Ответ к разминке

На ЭКГ регистрируется нерегулярная узкокомплексная тахикардия. Ритм похож на фибрилляцию предсердий. Но в отличие от неё, на ЭКГ присутствуют дискретные зубцы P, которые имеют различную морфологию.
Эти признаки говорят о мультифокальной предсердной тахикардии (MПT).

МПТ обычно возникает у пациентов с тяжёлой ХОБЛ как результат множественных аритмогенных механизмов. Проходит на фоне успешной терапии обострения ХОБЛ и коррекции нарушений электролитного баланса, хотя может перерасти в фибрилляцию предсердий или трепетание предсердий.

В данном случае состояние пациентки улучшалось на ингаляции кислорода, альбутерола и стероидов, ЧСС снизилась. Женщину госпитализировали по поводу обострения ХОБЛ.

❤️ Профессия – кардиолог

Мультифокальная предсердная тахикардия

МПТ – быстрый, нерегулярный предсердный ритм, возникающий из множественных эктопических очагов в предсердиях. Также известна как «хаотическая предсердная тахикардия».

Механизмы возникновения:

Возникает вследствие сочетания аритмогенных факторов, присутствующих у госпитализированных пациентов с обострением хронической дыхательной недостаточности:

❣️Расширение правого предсердия (из-за лёгочного сердца).
❣️Усиление симпатической активности.
❣️Гипоксия и гиперкапния.
❣️Бета-агонисты.
❣️Теофиллин.
❣️Нарушения электролитного баланса: гипокалиемия и гипомагнеземия (например, вследствие приёма диуретиков/бета-агонистов).

МПТ, как правило, является переходным ритмом между частыми преждевременными предсердными комплексами и трепетанием/фибрилляцией предсердий.

ЭКГ особенности:

❣️ЧСС > 100 уд/мин (обычно 100-150 уд/мин; может достигать 250 уд/мин).
❣️Нерегулярный ритм с изменяющимися интервалами PP, PR и RR.
❣️Не менее 3 различных морфологий зубца P в одном отведении.
❣️Изоэлектрическая базовая линия между зубцами P (т.е. отсутствие волн трепетания).
❣️Отсутствие одного доминирующего предсердного водителя ритма (т.е. не только синусовый ритм с частыми предсердными экстрасистолиями).
❣️Некоторые зубцы P могут быть непроводящимися; другие могут аберрантно проводиться в желудочки.

В клинической практике:

❤️ МПТ обычно встречается у тяжелобольных пожилых пациентов с дыхательной недостаточностью (например, обострение ХОБЛ/ХСН).
❤️ Как правило, проходит после лечения основного заболевания.
❤️ Развитие МАТ во время острого заболевания является плохим прогностическим признаком, связанным с 60% внутрибольничной смертностью и средней выживаемостью чуть более года.
❤️ Смерть наступает из-за основного заболевания, а не из-за самой аритмии.

❤️ Профессия – кардиолог

Медицинский ИИ, цифровизация и инновации – у всех на слуху, но мало кто в этом разбирается

Канал Медкарта подробно рассказывает об инновациях в здравоохранении и о том, что медорганизации недоговаривают в медиа.

Предметно про:

🔵Риски внедрения искусственного интеллекта в медицину: пренебрежение врачами, недальновидные концепции и желание сэкономить.

🔵Кадровые проблемы, политика регуляторов, разница в регионах и скандалы на местах.

🔵Частные клиники и давление на них.

🔵Гиганты мирового медтеха и опасности, которые несут с собой ChatGPT и рекламщики медицинских роботов.

Где цифровизация реально работает, а где - просто модное слово?
Редактирование генома - уже рядом или всё ещё фантазия?

➡️Подписывайтесь на «Медкарту» и разбирайтесь вместе с нами

Эксперимент по трансформации высшего образования распространили на медвузы

Президент РФ утвердил изменения в указ № 343 «О некоторых вопросах совершенствования системы высшего образования». Пилотный проект по обновлению модели высшего образования продлили до 2029/2030 учебного года и существенно расширили – как по числу вузов, так и по программам подготовки.

😵‍💫 Впервые в эксперимент включён профильный медицинский вуз – РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Это означает, что трансформация системы высшего образования официально затрагивает и медицинское обучение, включая последипломный этап.

😵‍💫 В рамках проекта вузы получают право:

– самостоятельно формировать структуру образовательных программ и сроки обучения;
– усиливать практическую составляющую и связь с работодателями;
– выстраивать непрерывные образовательные траектории без жёсткого деления на уровни;
– адаптировать содержание обучения под потребности конкретных отраслей экономики.

Теперь эксперимент распространяется не только на бакалавриат, специалитет и магистратуру, но и на ординатуру. Перечни специальностей и направлений подготовки будет определять Правительство РФ, а Минздрав получил возможность финансового обеспечения этих изменений за счёт средств федерального бюджета.

Сам проект стартовал в 2023/2024 учебном году и изначально охватывал шесть вузов. Сейчас перечень расширен до 17 университетов, включая крупные федеральные и отраслевые центры.

👨‍👦 Профессия – педиатр

Повышенный Лп(а) – фактор риска аневризмы брюшной аорты

Аневризма брюшной аорты (АБА) остаётся заболеванием с крайне ограниченными возможностями медикаментозного воздействия. Современная тактика основана на динамическом наблюдении до достижения диаметра, при котором риск разрыва превышает риск хирургического вмешательства. Попытки фармакологического замедления роста аневризмы пока не дали клинически значимого эффекта.

Поиск модифицируемых факторов риска АБА и методов воздействия на них продолжается. Недавно JACC опубликовал результаты исследования связи уровня Лп(а) с риском развития АБА. Из данных UK Biobank в исследование включили более тысячи пациентов с АБА и почти 500 тыс. участников контрольной группы. Уровень Лп(a) анализировали с учётом традиционных факторов риска, включая аполипопротеин B.

Результаты:

❤️ Повышенные значения Лп(a) чётко ассоциировались с более высоким риском АБА независимо от ApoB.

❤️ При уровне Лп(a) ≥125 нмоль/л риск был выше на 82%, а при значениях ≥150 нмоль/л – почти в 2 раза выше по сравнению с участниками с более низкими показателями. Эти ассоциации сохранялись после многофакторной коррекции.

❤️ Генетический анализ подтвердил причинную роль Лп(а) без опосредования через ApoB.

Полученные данные поддерживают концепцию Лп(а) как потенциальной терапевтической мишени при аневризме брюшной аорты. Авторы подчёркивают, что АБА – потенциальная конечная точка в будущих клинических исследованиях препаратов, направленных на снижение уровня Лп(а).

❤️ Профессия – кардиолог

В Сеченовском университете формируют центр 3D-анатомии

В Первом МГМУ им. И.М. Сеченова на кафедре анатомии и гистологии человека развивается центр экспертизы по созданию анатомических 3D-моделей. Его основой стала Инновационная научная школа прикладной 3D-анатомии. В подразделении изготавливают трёхмерные модели костей, суставов, мышц, внутренних органов и сосудов. Такие решения позволяют отказаться от использования нативного анатомического материала в учебном процессе.

«3D-печать сохраняет абсолютно все мельчайшие отверстия и каналы, и если вдруг в модели нужно что-то оперативно изменить, то для этого просто вносят правки в файл», рассказывает Вадим Корнилов, научный лидер Школы прикладной 3D-анатомии.

По данным кафедры, специалисты университета способны воспроизвести практически любой орган человека. При печати учитывают возраст, индивидуальные морфологические особенности и наличие патологии. К работе над моделями привлекают не только студентов, но и практикующих врачей, что расширяет спектр клинических задач и сценариев применения.

Сроки создания моделей зависят от сложности объекта. Разработка цифровой модели сердца с сосудистым руслом занимает от одной до двух недель. В ряде случаев цена отечественных моделей оказывается в два раза ниже зарубежных аналогов.

Пока производство носит мелкосерийный характер и ориентировано на собственные потребности университета. Но в учреждении проводят анализ потенциального спроса. При подтверждении интереса со стороны рынка планируют расширение производства и привлечение индустриальных партнёров для увеличения линейки анатомических 3D-моделей.

❤️ Профессия – кардиолог

Своя акустика роскоши

Для одних роскошь – это Rolls-Royce.
Для других – стабильное давление.

📍Видео elderlypeople58

❤️ Профессия – кардиолог

Профилактика системной эмболии при фибрилляции предсердий: ПОАК против варфарина

Системная эмболия остаётся редким, но клинически значимым осложнением фибрилляции предсердий. Несмотря на доказанную эффективность ПОАК в профилактике ишемического инсульта, данные об их влиянии на риск системных эмболических событий пока ограничены.

В журнале Circulation опубликовали метаанализ с использованием индивидуальных данных пациентов из четырёх РКИ, где сравнивали ПОАК и варфарин у пациентов с ФП. В анализ включили 71,6 тысяч пациентов. Системные эмболические события (СЭС) зарегистрировали у 188 человек, 26 из них перенесли ишемический инсульт. Среди пациентов, у которых системная эмболия стала первым событием, медианный возраст достигал 75 лет, почти половину составляли женщины, а средний показатель CHA₂DS₂-VASc был равен 4,7.

Основные результаты:

❤️ Хирургические или чрескожные вмешательства потребовались примерно 1/3 пациентов.

❤️ Применение стандартных доз ПОАК снижало риск системной эмболии на 29% по сравнению с варфарином при медиане наблюдения 25 месяцев.

❤️ Краткосрочная смертность после системной эмболии оказалась сопоставимой с таковой при ишемическом инсульте – около 18%.

❤️ В долгосрочной перспективе наличие системной эмболии ассоциировалось с почти трёхкратным ростом риска смерти по сравнению с пациентами без эмболии или инсульта.

❤️ Независимые факторы риска СЭС включали периферическую артериальную болезнь, курение, женский пол, непароксизмальную фибрилляцию предсердий, инфаркт миокарда, инсульт или ТИА в анамнезе, опыт терапии антагонистами витамина K и нарушение функции почек.

❤️ Профессия – кардиолог

Когда ожирение становится фактором сердечно-сосудистого риска

Исследователи Центра профилактики сердечно-сосудистых заболеваний при Университете Джонса Хопкинса проанализировали распространённость доклинического и клинического ожирения и их связь с сердечно-сосудистыми исходами. Результаты представили в журнале Obesity.

Анализ охватил данные более 502 тысяч взрослых участников UK Biobank. Ожирение классифицировали по новому определению, опубликованному год назад в The Lancet Diabetes & Endocrinology. Оно учитывает не только антропометрические критерии (ИМТ и окружность талии), но и наличие функциональных нарушений. В качестве конечных точек оценивали инсульт, сердечную недостаточность и инфаркт миокарда.

Доклиническую стадию ожирения выявили у 31,2% участников, клиническую – у 36,6%. Клиническое ожирение чаще регистрировали у мужчин, пожилых людей, выходцев из Южной Азии, а также у лиц с более низким уровнем образования и дохода. Обе стадии нередко встречались и у участников с нормальной или избыточной массой тела по традиционной классификации.

У пациентов с клиническим ожирением без ранее диагностированных ССЗ отмечалось увеличение рисков:

❣️инсульта – на 51%;
❣️инфаркта миокарда – на 82%;
❣️сердечной недостаточности – более чем в 2 раза.

Для доклинической стадии выраженного роста сердечно-сосудистого риска не отмечали. Однако около 25% таких участников за период наблюдения перешли в клиническую стадию (!).

Авторы подчёркивают, что функциональное разделение ожирения позволяет точнее выделять группы высокого сердечно-сосудистого риска и может повысить эффективность профилактических и лечебных стратегий.

❤️ Профессия – кардиолог

Редкую сосудистую патологию прооперировали в Центре Мешалкина

У ранее здоровой 26-летней пациентки из Забайкалья заболевание началось с макрогематурии. Возникли боли в проекции почек. Клиническая картина указывала на нефрологическую проблему, но первичное обследование не подтвердило типичную почечную патологию.

Расширенная диагностика выявила редкую врождённую аномалию – синдром Щелкунчика. При этом состоянии левую почечную вену сдавливают между аортой и верхней брыжеечной артерией, которая отходит под острым углом. Формируется сосудистый конфликт с выраженным венозным стенозом. В клинической практике заболевание встречается крайне редко. В институте наблюдали менее десяти подобных случаев.

Почечная вена у пациентки имела выраженные фиброзные изменения и потеряла эластичность. Поэтому открытая реконструкция не давала надёжного прогноза. Команда выбрала эндоваскулярный подход. В ходе вмешательства в левую почечную вену имплантировали стент диаметром 15 мм. Для точной навигации использовали ВСУЗИ.

После операции макрогематурия и болевой синдром полностью регрессировали. Пациентка вернулась к обычной жизни.

В следующем посте подробнее расскажем про синдром Щелкунчика.

❤️ Профессия – кардиолог

Синдром Щелкунчика: клиника, диагностика, лечение

Синдром Щелкунчика – это сосудистый конфликт, приводящий к сдавлению левой почечной вены в месте её прохождения между аортой и верхней брыжеечной артерией. Основная причина компрессии в том, что брыжеечная артерия отходит от аорты под слишком острым углом. Синдром может быть результатом ретроаортального или околоаортального расположения левой почечной вены.

Синдром Щелкунчика может длительно протекать бессимптомно. У молодых пациентов синдром часто дебютирует после снижения массы тела, что уменьшает жировую «подушку» и усиливает сосудистый конфликт. Классическая клиническая картина включает макро- или микрогематурию, ортостатическую протеинурию и боль в левом боку. У мужчин возможно развитие варикоцеле слева.

При сохранении симптомов сдавление вены приводит к венозному застою, варикозному расширению вен малого таза, почечной гипертензии и прогрессирующему повреждению почки.

Первым этапом диагностики служит УЗИ с допплерографией. Оценивают скорость кровотока и соотношение диаметров вены в проксимальном и дистальном сегментах. КТ-ангиография и МР-ангиография позволяют визуализировать сужение в аортомезентериальном промежутке и расширение дистального сегмента вены. «Золотым стандартом» остаётся селективная флебография с измерением венозного градиента.

Тактика зависит от выраженности симптомов. У детей и подростков с умеренными проявлениями допустимо динамическое наблюдение. При персистирующей гематурии, болевом синдроме или признаках венозной гипертензии рассматривают хирургическое лечение. Применяют транспозицию левой почечной вены или эндоваскулярное стентирование.

❤️ Профессия – кардиолог

Двукратный приём аспирина не снизил риск ишемических событий у пациентов высокого риска

Несмотря на стандартную антитромботическую терапию, у пациентов с ОКС и сахарным диабетом сохраняется высокий риск повторных ишемических событий. Концепция «клинической резистентности» к аспирину остаётся дискутабельной, однако часть экспертов считает её возможной у пациентов с рецидивами событий на фоне терапии.

В исследовании ANDAMAN, опубликованном в European Heart Journal, оценили, снижает ли приём аспирина 100 мг дважды в сутки риск серьёзных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий по сравнению со стандартной схемой 100 мг один раз в сутки.

Включили 2,5 тысячи пациентов с ОКС и сахарным диабетом или признаками высокого риска «резистентности» к аспирину. К таким признакам отнесли индексное событие на фоне терапии, ИМТ ≥27 кг/м² или увеличенную окружность талии. Медиана наблюдения составила 18 месяцев.

Первичная конечная точка включала смерть, инфаркт миокарда, инсульт, экстренную реваскуляризацию, тромбоз стента или острое артериальное тромботическое событие. Её зарегистрировали у 7,7% пациентов в группе двукратного приёма и у 8,8% в группе однократного приёма (ОР 0,90; 95% ДИ 0,69-1,19). Разница между группами оказалась статестически не значимой.

❤️ Профессия – кардиолог

Исследователи пытаются оценивать сердечно-сосудистый риск по голосу

Выпускники цифровой кафедры Сеченовского университета разработали прототип приложения на основе ИИ, которое оценивает риск сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний по голосу. Пользователю достаточно записать короткий аудиофайл на смартфоне – результат готов через несколько секунд.

В процессе речи участвуют дыхательная система, мышцы гортани, артикуляционный аппарат и механизмы нервной регуляции. Параметры голоса меняются при воспалительных процессах, нарушениях метаболизма или повышенной нагрузке на сердечно-сосудистую систему. На слух эти изменения неразличимы, но их выявляет цифровая обработка аудиосигналов и методы машинного обучения.

Платформа выявляет предрасположенность к таким заболеваниям, как артериальная гипертензия, ИБС, сахарный диабет 2-го типа и др. Чувствительность и специфичность большинства моделей превышают 81% и 90% соответственно. Решение адаптировано к русскоязычной речи. Разработчики считают, что скрининг с помощью ИИ в 10-50 раз дешевле традиционных методов и решает проблему дефицита специалистов.

❤️ Коллеги, как вы думаете, дойдут ли подобные разработки до реальной клинической практики?

❤️ Профессия – кардиолог

«Совы» в группе риска: как хронотип связан со здоровьем сердца

Люди среднего и пожилого возраста, которые активнее вечером, чаще имеют менее благоприятные показатели сердечно-сосудистого здоровья по сравнению с теми, кто активен утром. Это особенно характерно для женщин. Исследование опубликовано в Journal of the American Heart Association.

Учёные проанализировали данные более 300 000 взрослых из базы UK Biobank:
❤️ около 8% участников относили себя к выраженным «совам» – поздно засыпают и наиболее активны вечером;
❤️ примерно 24% – «жаворонки», предпочитающие ранний подъём;
❤️ у большинства (67%) был промежуточный хронотип.

Выраженный вечерний тип встречается реже, но именно с ним исследователи связывают более неблагоприятные показатели сердечно-сосудистого здоровья, которое оценивали по восьми метрикам Американской кардиологической ассоциации Life's Essential 8.

Результаты сравнения с промежуточным хронотипом показали:
❤️ «Жаворонки» на 5% реже имеют плохие показатели здоровья сердца.
❤️ У «сов» гораздо чаще встречаются неблагоприятные показатели сердца – почти на 80%.
❤️ За 14 лет наблюдения риск инфаркта или инсульта у «сов» оказался примерно на 16% выше.
❤️ У женщин вечерний тип («сова») связан с риском для сердца сильнее, чем у мужчин.
❤️ Этот повышенный риск у «сов» в основном объясняется образом жизни – чаще курят и меньше спят.

❤️ Но не всё потеряно. У «сов» есть возможности улучшить кардиоваскулярное здоровье через изменение образа жизни.

❤️ Профессия – кардиолог

Необычное осложнение

Доброго старта рабочей недели, коллеги! Сегодня разберём любопытный клинический кейс. Начало его абсолютно рутинное. Интерес представляет возникшее у пациентки осложнение, которое встречается в кардиологической практике не так редко, как мы предполагали ранее.

Для всех, кому интересно, начинаем.

❤️ Профессия – кардиолог

Клинический случай. Редкое осложнение. Часть 1

85-летняя пациентка была госпитализирована с жалобами на боли в груди, продолжавшиеся 2 часа. В анамнезе артериальная гипертензия в течение 20 лет. При осмотре жизненные показатели были стабильны, физикальное обследование не выявило каких-либо отклонений. ЭКГ представлена на фото.

❤️ Какой предположительный диагноз? Что необходимо сделать следующим шагом?

❤️ Профессия – кардиолог

Клинический случай. Редкое осложнение. Часть 2

Поскольку ЭКГ показала острое повышение сегмента ST, с диагнозом STEMI пациентку направили на КАГ. Выявили полную окклюзию в устье левой передней нисходящей артерии (рис. А), стеноз в левой огибающей ветви и диффузное поражение правой коронарной артерии.

Провели ЧКВ: стенты с лекарственным покрытием последовательно имплантировали от среднего сегмента до устья левой передней нисходящей артерии (рис. B). Назначили аспирин, тикагрелор, гепарин и аторвастатин.

Через час уровень изоферментов креатинкиназы значительно повысился, а уровень высокочувствительного сердечного тропонина I превысил 50,0 нг/мл (норма: <0,04 нг/мл). ЛНП и общий холестерин – повышены, электролиты оставались в пределах нормы.

В 9 часов вечера того же дня (примерно через час после вмешательства) у пациентки внезапно нарушилась речь. Сознание не нарушено. Движения в конечностях сохранялись в полном объёме.

❤️ Каковы возможные причины нарушения речи у пациентки? Какое диагностическое исследование необходимо в первую очередь?

❤️ Профессия – кардиолог

Клинический случай. Редкое осложнение. Часть 3

Итак, у пациентки с диагностированным STEMI через 1 час после ЧКВ развилась афазия. При этом не наблюдалось сенсорных или двигательных расстройств, а также признаков нарушения сознания.

Сделали КТ головы, на сканах определялись очаговые тени высокой плотности в задней продольной щели и цистернах головного мозга, а также в левой лобной доле (рис. 3). После консультации с неврологом предположили контраст-индуцированную энцефалопатию (КИЭ).

К концу второго дня госпитализации отмечалось улучшение речи пациентки. К четвёртому дню, примерно через 60 часов после ЧКВ, афазия полностью исчезла. КТ головы показала полное разрешение выявленных ранее изменений. Преходящий характер симптомов подтвердил диагноз КИЭ. На одиннадцатый день госпитализации пациентку выписали. В течение года наблюдения рецидивы неврологической симптоматики не наблюдались.

Случай недавно опубликовали в JACC: Case Reports.

❤️ Профессия – кардиолог

Контраст-индуцированная энцефалопатия

КИЭ – редкое осложнение, которое может возникнуть после введения йодсодержащего контраста, особенно при эндоваскулярных процедурах. В последнее время возможен рост частоты КИЭ на фоне увеличения числа нейрорадиологических и интервенционных исследований.

Клинические проявления КИЭ разнообразны: зрительные нарушения (например, транзиторная корковая слепота), моторные и сенсорные дефициты, афазия, судороги или изменения сознания. В ряде случаев симптомы имитируют инсульт, что усложняет дифференциальную диагностику.

Среди факторов риска развития КИЭ отмечают:

❤️высокую дозу контраста;
❤️артериальную гипертензию и нарушение церебральной ауторегуляции;
❤️предшествующий инсульт;
❤️почечную недостаточность;
❤️сахарный диабет.

🦠 Профессия – невролог

Российские врачи спят хуже всех в мире

Такой вывод делается из исследования SLEEP STUDY — сейчас в нём приняли участие более 500 поликлинические врачей, но в дальнейшем планируется проанализировать 20 тыс. россиян.

Основные выводы:

🔵Сама по себе работа в медицине не приводила к бессоннице.

🔵Больше всего риск нарушений сна повышала депрессия — в 2,4 раза.

🔵Затем соматические заболевания — в 2 раза.

🔵Далее шумовой дискомфорт — в 1,6 раза.

🔵Не самым полезным образом сказывалось и использование телефона перед сном — нарушения сна возникали чаще в 1,4 раза,

🔵Замыкают список просмотр телепрограмм и потребление алкоголя — в 1,4 и 1,7 раза соответственно.

Далее планируется оценить, как сон связан с риском выгорания, врачебных ошибок и типом рабочих смен. Будут использованы более сложные методы, включая актиграфию и когнитивные тесты.

™️ Медкарта