим жирную пищу, содержащую мясо, сливки и масло.

Впервые этот послерождественский всплеск был показан в 2018 году в исследовании датских учёных, результаты которого опубликовал Atherosclerosis. Анализ липидограмм 2,5 тыс. человек показал, что отношение шансов гиперхолестеринемии в первую неделю января составило 6,0 по сравнению показателями в остальное время года.

В связи с этим после праздников всем рекомендуют соблюдать более строгую диету и заняться фитнесом. Это поможет быстрее привести холестерин в норму и предотвратить возникновение или осложнение сердечно-сосудистых заболеваний. Врачей же призывают не ориентироваться на результаты однократного измерения уровня холестерина ЛПНП в начале января.