Система напоминаний повышает охват пациентов статинотерапией

Американские исследователи озаботились проблемой низкой частоты назначения статинов и решили опробовать систему напоминаний о их возможной необходимости. Результаты клинического исследования опубликовал JAMA Cardiology. В нём оценивали, как влияет напоминание врачам и пациентам на назначение статинов в амбулаторной практике.

В исследовании оценивали назначение статинов 158 врачами из 28 клиник первичной медико-санитарной помощи. В исследовании участвовали более 4 тыс. пациентов. Их разделили на 4 группы: группа обычного ведения пациентов, группа напоминаний врачам, напоминаний пациентам и комбинированных напоминаний. План включал 12-месячный период до введения напоминаний и 6-месячный период с напоминаниями.

Группа обычного ведения не получала никаких дополнительных рекомендаций. Напоминание врачу о возможной необходимости назначения статинов было зафиксировано в электронной медицинской карте, которую врач открывает во время визита пациента. Кроме того, устанавливалась ежемесячная обратная связь по схемам назначения препаратов. Напоминание пациенту представляло собой интерактивное текстовое сообщение, доставленное за 4 дня до визита к врачу. Комбинированное напоминание включало напоминание и врачу, и пациенту.

Наблюдалось увеличение числа назначений статинов в 2 раза в группе напоминаний врачам и в 3 раза в группе комбинированных напоминаний. Напоминание только пациентам существенно не повлияло на назначение статинов, в сравнении с группой обычного ведения. Исследователи пришли к выводу о пользе системы электронных напоминаний врачам и пациентам для увеличения охвата пациентов статинотерапией.

Сартан «Эдарби» производят в России

Фармацевтическая компания STADA начала выпускать свой гипотензивный препарат Эдарби на территории России. Запуск производства состоялся в сентябре 2022 года на российском предприятии STADA «Хемофарм», расположенном в Обнинске (Калужская область). Решение о выпуске препарата в России было принято для бесперебойного обеспечения им пациентов, с учётом высокой востребованности сартанов и необходимости их длительного приёма.

Эдарби выпускают в дозировках по 20 мг, 40 мг и 80 мг. Действующим веществом является азилсартана медоксомил – специфический антагонист рецепторов ангиотензина II типа 1. Пресс-служба компании уточняет, что фармацевтическая субстанция, из которой изготавливают препарат, не изменилась после локализации в РФ.

Трикуспидальный клапан из диоксида циркония

В Саратовском государственном техническом университете разработали конструкцию одностворчатого трикуспидального клапана с использованием керамических деталей из диоксида циркония. Ожидается, что разработка повысит эффективность, надежность и биосовместимость протеза, а её стоимость будет ниже зарубежных аналогов.

Протез включает в себя корпус из диоксида циркония, эластичную полимерную створку, а также сложный узел крепления створки, часть деталей которого являются керамическими. Диоксид циркония обеспечит клапану биосовместимость, надежность и износостойкость. Особенно это необходимо в таких элементах клапана как узел крепления, где все детали системы подвергаются циклической ударной и истирающей нагрузкам.

При создании протеза применили специальную обработку деталей из диоксида циркония. Она позволяет снизить поверхностную пористость материала на 5-7 % и увеличить износостойкость образцов в 1,5 раза. В ближайшее время запланированы стендовые испытания нового протеза. По словам авторов, массовое производство таких искусственных клапанов может быть начато через несколько лет.

В Москве началась «Российская неделя здравоохранения-2022»

Самый масштабный комплексный форум в области медицины и охраны здоровья. До 9 декабря в ЦВК «Экспоцентр» работают более 700 экспонентов из 25 стран мира. Все представленные компании уже зарекомендовали себя на отечественном рынке.

Так на во 2-ом павильоне «ЭКСПОЦЕНТРА» на стенде 23С10 можно ознакомиться с продукцией Mindray — крупного международного производителя медицинского оборудования.

До окончания форума специалисты ультразвуковой и лабораторной диагностики, мониторингу пациентов и жизнеобеспечению Mindray будут отвечать на все интересующие вопросы. А врачи УЗ-диагностики смогут оценить качество визуализации и экспертные опции ультразвуковых аппаратов Mindray в специальном шоуруме.

Выставка работает ежедневно до 18.00, 9 декабря — до 16.00. Вход свободный, нужна только регистрация.

ООО «Миндрей Медикал Рус» (Лицензия: ФС 99-04-006154)
ID рекламы: LatgBvTpn

Аортальная недостаточность

Патогномоничные признаки тяжёлой АН:
• видимая пульсация общих сонных артерий – «пляска каротид»;
• «высокий» пульс;
• усиленный, смещенный влево и вниз верхушечный толчок;
• псевдокапиллярный пульс – признак Квинке;
• покачивание головы – симптом Мюссе;
• пульсация в правом подреберье.

Аускультативные феномены тяжёлой АН:
• Диастолический шум во II межреберье справа и от грудины и в III-IV у левого края грудины. Проводится на верхушку сердца, по характеру высокочастотный, чаще убывающий (decrescendo).
• Ослабление I тона на верхушке сердца.
• Ослабление II тона над аортой.
• Шум Остина-Флинта – низкочастотный грохочущий диастолический шум, который часто выслушивается на верхушке, может быть среднедиастолическим или пресистолическим.
• На бедренных артериях могут выслушиваться двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье.

Специфических лабораторных исследований, подтверждающих диагноз АН, не существует. В диагностике решающее значение имеют инструментальные методы, ключевым из которых является ЭхоКГ.

Клинический случай

Ранее здоровый мужчина, 37 лет, поступил в отделение кардиологической реанимации по поводу внезапной остановки сердца. Исходным ритмом была фибрилляция желудочков (ФЖ). Сердечно-лёгочная реанимация в течение 10 мин. привела к восстановлению спонтанного кровообращения. Проведена седация мидазоламом и интубация в режиме непрерывной принудительной вентиляции. Начата инфузия норадреналина для поддержания АД.

Лабораторные исследования: молочная кислота 4,6 ммоль/л, рН 7,16, PaO2 и PaCO2 105 мм рт. ст. и 85 мм рт. ст. соответственно. ОАК, электролиты, функция почек и печени в пределах нормы. Уровень тропонина Т высокой чувствительности 67 нг/л (норма <14 нг/л).

ЭКГ после восстановления ритма: признаки гипертрофии ЛЖ. КТ исключила острое поражение центральной нервной системы и легочную эмболию. ЭхоКГ: ФВ 30% с апикальной акинезией, все остальные сегменты были гипокинетическими.

ОКС сочли маловероятным, так как больной не предъявлял жалоб на боли в грудной клетке, не имел чётких ишемических изменений на ЭКГ, тропонин был повышен умеренно. На следующий день больной успешно экстубирован, норадреналин снижен. Однако у пациента произошла еще одна остановка сердца вследствие ЖТ. Было проведено два разряда постоянным током, через 4 мин было достигнуто восстановление кровообращения. Пациент пришел в сознание и стабилизировался, начали инфузию амиодарона.

Коронарография: аневризмы в ЛКА, проксимальном отделе левой передней нисходящей артерии (LAD) и ПКА. Стеноз ЛКА 90%, проксимальных сегментов ПМЖВ, ПКА и левой огибающей артерии (LCX). Наличие коллатералей между левой и правой системами.

Выполнено срочное шунтирование с использованием 4 шунтов. Обследование на васкулит, аутоиммунные заболевания и заболевания соединительной ткани, включая ПЭТ и биопсию аорты, дало отрицательный результат. В послеоперационном периоде сохранялись эпизоды ЖТ без гемодинамической нестабильности. МРТ сердца выявила картину ишемической кардиомиопатии и апикального рубцевания. Поэтому был установлен имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор.

Пациент выписан в стабильном состоянии и оставался полностью бессимптомным во время амбулаторного наблюдения. ФВ улучшилась до 45% при повторной ЭхоКГ через 3 месяца после выписки.

Также публикуем иллюстрацию к клиническому случаю выше.

Роль В-клеток в развитии атеросклероза

Nature Cardiovascular Research опубликовал результаты исследования белка, который участвует в контроле адаптивного иммунного ответа при атеросклерозе. Учёные изучали роль В-лимфоцитов в патогенезе атеросклероза. Особенно их заинтересовал рецептор GPR55, который направляет химические сигналы снаружи внутрь клетки.

Исследователи обнаружили, что активная продукция белка GPR55 происходит в В-клетках селезёнки мышей. Они исследовали мышиные модели атеросклероза. Если мыши получали пищу, вызывающую атеросклероз, рецептор GPR55 активировался уже через месяц, то есть на довольно ранней стадии заболевания. У мышей, неспособных продуцировать GPR55, развивались более крупные атеросклеротические бляшки, чем у других. У этих мышей В-клетки без GPR55 были сверхактивированы, что приводило к стимуляции воспалительных процессов.

Когда исследователи изучили атеросклеротические бляшки человека, они обнаружили, что в нестабильных бляшках находится меньше GPR55 по сравнению со стабильными бляшками. Это свидетельствует, что экспрессия белка меняется в течение болезни. Полученные результаты указывают на защитную роль сигнального пути В-клеток GPR55 при атеросклерозе, что может стать отправной точкой для новых методов лечения. Будут ли успешной стимуляция образования GPR55, предстоит установить в ходе дальнейших исследований.

Длительность антикоагулянтной терапии при дистальном венозном тромбозе

Изолированный дистальный венозный тромбоз составляет 31-56% всех случаев венозных тромбозов. Считается, что дистальные вены реже, могут становиться источником ТЭЛА, чем более проксимальное венозное русло. Эта позиция легла в основу актуальных рекомендаций ACCP 2021г., позволяющих назначать антикоагулянты не в каждом случае дистального тромбоза.

Наблюдательные исследования последних лет показали, что вероятность проксимального прогрессирования изолированного венозного тромбоза или развития ТЭЛА при отсутствии лечения составляет 22%. В реальной клинической практике антикоагулянты назначают подавляющему большинству пациентов с изолированными дистальными тромбозами, однако длительность лечения оказывается меньше. Оправдана ли такая тактика, не вполне ясно.

Решению этого вопроса было посвящено рандомизированное исследование RIDTS, результаты которого опубликовал British Medical Journal. В исследование включили 402 пациента с изолированным дистальным венозным тромбозом, которые в течение 6 недель уже получали ривароксабан в стандартной дозировке (3 недели по 15 мг 2 раза в день, далее по 20 мг 1 раз в день). Пациентов рандомизировали к продолжению приёма ривароксабана 20 мг в прежней дозировке в течение еще 6 недель, либо к приёму плацебо.

Период наблюдения составил 24 месяца. Первичная конечная точка включала прогрессирование имеющегося тромбоза, повторный эпизод дистального венозного тромбоза, проксимальный венозный тромбоз, симптомную или фатальную ТЭЛА. Она была зарегистрирована у 11% пациентов группы ривароксабана и 19% группы плацебо. Различия были получены преимущественно за счет повторных дистальных тромбозов, частота проксимальных тромбозов и ТЭЛА между группами достоверно не различалась. Больших кровотечений в данном исследовании не регистрировалось.

Таким образом, стандартная длительность антикоагулянтной терапии в сравнении с сокращенной до 6 недель ассоциируется с достоверным снижением повторных эпизодов ВТЭО без увеличения частоты больших кровотечений.

Формула Стивена Смита

Формула Стивена Смита для диагностики «коварного» переднего острого инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST помогает дифференцировать нормальный вариант элевации ST (доброкачественная ранняя реполяризация – СРРЖ) от переднего ИМпST. Формула может использоваться у пациентов с болью в груди, у которых ЭКГ не считается диагностической, но кажется подозрительной в отношении переднего ИМ.

Онлайн калькулятор формулы доступен по ссылке. (Предупредим, страница с калькулятором содержит рекламу.)

Перед использованием формулы убедитесь, что ЭКГ имеет элевацию ST (STE) ≥1 мм в ≥1 прекардиальных отведениях V2-V4. А также исключите наличие таких известных признаков STEMI:
• Обнаружена БЛНПГ, которой раньше не было? →Исключайте окклюзию ПМЖВ.
• Есть реципрокная депрессия ST в II, III, aVF, V6? →Исключайте окклюзию ПМЖВ.
• Элевация ST больше 5 мм? →Исключайте окклюзию ПМЖВ.
• Определяется патологический зубец Q? →Исключайте окклюзию ПМЖВ.
• Зубцы Т частично инвертированы? →Исключайте окклюзию ПМЖВ.
• Есть терминальное искажение QRS в V2-V3? (подробнее) →Исключайте окклюзию ПМЖВ.
• Есть элевация ST в aVL? →Исключайте окклюзию главного ствола ЛКА.

Если на все вышеперечисленные вопросы вы ответили отрицательно, то тогда использование формулы возможно. Формула Смита с использованием 4-х переменных является более чувствительной, чем вариант формулы с тремя переменными.

! Авторы специально исключили пациентов с очевидным ИМ из оценки по данной формуле. Использование калькулятора в тех случаях, которые были исключены из исследования, может привести к неверному результату.

Интерпретация результатов

Для 3-компонентной формулы:
• Показатели ≥23,4, вероятно, есть окклюзия ПНА.
• Показатели 22-23,4 – значение не достигает диагностического порога 23,4, однако есть вероятность того, что пациент имеет окклюзию ПНА.
• Показатели<23,4, невысокая вероятность окклюзии ПНА, возможна доброкачественная ранняя реполяризация желудочков (СРРШ).

Для 4-компонентной формулы:
• Показатели ≥18,2, вероятно, относятся к переднему ИМпST (чувствительность 83,3%, специфичность 87,7% и диагностическая точность 85,9%).
• Показатели <18,2, вероятно, указывают на раннюю доброкачественную реполяризацию.

Роль аортального стеноза в развитии падений в пожилом и старческом возрасте

Распространенность аортального стеноза (АС) у взрослых варьирует и значительно увеличивается с возрастом. В группе пациентов 18-44 лет она составляет лишь 0,02%, у лиц старше 75 лет – доходит до 5%. Среди долгожителей распространенность тяжелого стеноза аортального клапана доходит до 12,5%. Также известно, что у пожилых с возрастом прогрессирует проблема падений. При этом гипоперфузия головного мозга, сопутствующая АС, может значительно усиливать падения.

Группа российских учёных оценила вклад аортального стеноза в развитие падений у пациентов старше 65 лет. В исследование включили 215 пациентов, из которых 115 имели АО. В качестве критериев АО использовался средний градиент на аортальном клапане или в выносящем тракте ЛЖ >10 мм рт. ст. и/или пиковый градиент >20 мм рт. ст. при ФВ >50%. Контрольную группу составили 100 пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями 65 лет и старше без признаков клапанной патологии.

Результаты исследования показали, что число больных, перенесших падения в течение последнего года, в основной группе значительно выше, чем в группе контроля. Выявлена зависимость между величиной среднего градиента на аортальном клапане (Рср) и риском развития падений. При этом наибольшее значение имела величина Рср >52,6 мм рт. ст. Данный результат обладает чувствительностью 55,56% и специфичностью 94,85%.

Результаты работы свидетельствуют, что при наличии значимых головокружений или падений у пациентов пожилого и старческого возраста требуется исключение/подтверждение аортального стеноза с помощью ЭхоКГ.

Желудочковая тахикардия типа «torsade de pointes»

Полиморфная желудочковая тахикардия типа «torsade de pointes» имеет и другие названия: «пируэт», «двунаправленная-веретенообразная» ЖТ, «сердечный балет», «преходящая фибрилляция желудочков».

Характерная ЭКГ-картина:
– постепенное изменение электрической оси сердца («вращение оси», «пируэт»);
– удлинение интервала QT;
– желудочковые комплексы уширенные и резко деформированы;
– синусоидальная (веретенообразная) форма сигнала;
– частота ритма желудочков 200-250 и больше ударов в мин.

Пароксизмы «torsade de pointes», как правило, протекают с резким снижением АД, коллапсами, обмороками, остановкой кровообращения. Большинство эпизодов этой тахикардии спонтанно купируются через 6–100 комплексов, но всегда существует риск трансформации в фибрилляцию желудочков, что относит эту форму тахикардии к прогностически крайне неблагоприятным.

Клинический случай. Множественное поражение коронарных артерий у пациента с некомпактной кардиомиопатией и коронарно-сердечными фистулами

70-летний мужчина доставлен в отделение неотложной помощи с одышкой и типичной стенокардией. Анамнез жизни: сахарный диабет 2 типа, АГ и дислипидемия, 2 эпизода обморока за последние 2 года.
Лихорадка отсутствует, АД 110/70 мм рт. ст., ЧСС 72 уд/мин, ЧДД 18 вдохов/мин. Cердечный ритм правильный, без шумов.

Лабораторные анализы: уровни тропонина Т и NTproBNP повышены (49 нг/мл и 1493 пг/мл соответственно). Рентгенография ОГК: увеличенный силуэт сердца.

ЭКГ: синусовый ритм, отклонение электрической оси сердца влево, АВ блокада I степени, подъем сегмента ST в V1-V3 и инверсия зубца Т в отведениях I, aVL.

Первоначальный диагноз: острый коронарный синдром.

Коронарография: Субтотальная окклюзия среднего сегмента правой коронарной артерии. Хроническая тотальная окклюзия (ХТО) передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Стеноз устья огибающей ветви левой коронарной артерии. Несколько больших и малых фистул между дистальными ветвями ПКА и левым желудочком.

ЭхоКГ: фракция выброса ЛЖ 31%, гипокинезия апикальной части ЛЖ, удлиненные трабекулы в области верхушки ЛЖ. МРТ сердца: соотношение некомпактного слоя к компактному 2,4:1, апикальные трабекулы.

Провели реваскуляризацию среднего сегмента ПКА. Назначили тикагрелор 180 мг перорально. Несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, во время последующего наблюдения у пациента отмечалась умеренная боль в груди во время физических упражнений. ЭхоКГ через 3 мес. показала аналогичную ФВ ЛЖ 30%.

Подробнее ознакомиться с данными клинического случая можно по ссылке.

Сравнение исходов после первичного ЧКВ и фармакоинвазивного подхода у пациентов с ИМпST

European Heart Journal опубликовал результаты наблюдательного исследования, в котором оценивали долгосрочный прогноз пациентов, перенесших ИМпST, в зависимости от стратегии реперфузии. В исследование включили более 2 тыс. пациентов, которым ЧКВ было выполнено в течение 12 ч. от манифестации ИМ.

В 52% случаев выполнили первичное ЧКВ (68% в течение 120 мин., 32% – позже). У 48% пациентов применили фармакоинвазивный подход. Из них 33% вмешательств были выполнены как «спасительные» при неуспешном тромболизисе, 67% – планово. Через 3 года наблюдения смертность в группе первичной ЧКВ составила 11,1% (6,7% для вовремя выполненного вмешательства, 20,2% – для отсроченного), в группе фармакоинвазивной стратегии смертность была 6,2% (9,4% в группе спасительного ЧКВ, 4,8% – в группе планового вмешательства после успешной тромболитической терапии).

После поправки на сопутствующие факторы риска, риск смерти в подгруппе вовремя выполненного первичного ЧКВ оказался сопоставим с таковым в подгруппе планового ЧКВ после успешного тромболизиса. А вот смертность в случае запоздало выполненного первичного ЧКВ в сравнении с плановым ЧКВ после успешного тромболизиса была более чем в 2 раза выше.

Полученные результаты вновь подтверждают тезисы действующих рекомендаций. Время до реперфузии по-прежнему остается определяющим моментом в прогнозе пациентов с ИМпST. При превышении ожидаемого срока до первичного ЧКВ >120 мин. целесообразно выбирать фармакоинвазивную стратегию.

В Австралии создали систему дистанционного измерения АД

Традиционно АД измеряют анероидным или цифровым сфигмоманометром. Однако исследователи из Южной Австралии считают, что эти приборы не совсем удобны, потому что требуют наложения манжеты давления непосредственно на пациента. Они разрабатывают инновационную систему, которая может точно измерять АД без необходимости какого-либо прямого физического контакта с пациентом.

Новая система измерения АД фиксирует оптические свойства фотоплетизмографических сигналов в двух областях лба. Сигналы получают при помощи цифровой камеры и используют для расчёта АД на основе определенных формул. Результат получают всего за 10 секунд. О первом испытании устройства сообщает MedGadget. Эксперименты проводили на 25 добровольцах с разным оттенком кожи и в условиях разного освещения.

Результаты измерений АД сравнивали с показаниями, которые получали с помощью цифрового сфигмоманометра. Новая система показала точность 94,6% для САД и 95,4% для ДАД. Понятно, что 25 человек – это очень маленькая выборка и необходимы более масштабных исследования. Однако предложенная система может стать многообещающим инструментом в следующем поколении устройств для измерения АД. Она может оказаться особенно полезной в ситуациях, когда для безопасности необходим минимальный контакт с пациентом, например, во время пандемии.

Добрый день, уважаемые коллеги!

Для вашего удобства мы собрали все ссылки на статьи за прошедшую неделю в этом посте:

• Хроническая сердечная недостаточность: современные реалии, алгоритм ведения больного
• Инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖ с поражением правого желудочка. Клинический случай
• Новая мишень в терапии сердечно-сосудистых заболеваний
• Расширенная тромбопрофилактика у пациентов с COVID-19
• Система напоминаний повышает охват пациентов статинотерапией
• Сартан «Эдарби» производят в России
• Трикуспидальный клапан из диоксида циркония
• Аортальная недостаточность
• Аневризмы коронарных артерий. Клинический случай
• Роль В-клеток в развитии атеросклероза
• Длительность антикоагулянтной терапии при дистальном венозном тромбозе
• Формула Стивена Смита, интерпретация результатов
• Роль аортального стеноза в развитии падений в пожилом и старческом возрасте
• Желудочковая тахикардия типа «torsade de pointes»
• Множественное поражение коронарных артерий. Клинический случай
• Сравнение исходов после первичного ЧКВ и фармакоинвазивного подхода у пациентов с ИМпST

Поделитесь в комментариях, удобны ли для вас подобные посты-рубрикаторы?