Книга «Стабильная ишемическая болезнь сердца»

Новое руководство для практикующих врачей посвящено исключительно стабильной форме стенокардии. Оно основано на последних отечественных и европейских рекомендациях. Содержит современную информацию об этиологии, патогенезе, физикальном обследовании пациентов. Раздел диагностики включает базовые и специальные диагностические методы.

Акцент сделан на диагностике стабильной ИБС с подробным разбором показаний и противопоказаний к выполнению тех или иных методов исследований на амбулаторном этапе. В лечении описаны также фармакотерапия, немедикаментозные способы и вопросы реваскуляризации. Рассмотрены вопросы организации лечения и профилактики.

Авторы руководства: Алексей Викторович Тополянский – заведующий отделением кардиологии, профессор Медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, и Елена Витальевна Саютина – кардиолог, доцент кафедры терапии того же университета.

Проект рекомендаций «Артериальная гипертензия у взрослых». Ваши предложения?

Российское кардиологическое общество совместно с Российским научным медицинским обществом терапевтов разработали проект рекомендаций «Артериальная гипертензия у взрослых». Это обновление предыдущей версии 2020 года. В списке определений документа появился новый термин – политаблетка (полипилл), под которым понимается фиксированная комбинация лекарственных препаратов.

Раздел «Инструментальная диагностика» дополнен рекомендацией всем пациентам с АГ для выявления/уточнения состояния малого круга кровообращения проводить рентгенологического исследования ОГК. Для выявления/исключения сопутствующей патологии рекомендуется проведение УЗИ органов брюшной полости.

В лечении АГ комбинация БРА с иАПФ указана как нерекомендуемая. Денервация почечных артерий, по-прежнему, не рекомендована для лечения АГ в рутинной практике, пока не будет доступно больше данных относительно их эффективности и безопасности.

РКО просит коллег кардиологов ознакомиться с проектом и принять участие в его обсуждении, которое продлится до 22.12.22. Проект рекомендаций и форма для внесения предложений доступны на сайте РКО по ссылке.

Структура назначения парентеральных антикоагулянтов при ИМ

В последнем выпуске журнала «Кардиология» приведены результаты исследования особенностей назначения парентеральной антикоагулянтной терапии больным с острым инфарктом миокарда (ИМ) в РФ. Исследователи проанализировали данные более 5 тыс. пациентов, включённых в Российский регистр острого инфаркта миокарда РЕГИОН–ИМ.

В регистр включали всех больных, госпитализированных в стационары с установленным диагнозом острый ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST) и без подъема сегмента ST (ИМбпST) на основании критериев Четвертого универсального определения ИМ Европейского общества кардиологов. Оценка риска кровотечений осуществлялась по шкале Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (ARC-HBR), оценка риска крупных кровотечений у больных с ИМбпST дополнительно проводилась по шкале CRUSADE.

Среди препаратов, которые назначали для парентеральной антикоагулянтной терапии в первичных сосудистых отделениях, лидировал нефракционированный гепарин (НФГ). Его получали 70,5% больных. В региональных сосудистых центрах НФГ назначили 37,1 % пациентов, на втором месте был эноксапарин – 29,6 %. В качестве антикоагулянтной поддержки тромболитической терапии на догоспитальном этапе НФГ применялся у 84 % больных, а у 16 % – низкомолекулярные гепарины.

Результаты анализа показали, что при всех стратегиях лечения больных ИМ наиболее часто применяемым парентеральным антикоагулянтом являлся НФГ. Несмотря на высокую эффективность и безопасность фондапаринукса и эноксапарина, частота их назначения остается неоправданно низкой.

Коллеги, доброе утро! Сегодня тема нашего обсуждения – аномалия Эбштейна. Клинические особенности, диагностические признаки, риск фибрилляции предсердий.

Аномалия Эбштейна

Аномалия Эбштейна (АЭ) – редкая врождённая патология. Однако она составляет 40% среди всех врожденных пороков сердца с поражением трикуспидального клапана. 80–94% пациентов с АЭ имеют межпредсердную коммуникацию.

Клинические проявления АЭ зависят от величины и степени смещения створок трехстворчатого клапана, размеров атриализованной части правого желудочка и величины межпредсердного сообщения.

У ряда пациентов отмечают бессимптомное течение, и они ведут обычный образ жизни. Наиболее распространённая жалоба остальных пациентов – одышка. У подавляющего большинства пациентов одышка возникает только при физической нагрузке. Около 90% пациентов страдают от быстрой утомляемости. Патогномоничным признаком считают приступы сердцебиения (80-90% пациентов).

Аускультативные признаки:
• Широкое расщепление I тона (за счет более позднего закрытия удлиненной передней створки трехстворчатого клапана).
• Систолический шум трикуспидальной недостаточности по классификации Levin 2-3/6, максимальный в точке проекции трехстворчатого клапана – у основания мечевидного отростка.
• Ранний диастолический шум образуется при колебательных движениях удлиненной передней створки.

ЭКГ признаки, характерные для классических форм АЭ:
• Снижение вольтажа QRS, их деформация их в правых грудных отведениях.
• Зубец Р обычно высокий и заострен.

ЭхоКГ признаки:
• увеличение правого предсердия;
• верхушечное смещение трехстворчатого клапана;
• сращение септальной створки с перегородкой;
• передняя створка, имеющая нормальное прикрепление к фиброзному кольцу, характеризуется экстенсивной амплитудой движения.

Клинический случай

Пациентка, 22 года, с жалобами на одышку при нагрузке и сердцебиение в течение 2 лет. ЧСС 85 уд/мин, АД 108/62 мм рт. ст. Выражена пульсация яремных вен.

Аускультация: громкий I тон со щелчком, II тон расщеплен, правожелудочковый III тон сердца. Низкий диастолический шум, лучше выслушивается на выдохе и в положении на левом боку. Пансистолический шум трикуспидальной регургитации.

Рентгенограмма ОГК: кардиомегалия с расширением правого предсердия, КТИ 55%, повышенная васкуляризация.

Эхо-КГ: митральный клапан утолщен, передняя створка куполообразная. Площадь клапана 1 см2. Спайки и утолщение хорд. Апикальное смещение септальной створки трехстворчатого клапана до 15 мм с удлинением его передней створки и расширением ПП. Дефект межпредсердной перегородки размером 4 мм. Допплеровское исследования выявило тяжелую трикуспидальную регургитацию с лёгкой лёгочной гипертензией.

Диагноз: Аномалия Эбштейна. Ревматический митральный стеноз. Недостаточность трехстворчатого клапана.

Анализ клинического случая

Изолированная аномалия Эбштейна в детском возрасте в большинстве случаев остается невыявленной из-за незначительной и слабовыраженной симптоматики. У этих пациентов симптомы появляются во взрослом возрасте вследствие прогрессирующей правожелудочковой недостаточности. Возраст проявления и клинические симптомы зависят от тяжести апикального смещения трикуспидального кольца и связанных с ним аномалий. Так в данном случае редкое сочетание АЭ с ревматическим митральным стенозом, привело к более раннему возникновению одышки и сердечной недостаточности.

Наличие дефекта межпредсердной перегородки вызывает сброс крови справа налево на уровне предсердий. Однако значительный митральный стеноз приводит к повышению давления в левом предсердии и вызывает сброс крови слева направо. Таким образом, легочная гипертензия возникает рано и усугубляет трикуспидальную регургитацию.

Наличие митрального стеноза предрасполагает к дилатации левого предсердия с повышенным риском фибрилляции предсердий. АЭ представляет угрозу тахиаритмической внезапной смерти, чаще наджелудочковой тахикардии. Однако в данном случае у больной был синусовый ритм, аритмий в анамнезе не было. Это может быть связано с наличием дефекта межпредсердной перегородки, который мог привести к незначительной дилатации левого предсердия.

Фибрилляции предсердий у пациентов с аномалией Эбштейна

Американские исследователи оценили клинический профиль и частоту фибрилляции предсердий (ФП) у взрослых с аномалией Эбштейна (АЭ). Они также изучили взаимосвязь между наличием ФП и исходами. Результаты исследования недавно опубликовал Heart.

В исследование включили 682 пациента с АЭ в возрасте 24-49 лет. На момент включения распространенность ФП составила 18%. Участники с ФП были старше, чаще были мужчинами и имели АГ, почечную дисфункцию, кардиологические устройства и более выраженное ремоделирование сердца. Через 13 лет наблюдения распространенность ФП составила 28%, из них у 34% была рецидивирующая форма.

Госпитализация по поводу сердечной недостаточности (СН) произошла у 7% участников. Наличие ФП у пациентов с АЭ повышала риск госпитализации по поводу СН в 2,3 раза. Смерть от всех причин наступила у 8% больных, чаще встречалась у лиц с ФП при однофакторном анализе, хотя и не оставалось значимым при многофакторном анализе.

Выводы: ФП при ЭА развивается в относительно молодом возрасте, при этом в 1/3 случаев наблюдается рецидивирующий паттерн. Пациенты с ФП имеют более высокую распространенность сопутствующих заболеваний и более выраженное ремоделирование сердца.

Ингибиторы Xa фактора ассоциируются с повышенным риском интерстициальных заболеваний лёгких

Антагонисты Ха фактора всё чаще применяют для профилактики и лечения тромбозов и практически пожизненно при фибрилляции предсердий. Однако в рандомизированных исследованиях описаны такие побочные эффекты ингибиторов Ха фактора, как кашель, одышка, пневмония.

Недавно JAMA Network опубликовал результаты ретроспективного регистрового исследования более 106 тыс. участников, выполненного в Тайване. В исследование включали пациентов без исходного лёгочного заболевания, которым впервые назначался антикоагулянт.

Более 64,5 тыс. пациентов получали ингибиторы фактора Ха, 22,5 тыс. – дабигатран и 19 тыс. – варфарин. Оказалось, что применение ингибиторов Xa фактора ассоциируется с большей частотой развития интерстициальных заболеваний лёгких, чем применение варфарина (0.29 vs 0.17 на 100 пациентов в год). Для дабигатрана достоверной разницы выявлено не было. При этом ингибиторы Ха фактора имели преимущества над варфарином с точки зрения предотвращения инсультов и кровотечений.

Наблюдательный характер исследования не позволяет говорить о причинно-следственных связях. Возможно, ингибиторы Ха фактора чаще назначались пациентам, предрасположенным к патологии легких. Авторы связывают полученные результаты с особенностями фармакокинетических взаимодействий антикоагулянтов с другими препаратами, которые оказывают прямое токсическое влияние на лёгкие. Возможно, ингибиторы Ха фактора увеличивают их концентрацию в большей степени, чем варфарин и дабигатран.

Выявленные закономерности не являются основанием для изменения подходов к антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП. Однако наблюдая пациентов, получающих ингибиторы Ха фактора, следует обращать внимание на потенциальные симптомы развития заболеваний лёгких.

Онлайн-калькулятор выбора гиполипидемической терапии

На сайте РКО появился онлайн-калькулятор для выбора тактики гиполипидемической терапии с учётом оценки уровня сердечно-сосудистого риска. Калькулятор разработан на основе действующих клинических рекомендаций по ведению пациентов с нарушениями липидного обмена центрами. Он доступен в 2 вариантах: на русском и английском языке.

Калькулятор учитывает наличие у пациента ССЗ, хронической болезни почек, сахарного диабета, семейной гиперхолестеринемии. А также коронарную реваскуляризацию в анамнезе, уровень АЛТ, КФК, наличие ЛПНП-снижающей терапии и её переносимость. Последующие вопросы калькулятор задаёт с учётом предыдущих ответов.

Пока онлайн-калькулятор работает в тестовом режиме. Предложения по оптимизации можно направить по адресу: alieva_as@almazovcentre.ru

Бронхиальная астма и атеросклероз. Если ли связь?

Хорошо известно, что как в патогенезе атеросклероза, так и бронхиальной астмы большая роль принадлежит воспалению. В связи с этим, американские исследователи предположили связь между этими заболеваниями. Результаты их исследования опубликовал JAHA.

Авторы выполнили анализ данных участников из мультиэтнического исследования атеросклероза MESA. В анализ включили более 5 тыс. взрослых без известных атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний на начальном этапе. Средний возраст участников составил 61,6 лет.

Распространённость атеросклероза оценивали по наличию бляшек, которые выявляли в ходе УЗИ сонных артерий. Каротидные бляшки диагностировали у 50,5% участников без астмы, у 49,5% участников с интермиттирующей астмой, не требующей постоянного приёма препаратов, и у 67% участников с персистирующей астмой, требующая применения контролирующих препаратов.

В многофакторной модели наличие персистирующей астмы на 83% увеличивало вероятность атеросклеротических бляшек в сонных артериях, в сравнении с участниками без астмы. Кроме того, участники с персистирующей астмой имели более высокие уровни воспалительных биомаркеров по сравнению с участниками без астмы.

Сравнение эффективности антиаритмиков у пациентов с пароксизмальной ФП

Индивидуальный подбор антиаритмических препаратов (ААП) при фибрилляции предсердий (ФП) до сих пор представляет собой сложную проблему. Одной из методик повышения эффективности назначаемой терапии может быть анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР). Индивидуальный подбор противоаритмической терапии пароксизмов ФП по данным показателей ВСР способствует достижению наиболее благоприятного симпато-вагусного баланса.

Сотрудники Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева изучили эффективность лаппаконитина гидробромида, метопролола, амиодарона и их влияние на ВСР у больных с пароксизмальной формой ФП. В исследование включили 204 пациента в возрасте 45-75 лет. Все участники имели установленный диагноз стабильной стенокардии и пароксизмальной формы ФП (вне приступа), получали профилактическое лечение ААП.

Пациенты были разделены на 5 групп: 1-я группа – здоровые, 2-я группа (контроль) – больные со стабильной стенокардией без нарушений ритма; 3-я, 4-я и 5-я группы – больные со стабильной стенокардией и пароксизмальной формой ФП, принимающие соответственно: лаппаконитина гидробромид 12,5 мг×3 р/д, метопролол 50 мг×2 р/д, амиодарон 200 мг×1 р/д, 5 дней в неделю.

Через год у пациентов с пароксизмальной формой, получавших лаппаконитина гидробромид, наблюдали увеличение ВСР с преобладанием парасимпатического компонента вегетативной регуляции. У пациентов, получающих монотерапию метопрололом, регистрировалась исходно высокая ВСР с парасимпатикотонией с исходом в симпатикотонию и снижением ВСР через 1 год. Пациенты, получающие монотерапию амиодароном, имели низкие показатели РСВ, как исходно, так и через 1 год.

На помощь кардиологу спешит…

многофункциональная УЗ-система DC-60 EXP на платформе X-Insight. Она:
✔️интеллектуальная;
✔️инновационная;
✔️совмещает одновременно несколько режимов.

С таким помощником можно быстро и просто:
✔️оценить функционирование параметров левого желудочка сердца: КДО, КСО и фракции выброса;
✔️провести максимально точные допплеровские исследования сосудов;
✔️получить комплексное решение для диагностики кардиологических заболеваний.

О том, как работает УЗ-система DC-60 EXP, почему специальные функции Auto EF и Smart Track — настоящий подарок врачу-кардиологу, и в чем преимущество датчиков ComboWave в сравнении с традиционными — читайте в Телеграм-канале компании Mindray. Это один из ведущих мировых поставщиков медицинских устройств и решений. А их канал в Телеграме — дверь в мир инновационных медицинских технологий, которые доступны уже сегодня.

ООО «Миндрей Медикал Рус»(Лицензия: ФС 99-04-006154)
ID рекламы: LatgBUibK

Гипертрофический субаортальный стеноз

Гипертрофический субаортальный стеноз (ГСС) – подклапанный стеноз аорты, обусловленный гипертрофической кардиомиопатией. Гемодинамические нарушения обусловлены значительной гипертрофией межжелудочковой перегородки, которая создаёт препятствие выбросу крови из ЛЖ. Наблюдается чаще у мужчин в возрасте 20-50 лет. У 50% больных имеются нарушения ритма: экстрасистолия, мерцательная аритмия, протодиастолический ритм галопа.

ГСС проявляется повышенной утомляемостью, одышкой (особенно при физической нагрузке), приступами сердцебиения, синкопальными состояниями. Пульс и АД не изменяются. Может быть перкуторное расширение границ сердца влево вследствие гипертрофии ЛЖ. При пальпации может определяться разлитой верхушечный толчок.

Аускультативные признаки:
• Грубый систолический шум с эпицентром в 3 и 4 межрёберных промежутках по левому краю грудины.
• Шум не распространяется на шею, в отличие от клапанного стеноза аорты.
• Систолический шум усиливается при выполнении пробы Вальсальвы и в положении стоя, ослабевает в положениях лёжа, сидя на корточках.
• У некоторых пациентов определяют шум митральной регургитации, обусловленной деформацией клапана.

ЭКГ: при незначительно или умеренно гемодинамически выраженном ПСА может быть не изменена. При наличии гемодинамически значимого подклапанного сужения аорты появляются признаки перегрузки и гипертрофии левых отделов сердца.

ЭхоКГ признаки:
• Визуализация туннельного сужения выходного тракта ЛЖ за счет фиброзно-мышечного кольца.
• Соотношение толщины межжелудочковой перегородки к толщине стенки правого желудочка ≥1,3.
• Двухстворчатый аортальный клапан – в 70% случаев.

Клинический случай

Пациентка, 35 лет, с жалобами на внезапно возникшую боль в грудной клетке, потливость и одышку при физической нагрузке.

Два дня назад у неё были срочные вагинальные роды, родился здоровый ребенок. Беременность и роды без осложнений. 4 года назад перенесла желудочное шунтирование из-за патологического ожирения, железодефицитная анемия.

АД 140/87 мм рт. ст., ЧСС 70 уд./мин, ЧДД 20/мин. Аускультативно выслушивается желудочковый галоп. Лёгкий периферический отек. Гемоглобин 80 г/л, биохимия крови норма. Высокочувствительный TnT 99 нг/л при поступлении и 408 нг/л чрез час (норма: 0–14 нг/л). Рентгенограмма ОГК: норма. Сделали КТ ОГК, исключили ТЭЛА.

ЭКГ при поступлении: нормальный синусовый ритм без признаков острой ишемии (фото а). ЭКГ через 2 часа (фото в): подъем ST на 0,5 мм в отведениях II и aVF, динамические инверсии зубца T в отведениях III, V3-V6. ЭхоКГ: сохранная фракция выброса, гипокинезия верхушки ЛЖ, слегка увеличенный ПЖ.

Диагноз: послеродовая кардиомиопатия такоцубо.

Витамин Д не уменьшает мышечные симптомы, вызванные статинами

Мышечные симптомы – одна из самых распространённых причин отказа от приема статинов. Наблюдательные исследования показали, что дефицит витамина Д ассоциируется с большей частотой выявления этих симптомов. Закономерно предположить, что приём вит. Д может уменьшить выраженность мышечных симптомов. Однако проведенное в США исследование опровергло это предположение.

Результаты плацебо-контролируемого двойного исследования опубликовал JAMA Cardiology. 1033 пациента получали статины вместе с вит. Д, и 1050 участников принимали статины и плацебо. За 4,8 года наблюдения о возникновении мышечных симптомов сообщили 31% участников, получавших вит. Д, и 31% участников, получавших плацебо.

Практически одинаковая часть участников (13%) прекратила приём статинов в обеих группах. Предшествующий рандомизации приём витамина Д не влиял на эти результаты. У пациентов с исходно имеющимся дефицитом вит. Д (концентрация в плазме <20 нг/мл) его приём также не оказывал достоверного влияния на вероятность развития мышечных симптомов.

Здесь учитываем, что зачастую связь между мышечными симптомами и статинами обусловлена так называемым эффектом «ноцебо» – ложным ожиданием побочного эффекта от препарата. А также помним, что необходимо исключать другие причины: воспалительные и метаболические заболевания, недостаточную гидратацию, приём иных медикаментов, которые способны вызывать мышечные симптомы.

Ведение пациентов с ФП по АВС-алгоритму

В Европейских рекомендациях по диагностике и ведению пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) рекомендован интегрированный подход. Алгоритм ведения пациентов АВС (Atrial fibrillation Better Care) включает оптимальную антикоагулянтную терапию, управление рисками, эффективный контроль симптомов, лечение сопутствующих заболеваний (междисциплинарные взаимодействия) и мероприятия по изменению образа жизни.

Журнал eClinicalMedicine опубликовал результаты анализа, в котором изучали влияние приверженности алгоритму ABC на риск основных неблагоприятных исходов у пациентов с ФП. Анализ включал 24,6 тыс. пациентов из регистра GLORIA-AF, средний возраст 70 лет. Основным исходом была комбинация смерти от всех причин и серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Соблюдение алгоритма ABC было связано со значительным снижением риска основного исхода. При полной приверженности ABC риск снижался почти в 2 раза. Приверженность пути ABC также была связана со снижением риска смертности на 11% и риска тромбоэмболии на 22%. Полученные данные подчёркивают важность интегрированного подхода в ведении пациентов с ФП.

X Всероссийский юбилейный конгресс «ЛЁГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ – 2022»

Конгресс состоится в Москве 5-6 декабря в гибридном формате. Программа мероприятия направлена в комиссию на соответствие требованиям НМО. Участие в конгрессе бесплатное, регистрация по ссылке.

Участники конгресса рассмотрят самые современные аспекты лёгочной гипертензии в России и за рубежом. Обсудят новые Европейские рекомендации по лёгочной гипертензии и ТЭЛА, их применение в клинической практике. Рассмотрят метаболические нарушения, особенности подбора комбинированной терапии, тактику ведения пациентов с идиопатической лёгочной гипертензией. Ознакомятся с трендами хирургического лечения.

В конгрессе примут участие известные Российские учёные: академик РАН Чучалин А.Г., академик РАН Насонов Е.Л., академик РАН Чазова И.Е., академик РАН Терновой С.К., профессор Чернявский А.М., профессор Мартынюк Т.В. и др., а также зарубежные специалисты.

Эффективность терапии максимальными дозами препаратов у пациентов с СН

Первые 2 месяца после декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН) является особо уязвимым периодом, характеризующимся повышением уровня смертности. Тем не менее лишь небольшое число пациентов после выписки находятся под жестким контролем кардиолога.

The Lancet предоставил результаты исследования STRONG-HF, в котором оценивали эффективность и безопасность применения максимальных рекомендованных доз основных групп препаратов у пациентов, госпитализированных в связи с декомпенсацией ХСН. В исследование включили 1078 пациентов со средним возрастом 63 года. Их рандомизировали в группу интенсивной терапии и группу контроля.

Интенсивная терапия заключалась в увеличении доз назначенных прогноз-определяющих препаратов до максимальных в течение 2 недель после выписки и последующем приёме препаратов в достигнутых дозировках. Группа контроля получала стандартное лечение в соответствии с локальными протоколами.

К 90-му дню АД, пульс, масса тела и концентрация NT-proBNP снизились в большей степени в группе интенсивной терапии. К 180 дню частота повторных госпитализаций в связи с СН и смерти от всех причин в группе интенсивной терапии была в 1,5 раза меньше, чем в группе стандартного лечения.

В группе интенсивной терапии чаще развивались побочные эффекты медикаментозной терапии. Различия были обусловлены гипотонией, гиперкалиемией и нарушением почечной функции. При этом частота серьёзных и фатальных побочных эффектов между группами не различалась.