Клинический случай

Пациентка, 64 года, с жалобами на повторные эпизоды кратковременной утраты сознания с падениями, ушибами. В анамнезе: ИБС с пароксизмальной формой мерцательной аритмии, постоянно принимает веропамил. АД 120/70 мм рт.ст. Неврологический статус без особенностей. В результате эндокринологического обследования данных за гипогликемичекие эпизоды не получено.

ЭКГ в покое: Синусовый ритм с ЧСС 71 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. При суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру нарушений ритма выявили. ЭхоКГ: Полости сердца не расширены. Клапаны сердца не изменены и нормально функционируют. Аорта не расширена. Сократимость ЛЖ не снижена. Гиперкинетический тип гемодинамики.

Решили провести мониторинг ЭКГ в течение двух суток (фрагмент на фото). На основании полученных данных диагностировали: Синдром слабости синусового узла. Нарушение проводящей системы сердца по типу СА-блокады II ст, Мобитц 1.

Применение нового алгоритма индивидуальной стратификации риска ИБС

Диагностическая стратегия при наличии болевого синдрома в грудной клетке постоянно оптимизируется. Подходы к диагностике зависят от исходной претестовой и клинической вероятности ИБС. О результатах применения новой диагностической тактики у пациентов с подозрением на ИБС доложили на научной сессии Aмериканской Aссоциации Cердца (AHA).

В исследование включили 2,1 тыс. пациентов. Согласно новой тактике, сначала по шкале PROMISE отделяли пациентов с минимальным риском ИБС. Дальнейшее специфическое обследование на ИБС у них не проводили. Оставшимся пациентам выполняли КАГ, при необходимости – с определением ФРК. Затем по показаниям проводили катетеризацию сердца с ангиографией и реваскуляризацией (при наличии показаний). В группе контроля обследование проводилось по стандартной схеме.

В группу минимального риска без дальнейшей диагностики попали 16% пациентов. Через год наблюдения частота комбинированной конечной точки «СС смерть + ИМ + проведение КАГ при отсутствии гемодинамически значимых стенозов» в группе новой тактики и в группе контроля оказалась 4,2% и 11,3% соответственно. При этом частота СС смерти и ИМ между группами не различалась.

Применение новой стратегии диагностики ИБС ассоциировалось с существенно меньшей частотой проведения катетеризации пациентам, у которых ИБС в дальнейшем не подтвердилась (20% vs. 60%). А также существенно меньшей частотой катетеризации без последующей реваскуляризации (28% vs. 70%).

AORTA – шкала прогнозирования расширения восходящей аорты

Аневризма аорты – потенциально жизнеугрожающее заболевание, осложняющееся разрывом. Подходы к скринингу аневризмы брюшной аорты достаточно хорошо разработаны. А вот скрининг аневризмы грудного отдела изучен существенно меньше. В связи с этим JAMA опубликовал статью, которая описывает оценку предсказательной ценности и валидацию клинической шкалы риска AORTA.

Новая шкала предсказывает вероятность расширения восходящего отдела грудной аорты более 4 см. Именно такое расширение требует в дальнейшем динамического наблюдения. AORTA включает такие простые демографические и клинические параметры, как возраст, ИМТ, ЧСС, АД, диабет, гипертонию, гиперлипидемию. Шкала разрабатывалась на основе данных более 30 тыс человек из UK Biobank. Внутреннюю валидацию выполнили на когорте 6,7 тыс. человек, а внешнюю – на 3 независимых когортах, с участием более 50 тыс. человек.

Результаты показали высокую предсказательную ценность шкалы. Авторы планируют провести дальнейшую оптимизацию шкалы. Также необходимы исследования, оценивающие потенциальные клинические преимущества от использования этой шкалы.

Гибкие компьютерные чипы для кардиомониторинга

Сотрудники Чикагского университета разработали мягкий растягивающийся вычислительный чип, который можно наклеить на кожу. Устройство способно непрерывно собирать данные об основных параметрах состояния ССС и анализировать их при помощи искусственного интеллекта. Чип изготовлен из электропроводящего полимера, который растягивается, как резиновая лента.

Сложность состоит в том, что большинство сигналов от человеческого тела, таких как электрическая активность в сердце, обычно слабые и малозаметные. Их точная запись требует прямого контакта между электронными устройствами и человеческим телом. Этого можно достичь только путем изготовления устройств, которые будут такими же мягкими и эластичными, как кожа.

Работу нового устройства проверили при анализе данных ЭКГ. Его обучили классифицировать ЭКГ на 5 категорий: здоровые и четыре типа аномальных сигналов. Определение типа было точным даже в условиях, когда устройство неоднократно растягивалось из-за движений тела пользователя. Учёные предполагают, что в недалёком будущем носимая электроника будет играть ключевую роль в отслеживании сложных показателей здоровья человека, включая температуру тела, сердечную деятельность, уровни кислорода, сахара, метаболитов и иммунных молекул в крови.

С точки зрения авторов, передача данных с устройств, носимых на теле, в стационарный компьютер для обработки не безопасна. Анализ данных самим устройством позволит сохранить их конфиденциальность. Конечная цель состоит в том, чтобы после анализа данных устройство могло отправлять пациентам или врачам своевременные предупреждения. А в будущем, возможно, автоматически корректировать лекарства, выдаваемые другими носимыми или имплантированными устройствами.

«Предсердная кардиомиопатия: от дефиниций к реальной практике»

Под таким названием состоится заседание Астраханского регионального отделения Российского кардиологического Общества. Заседание пройдёт в гибридном формате 29 ноября в 14:30-17:20 (мск). Мероприятие подано на аккредитацию НМО (3 балла). Бесплатная регистрация доступна по ссылке.

Участники заседания обсудят актуальные аспекты патофизиологии и диагностики предсердной кардиомиопатии, гистологическую классификацию. Рассмотрят молекулярные механизмы, влияющие на развитие предсердной аритмии. Особое внимание будет уделено проблемам персонифицированного лечения и оптимизации показаний к катетерной аблации.

В ходе обсуждений будут даны алгоритмы количественной оценки скорости продольной деформации и систолической динамики предсердий для диагностики и определения прогноза при предсердной кардиомиопатии. А также разъяснения структурных механизмов предсердного ремоделирования с инотропной и эндотелиальной дисфункцией предсердий, повышающей риск развития инсульта даже при отсутствии фибрилляции предсердий.

Результаты второй фазы клинических испытаний нового гипотензивного препарата MLS-101

Гиперальдостеронизм лежит в основе АГ у каждого четвертого пациента. Его самая распространенная причина – это ожирение. Таким образом, этот патофизиологический механизм является все более актуальной мишенью для фармакологического воздействия.

Частная биофармацевтическая компания Mineralys Therapeutics объявила основные результаты второй фазы клинических испытаний MLS-101 у людей с неконтролируемой и резистентной АГ. MLS-101 – это рабочее название нового высокоселективного ингибитора альдостеронсинтазы. Новизна препарата в том, что он не оказывает действие на синтез кортизола, не блокирует минералокортикоидные рецепторы.

В двойное слепое плацебоконтролируемое исследование включили 200 пациентов старше 18 лет, у которых не достигался контроль АГ на фоне приёма, как минимум, 2 гипотензивных препаратов. В сравнении с плацебо испытывалось несколько режимов дозирования. Наилучший гипотензивный эффект был достигнут на дозе 50 мг один раз в сутки. Офисное САД оказалось ниже на 9,7 мм рт. ст. Степень снижения была особенно выраженной у принимающих в качестве фоновой терапии тиазидные диуретики. Также достоверно снизилось диастолическое АД, среднее и ночное АД по данным СМАД.

Прием нового препарата был достаточно безопасным, на его фоне было зарегистрировано лишь одно серьезное неблагоприятное событие – усугубление ранее имевшейся гипонатриемии. Среднее повышение уровня калия в группе 50 мг составило 0,25 ммоль/л. Поскольку MLS-101 обладает коротким периодом полувыведения, его неблагоприятное воздействие на электролитный обмен было быстро устранено.

Клиническая диагностика инфекционного эндокардита

Основными жалобами больных инфекционным эндокардитом (ИЭ) – это длительное повышение температуры тела, озноб и потливость, отсутствие аппетита, снижение веса. Иные жалобы обусловлены формой клинической манифестации, так называемые «Маски эндокардита»: кардиологическая, неврологическая, почечная, сосудистая, анемия. Относительно часто встречаются жалобы на боль в суставах, мышцах, спине.

Шумы в сердце обнаруживаются у 85% пациентов. У внутривенных наркоманов в 60-80% случаев диагностируют инфаркт-пневмонии. В настоящее время ИЭ отличается стертой малосимптомной клинической картиной. В связи этим особое значение приобретает поиск «немых» форм сосудистых и иммунологических феноменов с применением современных методов диагностики.

Лабораторная диагностика инфекционного эндокардита

Клинический анализ крови отражает наличие тяжёлого инфекционного процесса: отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, появление токсической зернистости нейтрофильных гранулоцитов, гипохромная анемия, значительное увеличение СОЭ, иногда – тромбоцитопения. Увеличение СОЭ не отражает тяжесть состояния больного и может сохраняться длительно после клинического излечения.

Клинический анализ мочи может не иметь отклонений от нормы. При вовлечении в процесс почек выявляют изменения, характерные для нефрита. Биохимический анализ крови отражает наличие системного воспалительного ответа: повышается уровень гамма- и альфа-2-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, фибриногена, СРБ. Однако согласно клиническим рекомендациям 2021 года, для установления диагноза ИЭ в качестве дополнительного малого критерия может быть использован только один маркер – РФ.

Трехратное культуральное исследование крови на стерильность в большинстве случаев позволяет обнаружить возбудителя. Среди недавно появившихся методов его проведения представляет интерес идентификация бактерий по пептидному спектру. Эта технология позволяет выявлять возбудителя путём прямой идентификации бактериальных колоний из первичной культуры крови.

В 31% случаев ИЭ исследование крови на стерильность не обнаруживает возбудителя. Зачастую это обусловлено предшествующей антибиотикотерапией. В таких случаях рассматривают возможность отмены антибиотиков и повторного посева крови. Отрицательная гемокультура может быть следствием наличия трудно- или некультивируемых микроорганизмов. При этом важное значение приобретают иммунохимические методы (преимущественно для выявления антител к Coxiella burnetii, Bartonella spp., Brucella spp.), а также молекулярно-биологические методы (например, ПЦР).

Применение AngioVac для уменьшения объема вегетаций при правостороннем инфекционном эндокардите

Журнал Current Problems in Cardiology опубликовал результаты исследования эффективности удаления вегетации устройством AngioVac, предназначенным для внутрисосудистой аспирации тромбов и эмболов. Авторы провели анализ 44 исследований и включили 301 пациента с инфекционным эндокардитом и наличием вегетаций в правых отделах сердца. Средний возраст участников 44,6 лет.

Оценивали успех процедуры, определяемый как способность AngioVac резицировать вегетации до <50% от изначального размера без серьезных процедурных осложнений. Клинический успех, определяли как совокупность успешности процедуры, госпитальной выживаемости, отсутствия рецидивирующей бактериемии, наличия функционального состояния клапана, не требующего дальнейшего вмешательства.

Успешность процедуры была достигнута у 89,2% пациентов, клинический успех – у 79,1%. Общая выживаемость составила 89,7%. Исследование показало, что применение AngioVac – это осуществимый и минимально инвазивный вариант уменьшения вегетаций при правостороннем инфекционном эндокардите.

Ограничение соли и клинические исходы у пациентов с СН

Ограничение соли – это один из основных пунктов немедикаментозного лечения, изложенного в практических рекомендациях по ведению пациентов с сердечной недостаточностью (СН). Однако международная группа исследователей решила проанализировать влияние ограничения соли на клинические исходы у пациентов с СН. Результаты опубликовал Circulation: Heart Failure.

В мета-анализ включили 17 рандомизированных исследований, которые объединили данные более 1,5 тыс. пациентов с СН. Оказалось, что ограничение потребления соли не снижало риск смерти от всех причин и риск госпитализации. Результаты были сходными в разных подгруппах. В двух исследованиях была продемонстрирована возможность снижения функционального класса СН при ограничении соли. Что касается качества жизни, то результаты оказались противоречивы: в 6 исследованиях оно улучшалось, а в 4 – нет.

В целом, анализ дал неоднозначные результаты. Конечно, полученные данные никак не отменяют существующие рекомендации по ограничению потребления соли. Однако известно, что в некоторых случаях пациентам с СН может быть рекомендовано добавление соли в рацион. Об этом мы писали в посте про солевые таблетки.

Очная конференция «Кардиоваскулярная фармакотерапия»

VIII Всероссийская конференция с международным участием «Кардиоваскулярная фармакотерапия» состоится очно 3 декабря в Москве. Мероприятие представлено в комиссию НМО. Участие бесплатное. Организаторы мероприятия просят заранее пройти электронную регистрацию. Это можно сделать по ссылке.

Участники конференции обсудят ведущую сердечно-сосудистую патологию, сложные клинические случаи, последние достижения. Рассмотрят новости современной гиполипидемической терапии, методы профилактики ССО в post-COVID, вопросы высокотехнологичной помощи пациентам с ССЗ в России. Докладчики поделятся практическим опытом в сфере лечения и диагностики различных заболеваний.

Одним из самых ярких событий конференции станет ежегодная Премия «Ч.А.З.О.В.» (Человеколюбие. Активность. Знание. Опыт. Воля.), которую вручают молодым специалистам за вклад в развитие сердечно-сосудистой медицины.

Генетическое тестирование после внезапной сердечной смерти

В настоящее время проведение генетического тестирования после внезапной сердечной смерти (ВСС) рекомендуют в зависимости от результатов, полученных при аутопсии. Однако растёт количество доказательств того, что злокачественная аритмия может возникать до структурных изменений в сердце. В частности при наследственной кардиомиопатии, так называемой «скрытой кардиомиопатии» (СКК).

JACC представил результаты исследования спектра генов, вовлечённых в ВСС и влияния выявления СКК на текущую помощь семьям с ВСС. Исследовали 91 случай ВСС у лиц со средним возрастом 25 лет без результатов вскрытия. Среди них выявили 20 случаев, содержащих патологические генетические варианты.

Шесть из 20 идентифицированных болезнетворных вариантов были в генах, связанных с аритмогенной кардиомиопатией. Генетическое обследование родственников погибших от ВСС показало, что почти 66% лиц с положительным генотипом имели наблюдаемый фенотип либо при первоначальной оценке, либо при последующем наблюдении.

Авторы исследования рекомендуют включать оценку генов, связанных с кардиомиопатией, в исследование умершего от ВСС, чтобы улучшить диагностику и оптимизировать медицинскую помощь родственникам.

Ведение пациентов с ФП после РЧА. Результаты опроса

Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее частая аритмия в повседневной клинической практике. Однако в стратегии ведения пациентов с ФП до сих пор много неясного. В рекомендациях ESC 2020 указано, что пока не разработаны общие критерии для оценки исхода процедуры РЧА и определения её успешности. Также не определено пороговое значение тяжести ФП, требующее антикоагулянтной терапии.

Европейской ассоциацией нарушений ритма сердца провела опрос, результаты которого позволяют понять, как клиницисты справляются с указанными выше неопределённостями. Полученные данные предоставил EP Europace. В опросе приняли участие 107 врачей.

Подавляющее большинство (82%) из них проводили стандартный мониторинг рецидивов аритмии после выполнения аблации. Причём 51% опрошенных сообщили, что считают недостаточным 24-48 ч. мониторирование ЭКГ. А 37% используют смартфоны/носимые девайсы для длительной оценки сердечного ритма. 7-дневное холтеровское мониторирование использовали 29% опрошенных.

71% респондентов заявили, что они регулярно инструктируют пациентов о проведении самоконтроля сердечного ритма. Мнения врачей существенно расходились в вопросах успешности РЧА и назначения оральных антикоагулянтов (ОАК). 83% успехом процедуры считали отсутствия и симптомов, и зарегистрированных эпизодов аритмии. Однако единого мнения о том, что считать рецидивом ФП не было.

14% респондентов не выполняют аблацию ФП пациентам с предшествующим закрытием ушка левого предсердия. Среди выполняющих РА 19% назначают ОАК независимо от оценки риска, 47% назначают ОАК только на период 2 мес, а 8% вообще не назначают ОАК.

Клинический случай

Пациент Р., 57 лет, с жалобами на одышку и продуктивный кашель в течение последних 2 мес. 7 лет назад диагностирован идиопатический лёгочный фиброз. Ранее проходил обследование для возможной трансплантации легких. Курил 25 лет, бросил 2 года назад.

АД 114/71 мм рт. ст. ЭКГ: нормальный синусовый ритм. ЭхоКГ: умеренно тяжелая лёгочная гипертензия, умеренная дилатация правого предсердия и нормальная систолическая функция ЛЖ без региональных нарушений движения стенок, ФВ >55%.

Коронарная ангиография: разветвление проксимального сегмента ПКА на тонкие каналы, которые дистально сходятся в нормальный канал (на фото). Оптическая когерентная томография (ОКТ) обнаружила сплетение коронарной артерии с множеством каналов внутри сосуда.

Диагноз: Сплетённая правая коронарная артерия.

Анализ клинического случая

Сплетённая коронарная артерия (СКА) определяется как аномалия коронарных артерий, при которой эпикардиальный сосуд делится на несколько тонких сосудистых каналов. Каналы имеют общую оболочку и сходятся в один просвет без какого-либо нарушения кровотока. Сегмент с аномалией обычно имеет длину не более нескольких сантиметров.

Первый случай СКА был описан в 1988 году. С этого момента в литературе представлено всего 37 случаев. Наиболее частыми сосудами, вовлеченными в СКА, являются ПКА (70,2%), ПМЖВ (32,4%) и ОВ (18,9%). Мальформация может поражать более одного сосуда одновременно. Предполагают, что в перекрученной структуре тонких каналов аномалии возможно образование тромбов.

Первый шаг в диагностике – это выявление дефекта наполнения в просвете артерии с помощью коронарной ангиографии. Однако для верификации диагноза необходима ОКТ. Визуализация слоев и просвета стенки сосуда помогает отличить аномалию от спонтанной диссекции коронарной артерии, реканализованного тромба или мостиковых коллатералей.

Дифференциальные признаки СКА:
• сплетение состоит из отдельных сосудов, разделенных фиброзной тканью;
• стенки сосудов сплетения более тонкие, но имеют все 3 оболочки;
• отсутствуют признаки расслоения стенок;
• между сосудами сплетения нет перекрёстной связи.

Метод лечения выбирают соответственно степени ишемии. Пациенты, у которых случайно обнаружена бессимптомная доброкачественная СКА, должны наблюдаться. Преобразование аномалии в злокачественный вариант с нарушением кровотока приводит к таким последствиям, как острый коронарный синдром или внезапная сердечная смерть.

Как изометрическая физическая нагрузка влияет на АД?

Последнее время повышен интерес исследователей к феномену снижения АД на фоне регулярных изометрических тренировок (ИТ). Такие тренировки включают упражнения с сохранением определённого неподвижного положения в течение заданного промежутка времени. При этом мышцы испытывают статическое напряжение. Самым популярным примером изометрического упражнения является планка.

В мае этого года British Journal of Sports Medicine предоставил результаты сравнительного анализа эффективности ИТ и высокоинтенсивной интервальной тренировки. Оказалось, что ИТ вызывают большее снижение САД, ДАД и среднего АД в покое, по сравнению с высокоинтенсивными нагрузками.

В ноябре Journal of Hypertension опубликовал результаты исследования механизмов снижения АД после ИТ. Проведённый мета-анализ включал 628 участников. ИТ вызывала снижение САД и ДАД в покое на 9,35 мм рт. ст. и 4,30 мм рт. ст. соответственно.

Также в группе ИТ отмечали снижение ЧСС в покое, увеличение ударного объема без существенного изменения сердечного выброса, уменьшение общего периферического сопротивления и улучшение чувствительности барорецепторного рефлекса. Кроме того, исследование показало, что наиболее эффективным методом ИТ были приседания у стены.

Ещё одно исследование провели с участием 24 мужчин с высоко-нормальным АД. Все участники не получали гипотензивную терапию. В соотношении 1:1 их рандомизировали в группу регулярных ИТ 3 раза в неделю и группу контроля. В качестве ИТ были выбраны приседания у стены, поскольку в предыдущих исследованиях они показали наибольшую эффективность.

Через 1 год после начала исследования в сравнении с группой контроля, в группе ИТ САД снизилось на 8,5 мм рт.ст., а ДАД – на 7,3 мм рт.ст. Также в группе ИТ отмечалось снижение ЧСС. Приверженность к ИТ была достаточно высокой: 77% участников выполнили все тренировки, ни один не бросил ИТ полностью.

Диагноз сердечной недостаточности оказался триггером депрессии

Исследование шведских учёных показало, что сердечная недостаточность (СН) связана с психо-социальным дистрессом. Результаты национального когортного исследования опубликовал JACC. В нём участвовали более 154 тыс. пациентов в возрасте 18-75 лет, у которых период с 2002 по 2017 г. диагностировали СН. Группу контроля составили более 1,5 млн сопоставимых по возрасту и полу участников, не имеющих СН.

Исследователи выявили связь СН с повышенным риском большой депрессии и смерти в результате самоубийства как у мужчин, так и у женщин. Наиболее высокие риски наблюдались в первые 3 месяца после постановки диагноза. Риск депрессии в этот период был увеличен в 3,3 раза у мужчин и в 2,8 раза у женщин. А риск суицидальной смерти – в 4,5 и в 2,8 раза соответственно. Через год и больше риски снижались до умеренных. Повышение рисков отмечали независимо от возраста на момент постановки диагноза СН.

Как вредные привычки в еде влияют на сосуды различных органов?

В течение последних нескольких десятилетий распространённость ожирения неуклонно увеличивается. В настоящее время 650 млн взрослых людей классифицируются как страдающие ожирением. Группа учёных Мюнхенского университета исследовала, как ожирение влияет на структуру и функцию выстилающих сосуды эндотелиальных клеток (ЭК). Оказалось, что ожирение приводит к глобальной дисфункции ЭК. А значит к нарушению транспорта питательных веществ, метаболитов, кислорода и углекислого газа между кровью и органами.

Результаты исследования недавно опубликовал журнал Nature Metabolism. Они показывают, что ожирение по-разному влияет на ЭК в различных органах человеческого тела. В стенках кровеносных сосудов печени и жировой ткани в ЭК откладываются избыточные липиды. В сосудах почек развивается метаболическая дисфункция. В сосудах легких ЭК демонстрируют признаки воспаления. А в церебральных сосудах понижена транспортная функция ЭК.

В экспериментах на мышиных моделях исследователи выяснили, что переход на здоровую диету улучшает молекулярное здоровье кровеносных сосудов, но лишь частично. В проведенных опытах кровеносные сосуды в печени мышей восстановились почти полностью. Однако кровеносные сосуды в почках сохранили признаки болезни, несмотря на здоровое питание и значительную потерю веса.

Учёные считают, что понимание молекулярных механизмов ожирения даст врачам возможность предлагать пациентам индивидуальные методы лечения. Но мы-то знаем, что может быть лучше лечения. Профилактика! Воспитание правильных привычек в еде с раннего детства. Но к этому ещё надо прийти.