Ишемия без обструктивного поражения коронарных артерий

INOCA (Ischaemia with No Obstructive Coronary Artery Disease) – отдельная форма ишемической болезни сердца (ИБС), при которой у пациентов с приступами стенокардии отсутствуют признаки обструкции коронарных артерий. В основе INOCA лежат коронарные вазомоторные нарушения, формирующие 2 основные формы заболевания.

Эпикардиальный или микрососудистый вазоспазм составляет основу вазоспастической стенокардии (ВСС). Коронарная микрососудистая дисфункция (нарушение сосудорасширяющей способности или повышенное микрососудистое сопротивление) лежит в основе микрососудистой стенокардии (МСС).

Признаки, которые помогут предположить ВСС:
– Симптомы стенокардии возникают преимущественно в покое.
– Физическую нагрузку пациент переносит в целом удовлетворительно, однако не исключаются суточные колебания с пониженной толерантностью по утрам.
– Наиболее типичное время приступов – это промежуток между ночными и ранними утренними часами.
– Гипервентиляция может быть триггером приступа.
– Стенокардиальная боль похожа на стенокардию напряжения, но часто бывает интенсивнее и продолжительнее, сопровождается холодным потом, тошнотой, обмороком.

Признаки, которые помогут заподозрить у пациентов МСС:
– Частое развитие симптомов стенокардии не в момент физической нагрузки, а спустя некоторое время после ее прекращения.
– Приступ стенокардии вызывается психоэмоциональной нагрузкой чаще, чем при обструктивной ИБС.
– Длительная стенокардиальная боль, которая может сохраняться в течение нескольких часов.
– Относительно слабый ответ на сублингвальный прием нитроглицерина.

Онлайн-семинар: Как и чем разомкнуть патологический круг сердечно-сосудистой патологии

Онлайн-семинар пройдёт по инициативе Петербургского союза врачей 5 сентября 2022 года с 20:00 до 22:00 мск. Мероприятие аккредитовано в Совете НМО (2 ЗЕТ). Участие бесплатное, подключайтесь по ссылке.

Участники семинара узнают о современных возможностях диагностики и коррекции факторов сердечно-сосудистого риска и актуальных медикаментозных алгоритмах для предупреждения неблагоприятных кардиоваскулярных исходов у пациентов группы высокого риска.

Программа онлайн-семинара включает 2 лекции и ответы на вопросы участников.

Семинар проведут Андрей Григорьевич Обрезан, д.м.н., профессор, завкафдрой госпитальной терапии медицинского факультета СПбГУ, президент Петербургского союза врачей, и Никита Борисович Перепеч, д.м.н., профессор, директор Научно-клинического и образовательного центра «Кардиология» Института высоких медицинских технологий медицинского факультета СПбГУ.

Связь риска венозной тромбоэмболии с артериальным давлением

Данные недавно опубликованного в журнале Cardiovascular Research исследования свидетельствуют о том, что более низкое АД повышает риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Исследование данных более 5,5 млн пациентов провели в Великобритании.

В течение 9,6 лет наблюдения первичная ВТЭ была впервые диагностирована у более чем 100 тыс пациентов. Связь повышенного риска ВТЭ при более низком АД независимо подтвердили в двух рандомизационных анализах.

Каждое повышение систолического артериального давления на 20 мм рт. ст. ассоциировалось со снижением риска ВТЭ на 7%. Эта связь была сопоставима, когда авторы отдельно исследовали лёгочную эмболию и тромбоз глубоких вен. Она сохранялась после учета возраста и других факторов, включая антикоагулянтную терапию во время последующего наблюдения.

Положительные эффекты снижения артериального давления неоспоримы. Однако клиницисты должны знать о потенциальном риске ВТЭ при антигипертензивной терапии, особенно у пациентов с предрасполагающими факторами.

Полиморфизм генов и безопасность применения антикоагулянтов у пациентов старческого возраста

Пациенты старших возрастных групп, получающие пероральные антикоагулянты, имеют повышенный риск развития клинически значимого кровотечения. Это обусловлено возрастными изменениями организма и наличием отягощённого преморбитного фона, что изменяет фармокинетику лекарственных препаратов и может приводить к их накоплению в организме.

В Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования изучили влияние генетических особенностей на скорость метаболизма ривароксабана при неклапанной фибрилляции предсердий (НФП) у пациентов старше 80 лет. Результаты исследования опубликованы в журнале High Blood Pressure & Cardiovascular Prevention.

Исследователи выполнили генотипирование ABCB1 (rs1045642 и rs4148738) 128 пациентов в возрасте 80 лет и старше с НАФ. Данные показали, что гаплотип TT связан с более высокой частотой клинически значимого кровотечения.

Авторы пришли к выводу о том, что фармакогенетическое исследование, являясь основой персонализированной медицины, может помочь кардиологам в прогнозировании возникновения побочных эффектов ривароксабана у пациентов старческого возраста.

Немедикаментозное лечение артериальной гипертензии

Необходимость изменения образа жизни проходит красной строкой во всех рекомендациях по лечению артериальной гипертензии (АГ). Оно способствует снижению АД, уменьшает потребность в антигипертензивных препаратах и повышает их эффективность, позволяет осуществлять коррекцию факторов кардиоваскулярного риска, проводить первичную профилактику АГ у пациентов с высоким нормальным АД.

Основные рекомендации по изменению образа жизни включают:
- Ограничение употребления соли до <5 г/сут.
- Ограничение употребления алкоголя <14 ед./нед. для мужчин, <8 ед./нед. для женщин
- Соблюдение диеты с увеличенным употреблением овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов
и ненасыщенных жирных кислот (оливковое масло), молочных продуктов низкой жирности, уменьшенным потреблением мяса.
- Контроль массы тела, достижение ИМТ в пределах 20-25 кг/м2 или окружность талии <94 см у мужчин и <80 см у женщин.
- Регулярные аэробные физические упражнения не менее 30 мин динамических упражнений умеренной интенсивности 5-7 дней в нед.
- Прекращение курения, психологическая поддержка и направление в специальные программы по прекращению курения.

Результаты во многом зависят от самого пациента и от настойчивости врача в деле многократного напоминания и контроля. Всем пациентам рекомендуют в качестве первого целевого уровня снижать АД до 140/90 мм рт.ст., при условии хорошей переносимости — до уровня 130/80 мм рт.ст. и ниже. Целевой уровень липопротеидов низкой плотности — 1,4 ммоль/л.

Последствия сидячего образа жизни в цифрах

Результаты большого когортного исследования с участием более 100 тыс. человек опубликованы в JAMA Cardiology. Полученные данные свидетельствуют о том, что длительное сидение в значительной степени связано с повышенным риском смертности от всех причин и развитием сердечно-сосудистых заболеваний. Эта тенденция прослеживается в экономически разнообразных условиях, но более выражена в странах с низким и ниже среднего уровнем дохода.

Кроме того, исследование показало, что повышенный риск длительного сидения можно эффективно компенсировать, занимаясь физической активностью. Таким образом, сокращение сидячего образа жизни наряду с увеличением физической нагрузки является эффективной стратегией снижения преждевременной смерти и сердечно-сосудистых заболеваний.

Тромбоцитопеническая пурпура на фоне лечения тикагрелором

American Journal of Case Reports опубликовал сообщение о случае развития тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП) у 80-летнего мужчины с ишемической болезнью сердца. Авторы считают необходимым информировать клиницистов, что такое осложнение может развиться.

Пациент поступил с острым изменением психического состояния. В анамнезе – перенесённое чрескожное коронарное вмешательство. В течение 4 месяцев пациент принимал тикагрелор. Лабораторные исследования выявили признаки микроангиопатической гемолитической анемии, тромбоцитопении и повышенного уровня креатинина.

Сочетание клинических симптомов и результатов лабораторных исследований свидетельствовало о ТТП, вероятно, вторичной на фоне применения тикагрелора. Больному проведён лечебный плазмаферез, системные стероиды и гемодиализ, что привело к разрешению гемолиза и восстановлению функции почек.

Тикагрелор – относительно новый препарат, который действует как обратимый ингибитор рецептора P2Y12, предотвращая агрегацию тромбоцитов. Его назначают пациентам с острым коронарным синдромом для снижения риска инфаркта миокарда и инсульта. Из препаратов, содержащих тикагрелор, в России доступна «Брилинта» фирмы AstraZeneca.

Коарктация аорты — это врожденное сужение ограниченного участка аорты, степень которого бывает различной и может достигать полного перерыва аорты. Частота коарктации аорты среди врожденных пороков сердца, по клиническим данным, составляет 5–7,2 %.

Дистальнее места сужения (в нисходящей аорте, сосудах нижней половины тела и нижних конечностей) определяются артериальная гипотензия и снижение кровотока. Проксимальнее места сужения (в восходящей аорте, ее дуге, сонных артериях, сосудах головы, в подключичных артериях, сосудах плечевого пояса и верхних конечностей) из-за стенотического сопротивления кровотоку и нарушения нормального оттока в нисходящую аорту появляется артериальная гипертензия. При этом величина АД в сосудах верхней половины тела может достигать 200/100 мм рт.ст.

При коарктации аорты типичны носовые кровотечения, обмороки, кровохарканье, чувство онемения и зябкости, перемежающаяся хромота, судороги в нижних конечностях, абдоминальные боли, обусловленные ишемией кишечника. В связи с развитием легочной гипертензии характерны жалобы на головокружение, головную боль, сердцебиение, шум в ушах, снижение остроты зрения.

Создана новая модель прогнозирования желудочковых аритмий

European Heart Journal опубликовал информацию о создании новой модели для индивидуального прогнозирования случаев желудочковой аритмии (ЖА) у пациентов с аритмогенной правожелудочковой дисплазией (АПД). Разработанную модель можно успешно использовать для принятия решений относительно целесообразности установки имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (ИКД) с целью первичной профилактики ЖА и внезапной сердечной смерти (ВСС).

Модель создана на основании 5-летнего наблюдения более 500 пациентов с установленным диагнозом АПД. В исследуемую выборку включили только больных с отсутствием в анамнезе устойчивых ЖА на момент начала наблюдения. За изученный период 27,7% наблюдаемых пациентов перенесли устойчивую ЖА, определяемую как внезапную сердечную смерть (ВСС), прерванную ВСС, устойчивую желудочковую тахикардию или терапию имплантируемым кардиовертер-дефибриллятором (ИКД).

В новой модели прогнозирование проводится с учетом 7 потенциальных предикторов: возраста, пола, сердечного обморока в предшествующие 6 месяцев, неустойчивой желудочковой тахикардии, числа преждевременных желудочковых комплексов за 24 часа, количества отведений с инверсией зубца Т и фракции выброса правого желудочка.

Анализ кривых принятия решений показал, что клиническая польза модели превосходит текущий алгоритм и сокращает количество установок ИКД на 20,3%.

Монография: «Сердце спортсмена. Актуальные проблемы спортивной кардиологии»

Автор монографии – Гаврилова Елена Анатольевна, заведующая кафедрой ЛФК и спортивной медицины Северо-западного государственного медицинского университета им. И.И.Мечникова, доктор медицинских наук по специальности кардиология, спортивная медицина. Более 30 лет занимается проблемой стрессорной кардиомиопатии у спортсменов.

Под спортивным сердцем в кардиологии понимается совокупность структурных, функциональных, регуляторных, а также электрофизиологических изменений аппарата кровообращения под влиянием систематических тренировочных нагрузок. Понятие спортивного сердца включает в себя не только собственно сердце, но и сосуды, кровоток, регуляторные системы организма, обеспечивающие их работу.

На основе результатов отечественных и зарубежных исследований в книге раскрыты современные представления о физиологическом и патологическом спортивном сердце. Значительное внимание уделено особенностям адаптации, в том числе и спортсменов с сердечно-сосудистой патологией. Приведен анализ последних рекомендаций и законодательных документов РФ, регламентирующих допуск к занятиям спортом лиц с сердечно-сосудистой патологией.

Книга будет полезна спортивным врачам и кардиологам, которые проводят медицинские осмотры и наблюдение спортсменов.

Клинический случай

Пациентка, 47 лет. В течение полугода возникали редкие приступы частого сердцебиения, сопровождающиеся резкой слабостью, потливостью, головокружением, продолжительностью до нескольких минут. Приступы купировались при глубоком дыхании или задержке дыхания. Дважды на фоне приступов сердцебиения развивались кратковременные эпизоды потери сознания.

ЭКГ отклонений не выявила. Холтеровское мониторирование ЭКГ зафиксировало 8 эпизодов наджелудочковой тахикардии. При проведении ЭФИ выявлена атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия.

Пациентке проведена катетерная аблация аритмии.

Действительно ли кардиоваскулярный риск связан с аутоиммунными заболеваниями?

На этот вопрос искали ответ авторы популяционного исследования с участием медицинских данных более 22 млн человек. Результаты исследования опубликовал The Lancet. Авторы публикации изучили 19 аутоиммунных заболеваний и 12 сердечно-сосудистых заболеваний и выявили существующую между ними связь.

Среди аутоиммунных заболеваний самый высокий кардиоваскулярный риск имели системная склеродермия, болезнь Аддисона, системная красная волчанка и сахарный диабет 1 типа. Этот риск прогрессивно возрастал с увеличением количества имеющихся у пациента аутоиммунных заболеваний, а также в более молодых возрастных группах.

Новый прогностический маркер риска у пациентов с неосложненным инфарктом миокарда

Исследователи Казанского государственного медицинского университета изучили возможность применения фактора дифференцировки роста-15 (GDF-15) для определения риска повторных сердечно-сосудистых событий. Уровень GDF-15 определяли методом иммуноферментного анализа в первые 48 часов от начала клинической картины инфаркта миокарда.

Провели обследование 118 пациентов в возрасте до 70 лет с неосложненным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ и без него. Всем включенным пациентам провели реваскуляризацию миокарда и назначили двойную антиагрегантную терапию. После этого осуществляли наблюдение пациентов в течение 12 месяцев.

За период наблюдения зарегистрировали 29 повторных сердечно-сосудистых событий, включая кардиоваскулярную смерть, госпитализации по поводу нестабильной стенокардии и повторного инфаркта миокарда. Те пациенты, у которых GDF-15 был >2,73 нг/мл, имели более высокий риск повторных госпитализаций по причинам нестабильной стенокардии и повторных инфарктов миокарда. Из них у 24,1% пациентов произошел повторный инфаркт миокарда, который в двух случаях привел к летальному исходу.

Повышенный уровень GDF-15 у пациентов в острой стадии неосложненного инфаркта миокарда отражает увеличение риска повторных сердечно-сосудистых событий в течение ближайших 12 мес. Его можно использовать как соответствующий маркер для прогнозирования дальнейшего течения заболевания.

Опубликована актуальная статистика сердечно-сосудистых заболеваний

American Heart Association обновила статистику кардиоваскулярных заболеваний, инсультов и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Данные опубликованы в журнале Circulation.

Каждый год AHA совместно с Национальными институтами здравоохранения объединяет в одном документе самую актуальную статистику, касающуюся сердечно-сосудистых заболеваний и кардиоваскулярных факторов риска. Статистические данные включают основные виды поведения, влияющие на состояние сердечно-сосудистой системы: курение, физическую активность, диету и вес. Авторы документа также приводят статистику факторов здоровья, таких как холестерин, артериальное давление, контроль уровня глюкозы.

Статистическое обновление включает последние данные о ряде основных кардиоваскулярных заболеваний, включая инсульт, врожденные пороки сердца, нарушения ритма, субклинический атеросклероз, ишемическую болезнь сердца, сердечную недостаточность и связанные с ними исходы.

Атмосферное загрязнение и коронарные вазомоторные расстройства у больных с ишемией миокарда необструктивного генеза

В медицинской практике впервые изучили роль загрязнения воздуха в детерминации коронарных вазомоторных расстройств. Результаты нового исследования с участием около 300 пациентов опубликовал JACC Journal.

Исследователи стремились оценить связь между длительным воздействием твёрдых частиц 2,5 (PM2,5) и 10 (PM10) воздуха и коронарными вазомоторными расстройствами у пациентов с необструктивной болезнью коронарных артерий (INOCA). В исследование были включены пациенты с INOCA как с хронической ишемией миокарда, так и с инфарктом миокарда. Больным выполняли коронароангиографию и интракоронарную провокационную пробу с ацетилхолином (АХ).

Провокационный тест был положительным у 61,3% пациентов. Воздействие PM2,5 и PM10 было выше у участников с положительным провокационным тестом. Среди этих пациентов оба вида частиц PM2,5 и PM10 были независимыми предикторами INOCA с клиникой инфаркта миокарда. В то же время PM2,5 независимо ассоциировался с возникновением эпикардиального спазма.

Как проверить здоровье сердечно-сосудистой системы своих пациентов?

Журнал «Практикующий кардиолог» опубликовал адаптированный для российских кардиологов чек-лист Американской ассоциации сердца. Предыдущая версия чек-листа была создана в 2010 году и содержала 7 критериев. Для создания новой версии авторы использовали результаты более 2400 научных работ.

Основные показатели:

– Диета. Соответствие привычного рациона общим требованиям, направленным на снижение риска артериальной гипертензии. Оценку проводят с использованием опросника.

– Физическая активность. Оптимальный уровень нагрузки для взрослых – не менее 150 минут умеренной активности в неделю или 75 минут высокоинтенсивной физической активности в неделю.

– Воздействие никотина. В обновленный чек-лист включили использование электронных сигарет, вейпинга, а также добавили пассивное курение.

– Продолжительность сна. Среднее количество часов сна в сутки для взрослых должно составлять 7-9 часов.

– Индекс массы тела. Оптимальный диапазон ИМТ – 18,5-24,9 кг/м2. Однако следует делать поправку на повышение ИМТ при увеличении мышечной массы, например, у спортсменов.

– Уровень липидов крови. Предлагается рассматривать данный показатель по содержанию холестерина не липопротеидов высокой плотности.

– Артериальное давление. По мнению американских кардиологов, оптимальный диапазон АД <120/80 мм рт. ст. Европейские коллеги считают нормальным АД в диапазоне 120-129/80-84 мм рт. ст.

– Глюкоза крови. При диагностически неопределенном или высоком содержании глюкозы авторы рекомендуют оценивать уровень гликированного гемоглобина.

Может ли сердечно-сосудистый скрининг продлить жизнь мужчин?

На сайте Medscape исследователи из Дании представили результаты 5,5-летнего исследования с участием 10,5 тыс. мужчин в возрасте 65-74 лет. В исследование включили только мужчин, потому что предшествовавшее исследованию пилотное наблюдение показало, что женщины имеют меньшее число случаев поражения коронарных артерий, чем мужчины.

Участников обследовали с помощью ЭКГ; неконтрастной КТ грудной аорты, брюшной аорты и подвздошных сосудов. Измеряли АД, определяли содержание сахара в крови и уровень холестерина.

Самым важным критерием считали кальцификацию коронарных артерий. Если показатель кальция был выше среднего для возраста и пола, в основной группе назначали профилактическое лечение статинами и аспирином. Группа мужчин с такими же параметрами, не получавшая терапию, была контрольной.

Результаты исследования показали эффективность профилактической медикаментозной терапии у мужчин с повышенным уровнем кальцификации. Благодаря приёму статинов и аспирина у них удалось снизить риск смерти от всех причин на 11%.

Клинический случай: инфаркт миокарда на фоне сахарного диабета

Пациент А., 53 года обратился к эндокринологу с жалобами на слабость, одышку, пониженное АД. Известно, что в течение 6-7 лет пациент страдает сахарным диабетом, в связи с чем принимает таблетированные сахароснижающие препараты.

За 10 дней до обращения, во время подводного погружения с аквалангом у пациента возник приступ внезапного интенсивного жжения в нижней трети грудины, которое сохранялось в течение часа, сопровождалось выраженной слабостью, потливостью, однократной рвотой.

Сделано ЭКГ, на которой выявлен крупноочаговый распространённый инфаркт миокарда. Пациент был срочно госпитализирован. Коронароангиография выявила критический стеноз передней нисходящей артерии. Пациенту провели экстренное стентирование коронарной артерии.

Новый шаг в изучении патофизиологическиех путей сердечной недостаточности с фибрилляцией предсердий

Cardiovascular Research разместил результаты исследования, авторы которого изучали основные патофизиологические механизмы у больных с сердечной недостаточностью (СН). Исследование проводили путем сравнения циркулирующих биомаркеров у пациентов, имеющих и не имеющих фибрилляцию предсердий (ФП).

Исследователи проверили, какие из 92 биомаркеров различных патофизиологических доменов были нарушены у пациентов с СН, имеющих ФП, по сравнению с пациентами с синусовым ритмом. Таким образом отобрали 24 биомаркера. В контрольной группе СН с синусовым ритмом обнаружили повышенную активность 8 биомаркеров. Все они перекрывались с 24 биомаркерами, обнаруженными в группе пациентов СН с ФП.

Самыми активными биомаркерами у пациентов с ФП были спондин-1, белок, связывающий инсулиноподобный фактор роста-1 и белок, связывающий инсулиноподобный фактор роста. Анализ полученных данных показал, что наличие ФП было связано с активацией метаболических процессов бета-амилоида, образованием бета-амилоида и катаболическими процессами белка-предшественника амилоида.

Полученные результаты требуют дальнейшего исследования роли бета-амилоида в патогенезе ФП у пациентов с СН.

Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС)

ОПСС – сопротивление сосудов току крови, возникающее вследствие вязкости крови, трения о стенки сосудов и вихревых движений. В основном ОПСС определяется степенью сужения резистивных сосудов, к которым относятся артериолы и венулы, расположенные в пре- и посткапиллярных областях сосудистого русла. Повышение ОПСС приводит к значительному повышению систолического и особенно диастолического давления и снижения пульсового давления.

Простациклин активно синтезируется эндотелием сосудистой стенки. Оказывает сосудорасширяющее действие за счет влияния на специфические IP-рецепторы гладкомышечных клеток артерий и артериол. Также является эндогенным ингибитором агрегации и адгезии тромбоцитов. В настоящее время синтетические простациклины широко используют в терапии легочной гипертензии. К препаратам данной группы относятся: эпопростенол, трепростинил и илопрост.