Новая мишень в терапии сердечно-сосудистых заболеваний

Отложение холестерина и жиров на поверхности эндотелия кровеносных сосудов сопровождается пролиферацией гладких мышечных клеток сосудистой стенки (ГМК). Эта компенсаторная реакция также способствует развитию ИБС. Подобный эффект возникает и после установления стента или ангиопластики, что со временем приводит к рестенозу артерий. Известно, что активация пролиферации сопровождается перепрограммированием метаболизма ГМК для удовлетворения повышенных потребностей в липидах, белках и нуклеотидах.

Circulation опубликовал результаты исследования, которое показало, что синтез пуринов de novo может быть новой терапевтической мишенью. Исследователи обнаружили, что синтез пуринов de novo играет важную роль в пролиферации ГМК при заболеваниях артерий, в том числе и при атеросклерозе. В гладкомышечных клетках они обнаружили повышенную экспрессию ATIC – гена, необходимого для производства пуринов.

Активация генов синтеза пуринов, в том числе ATIC, наблюдалась в неоинтиме поврежденных сосудов и при атеросклеротическом поражении как у мышей, так и у людей. В экспериментальных моделях атеросклероза и рестеноза артерий у мышей оказалось, что глобальная или специфическая блокировка ATIC в ГМК ингибирует пролиферацию клеток. При этом замедляется развитие артериальной неоинтимы. Результатом было уменьшение образования рубцовой ткани в моделях как атеросклероза, так и рестеноза.

Расширенная тромбопрофилактика у пациентов с COVID-19

У пациентов, госпитализированных в связи с COVID-19, после выписки может сохраняться резидуальный риск венозной тромбоэмболии. Но пока достоверно не ясно, какая необходима интенсивность и длительность антикоагуляции.

Относительно убедительные доказательства целесообразности продлённой профилактики ВТЭО у отдельных категорий пациентов после COVID-19 недавно предоставлены китайскими исследователями. Журнал Thrombosis Research опубликовал результаты их мета-анализа.

Включили данные более 10 тыс. пациентов. Во всех включённых исследованиях пациентам с высоким риском ВТЭО после выписки назначали профилактику антикоагулянтами сроком до 35 дней. В основном использовались ПОАК или НМГ в профилактической дозе.

Критериями высокого риска ВТЭО являлись такие состояния, как активный рак, иммобилизация, дыхательная недостаточность, анамнез (в том числе, семейный) ВТЭО. А также высокий риск ВТЭО по шкале IMPROVE.

Результаты анализа показали, что расширенная тромбопрофилактика приводила к снижению комбинированного исхода тромбоза и смертности от всех причин в 2 раза. У получавших её пациентов риск тромбоза после выписки был на 38% ниже, чем у пациентов без этого лечения.

Пациенты, получавшие расширенную тромбопрофилактику, были связаны с более высоким риском всех кровотечений, чем те, кто не получал этого лечения (2,24% vs 1,45%). Однако расширенная тромбопрофилактика не ассоциировалась со значительным увеличением случаев больших кровотечений.

Система напоминаний повышает охват пациентов статинотерапией

Американские исследователи озаботились проблемой низкой частоты назначения статинов и решили опробовать систему напоминаний о их возможной необходимости. Результаты клинического исследования опубликовал JAMA Cardiology. В нём оценивали, как влияет напоминание врачам и пациентам на назначение статинов в амбулаторной практике.

В исследовании оценивали назначение статинов 158 врачами из 28 клиник первичной медико-санитарной помощи. В исследовании участвовали более 4 тыс. пациентов. Их разделили на 4 группы: группа обычного ведения пациентов, группа напоминаний врачам, напоминаний пациентам и комбинированных напоминаний. План включал 12-месячный период до введения напоминаний и 6-месячный период с напоминаниями.

Группа обычного ведения не получала никаких дополнительных рекомендаций. Напоминание врачу о возможной необходимости назначения статинов было зафиксировано в электронной медицинской карте, которую врач открывает во время визита пациента. Кроме того, устанавливалась ежемесячная обратная связь по схемам назначения препаратов. Напоминание пациенту представляло собой интерактивное текстовое сообщение, доставленное за 4 дня до визита к врачу. Комбинированное напоминание включало напоминание и врачу, и пациенту.

Наблюдалось увеличение числа назначений статинов в 2 раза в группе напоминаний врачам и в 3 раза в группе комбинированных напоминаний. Напоминание только пациентам существенно не повлияло на назначение статинов, в сравнении с группой обычного ведения. Исследователи пришли к выводу о пользе системы электронных напоминаний врачам и пациентам для увеличения охвата пациентов статинотерапией.

Сартан «Эдарби» производят в России

Фармацевтическая компания STADA начала выпускать свой гипотензивный препарат Эдарби на территории России. Запуск производства состоялся в сентябре 2022 года на российском предприятии STADA «Хемофарм», расположенном в Обнинске (Калужская область). Решение о выпуске препарата в России было принято для бесперебойного обеспечения им пациентов, с учётом высокой востребованности сартанов и необходимости их длительного приёма.

Эдарби выпускают в дозировках по 20 мг, 40 мг и 80 мг. Действующим веществом является азилсартана медоксомил – специфический антагонист рецепторов ангиотензина II типа 1. Пресс-служба компании уточняет, что фармацевтическая субстанция, из которой изготавливают препарат, не изменилась после локализации в РФ.

Трикуспидальный клапан из диоксида циркония

В Саратовском государственном техническом университете разработали конструкцию одностворчатого трикуспидального клапана с использованием керамических деталей из диоксида циркония. Ожидается, что разработка повысит эффективность, надежность и биосовместимость протеза, а её стоимость будет ниже зарубежных аналогов.

Протез включает в себя корпус из диоксида циркония, эластичную полимерную створку, а также сложный узел крепления створки, часть деталей которого являются керамическими. Диоксид циркония обеспечит клапану биосовместимость, надежность и износостойкость. Особенно это необходимо в таких элементах клапана как узел крепления, где все детали системы подвергаются циклической ударной и истирающей нагрузкам.

При создании протеза применили специальную обработку деталей из диоксида циркония. Она позволяет снизить поверхностную пористость материала на 5-7 % и увеличить износостойкость образцов в 1,5 раза. В ближайшее время запланированы стендовые испытания нового протеза. По словам авторов, массовое производство таких искусственных клапанов может быть начато через несколько лет.

В Москве началась «Российская неделя здравоохранения-2022»

Самый масштабный комплексный форум в области медицины и охраны здоровья. До 9 декабря в ЦВК «Экспоцентр» работают более 700 экспонентов из 25 стран мира. Все представленные компании уже зарекомендовали себя на отечественном рынке.

Так на во 2-ом павильоне «ЭКСПОЦЕНТРА» на стенде 23С10 можно ознакомиться с продукцией Mindray — крупного международного производителя медицинского оборудования.

До окончания форума специалисты ультразвуковой и лабораторной диагностики, мониторингу пациентов и жизнеобеспечению Mindray будут отвечать на все интересующие вопросы. А врачи УЗ-диагностики смогут оценить качество визуализации и экспертные опции ультразвуковых аппаратов Mindray в специальном шоуруме.

Выставка работает ежедневно до 18.00, 9 декабря — до 16.00. Вход свободный, нужна только регистрация.

ООО «Миндрей Медикал Рус» (Лицензия: ФС 99-04-006154)
ID рекламы: LatgBvTpn

Аортальная недостаточность

Патогномоничные признаки тяжёлой АН:
• видимая пульсация общих сонных артерий – «пляска каротид»;
• «высокий» пульс;
• усиленный, смещенный влево и вниз верхушечный толчок;
• псевдокапиллярный пульс – признак Квинке;
• покачивание головы – симптом Мюссе;
• пульсация в правом подреберье.

Аускультативные феномены тяжёлой АН:
• Диастолический шум во II межреберье справа и от грудины и в III-IV у левого края грудины. Проводится на верхушку сердца, по характеру высокочастотный, чаще убывающий (decrescendo).
• Ослабление I тона на верхушке сердца.
• Ослабление II тона над аортой.
• Шум Остина-Флинта – низкочастотный грохочущий диастолический шум, который часто выслушивается на верхушке, может быть среднедиастолическим или пресистолическим.
• На бедренных артериях могут выслушиваться двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье.

Специфических лабораторных исследований, подтверждающих диагноз АН, не существует. В диагностике решающее значение имеют инструментальные методы, ключевым из которых является ЭхоКГ.

Клинический случай

Ранее здоровый мужчина, 37 лет, поступил в отделение кардиологической реанимации по поводу внезапной остановки сердца. Исходным ритмом была фибрилляция желудочков (ФЖ). Сердечно-лёгочная реанимация в течение 10 мин. привела к восстановлению спонтанного кровообращения. Проведена седация мидазоламом и интубация в режиме непрерывной принудительной вентиляции. Начата инфузия норадреналина для поддержания АД.

Лабораторные исследования: молочная кислота 4,6 ммоль/л, рН 7,16, PaO2 и PaCO2 105 мм рт. ст. и 85 мм рт. ст. соответственно. ОАК, электролиты, функция почек и печени в пределах нормы. Уровень тропонина Т высокой чувствительности 67 нг/л (норма <14 нг/л).

ЭКГ после восстановления ритма: признаки гипертрофии ЛЖ. КТ исключила острое поражение центральной нервной системы и легочную эмболию. ЭхоКГ: ФВ 30% с апикальной акинезией, все остальные сегменты были гипокинетическими.

ОКС сочли маловероятным, так как больной не предъявлял жалоб на боли в грудной клетке, не имел чётких ишемических изменений на ЭКГ, тропонин был повышен умеренно. На следующий день больной успешно экстубирован, норадреналин снижен. Однако у пациента произошла еще одна остановка сердца вследствие ЖТ. Было проведено два разряда постоянным током, через 4 мин было достигнуто восстановление кровообращения. Пациент пришел в сознание и стабилизировался, начали инфузию амиодарона.

Коронарография: аневризмы в ЛКА, проксимальном отделе левой передней нисходящей артерии (LAD) и ПКА. Стеноз ЛКА 90%, проксимальных сегментов ПМЖВ, ПКА и левой огибающей артерии (LCX). Наличие коллатералей между левой и правой системами.

Выполнено срочное шунтирование с использованием 4 шунтов. Обследование на васкулит, аутоиммунные заболевания и заболевания соединительной ткани, включая ПЭТ и биопсию аорты, дало отрицательный результат. В послеоперационном периоде сохранялись эпизоды ЖТ без гемодинамической нестабильности. МРТ сердца выявила картину ишемической кардиомиопатии и апикального рубцевания. Поэтому был установлен имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор.

Пациент выписан в стабильном состоянии и оставался полностью бессимптомным во время амбулаторного наблюдения. ФВ улучшилась до 45% при повторной ЭхоКГ через 3 месяца после выписки.

Также публикуем иллюстрацию к клиническому случаю выше.

Роль В-клеток в развитии атеросклероза

Nature Cardiovascular Research опубликовал результаты исследования белка, который участвует в контроле адаптивного иммунного ответа при атеросклерозе. Учёные изучали роль В-лимфоцитов в патогенезе атеросклероза. Особенно их заинтересовал рецептор GPR55, который направляет химические сигналы снаружи внутрь клетки.

Исследователи обнаружили, что активная продукция белка GPR55 происходит в В-клетках селезёнки мышей. Они исследовали мышиные модели атеросклероза. Если мыши получали пищу, вызывающую атеросклероз, рецептор GPR55 активировался уже через месяц, то есть на довольно ранней стадии заболевания. У мышей, неспособных продуцировать GPR55, развивались более крупные атеросклеротические бляшки, чем у других. У этих мышей В-клетки без GPR55 были сверхактивированы, что приводило к стимуляции воспалительных процессов.

Когда исследователи изучили атеросклеротические бляшки человека, они обнаружили, что в нестабильных бляшках находится меньше GPR55 по сравнению со стабильными бляшками. Это свидетельствует, что экспрессия белка меняется в течение болезни. Полученные результаты указывают на защитную роль сигнального пути В-клеток GPR55 при атеросклерозе, что может стать отправной точкой для новых методов лечения. Будут ли успешной стимуляция образования GPR55, предстоит установить в ходе дальнейших исследований.

Длительность антикоагулянтной терапии при дистальном венозном тромбозе

Изолированный дистальный венозный тромбоз составляет 31-56% всех случаев венозных тромбозов. Считается, что дистальные вены реже, могут становиться источником ТЭЛА, чем более проксимальное венозное русло. Эта позиция легла в основу актуальных рекомендаций ACCP 2021г., позволяющих назначать антикоагулянты не в каждом случае дистального тромбоза.

Наблюдательные исследования последних лет показали, что вероятность проксимального прогрессирования изолированного венозного тромбоза или развития ТЭЛА при отсутствии лечения составляет 22%. В реальной клинической практике антикоагулянты назначают подавляющему большинству пациентов с изолированными дистальными тромбозами, однако длительность лечения оказывается меньше. Оправдана ли такая тактика, не вполне ясно.

Решению этого вопроса было посвящено рандомизированное исследование RIDTS, результаты которого опубликовал British Medical Journal. В исследование включили 402 пациента с изолированным дистальным венозным тромбозом, которые в течение 6 недель уже получали ривароксабан в стандартной дозировке (3 недели по 15 мг 2 раза в день, далее по 20 мг 1 раз в день). Пациентов рандомизировали к продолжению приёма ривароксабана 20 мг в прежней дозировке в течение еще 6 недель, либо к приёму плацебо.

Период наблюдения составил 24 месяца. Первичная конечная точка включала прогрессирование имеющегося тромбоза, повторный эпизод дистального венозного тромбоза, проксимальный венозный тромбоз, симптомную или фатальную ТЭЛА. Она была зарегистрирована у 11% пациентов группы ривароксабана и 19% группы плацебо. Различия были получены преимущественно за счет повторных дистальных тромбозов, частота проксимальных тромбозов и ТЭЛА между группами достоверно не различалась. Больших кровотечений в данном исследовании не регистрировалось.

Таким образом, стандартная длительность антикоагулянтной терапии в сравнении с сокращенной до 6 недель ассоциируется с достоверным снижением повторных эпизодов ВТЭО без увеличения частоты больших кровотечений.

Формула Стивена Смита

Формула Стивена Смита для диагностики «коварного» переднего острого инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST помогает дифференцировать нормальный вариант элевации ST (доброкачественная ранняя реполяризация – СРРЖ) от переднего ИМпST. Формула может использоваться у пациентов с болью в груди, у которых ЭКГ не считается диагностической, но кажется подозрительной в отношении переднего ИМ.

Онлайн калькулятор формулы доступен по ссылке. (Предупредим, страница с калькулятором содержит рекламу.)

Перед использованием формулы убедитесь, что ЭКГ имеет элевацию ST (STE) ≥1 мм в ≥1 прекардиальных отведениях V2-V4. А также исключите наличие таких известных признаков STEMI:
• Обнаружена БЛНПГ, которой раньше не было? →Исключайте окклюзию ПМЖВ.
• Есть реципрокная депрессия ST в II, III, aVF, V6? →Исключайте окклюзию ПМЖВ.
• Элевация ST больше 5 мм? →Исключайте окклюзию ПМЖВ.
• Определяется патологический зубец Q? →Исключайте окклюзию ПМЖВ.
• Зубцы Т частично инвертированы? →Исключайте окклюзию ПМЖВ.
• Есть терминальное искажение QRS в V2-V3? (подробнее) →Исключайте окклюзию ПМЖВ.
• Есть элевация ST в aVL? →Исключайте окклюзию главного ствола ЛКА.

Если на все вышеперечисленные вопросы вы ответили отрицательно, то тогда использование формулы возможно. Формула Смита с использованием 4-х переменных является более чувствительной, чем вариант формулы с тремя переменными.

! Авторы специально исключили пациентов с очевидным ИМ из оценки по данной формуле. Использование калькулятора в тех случаях, которые были исключены из исследования, может привести к неверному результату.

Интерпретация результатов

Для 3-компонентной формулы:
• Показатели ≥23,4, вероятно, есть окклюзия ПНА.
• Показатели 22-23,4 – значение не достигает диагностического порога 23,4, однако есть вероятность того, что пациент имеет окклюзию ПНА.
• Показатели<23,4, невысокая вероятность окклюзии ПНА, возможна доброкачественная ранняя реполяризация желудочков (СРРШ).

Для 4-компонентной формулы:
• Показатели ≥18,2, вероятно, относятся к переднему ИМпST (чувствительность 83,3%, специфичность 87,7% и диагностическая точность 85,9%).
• Показатели <18,2, вероятно, указывают на раннюю доброкачественную реполяризацию.

Роль аортального стеноза в развитии падений в пожилом и старческом возрасте

Распространенность аортального стеноза (АС) у взрослых варьирует и значительно увеличивается с возрастом. В группе пациентов 18-44 лет она составляет лишь 0,02%, у лиц старше 75 лет – доходит до 5%. Среди долгожителей распространенность тяжелого стеноза аортального клапана доходит до 12,5%. Также известно, что у пожилых с возрастом прогрессирует проблема падений. При этом гипоперфузия головного мозга, сопутствующая АС, может значительно усиливать падения.

Группа российских учёных оценила вклад аортального стеноза в развитие падений у пациентов старше 65 лет. В исследование включили 215 пациентов, из которых 115 имели АО. В качестве критериев АО использовался средний градиент на аортальном клапане или в выносящем тракте ЛЖ >10 мм рт. ст. и/или пиковый градиент >20 мм рт. ст. при ФВ >50%. Контрольную группу составили 100 пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями 65 лет и старше без признаков клапанной патологии.

Результаты исследования показали, что число больных, перенесших падения в течение последнего года, в основной группе значительно выше, чем в группе контроля. Выявлена зависимость между величиной среднего градиента на аортальном клапане (Рср) и риском развития падений. При этом наибольшее значение имела величина Рср >52,6 мм рт. ст. Данный результат обладает чувствительностью 55,56% и специфичностью 94,85%.

Результаты работы свидетельствуют, что при наличии значимых головокружений или падений у пациентов пожилого и старческого возраста требуется исключение/подтверждение аортального стеноза с помощью ЭхоКГ.

Желудочковая тахикардия типа «torsade de pointes»

Полиморфная желудочковая тахикардия типа «torsade de pointes» имеет и другие названия: «пируэт», «двунаправленная-веретенообразная» ЖТ, «сердечный балет», «преходящая фибрилляция желудочков».

Характерная ЭКГ-картина:
– постепенное изменение электрической оси сердца («вращение оси», «пируэт»);
– удлинение интервала QT;
– желудочковые комплексы уширенные и резко деформированы;
– синусоидальная (веретенообразная) форма сигнала;
– частота ритма желудочков 200-250 и больше ударов в мин.

Пароксизмы «torsade de pointes», как правило, протекают с резким снижением АД, коллапсами, обмороками, остановкой кровообращения. Большинство эпизодов этой тахикардии спонтанно купируются через 6–100 комплексов, но всегда существует риск трансформации в фибрилляцию желудочков, что относит эту форму тахикардии к прогностически крайне неблагоприятным.

Клинический случай. Множественное поражение коронарных артерий у пациента с некомпактной кардиомиопатией и коронарно-сердечными фистулами

70-летний мужчина доставлен в отделение неотложной помощи с одышкой и типичной стенокардией. Анамнез жизни: сахарный диабет 2 типа, АГ и дислипидемия, 2 эпизода обморока за последние 2 года.
Лихорадка отсутствует, АД 110/70 мм рт. ст., ЧСС 72 уд/мин, ЧДД 18 вдохов/мин. Cердечный ритм правильный, без шумов.

Лабораторные анализы: уровни тропонина Т и NTproBNP повышены (49 нг/мл и 1493 пг/мл соответственно). Рентгенография ОГК: увеличенный силуэт сердца.

ЭКГ: синусовый ритм, отклонение электрической оси сердца влево, АВ блокада I степени, подъем сегмента ST в V1-V3 и инверсия зубца Т в отведениях I, aVL.

Первоначальный диагноз: острый коронарный синдром.

Коронарография: Субтотальная окклюзия среднего сегмента правой коронарной артерии. Хроническая тотальная окклюзия (ХТО) передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Стеноз устья огибающей ветви левой коронарной артерии. Несколько больших и малых фистул между дистальными ветвями ПКА и левым желудочком.

ЭхоКГ: фракция выброса ЛЖ 31%, гипокинезия апикальной части ЛЖ, удлиненные трабекулы в области верхушки ЛЖ. МРТ сердца: соотношение некомпактного слоя к компактному 2,4:1, апикальные трабекулы.

Провели реваскуляризацию среднего сегмента ПКА. Назначили тикагрелор 180 мг перорально. Несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, во время последующего наблюдения у пациента отмечалась умеренная боль в груди во время физических упражнений. ЭхоКГ через 3 мес. показала аналогичную ФВ ЛЖ 30%.

Подробнее ознакомиться с данными клинического случая можно по ссылке.

Сравнение исходов после первичного ЧКВ и фармакоинвазивного подхода у пациентов с ИМпST

European Heart Journal опубликовал результаты наблюдательного исследования, в котором оценивали долгосрочный прогноз пациентов, перенесших ИМпST, в зависимости от стратегии реперфузии. В исследование включили более 2 тыс. пациентов, которым ЧКВ было выполнено в течение 12 ч. от манифестации ИМ.

В 52% случаев выполнили первичное ЧКВ (68% в течение 120 мин., 32% – позже). У 48% пациентов применили фармакоинвазивный подход. Из них 33% вмешательств были выполнены как «спасительные» при неуспешном тромболизисе, 67% – планово. Через 3 года наблюдения смертность в группе первичной ЧКВ составила 11,1% (6,7% для вовремя выполненного вмешательства, 20,2% – для отсроченного), в группе фармакоинвазивной стратегии смертность была 6,2% (9,4% в группе спасительного ЧКВ, 4,8% – в группе планового вмешательства после успешной тромболитической терапии).

После поправки на сопутствующие факторы риска, риск смерти в подгруппе вовремя выполненного первичного ЧКВ оказался сопоставим с таковым в подгруппе планового ЧКВ после успешного тромболизиса. А вот смертность в случае запоздало выполненного первичного ЧКВ в сравнении с плановым ЧКВ после успешного тромболизиса была более чем в 2 раза выше.

Полученные результаты вновь подтверждают тезисы действующих рекомендаций. Время до реперфузии по-прежнему остается определяющим моментом в прогнозе пациентов с ИМпST. При превышении ожидаемого срока до первичного ЧКВ >120 мин. целесообразно выбирать фармакоинвазивную стратегию.