Клинический случай

Пациентка, 58 лет, с жалобами на отёки ног и одышку при физической нагрузке в течение года. В анамнезе гиперлипидемия, гипотиреоз, протеинурия. При осмотре: набухание яремных вен, симптом Куссмауля, двусторонний отёк (образование ямки при надавливании).

Лабораторные исследования: гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия, повышенный BNP, белок в суточной моче 2,375 г.

ЭКГ: низкий вольтаж комплекса QRS, признаки расширения левого предсердия.

ЭхоКГ: пограничная концентрическая гипертрофия ЛЖ и расширение предсердий (фото А), диастолическая дисфункция III степени. Глобальная продольная деформация (GLS) составила -9,3% при относительном апикальном сохранении (фото В).

Сцинтиграфия миокарда: отношение интенсивности счета в области сердца по отношению к контралатеральной стороне 1,51.

Электрофорез белков мочи: моноклональный спайк в бета‐области с расчетной концентрацией 1,226 г/24 ч. Электрофорез сывороточных белков: бета-2-глобулины выглядят повышенными по сравнению с бета-1-глобулинами. Одна ограниченная полоса, мигрирующая в области альфа-2. Расчетная концентрация составляет 1,2 г/дл. Соотношение свободных легких цепей каппа/лямбда‐составило 0,15. Иммунофиксация сыворотки не выявила какого-либо моноклонального белка. Иммунофиксация мочи показала, что один свободный лямбда-моноклональный белок мигрирует в бета-область.

Эндомиокардиальная биопсия: отложение аморфного, внеклеточного, эозинофильного материала в интерстиции и эндокарде. При окрашивании конго красным наблюдается зеленое двойное лучепреломление при просмотре в перекрестно поляризованном свете, что согласуется с диагнозом амилоидоза.

Оценка кардиотоксичности на фоне химиотерапии

Использование современных методов лечения привело к улучшению выживаемости, в частности, благодаря появлению новых классов химиопрепаратов. Однако применение многих из них связано с повышенным риском возникновения сердечно-сосудистых осложнений, так называемой кардиотоксичностью. Дисфункция сердца наиболее часто связана с применением антрациклиновых антибиотиков и HER2-таргетной терапии (трастузумаб, пертузумаб и др.), а также может развиваться вследствие терапии ингибиторами VEGF (сунитиниб, сорафениб, бевацизумаб) и другими препаратами.

Один из наиболее доступных методов раннего выявления кардиотоксичности – это ЭхоКГ. Наиболее часто используют определение фракции выброса (ФВ). Согласно консенсусу Американского общества эхокардиографии и Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации (ASE/EACVI) кардиотоксичность определяется как снижение сократительной функции миокарда с уменьшением ФВ ЛЖ ≥10% от исходного значения у бессимптомных пациентов и ФВ ЛЖ ≥5% у симптомных пациентов.

Последнее время для мониторинга кардиотоксичности применяют и оценку глобальной продольной деформации миокарда (GLS). Согласно консенсусу Европейского общества медицинской онкологии (ESMO), а также Российскому обществу клинической онкологии (RUSSCO), признаком субклинической кардиотоксичности у бессимптомных пациентов считают относительное снижение GLS >12%.

Пациенты, получающие потенциально кардиотоксичную противоопухолевую терапию, нуждаются в кардиологическом мониторинге (рекомендации RUSSCO 2022г.). С целью профилактики сердечно-сосудистых осложнений всем больным рекомендуется:

• Здоровый образ жизни, включая здоровое питание, отказ от курения, регулярные
физические нагрузки умеренной интенсивности ≥150 мин в неделю;
• Выявление и контроль традиционных факторов риска с достижением целевых уровней АД <140/90 мм рт. ст., ХС-ЛПНП <1,8 ммоль/л при высоком риске, <1,4 ммоль/л при очень высоком риске, HbA1c < 7% (у лиц >75 лет – 7,5-8%);
• Лечение имеющихся ССЗ в соответствии с действующими рекомендациями.

! Своевременное выявление ранних проявлений кардиотоксичности позволят предотвратить развитие клинически значимых сердечно-сосудистых осложнений и избежать связанного с ними прекращения противоопухолевой терапии.

Как противоопухолевое лечение в детстве влияет на риск ССЗ?

У лиц, перенёсших злокачественное новообразование в детском и подростковом возрасте, повышен риск инфаркта миокарда, инсульта и сердечной недостаточности, в первую очередь в связи с применением химиотерапии и лучевой терапии на область грудной клетки и шеи. Сотрудники Первого МГМУ им. И. М. Сеченова исследовали факторы риска ССЗ, показателей эндотелиальной функции и толерантности к нагрузке у пациентов, перенёсших комплексное онкологическое лечение в детстве.

В исследование включили 48 пациентов в возрасте 16-40 лет, перенесших в детстве лечение по поводу краниальных и краниоспинальных опухолей (основная группа), и 20 здоровых лиц (контрольная группа). При сопоставлении показателей липидного спектра дислипидемия выявлена у 56% пациентов, перенесших онкологическое лечение, в то время как в группе контроля нарушения липидного обмена имели только 5%. В основном повышены показатели холестерина липопротеидов очень низкой плотности и триглицеридов.

Снижение толерантности к нагрузке выявили у 63,8% пациентов, получавших кардиотоксичное лечение, у 55,7% перенёсших рак, но не подвергавшихся кардиотоксичной терапии. Пиковое потребление кислорода в среднем было в 2 раза ниже нормы. При этом на ЭхоКГ существенные изменения не выявили. Значит, снижение толерантности к нагрузке не было связано с сердечными причинами. Более вероятна роль эндокринной и вегетативной патологии, а также достаточно низкого уровня физической активности по сравнению со здоровыми

Исследование, несмотря на маленькую выборку, подчёркивает важность сбора детского анамнеза у взрослых пациентов. Обращаем внимание на наличие противоопухолевой терапии как на фактор, повышающий вероятность дислипидемии, сниженной толерантности к нагрузкам и, возможно, более раннего развития ССЗ.

Российский консенсус по диагностике и лечению пациентов со стенозом сонных артерий

Документ опубликован в Российском кардиологическом журнале. Он разработан на основании обновленных клинических рекомендаций Европейского общества сосудистых хирургов и Американского общества сосудистых хирургов, с учетом согласованного мнения российских экспертов. Приводим основные положения по лечению.

Гиполипидемическая терапия
▪️Пациенты со стенозом сонных артерий >50% должны быть стратифицированы как лица очень высокого ССР без оценки 10-летнего риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений с целевым уровнем ЛНП <1,4 ммоль/л.

▪️Если на фоне максимально переносимых доз статинов целевой уровень ЛНП не достигнут, показано добавление эзетимиба.

▪️В зоне вторичной профилактики, а также у пациентов очень высокого ССР в зоне первичной профилактики, при недостижении целевых значений на фоне максимально переносимой дозы статинов (+/- эзетимиб) показано добавление ингибиторов PCSK9.

▪️У пациентов с подтвержденным атеросклеротическим ССЗ, перенесших повторное сосудистое событие в течение 2 лет, несмотря на прием максимально переносимой дозы статинов, рекомендован целевой уровень холестерина ЛНП <1,0 ммоль/л.

Антитромботическая терапия
▪️Всем пациентам со стенозом сонных артерий >50% рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе от 100 мг ежедневно.

▪️Назначение антагонистов витамина К показано пациентам с атеросклерозом экстракраниальных артерий с наличием механического протеза митрального или аортального клапана.

▪️Назначение непрямых оральных антикоагулянтов показано пациентам с фибрилляцией предсердий, без механического протеза.

▪️Клопидогрел в дозировке 75 мг или сочетание ривароксабана 2,5 мг 2 раза/сут. с АСК 100 мг рекомендуется при низком риске кровотечений:
• Пациентам с бессимптомным стенозом сонных артерий (≥60%) в сочетании с ИБС или другими формами атеросклероза.
• Пациентам с нелакунарным некардиоэмболическим ИИ или ТИА в сочетании c ИБС или другими формами атеросклероза, через 1 мес. после перенесенного события для снижения риска повторного инсульта/ТИА и сердечно-сосудистой смерти.
• Пациентам с ИБС или другими формами атеросклероза, после открытых и эндоваскулярных реконструктивных операций на сонных артериях.

Хирургическое лечение
▪️Угроза инсульта у бессимптомных пациентов со стенозом внутренней сонной артерии (ВСА) <60% и у симптомных пациентов со стенозом <50% считается незначительной и не требует хирургического вмешательства.
▪️У пациентов с симптомным стенозом ВСА 50-99% (ТИА или ИИ) рекомендовано хирургическое лечение с целью профилактики повторного инсульта.

В документе сделана ссылка на калькуляторы для оценки сердечно-сосудистого риска. Их можно установить как приложение для телефона или использовать онлайн версию.

Необходима реформа системы клинических испытаний

Призыв к реформе системы клинических испытаний прозвучал сразу от 4 крупнейших мировых кардиологических ассоциаций: Европейского общества кардиологов (ESC), Американской кардиологической ассоциации (AHA), Всемирной федерации сердца (WHF) и Американского коллегии кардиологов (ACC). Совместное заявление одновременно опубликовали в журналах всех 4 организаций.

В заявлении говорится, что рандомизированные контролируемые испытания – это «золотой стандарт» для надежной оценки терапевтических стратегий. Однако за последние 25 лет правила и положения, регулирующие рандомизированные испытания и их интерпретацию, стали все более обременительными. Стоимость и сложность испытаний стали непомерно высокими, что часто приводит остановке разработки потенциально эффективных методов лечения.

В течение многих лет исследования сердечно-сосудистой системы успешно использовали электронные медицинские карты как для набора пациентов, так и для последующего наблюдения. Эксперты рекомендуют расширение этого подхода за счет разработки и использования местных и национальных регистров. Также они подчёркивают необходимость увеличить доступ к данным. Регулирующим органам следует пересмотреть своё нежелание принимать данные об исходах на основе электронных карт в рандомизированных испытаниях и отказаться от акцента на использовании так называемых наблюдательных исследований «реального мира».

Такая непростая широкая тахикардия

В реальной клинической практике за ней скрывается целый спектр причин: ЖТ, НЖТ с предсуществующей или преходящей аберрацией и многое другое. Владение дифференциальным диагнозом для доктора в этом случае — ключ к спасению жизни пациента.

О том, как возникает широкая тахикардия, каковы патогномоничные и морфологические критерии ЖТ, что представляют собой автоматические алгоритмы дискриминационного анализа имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов пойдёт речь на семинаре «Дифференциальный диагноз при широких тахикардиях»

✔️Дата и время: 24 декабря с 10.00 до 18.00 мск
✔️Для высшего медперсонала
✔️Очное/онлайн участие
✔️Начисляют 36 баллов НМО

Лектор — Игорь Колос, врач-кардиолог высшей категории, кандидат медицинских наук

Все присутствующие на мероприятии (в любом формате) получат сертификаты участников и доступ к записи семинара в течение 2 недель. Регистрация уже открыта на сайте.

До 23 декабря действует скидка 30% на любой пакет участия!

Друзья, на канале «Профессия – педиатр» выбираем логотип для нового канала для дерматологов «Профессия – дерматолог». Присоединяйтесь к голосованию! И, пожалуйста, подписывайтесь на новый канал и делитесь ссылкой на него со своими друзьями и коллегами-дерматологами!

Диагностика острого миокардита

Этиология миокардита многофакторна: инфекции, системные заболевания, лекарственная гиперчувствительность, токсины. Он возникает в основном у молодых мужчин, без обычных факторов риска атеросклероза. Воспаление миокарда из-за прямой инвазии патогенов, постинфекционной иммунной реакции, токсического повреждения или ишемического инсульта стимулирует врожденный, гуморальный и клеточно-опосредованный (Т-лимфоциты) иммунный ответ. Это приводит к некрозу миоцитов и гибели клеток.

✔️Жалобы. Миокардит может проявляться ОКС-подобной картиной, блокадой сердца, желудочковой аритмией, кардиогенным шоком и внезапной сердечной смертью. Боль в груди обычно связана с иммуноопосредованным спазмом коронарных артерий или сопутствующим перикардитом.

✔️ЭКГ в 12 отведениях
• Наиболее часто ЭКГ выявляет синусовую тахикардию, неспецифические изменения ST/T и вариабельные блокады.
• В 2012 году исследование Gaetano Nucifora et al. выявили, что сочетание подъема сегмента ST, нормализация элевации ST через 24 часа и развития отрицательного зубца Т имеют значительную связь со степенью повреждения миокарда.
• При инфарктоподобном миокардите элевация ST сопровождается постепенной нормализацией сегмента ST и появлением инверсии зубца Т.
• Следует заподозрить перимиокардит, если на ЭКГ выявляется депрессия PR или элевация ST с восходящей вогнутостью, с зазубринами или неровностью терминальной части комплекса QRS или без них.

✔️Тропонин. Уровень тропонина постепенно повышается с пиком на 2-й или 3-й день.

✔️ЭхоКГ. Рекомендована для неинвазивного мониторинга сердечной функции.

✔️МРТ сердца. Имеет 100% чувствительность и 90% специфичность обнаружения. На острый миокардит указывает наличие среднего и эпикардиального усиления гадолиния или пятнистого позднего усиления гадолиния. Если МРТ недоступна, применяют КТ.

✔️Эндомиокардиальная биопсия является золотым стандартом для подтверждения диагноза и его этиологии. Однако её применение ограничено из-за инвазивности и низкой чувствительности.

Обновлённые рекомендации ADA. Взгляд кардиолога

Американская диабетическая ассоциация (ADA) выпустила ежегодное обновление стандартов медицинской помощи при сахарном диабете. Существенные изменения внесены в раздел 10, посвящённый сердечно-сосудистым заболеваниям и управлению рисками. Новые дополнения к этому разделу:

✔️Антигипертензивная медикаментозная терапия показана пациентам с диабетом и гипертонией, у которых АД постоянно повышено ≥130/80 мм рт.ст. Целевое АД во время лечения составляет <130/80 мм рт. ст., если оно может быть безопасно достигнуто.

✔️Пациентам с диабетом в возрасте 40-75 лет с высоким сердечно-сосудистым риском, в том числе с одним или несколькими факторами риска АССЗ, рекомендуется использовать высокоинтенсивную терапию статинами для снижения уровня ХС ЛПНП на ≥50% от исходного уровня и достижения целевого уровня холестерина ХС ЛПНП <70 мг/дл.

✔️Пациентам с диабетом в возрасте 40-75 лет с высоким сердечно-сосудистым риском, особенно с несколькими факторами риска АССЗ и ХС ЛПНП ≥70 мг/дл, целесообразно добавить эзетимиб или ингибитор PCSK9 к максимально переносимой терапии статинами.

✔️У взрослых с диабетом старше 75 лет, уже получающих терапию статинами, целесообразно продолжать лечение статинами.

✔️У взрослых с диабетом в возрасте старше 75 лет может быть целесообразно начать терапию статинами умеренной интенсивности после обсуждения потенциальных преимуществ и рисков.

✔️Пациентам с диабетом и АССЗ рекомендуется высокоинтенсивная терапия статинами с целью снижения уровня холестерина ЛПНП на ≥50% от исходного уровня и целевого уровня ХС ЛПНП <55 мг/дл. Если целевой уровень не достигается, рекомендовано добавление эзетимиба или ингибитора PCSK9.

✔️Пациентам с сахарным диабетом 2 типа и установленным АССЗ или множественными факторами риска АССЗ рекомендуется агонист глюкагоноподобного пептида 1 с подтвержденным сердечно-сосудистым эффектом для снижения риска серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

✔️Пациентам с диабетом 2 типа и хронической болезнью почек с альбуминурией, получающих максимально переносимые дозы ингибитора АПФ или блокатора рецепторов ангиотензина, рекомендуется добавление финеренона для улучшения сердечно-сосудистых исходов и снижения риска прогрессирования хронической болезни почек.

Подробнее про сахарный диабет, например, про то, чем заменить варфарин при диабете, можно почитать на канале «Профессия-эндокринолог».

Получите важные знания с приятным бонусом

Организаторы семинара «Дифференциальный диагноз при широких тахикардиях» продлили 30% скидку на любой пакет участия до 23 декабря.

Мероприятие для высшего медперсонала проводится очно и онлайн, а после подтверждения присутствия на семинаре начислят 36 баллов НМО. Лекция начнется в 10.00 мск 24 декабря.

Все точки над i в вопросах широкой тахикардии расставит Игорь Колос — врач-кардиолог высшей категории, кандидат медицинских наук.

Регистрация продолжается на сайте.

Ведение острого коронарного синдрома у пожилых

Американская кардиологическая ассоциация (AHA) выпустила научное заявление по ведению пожилых пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). Документ опубликовал журнал Circulation. В заявлении подчёркивается первенство индивидуальной оценки риска и принятия решений, ориентированных на пациента.

✔️ОКС представляет собой небольшую долю всех проявлений боли в груди у молодых и пожилых людей. У пожилых чаще встречаются проявления ОКС без боли в груди, такие как одышка, обмороки или внезапная спутанность сознания.

✔️Анализы hs-cTn являются стандартом для выявления острого и хронического поражения миокарда. Многие пожилые люди имеют стойко повышенные показатели тропонинов, связанные с фиброзом миокарда и ХБП. Это снижает ценность исследования и требует оценки показателей в динамике.

✔️У пожилых пациентов с ОКС клопидогрел более предпочтителен, чем новые ингибиторы P2Y12, из-за значительно более низкого риска кровотечения. Но для пациентов с ИМпST или анатомическими особенностями использование тикагрелора целесообразно.

✔️У пациентов с хронической фибрилляцией предсердий, перенесших ЧКВ по поводу ОКС, следует минимизировать продолжительность тройной терапии с отменой аспирина и переходом на двойную антитромботическую терапию клопидогрелом и новым пероральным антикоагулянтом, в идеале в течение 4 недель после ЧКВ.

✔️Начатую в стационаре терапию лучше всего периодически оценивать во время амбулаторного наблюдения. Проводить наращивание лечения по мере необходимости для снижения сердечно-сосудистого риска. Использовать снижение интенсивности терапии для облегчения или предотвращения побочных эффектов.

✔️Пожилым людям, особенно лицам с двигательными или когнитивными нарушениями, могут помочь относительно более простые лекарства и режимы дозирования, чем те, которые обычно указываются в существующих руководствах.

✔️Сопутствующие заболевания, гериатрические синдромы, личные цели и предпочтения в отношении здоровья также являются значимыми факторами, которые следует интегрировать в индивидуальные схемы лечения.

✔️Для пожилых пациентов с ОКС в конце жизни важными показателями качества медицинской помощи – это «дни, проведенные дома за последние 6 месяцев жизни», облегчение боли и дискомфорта.

Сердечно-сосудистые заболевания у пациентов с муковисцидозом

Всего 30 лет назад средняя ожидаемая продолжительность жизни больного муковисцидозом составляла около 30 лет, но благодаря новым высокоэффективным методам лечения ребёнок, родившийся сегодня с прогрессирующим генетическим заболеванием, может рассчитывать дожить до 50 лет. Однако по мере взросления пациентов у них всё чаще возникают сердечно-сосудистые осложнения.

Каждый 10й пациент с муковисцидозом страдает сердечной недостаточностью (СН). Такие данные получили в результате исследования 15 тыс. больных муковисцидозом из американской базы данных. Результаты проведённого анализа представили на Ежегодной встрече Американской коллегии специалистов в области торакальной медицины CHEST.

Средний возраст пациентов составил 33 года, среди них были и пожилые люди. При анализе всей когорты СН присутствовала у 10,4%, у пациентов в возрасте 50 лет распространённость СН увеличивалась до 15%, у пожилых пациентов – до 20-25%. Мужчины имели СН в 11,8% случаев, а женщины – в 9,6%.

Распространённость острого инфаркта миокарда составила 4,3%, а среди пациентов в возрасте 55-64 года она увеличилась примерно до 9%. Исследователи сравнили полученные показатели со средними данными по США, согласно которым распространённость СН составляет около 2%, а острого инфаркта – около 3%.

Шкала GRACE

Шкала GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) предназначена для пациентов, госпитализированных с острым коронарным синдромом (ОКС). Позволяет оценить риск летальности на госпитальном этапе и в течение последующих 6 месяцев после выписки. Полученный результат может быть использован для оценки прогноза и учтён при выборе оптимального способа лечения конкретного больного.

GRACE – международная база данных наблюдений за пациентами, госпитализированными с острым коронарным синдромом (ОКС). Она включает в себя более 200 больниц в 28 странах, которые принимают в общей сложности более 10 000 пациентов в год. Благодаря этому, эта шкала хорошо изучена и постоянно обновляется.

Интерпретация результатов может проводиться отдельно для ОКС с подъёмом ST и без подъёма ST. В каждой из этих групп пациентов риск для периода госпитализации и для ближайших 6 мес. после выписки из стационара определяют раздельно.

В действующих клинических рекомендациях Минздрава по ОКС одобрено применение шкалы GRACE для оценки прогноза при ИМбпST. Рутинная стратификация риска с помощью шкал у пациентов ИМпST в период госпитализации не рекомендуется.

Онлайн калькулятор доступен по ссылке.

Скачать шкалу GRACE для Windows для автономной работы на компьютере можно на сайте НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова по ссылке.

У пациентки, 62 года, со стенокардией напряжения проведён тест с нагрузкой, при котором выявлена ишемия передней стенки. ЭКГ снята после теста.

Разбор ЭКГ из теста

На представленной ЭКГ ЧСС 48 уд/мин. Имеется зубец P перед каждым комплексом QRS с постоянным интервалом PR. В данном случае предсердный импульс возникает в эктопическом предсердном фокусе, так как зубец P аномальный и отрицательно-положительный (бифазный) в II, III отведениях и aVF.

Комплексы QRS имеют нормальную продолжительность, морфологию и физиологическое отклонение оси влево: положительный комплекс QRS в I и II отведениях, отрицательный комплекс QRS в aVF. Интервалы QT-QTc нормальные.

Подобные изменения на ЭКГ наблюдаются у пациентов со склерозом мышечной ткани, кардиомиопатиях, состояниях после миокардитов, перикардитов, при повреждениях клапанов. А также при нарушениях электролитного баланса вследствие заболеваний почек, гиповолемии, сахарном диабете, гипотиреозе, интоксикации гликозидами, этанолом, механических повреждениях грудной клетки.

В редких случаях эктопические предсердные ритмы наблюдаются при функциональных расстройствах. Например, у подростков при нарушении вегетативной иннервации, вызванной резким скачком роста и изменением гормонального фона.

Виды предсердных эктопических ритмов

▪️Правопредсердный верхний ритм (практически неотличим от синусового): P I, II, III, aVF, V4-V6 положительный. P aVR отрицательный. Р V1 двухфазный (+-) или положительный.

▪️Правопредсердный среднебоковой ритм: амплитуда положительного зубца Р I > Р II. Р III отрицательный неглубокий. Р aVL, V2-6 положительный. Р V1 (+ -) или положительный.

▪️Правопредсердный нижний ритм: Р I положительный, низкий, Р aVL, aVR положительный. Р II, III, aVF отрицательный. Р V1 двухфазный (+ -) или отрицательный. Р V5-6 сглаженный или низкий положительный.

▪️Левопредсердный верхнезадний ритм: Р I, aVL отрицательный (Р I иногда сглаженный). Р II, III, aVF положительный. Р V1 положительный типа «щит и меч» (двугорбый с более высокой или заостренной второй фазой). Р V5-6 сглаженный, или низкий положительный, или неглубокий отрицательный.

▪️Левопредсердный нижний ритм: Р aVL положительный, P I положительный низкий или отрицательный неглубокий. Р II, III, aVF отрицательный. Р V1 положительный, часто типа «щит и меч». Р V2 положительный. Р V5-6 отрицательный.

▪️Нижнепредсердный ритм: P I, aVL сглаженный. P II, III, aVF отрицательный. P V1-V6 либо низкий положительный, либо сглаженный.

▪️Ритм коронарного синуса: отрицательный Р II, III, aVF, предшествующий неизменному QRS. Инверсия Р объясняется распространением волны возбуждения по предсердиям снизу-вверх к отрицательному полюсу II, III, aVF отведений. Р aVR положительный. В отведениях V1-V6 Р положительный либо 2-фазный. Вследствие расположения коронарного синуса вблизи АВ-узла РQ укорочен <0,12 сек.

По материалам книги «Интерактивный справочник ЭКГ» Абашина А. А.

Клинический случай

Пациентка, 70 лет, обратилась с жалобами на учащённое аритмичное и ритмичное сердцебиение, сопровождающееся одышкой, слабостью и нехваткой воздуха.

Анамнез: пароксизмы ФП в течение 10 лет, 4 года назад имплантирован ЭКС, после чего участились приступы сердцебиения, увеличилась их продолжительность. Была выполнена РЧА. Через 3 мес. отмечен рецидив ФП продолжительностью 1 мес., приём ААП не дал эффекта.

Выполнена повторная РЧА, через год после которой возник пароксизм учащённого ритмичного сердцебиения, купированный кордароном 600 мг. Приступ аритмии повторился через 3 мес., синусовый ритм восстановлен после приёма пропанорма 1200 мг амбулаторно. Третий пароксизм восстановить медикаментозно не удалось, и пациентку госпитализировали для РЧА.

Объективно: ЧСС 110 ударов в минуту, АД 105/65 мм рт. ст.

ЭКГ: атипичное трепетание предсердий (ТП) с ЧСС 55–140 ударов в минуту, положительно направленные волны ТП в II, III, aVF отведениях и двухфазные волны ТП в aVR, aVL и V1.

Чреспищеводная ЭхоКГ исключила наличие тромба в ЛП и его ушке.

Электрофизиологическое исследование (ЭФИ): эктопическая ПТ длительностью цикла 200–250 мс с преимущественно «левосторонним» фронтом активации и проведением 2–3:1, полное электрическое разобщение мышечных муфт ЛВ от миокарда ЛП.

При анализе вольтажной карты (на фото) живой миокард регистрируется на основании правой нижней легочной вены (ПНЛВ), частично по задней стенке ЛП, в области «ridge» и ушке ЛП. В остальных частях ЛП предсердная активность отсутствует. Данные области расценены как рубец.

Выполнили РЧА с полной электрической изоляции ушка ЛП. После процедуры и при последующем наблюдении на ЭКГ регистрировался нормальный синусовый ритм. При обследовании через 1,5 года нарушений ритма не выявили.

Инновации в кардиологии

Медицинское оборудование умнеет на глазах — уже сегодня у кардиологов есть возможность в повседневной практике использовать многофункциональную УЗ-систему DC-60 EXP на платформе X-Insight для диагностики сердечно-сосудистых заболеваний.

Интеллектуальный агрегат способен анализировать изображения двухмерной ЭХО-КГ сердца для автоматического распознавания кадров в диастолу и систолу сердца. Датчики ComboWave улучшают акустический спектр и уменьшают импеданс. А функция Smart Track оптимизирует допплеровский угол для простого и точного исследования сосудов.

Подробнее о высокотехнологичном новобранце, который готов поступить на службу врача-кардиолога, читайте в посте на телеграм-канале Mindray.

Здесь рассказывают о медицинских устройствах и решениях, которые облегчают профессиональную деятельность врачей разных специальностей.

ООО «Миндрей Медикал Рус»(Лицензия: ФС 99-04-006154)
ID рекламы: LatgBePNg