Клиническая диагностика инфекционного эндокардита

Основными жалобами больных инфекционным эндокардитом (ИЭ) – это длительное повышение температуры тела, озноб и потливость, отсутствие аппетита, снижение веса. Иные жалобы обусловлены формой клинической манифестации, так называемые «Маски эндокардита»: кардиологическая, неврологическая, почечная, сосудистая, анемия. Относительно часто встречаются жалобы на боль в суставах, мышцах, спине.

Шумы в сердце обнаруживаются у 85% пациентов. У внутривенных наркоманов в 60-80% случаев диагностируют инфаркт-пневмонии. В настоящее время ИЭ отличается стертой малосимптомной клинической картиной. В связи этим особое значение приобретает поиск «немых» форм сосудистых и иммунологических феноменов с применением современных методов диагностики.

Лабораторная диагностика инфекционного эндокардита

Клинический анализ крови отражает наличие тяжёлого инфекционного процесса: отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, появление токсической зернистости нейтрофильных гранулоцитов, гипохромная анемия, значительное увеличение СОЭ, иногда – тромбоцитопения. Увеличение СОЭ не отражает тяжесть состояния больного и может сохраняться длительно после клинического излечения.

Клинический анализ мочи может не иметь отклонений от нормы. При вовлечении в процесс почек выявляют изменения, характерные для нефрита. Биохимический анализ крови отражает наличие системного воспалительного ответа: повышается уровень гамма- и альфа-2-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, фибриногена, СРБ. Однако согласно клиническим рекомендациям 2021 года, для установления диагноза ИЭ в качестве дополнительного малого критерия может быть использован только один маркер – РФ.

Трехратное культуральное исследование крови на стерильность в большинстве случаев позволяет обнаружить возбудителя. Среди недавно появившихся методов его проведения представляет интерес идентификация бактерий по пептидному спектру. Эта технология позволяет выявлять возбудителя путём прямой идентификации бактериальных колоний из первичной культуры крови.

В 31% случаев ИЭ исследование крови на стерильность не обнаруживает возбудителя. Зачастую это обусловлено предшествующей антибиотикотерапией. В таких случаях рассматривают возможность отмены антибиотиков и повторного посева крови. Отрицательная гемокультура может быть следствием наличия трудно- или некультивируемых микроорганизмов. При этом важное значение приобретают иммунохимические методы (преимущественно для выявления антител к Coxiella burnetii, Bartonella spp., Brucella spp.), а также молекулярно-биологические методы (например, ПЦР).

Применение AngioVac для уменьшения объема вегетаций при правостороннем инфекционном эндокардите

Журнал Current Problems in Cardiology опубликовал результаты исследования эффективности удаления вегетации устройством AngioVac, предназначенным для внутрисосудистой аспирации тромбов и эмболов. Авторы провели анализ 44 исследований и включили 301 пациента с инфекционным эндокардитом и наличием вегетаций в правых отделах сердца. Средний возраст участников 44,6 лет.

Оценивали успех процедуры, определяемый как способность AngioVac резицировать вегетации до <50% от изначального размера без серьезных процедурных осложнений. Клинический успех, определяли как совокупность успешности процедуры, госпитальной выживаемости, отсутствия рецидивирующей бактериемии, наличия функционального состояния клапана, не требующего дальнейшего вмешательства.

Успешность процедуры была достигнута у 89,2% пациентов, клинический успех – у 79,1%. Общая выживаемость составила 89,7%. Исследование показало, что применение AngioVac – это осуществимый и минимально инвазивный вариант уменьшения вегетаций при правостороннем инфекционном эндокардите.

Ограничение соли и клинические исходы у пациентов с СН

Ограничение соли – это один из основных пунктов немедикаментозного лечения, изложенного в практических рекомендациях по ведению пациентов с сердечной недостаточностью (СН). Однако международная группа исследователей решила проанализировать влияние ограничения соли на клинические исходы у пациентов с СН. Результаты опубликовал Circulation: Heart Failure.

В мета-анализ включили 17 рандомизированных исследований, которые объединили данные более 1,5 тыс. пациентов с СН. Оказалось, что ограничение потребления соли не снижало риск смерти от всех причин и риск госпитализации. Результаты были сходными в разных подгруппах. В двух исследованиях была продемонстрирована возможность снижения функционального класса СН при ограничении соли. Что касается качества жизни, то результаты оказались противоречивы: в 6 исследованиях оно улучшалось, а в 4 – нет.

В целом, анализ дал неоднозначные результаты. Конечно, полученные данные никак не отменяют существующие рекомендации по ограничению потребления соли. Однако известно, что в некоторых случаях пациентам с СН может быть рекомендовано добавление соли в рацион. Об этом мы писали в посте про солевые таблетки.

Очная конференция «Кардиоваскулярная фармакотерапия»

VIII Всероссийская конференция с международным участием «Кардиоваскулярная фармакотерапия» состоится очно 3 декабря в Москве. Мероприятие представлено в комиссию НМО. Участие бесплатное. Организаторы мероприятия просят заранее пройти электронную регистрацию. Это можно сделать по ссылке.

Участники конференции обсудят ведущую сердечно-сосудистую патологию, сложные клинические случаи, последние достижения. Рассмотрят новости современной гиполипидемической терапии, методы профилактики ССО в post-COVID, вопросы высокотехнологичной помощи пациентам с ССЗ в России. Докладчики поделятся практическим опытом в сфере лечения и диагностики различных заболеваний.

Одним из самых ярких событий конференции станет ежегодная Премия «Ч.А.З.О.В.» (Человеколюбие. Активность. Знание. Опыт. Воля.), которую вручают молодым специалистам за вклад в развитие сердечно-сосудистой медицины.

Генетическое тестирование после внезапной сердечной смерти

В настоящее время проведение генетического тестирования после внезапной сердечной смерти (ВСС) рекомендуют в зависимости от результатов, полученных при аутопсии. Однако растёт количество доказательств того, что злокачественная аритмия может возникать до структурных изменений в сердце. В частности при наследственной кардиомиопатии, так называемой «скрытой кардиомиопатии» (СКК).

JACC представил результаты исследования спектра генов, вовлечённых в ВСС и влияния выявления СКК на текущую помощь семьям с ВСС. Исследовали 91 случай ВСС у лиц со средним возрастом 25 лет без результатов вскрытия. Среди них выявили 20 случаев, содержащих патологические генетические варианты.

Шесть из 20 идентифицированных болезнетворных вариантов были в генах, связанных с аритмогенной кардиомиопатией. Генетическое обследование родственников погибших от ВСС показало, что почти 66% лиц с положительным генотипом имели наблюдаемый фенотип либо при первоначальной оценке, либо при последующем наблюдении.

Авторы исследования рекомендуют включать оценку генов, связанных с кардиомиопатией, в исследование умершего от ВСС, чтобы улучшить диагностику и оптимизировать медицинскую помощь родственникам.

Ведение пациентов с ФП после РЧА. Результаты опроса

Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее частая аритмия в повседневной клинической практике. Однако в стратегии ведения пациентов с ФП до сих пор много неясного. В рекомендациях ESC 2020 указано, что пока не разработаны общие критерии для оценки исхода процедуры РЧА и определения её успешности. Также не определено пороговое значение тяжести ФП, требующее антикоагулянтной терапии.

Европейской ассоциацией нарушений ритма сердца провела опрос, результаты которого позволяют понять, как клиницисты справляются с указанными выше неопределённостями. Полученные данные предоставил EP Europace. В опросе приняли участие 107 врачей.

Подавляющее большинство (82%) из них проводили стандартный мониторинг рецидивов аритмии после выполнения аблации. Причём 51% опрошенных сообщили, что считают недостаточным 24-48 ч. мониторирование ЭКГ. А 37% используют смартфоны/носимые девайсы для длительной оценки сердечного ритма. 7-дневное холтеровское мониторирование использовали 29% опрошенных.

71% респондентов заявили, что они регулярно инструктируют пациентов о проведении самоконтроля сердечного ритма. Мнения врачей существенно расходились в вопросах успешности РЧА и назначения оральных антикоагулянтов (ОАК). 83% успехом процедуры считали отсутствия и симптомов, и зарегистрированных эпизодов аритмии. Однако единого мнения о том, что считать рецидивом ФП не было.

14% респондентов не выполняют аблацию ФП пациентам с предшествующим закрытием ушка левого предсердия. Среди выполняющих РА 19% назначают ОАК независимо от оценки риска, 47% назначают ОАК только на период 2 мес, а 8% вообще не назначают ОАК.

Клинический случай

Пациент Р., 57 лет, с жалобами на одышку и продуктивный кашель в течение последних 2 мес. 7 лет назад диагностирован идиопатический лёгочный фиброз. Ранее проходил обследование для возможной трансплантации легких. Курил 25 лет, бросил 2 года назад.

АД 114/71 мм рт. ст. ЭКГ: нормальный синусовый ритм. ЭхоКГ: умеренно тяжелая лёгочная гипертензия, умеренная дилатация правого предсердия и нормальная систолическая функция ЛЖ без региональных нарушений движения стенок, ФВ >55%.

Коронарная ангиография: разветвление проксимального сегмента ПКА на тонкие каналы, которые дистально сходятся в нормальный канал (на фото). Оптическая когерентная томография (ОКТ) обнаружила сплетение коронарной артерии с множеством каналов внутри сосуда.

Диагноз: Сплетённая правая коронарная артерия.

Анализ клинического случая

Сплетённая коронарная артерия (СКА) определяется как аномалия коронарных артерий, при которой эпикардиальный сосуд делится на несколько тонких сосудистых каналов. Каналы имеют общую оболочку и сходятся в один просвет без какого-либо нарушения кровотока. Сегмент с аномалией обычно имеет длину не более нескольких сантиметров.

Первый случай СКА был описан в 1988 году. С этого момента в литературе представлено всего 37 случаев. Наиболее частыми сосудами, вовлеченными в СКА, являются ПКА (70,2%), ПМЖВ (32,4%) и ОВ (18,9%). Мальформация может поражать более одного сосуда одновременно. Предполагают, что в перекрученной структуре тонких каналов аномалии возможно образование тромбов.

Первый шаг в диагностике – это выявление дефекта наполнения в просвете артерии с помощью коронарной ангиографии. Однако для верификации диагноза необходима ОКТ. Визуализация слоев и просвета стенки сосуда помогает отличить аномалию от спонтанной диссекции коронарной артерии, реканализованного тромба или мостиковых коллатералей.

Дифференциальные признаки СКА:
• сплетение состоит из отдельных сосудов, разделенных фиброзной тканью;
• стенки сосудов сплетения более тонкие, но имеют все 3 оболочки;
• отсутствуют признаки расслоения стенок;
• между сосудами сплетения нет перекрёстной связи.

Метод лечения выбирают соответственно степени ишемии. Пациенты, у которых случайно обнаружена бессимптомная доброкачественная СКА, должны наблюдаться. Преобразование аномалии в злокачественный вариант с нарушением кровотока приводит к таким последствиям, как острый коронарный синдром или внезапная сердечная смерть.

Как изометрическая физическая нагрузка влияет на АД?

Последнее время повышен интерес исследователей к феномену снижения АД на фоне регулярных изометрических тренировок (ИТ). Такие тренировки включают упражнения с сохранением определённого неподвижного положения в течение заданного промежутка времени. При этом мышцы испытывают статическое напряжение. Самым популярным примером изометрического упражнения является планка.

В мае этого года British Journal of Sports Medicine предоставил результаты сравнительного анализа эффективности ИТ и высокоинтенсивной интервальной тренировки. Оказалось, что ИТ вызывают большее снижение САД, ДАД и среднего АД в покое, по сравнению с высокоинтенсивными нагрузками.

В ноябре Journal of Hypertension опубликовал результаты исследования механизмов снижения АД после ИТ. Проведённый мета-анализ включал 628 участников. ИТ вызывала снижение САД и ДАД в покое на 9,35 мм рт. ст. и 4,30 мм рт. ст. соответственно.

Также в группе ИТ отмечали снижение ЧСС в покое, увеличение ударного объема без существенного изменения сердечного выброса, уменьшение общего периферического сопротивления и улучшение чувствительности барорецепторного рефлекса. Кроме того, исследование показало, что наиболее эффективным методом ИТ были приседания у стены.

Ещё одно исследование провели с участием 24 мужчин с высоко-нормальным АД. Все участники не получали гипотензивную терапию. В соотношении 1:1 их рандомизировали в группу регулярных ИТ 3 раза в неделю и группу контроля. В качестве ИТ были выбраны приседания у стены, поскольку в предыдущих исследованиях они показали наибольшую эффективность.

Через 1 год после начала исследования в сравнении с группой контроля, в группе ИТ САД снизилось на 8,5 мм рт.ст., а ДАД – на 7,3 мм рт.ст. Также в группе ИТ отмечалось снижение ЧСС. Приверженность к ИТ была достаточно высокой: 77% участников выполнили все тренировки, ни один не бросил ИТ полностью.

Диагноз сердечной недостаточности оказался триггером депрессии

Исследование шведских учёных показало, что сердечная недостаточность (СН) связана с психо-социальным дистрессом. Результаты национального когортного исследования опубликовал JACC. В нём участвовали более 154 тыс. пациентов в возрасте 18-75 лет, у которых период с 2002 по 2017 г. диагностировали СН. Группу контроля составили более 1,5 млн сопоставимых по возрасту и полу участников, не имеющих СН.

Исследователи выявили связь СН с повышенным риском большой депрессии и смерти в результате самоубийства как у мужчин, так и у женщин. Наиболее высокие риски наблюдались в первые 3 месяца после постановки диагноза. Риск депрессии в этот период был увеличен в 3,3 раза у мужчин и в 2,8 раза у женщин. А риск суицидальной смерти – в 4,5 и в 2,8 раза соответственно. Через год и больше риски снижались до умеренных. Повышение рисков отмечали независимо от возраста на момент постановки диагноза СН.

Как вредные привычки в еде влияют на сосуды различных органов?

В течение последних нескольких десятилетий распространённость ожирения неуклонно увеличивается. В настоящее время 650 млн взрослых людей классифицируются как страдающие ожирением. Группа учёных Мюнхенского университета исследовала, как ожирение влияет на структуру и функцию выстилающих сосуды эндотелиальных клеток (ЭК). Оказалось, что ожирение приводит к глобальной дисфункции ЭК. А значит к нарушению транспорта питательных веществ, метаболитов, кислорода и углекислого газа между кровью и органами.

Результаты исследования недавно опубликовал журнал Nature Metabolism. Они показывают, что ожирение по-разному влияет на ЭК в различных органах человеческого тела. В стенках кровеносных сосудов печени и жировой ткани в ЭК откладываются избыточные липиды. В сосудах почек развивается метаболическая дисфункция. В сосудах легких ЭК демонстрируют признаки воспаления. А в церебральных сосудах понижена транспортная функция ЭК.

В экспериментах на мышиных моделях исследователи выяснили, что переход на здоровую диету улучшает молекулярное здоровье кровеносных сосудов, но лишь частично. В проведенных опытах кровеносные сосуды в печени мышей восстановились почти полностью. Однако кровеносные сосуды в почках сохранили признаки болезни, несмотря на здоровое питание и значительную потерю веса.

Учёные считают, что понимание молекулярных механизмов ожирения даст врачам возможность предлагать пациентам индивидуальные методы лечения. Но мы-то знаем, что может быть лучше лечения. Профилактика! Воспитание правильных привычек в еде с раннего детства. Но к этому ещё надо прийти.

Новое в клеточной терапии инфаркта миокарда

Несмотря на разнообразие современных фармакологических методов лечения, они не предотвращают гибель клеток миокарда и образование фиброзных рубцов при инфаркте. В результате у большинства пациентов развивается сердечная недостаточность. В тяжёлых случаях СН единственное лекарство – это пересадка сердца, которая связана с проблемой поиска донора.

Клеточную терапию в качестве альтернативы фармакологическим средствам лечения предложили уже давно. В ней основное внимание уделяли замене кардиомиоцитов в поврежденном сердце. Однако этого оказалось недостаточно для решения проблемы. Дело в том, что имплантированные кардиомиоциты часто не могут активироваться синхронно с сердцем реципиента. Они сокращаются с другой скоростью, вызывая аритмии.

Результаты нового исследования в этой области опубликовал iScience. Авторы успешно продемонстрировали альтернативный способ клеточной терапии, который они назвали «прямое перепрограммирование». При помощи коктейля из 6 факторов исследователи добились преобразования регенеративных клеток жирового происхождения в кардиомиоциты.

Затем коктейль вводили в ткани острого инфаркта миокарда in vivo. Это приводило к повышению выживаемости, фракционному укорочению и уменьшению площади инфарктного рубца. Авторы надеются, что со временем их разработка позволит восстанавливать число функционирующих кардиомиоцитов непосредственно в миокарде, что приведёт к улучшению сердечной функции.

Книга «Стабильная ишемическая болезнь сердца»

Новое руководство для практикующих врачей посвящено исключительно стабильной форме стенокардии. Оно основано на последних отечественных и европейских рекомендациях. Содержит современную информацию об этиологии, патогенезе, физикальном обследовании пациентов. Раздел диагностики включает базовые и специальные диагностические методы.

Акцент сделан на диагностике стабильной ИБС с подробным разбором показаний и противопоказаний к выполнению тех или иных методов исследований на амбулаторном этапе. В лечении описаны также фармакотерапия, немедикаментозные способы и вопросы реваскуляризации. Рассмотрены вопросы организации лечения и профилактики.

Авторы руководства: Алексей Викторович Тополянский – заведующий отделением кардиологии, профессор Медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, и Елена Витальевна Саютина – кардиолог, доцент кафедры терапии того же университета.

Проект рекомендаций «Артериальная гипертензия у взрослых». Ваши предложения?

Российское кардиологическое общество совместно с Российским научным медицинским обществом терапевтов разработали проект рекомендаций «Артериальная гипертензия у взрослых». Это обновление предыдущей версии 2020 года. В списке определений документа появился новый термин – политаблетка (полипилл), под которым понимается фиксированная комбинация лекарственных препаратов.

Раздел «Инструментальная диагностика» дополнен рекомендацией всем пациентам с АГ для выявления/уточнения состояния малого круга кровообращения проводить рентгенологического исследования ОГК. Для выявления/исключения сопутствующей патологии рекомендуется проведение УЗИ органов брюшной полости.

В лечении АГ комбинация БРА с иАПФ указана как нерекомендуемая. Денервация почечных артерий, по-прежнему, не рекомендована для лечения АГ в рутинной практике, пока не будет доступно больше данных относительно их эффективности и безопасности.

РКО просит коллег кардиологов ознакомиться с проектом и принять участие в его обсуждении, которое продлится до 22.12.22. Проект рекомендаций и форма для внесения предложений доступны на сайте РКО по ссылке.

Структура назначения парентеральных антикоагулянтов при ИМ

В последнем выпуске журнала «Кардиология» приведены результаты исследования особенностей назначения парентеральной антикоагулянтной терапии больным с острым инфарктом миокарда (ИМ) в РФ. Исследователи проанализировали данные более 5 тыс. пациентов, включённых в Российский регистр острого инфаркта миокарда РЕГИОН–ИМ.

В регистр включали всех больных, госпитализированных в стационары с установленным диагнозом острый ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST) и без подъема сегмента ST (ИМбпST) на основании критериев Четвертого универсального определения ИМ Европейского общества кардиологов. Оценка риска кровотечений осуществлялась по шкале Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (ARC-HBR), оценка риска крупных кровотечений у больных с ИМбпST дополнительно проводилась по шкале CRUSADE.

Среди препаратов, которые назначали для парентеральной антикоагулянтной терапии в первичных сосудистых отделениях, лидировал нефракционированный гепарин (НФГ). Его получали 70,5% больных. В региональных сосудистых центрах НФГ назначили 37,1 % пациентов, на втором месте был эноксапарин – 29,6 %. В качестве антикоагулянтной поддержки тромболитической терапии на догоспитальном этапе НФГ применялся у 84 % больных, а у 16 % – низкомолекулярные гепарины.

Результаты анализа показали, что при всех стратегиях лечения больных ИМ наиболее часто применяемым парентеральным антикоагулянтом являлся НФГ. Несмотря на высокую эффективность и безопасность фондапаринукса и эноксапарина, частота их назначения остается неоправданно низкой.

Коллеги, доброе утро! Сегодня тема нашего обсуждения – аномалия Эбштейна. Клинические особенности, диагностические признаки, риск фибрилляции предсердий.