Анализ клинического случая

Сплетённая коронарная артерия (СКА) определяется как аномалия коронарных артерий, при которой эпикардиальный сосуд делится на несколько тонких сосудистых каналов. Каналы имеют общую оболочку и сходятся в один просвет без какого-либо нарушения кровотока. Сегмент с аномалией обычно имеет длину не более нескольких сантиметров.

Первый случай СКА был описан в 1988 году. С этого момента в литературе представлено всего 37 случаев. Наиболее частыми сосудами, вовлеченными в СКА, являются ПКА (70,2%), ПМЖВ (32,4%) и ОВ (18,9%). Мальформация может поражать более одного сосуда одновременно. Предполагают, что в перекрученной структуре тонких каналов аномалии возможно образование тромбов.

Первый шаг в диагностике – это выявление дефекта наполнения в просвете артерии с помощью коронарной ангиографии. Однако для верификации диагноза необходима ОКТ. Визуализация слоев и просвета стенки сосуда помогает отличить аномалию от спонтанной диссекции коронарной артерии, реканализованного тромба или мостиковых коллатералей.

Дифференциальные признаки СКА:
• сплетение состоит из отдельных сосудов, разделенных фиброзной тканью;
• стенки сосудов сплетения более тонкие, но имеют все 3 оболочки;
• отсутствуют признаки расслоения стенок;
• между сосудами сплетения нет перекрёстной связи.

Метод лечения выбирают соответственно степени ишемии. Пациенты, у которых случайно обнаружена бессимптомная доброкачественная СКА, должны наблюдаться. Преобразование аномалии в злокачественный вариант с нарушением кровотока приводит к таким последствиям, как острый коронарный синдром или внезапная сердечная смерть.

Как изометрическая физическая нагрузка влияет на АД?

Последнее время повышен интерес исследователей к феномену снижения АД на фоне регулярных изометрических тренировок (ИТ). Такие тренировки включают упражнения с сохранением определённого неподвижного положения в течение заданного промежутка времени. При этом мышцы испытывают статическое напряжение. Самым популярным примером изометрического упражнения является планка.

В мае этого года British Journal of Sports Medicine предоставил результаты сравнительного анализа эффективности ИТ и высокоинтенсивной интервальной тренировки. Оказалось, что ИТ вызывают большее снижение САД, ДАД и среднего АД в покое, по сравнению с высокоинтенсивными нагрузками.

В ноябре Journal of Hypertension опубликовал результаты исследования механизмов снижения АД после ИТ. Проведённый мета-анализ включал 628 участников. ИТ вызывала снижение САД и ДАД в покое на 9,35 мм рт. ст. и 4,30 мм рт. ст. соответственно.

Также в группе ИТ отмечали снижение ЧСС в покое, увеличение ударного объема без существенного изменения сердечного выброса, уменьшение общего периферического сопротивления и улучшение чувствительности барорецепторного рефлекса. Кроме того, исследование показало, что наиболее эффективным методом ИТ были приседания у стены.

Ещё одно исследование провели с участием 24 мужчин с высоко-нормальным АД. Все участники не получали гипотензивную терапию. В соотношении 1:1 их рандомизировали в группу регулярных ИТ 3 раза в неделю и группу контроля. В качестве ИТ были выбраны приседания у стены, поскольку в предыдущих исследованиях они показали наибольшую эффективность.

Через 1 год после начала исследования в сравнении с группой контроля, в группе ИТ САД снизилось на 8,5 мм рт.ст., а ДАД – на 7,3 мм рт.ст. Также в группе ИТ отмечалось снижение ЧСС. Приверженность к ИТ была достаточно высокой: 77% участников выполнили все тренировки, ни один не бросил ИТ полностью.

Диагноз сердечной недостаточности оказался триггером депрессии

Исследование шведских учёных показало, что сердечная недостаточность (СН) связана с психо-социальным дистрессом. Результаты национального когортного исследования опубликовал JACC. В нём участвовали более 154 тыс. пациентов в возрасте 18-75 лет, у которых период с 2002 по 2017 г. диагностировали СН. Группу контроля составили более 1,5 млн сопоставимых по возрасту и полу участников, не имеющих СН.

Исследователи выявили связь СН с повышенным риском большой депрессии и смерти в результате самоубийства как у мужчин, так и у женщин. Наиболее высокие риски наблюдались в первые 3 месяца после постановки диагноза. Риск депрессии в этот период был увеличен в 3,3 раза у мужчин и в 2,8 раза у женщин. А риск суицидальной смерти – в 4,5 и в 2,8 раза соответственно. Через год и больше риски снижались до умеренных. Повышение рисков отмечали независимо от возраста на момент постановки диагноза СН.

Как вредные привычки в еде влияют на сосуды различных органов?

В течение последних нескольких десятилетий распространённость ожирения неуклонно увеличивается. В настоящее время 650 млн взрослых людей классифицируются как страдающие ожирением. Группа учёных Мюнхенского университета исследовала, как ожирение влияет на структуру и функцию выстилающих сосуды эндотелиальных клеток (ЭК). Оказалось, что ожирение приводит к глобальной дисфункции ЭК. А значит к нарушению транспорта питательных веществ, метаболитов, кислорода и углекислого газа между кровью и органами.

Результаты исследования недавно опубликовал журнал Nature Metabolism. Они показывают, что ожирение по-разному влияет на ЭК в различных органах человеческого тела. В стенках кровеносных сосудов печени и жировой ткани в ЭК откладываются избыточные липиды. В сосудах почек развивается метаболическая дисфункция. В сосудах легких ЭК демонстрируют признаки воспаления. А в церебральных сосудах понижена транспортная функция ЭК.

В экспериментах на мышиных моделях исследователи выяснили, что переход на здоровую диету улучшает молекулярное здоровье кровеносных сосудов, но лишь частично. В проведенных опытах кровеносные сосуды в печени мышей восстановились почти полностью. Однако кровеносные сосуды в почках сохранили признаки болезни, несмотря на здоровое питание и значительную потерю веса.

Учёные считают, что понимание молекулярных механизмов ожирения даст врачам возможность предлагать пациентам индивидуальные методы лечения. Но мы-то знаем, что может быть лучше лечения. Профилактика! Воспитание правильных привычек в еде с раннего детства. Но к этому ещё надо прийти.

Новое в клеточной терапии инфаркта миокарда

Несмотря на разнообразие современных фармакологических методов лечения, они не предотвращают гибель клеток миокарда и образование фиброзных рубцов при инфаркте. В результате у большинства пациентов развивается сердечная недостаточность. В тяжёлых случаях СН единственное лекарство – это пересадка сердца, которая связана с проблемой поиска донора.

Клеточную терапию в качестве альтернативы фармакологическим средствам лечения предложили уже давно. В ней основное внимание уделяли замене кардиомиоцитов в поврежденном сердце. Однако этого оказалось недостаточно для решения проблемы. Дело в том, что имплантированные кардиомиоциты часто не могут активироваться синхронно с сердцем реципиента. Они сокращаются с другой скоростью, вызывая аритмии.

Результаты нового исследования в этой области опубликовал iScience. Авторы успешно продемонстрировали альтернативный способ клеточной терапии, который они назвали «прямое перепрограммирование». При помощи коктейля из 6 факторов исследователи добились преобразования регенеративных клеток жирового происхождения в кардиомиоциты.

Затем коктейль вводили в ткани острого инфаркта миокарда in vivo. Это приводило к повышению выживаемости, фракционному укорочению и уменьшению площади инфарктного рубца. Авторы надеются, что со временем их разработка позволит восстанавливать число функционирующих кардиомиоцитов непосредственно в миокарде, что приведёт к улучшению сердечной функции.

Книга «Стабильная ишемическая болезнь сердца»

Новое руководство для практикующих врачей посвящено исключительно стабильной форме стенокардии. Оно основано на последних отечественных и европейских рекомендациях. Содержит современную информацию об этиологии, патогенезе, физикальном обследовании пациентов. Раздел диагностики включает базовые и специальные диагностические методы.

Акцент сделан на диагностике стабильной ИБС с подробным разбором показаний и противопоказаний к выполнению тех или иных методов исследований на амбулаторном этапе. В лечении описаны также фармакотерапия, немедикаментозные способы и вопросы реваскуляризации. Рассмотрены вопросы организации лечения и профилактики.

Авторы руководства: Алексей Викторович Тополянский – заведующий отделением кардиологии, профессор Медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, и Елена Витальевна Саютина – кардиолог, доцент кафедры терапии того же университета.

Проект рекомендаций «Артериальная гипертензия у взрослых». Ваши предложения?

Российское кардиологическое общество совместно с Российским научным медицинским обществом терапевтов разработали проект рекомендаций «Артериальная гипертензия у взрослых». Это обновление предыдущей версии 2020 года. В списке определений документа появился новый термин – политаблетка (полипилл), под которым понимается фиксированная комбинация лекарственных препаратов.

Раздел «Инструментальная диагностика» дополнен рекомендацией всем пациентам с АГ для выявления/уточнения состояния малого круга кровообращения проводить рентгенологического исследования ОГК. Для выявления/исключения сопутствующей патологии рекомендуется проведение УЗИ органов брюшной полости.

В лечении АГ комбинация БРА с иАПФ указана как нерекомендуемая. Денервация почечных артерий, по-прежнему, не рекомендована для лечения АГ в рутинной практике, пока не будет доступно больше данных относительно их эффективности и безопасности.

РКО просит коллег кардиологов ознакомиться с проектом и принять участие в его обсуждении, которое продлится до 22.12.22. Проект рекомендаций и форма для внесения предложений доступны на сайте РКО по ссылке.

Структура назначения парентеральных антикоагулянтов при ИМ

В последнем выпуске журнала «Кардиология» приведены результаты исследования особенностей назначения парентеральной антикоагулянтной терапии больным с острым инфарктом миокарда (ИМ) в РФ. Исследователи проанализировали данные более 5 тыс. пациентов, включённых в Российский регистр острого инфаркта миокарда РЕГИОН–ИМ.

В регистр включали всех больных, госпитализированных в стационары с установленным диагнозом острый ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST) и без подъема сегмента ST (ИМбпST) на основании критериев Четвертого универсального определения ИМ Европейского общества кардиологов. Оценка риска кровотечений осуществлялась по шкале Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (ARC-HBR), оценка риска крупных кровотечений у больных с ИМбпST дополнительно проводилась по шкале CRUSADE.

Среди препаратов, которые назначали для парентеральной антикоагулянтной терапии в первичных сосудистых отделениях, лидировал нефракционированный гепарин (НФГ). Его получали 70,5% больных. В региональных сосудистых центрах НФГ назначили 37,1 % пациентов, на втором месте был эноксапарин – 29,6 %. В качестве антикоагулянтной поддержки тромболитической терапии на догоспитальном этапе НФГ применялся у 84 % больных, а у 16 % – низкомолекулярные гепарины.

Результаты анализа показали, что при всех стратегиях лечения больных ИМ наиболее часто применяемым парентеральным антикоагулянтом являлся НФГ. Несмотря на высокую эффективность и безопасность фондапаринукса и эноксапарина, частота их назначения остается неоправданно низкой.

Коллеги, доброе утро! Сегодня тема нашего обсуждения – аномалия Эбштейна. Клинические особенности, диагностические признаки, риск фибрилляции предсердий.

Аномалия Эбштейна

Аномалия Эбштейна (АЭ) – редкая врождённая патология. Однако она составляет 40% среди всех врожденных пороков сердца с поражением трикуспидального клапана. 80–94% пациентов с АЭ имеют межпредсердную коммуникацию.

Клинические проявления АЭ зависят от величины и степени смещения створок трехстворчатого клапана, размеров атриализованной части правого желудочка и величины межпредсердного сообщения.

У ряда пациентов отмечают бессимптомное течение, и они ведут обычный образ жизни. Наиболее распространённая жалоба остальных пациентов – одышка. У подавляющего большинства пациентов одышка возникает только при физической нагрузке. Около 90% пациентов страдают от быстрой утомляемости. Патогномоничным признаком считают приступы сердцебиения (80-90% пациентов).

Аускультативные признаки:
• Широкое расщепление I тона (за счет более позднего закрытия удлиненной передней створки трехстворчатого клапана).
• Систолический шум трикуспидальной недостаточности по классификации Levin 2-3/6, максимальный в точке проекции трехстворчатого клапана – у основания мечевидного отростка.
• Ранний диастолический шум образуется при колебательных движениях удлиненной передней створки.

ЭКГ признаки, характерные для классических форм АЭ:
• Снижение вольтажа QRS, их деформация их в правых грудных отведениях.
• Зубец Р обычно высокий и заострен.

ЭхоКГ признаки:
• увеличение правого предсердия;
• верхушечное смещение трехстворчатого клапана;
• сращение септальной створки с перегородкой;
• передняя створка, имеющая нормальное прикрепление к фиброзному кольцу, характеризуется экстенсивной амплитудой движения.

Клинический случай

Пациентка, 22 года, с жалобами на одышку при нагрузке и сердцебиение в течение 2 лет. ЧСС 85 уд/мин, АД 108/62 мм рт. ст. Выражена пульсация яремных вен.

Аускультация: громкий I тон со щелчком, II тон расщеплен, правожелудочковый III тон сердца. Низкий диастолический шум, лучше выслушивается на выдохе и в положении на левом боку. Пансистолический шум трикуспидальной регургитации.

Рентгенограмма ОГК: кардиомегалия с расширением правого предсердия, КТИ 55%, повышенная васкуляризация.

Эхо-КГ: митральный клапан утолщен, передняя створка куполообразная. Площадь клапана 1 см2. Спайки и утолщение хорд. Апикальное смещение септальной створки трехстворчатого клапана до 15 мм с удлинением его передней створки и расширением ПП. Дефект межпредсердной перегородки размером 4 мм. Допплеровское исследования выявило тяжелую трикуспидальную регургитацию с лёгкой лёгочной гипертензией.

Диагноз: Аномалия Эбштейна. Ревматический митральный стеноз. Недостаточность трехстворчатого клапана.

Анализ клинического случая

Изолированная аномалия Эбштейна в детском возрасте в большинстве случаев остается невыявленной из-за незначительной и слабовыраженной симптоматики. У этих пациентов симптомы появляются во взрослом возрасте вследствие прогрессирующей правожелудочковой недостаточности. Возраст проявления и клинические симптомы зависят от тяжести апикального смещения трикуспидального кольца и связанных с ним аномалий. Так в данном случае редкое сочетание АЭ с ревматическим митральным стенозом, привело к более раннему возникновению одышки и сердечной недостаточности.

Наличие дефекта межпредсердной перегородки вызывает сброс крови справа налево на уровне предсердий. Однако значительный митральный стеноз приводит к повышению давления в левом предсердии и вызывает сброс крови слева направо. Таким образом, легочная гипертензия возникает рано и усугубляет трикуспидальную регургитацию.

Наличие митрального стеноза предрасполагает к дилатации левого предсердия с повышенным риском фибрилляции предсердий. АЭ представляет угрозу тахиаритмической внезапной смерти, чаще наджелудочковой тахикардии. Однако в данном случае у больной был синусовый ритм, аритмий в анамнезе не было. Это может быть связано с наличием дефекта межпредсердной перегородки, который мог привести к незначительной дилатации левого предсердия.

Фибрилляции предсердий у пациентов с аномалией Эбштейна

Американские исследователи оценили клинический профиль и частоту фибрилляции предсердий (ФП) у взрослых с аномалией Эбштейна (АЭ). Они также изучили взаимосвязь между наличием ФП и исходами. Результаты исследования недавно опубликовал Heart.

В исследование включили 682 пациента с АЭ в возрасте 24-49 лет. На момент включения распространенность ФП составила 18%. Участники с ФП были старше, чаще были мужчинами и имели АГ, почечную дисфункцию, кардиологические устройства и более выраженное ремоделирование сердца. Через 13 лет наблюдения распространенность ФП составила 28%, из них у 34% была рецидивирующая форма.

Госпитализация по поводу сердечной недостаточности (СН) произошла у 7% участников. Наличие ФП у пациентов с АЭ повышала риск госпитализации по поводу СН в 2,3 раза. Смерть от всех причин наступила у 8% больных, чаще встречалась у лиц с ФП при однофакторном анализе, хотя и не оставалось значимым при многофакторном анализе.

Выводы: ФП при ЭА развивается в относительно молодом возрасте, при этом в 1/3 случаев наблюдается рецидивирующий паттерн. Пациенты с ФП имеют более высокую распространенность сопутствующих заболеваний и более выраженное ремоделирование сердца.

Ингибиторы Xa фактора ассоциируются с повышенным риском интерстициальных заболеваний лёгких

Антагонисты Ха фактора всё чаще применяют для профилактики и лечения тромбозов и практически пожизненно при фибрилляции предсердий. Однако в рандомизированных исследованиях описаны такие побочные эффекты ингибиторов Ха фактора, как кашель, одышка, пневмония.

Недавно JAMA Network опубликовал результаты ретроспективного регистрового исследования более 106 тыс. участников, выполненного в Тайване. В исследование включали пациентов без исходного лёгочного заболевания, которым впервые назначался антикоагулянт.

Более 64,5 тыс. пациентов получали ингибиторы фактора Ха, 22,5 тыс. – дабигатран и 19 тыс. – варфарин. Оказалось, что применение ингибиторов Xa фактора ассоциируется с большей частотой развития интерстициальных заболеваний лёгких, чем применение варфарина (0.29 vs 0.17 на 100 пациентов в год). Для дабигатрана достоверной разницы выявлено не было. При этом ингибиторы Ха фактора имели преимущества над варфарином с точки зрения предотвращения инсультов и кровотечений.

Наблюдательный характер исследования не позволяет говорить о причинно-следственных связях. Возможно, ингибиторы Ха фактора чаще назначались пациентам, предрасположенным к патологии легких. Авторы связывают полученные результаты с особенностями фармакокинетических взаимодействий антикоагулянтов с другими препаратами, которые оказывают прямое токсическое влияние на лёгкие. Возможно, ингибиторы Ха фактора увеличивают их концентрацию в большей степени, чем варфарин и дабигатран.

Выявленные закономерности не являются основанием для изменения подходов к антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП. Однако наблюдая пациентов, получающих ингибиторы Ха фактора, следует обращать внимание на потенциальные симптомы развития заболеваний лёгких.

Онлайн-калькулятор выбора гиполипидемической терапии

На сайте РКО появился онлайн-калькулятор для выбора тактики гиполипидемической терапии с учётом оценки уровня сердечно-сосудистого риска. Калькулятор разработан на основе действующих клинических рекомендаций по ведению пациентов с нарушениями липидного обмена центрами. Он доступен в 2 вариантах: на русском и английском языке.

Калькулятор учитывает наличие у пациента ССЗ, хронической болезни почек, сахарного диабета, семейной гиперхолестеринемии. А также коронарную реваскуляризацию в анамнезе, уровень АЛТ, КФК, наличие ЛПНП-снижающей терапии и её переносимость. Последующие вопросы калькулятор задаёт с учётом предыдущих ответов.

Пока онлайн-калькулятор работает в тестовом режиме. Предложения по оптимизации можно направить по адресу: alieva_as@almazovcentre.ru

Бронхиальная астма и атеросклероз. Если ли связь?

Хорошо известно, что как в патогенезе атеросклероза, так и бронхиальной астмы большая роль принадлежит воспалению. В связи с этим, американские исследователи предположили связь между этими заболеваниями. Результаты их исследования опубликовал JAHA.

Авторы выполнили анализ данных участников из мультиэтнического исследования атеросклероза MESA. В анализ включили более 5 тыс. взрослых без известных атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний на начальном этапе. Средний возраст участников составил 61,6 лет.

Распространённость атеросклероза оценивали по наличию бляшек, которые выявляли в ходе УЗИ сонных артерий. Каротидные бляшки диагностировали у 50,5% участников без астмы, у 49,5% участников с интермиттирующей астмой, не требующей постоянного приёма препаратов, и у 67% участников с персистирующей астмой, требующая применения контролирующих препаратов.

В многофакторной модели наличие персистирующей астмы на 83% увеличивало вероятность атеросклеротических бляшек в сонных артериях, в сравнении с участниками без астмы. Кроме того, участники с персистирующей астмой имели более высокие уровни воспалительных биомаркеров по сравнению с участниками без астмы.

Сравнение эффективности антиаритмиков у пациентов с пароксизмальной ФП

Индивидуальный подбор антиаритмических препаратов (ААП) при фибрилляции предсердий (ФП) до сих пор представляет собой сложную проблему. Одной из методик повышения эффективности назначаемой терапии может быть анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР). Индивидуальный подбор противоаритмической терапии пароксизмов ФП по данным показателей ВСР способствует достижению наиболее благоприятного симпато-вагусного баланса.

Сотрудники Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева изучили эффективность лаппаконитина гидробромида, метопролола, амиодарона и их влияние на ВСР у больных с пароксизмальной формой ФП. В исследование включили 204 пациента в возрасте 45-75 лет. Все участники имели установленный диагноз стабильной стенокардии и пароксизмальной формы ФП (вне приступа), получали профилактическое лечение ААП.

Пациенты были разделены на 5 групп: 1-я группа – здоровые, 2-я группа (контроль) – больные со стабильной стенокардией без нарушений ритма; 3-я, 4-я и 5-я группы – больные со стабильной стенокардией и пароксизмальной формой ФП, принимающие соответственно: лаппаконитина гидробромид 12,5 мг×3 р/д, метопролол 50 мг×2 р/д, амиодарон 200 мг×1 р/д, 5 дней в неделю.

Через год у пациентов с пароксизмальной формой, получавших лаппаконитина гидробромид, наблюдали увеличение ВСР с преобладанием парасимпатического компонента вегетативной регуляции. У пациентов, получающих монотерапию метопрололом, регистрировалась исходно высокая ВСР с парасимпатикотонией с исходом в симпатикотонию и снижением ВСР через 1 год. Пациенты, получающие монотерапию амиодароном, имели низкие показатели РСВ, как исходно, так и через 1 год.

На помощь кардиологу спешит…

многофункциональная УЗ-система DC-60 EXP на платформе X-Insight. Она:
✔️интеллектуальная;
✔️инновационная;
✔️совмещает одновременно несколько режимов.

С таким помощником можно быстро и просто:
✔️оценить функционирование параметров левого желудочка сердца: КДО, КСО и фракции выброса;
✔️провести максимально точные допплеровские исследования сосудов;
✔️получить комплексное решение для диагностики кардиологических заболеваний.

О том, как работает УЗ-система DC-60 EXP, почему специальные функции Auto EF и Smart Track — настоящий подарок врачу-кардиологу, и в чем преимущество датчиков ComboWave в сравнении с традиционными — читайте в Телеграм-канале компании Mindray. Это один из ведущих мировых поставщиков медицинских устройств и решений. А их канал в Телеграме — дверь в мир инновационных медицинских технологий, которые доступны уже сегодня.

ООО «Миндрей Медикал Рус»(Лицензия: ФС 99-04-006154)
ID рекламы: LatgBUibK