Внутримиокардиальное кровоизлияние приводит к жировой дистрофии инфарктного миокарда

Учёные из Медицинской школы Университета Индианы определили основную причину хронической сердечной недостаточности, возникающей после инфаркта миокарда (ИМ). Результаты многопрофильного исследования недавно опубликовал журнал Nature Communications. В течение 6 месяцев на животных моделях исследователи наблюдали механизм развития изменений в сердечной мышце после ИМ.

Оказалось, что примерно половина ИМ сопровождается кровоизлияниями в сердечную мышцу. В таких случаях образовавшаяся рубцовая ткань в последующем медленно заменяется жиром. Используя методы неинвазивной визуализации, гистологии и молекулярной биологии, исследователи обнаружили, что движущей силой этого процесса является железо эритроцитов.

Далее исследователи уменьшали содержания жира в зоне ИМ. Для этого они давали животным пероральный препарат внутриклеточного хелатора железа. Результатом было значительне улучшение функционального восстановления сердца, в том числе и фракции выброса. Такое «лечение» животных позволило сдержать развитие сердечной недостаточности.

Полученные данные открывают путь для клинических исследований по устранению связанных с железом эффектов, у пациентов с ИМ, который сопровождается кровоизлияниями.

Как изменилось лечение АГ за последние 30 лет?

В августе-сентябре исследовательский холдинг «Ромир» совместно с фармацевтической компанией «Сервье» провели исследование, в котором российским кардиологам предлагали оценить ключевые достижения в лечении АГ за последние 30 лет. Участниками опроса стали 200 врачей, работающие в поликлиниках, с опытом не менее 25 лет.

Кардиологи отметили значительные позитивные изменения в терапии ССЗ. Среди ключевых причин улучшений они назвали появление высокоэффективных препаратов и фиксированных комбинаций. Каждый участник подтвердил, что использует фиксированные комбинации в своей практике.

Опрошенные врачи также говорили о позитивных изменениях в поведении пациентов. По мнению кардиологов, больные стали более внимательно относиться к своему здоровью. Кардиологи считают, что в следующие 30 лет сокращение количества сердечно-сосудистых осложнений будет зависеть в первую очередь от умения пациентов самостоятельно контролировать свое заболевание.

Терапевтические возможности Эквамера

Фиксированные комбинации отлично зарекомендовали себя в клинической практике. Их применение считается оптимальным подходом к лечению пациентов с АГ. Согласно последним клиническим рекомендациям двух компонентная антигипертензивная терапия применяется уже с первого этапа лечения АГ. В качестве её компонентов рекомендованы ингибитор АПФ / блокатор рецепторов ангиотензина II и антагонист кальция. Среди препаратов последней группы наиболее доказанной эффективностью обладает амлодипин.

Эквамер представляет собой фиксированную комбинацию ингибитора АПФ лизиноприла с амлодипином и розувастатином. Наличие в препарате статина избавляет пациента от дополнительного приёма гиполипидемических средств. А, как известно, чем меньше таблеток надо принимать пациенту, тем больше его приверженность назначенной терапии. Приверженности также способствует хорошая переносимость эквамера пациентами.

Результаты систематического обзора клинических исследований свидетельствуют о том, что применение эквамера у широкого круга пациентов, имеющих разный исходный уровень АД и ХС ЛНП, приводит к эффективному снижению САД и ДАД, а также концентрации ХС ЛНП. Кроме того, получены данные о положительном влиянии препарата на показатели жесткости сосудов и ряд других маркеров высокого риска развития осложнений ССЗ.

Клиническая задача

Женщина 60 лет обратилась в отделение экстренной медицины с жалобами на загрудинную боль умеренной интенсивности с иррадиацией в левую лопатку, общую слабость, повышенное потоотделение, тошноту. Жалобы появились около часа назад до обращения. Ей записали ЭКГ (см. на фото). Ваши диагностические соображения?

Паттерн Аслангера

Представленная ЭКГ имеет паттерн Аслангера. Этот паттерн возникает при сочетании нижнего острого ИМ и критической ишемии другой локализации.

Критерии ЭКГ:
• Элевация ST в отведении III, но ни в каком другом из нижних отведений, а также в aVR и V1.
• Сопутствующая депрессия ST в любом из V4-V6 с положительным/окончательно положительным зубцом T.
• Сегмент ST в V1> V2.

По данным исследования паттерн Аслангера наблюдался у 6,3% пациентов с ИМбпST и оказался предиктором большего размера инфаркта и более высокой смертности. Паттерн Аслангера также присутствует у 0,5% пациентов без острого ИМ, что может быть результатом хронических изменений от предыдущего ишемического повреждения.

Новый тест на тропонин улучшает диагностику сердечного приступа

Анализ образцов крови на сердечные тропонины является важным диагностическим маркером инфаркта миокарда (ИМ). Однако уровень тропонинов бывает повышен из-за других преходящих или хронических состояний, таких как почечная недостаточность и интенсивные физические нагрузки. В этих случаях повышается в основном количество усечённых малых молекул сердечного тропонина, тогда как при ИМ увеличивается концентрация крупных.

Circulation опубликовал результаты исследования, авторы которого разработали новый простой иммунологический тест для выявления исключительно больших молекул тропонина. Соотношение тропонинов рассчитывали путем деления уровня больших молекул, определяемого с помощью нового теста, на уровень всех молекул тропонина, определяемый с помощью стандартного теста. Это соотношение было значительно выше у пациентов с ИМ, чем у пациентов с почечной недостаточностью.

Таким образом, новый тест позволяет более достоверно диагностировать ИМ. Кроме того, исследователи показали, что разработанный ими тест можно внедрить в автоматизированные системы анализа в больничных лабораториях, аналогично стандартным тестам на тропонин.

Проект рекомендаций РКО по дилатационной кардиомиопатии открыт для предложений

Ранее клинические рекомендации касались в основном гипертрофической кардиомиопатии, их последнее обновление было сделано в 2020 году. Сейчас Российское кардиологическое общество разработало «Проект рекомендаций по дилатационной кардиомиопатии 2022». В проекте отражены особенности кодирования заболевания по МКБ-10 и классификации по системе «MOGE(S)».

Клинический диагноз ДКМП рекомендовано устанавливать при наличии дилатация левого или обоих желудочков сердца (ИКДО ЛЖ >74 мл/м2 у мужчин и >61 мл/м2 у женщин) и значительного (ФВ ≤40%) или умеренного (ФВ 41-49%) снижение фракции выброса ЛЖ. При этом необходимо исключить наличие ишемии миокарда, порока сердца, АГ, которые могут приводить к таким же структурно-функциональным изменениям сердца.

Приведены диагностические критерии для родственников пациента. Подробно разобраны значимые диагностические исследования и показания к ним, в том числе генетические исследования и эндомиокардиальная биопсия. Описаны особенности отдельных форм ДКМП. Предложены алгоритмы медикаментозной и немедикаментозной терапии, показания к хирургическому лечению.

РКО просит коллег кардиологов ознакомиться с проектом и принять участие в его обсуждении, которое продлится до 03.12.22. Проект рекомендаций и форма для внесения предложений доступны на сайте РКО по ссылке.

Семейная жизнь и прогноз инфаркта миокарда

Medscape представил фрагмент наблюдательного исследования VIRGO, в котором изучали прогноз у пациентов моложе 55 лет, перенесших инфаркт миокарда (ИМ). В исследовании приняли участие 1593 пациентов с ИМ. Спустя месяц после ИМ участники, которые на момент включения имели постоянного партнера, заполняли Стокгольмский опросник о стрессе в семейной жизни.

В зависимости от числа баллов по опроснику участников разделили на квартили. Пациенты нижнего квартиля оценивались как испытывающие слабый стресс/не испытывающие стресса, двух верхних квартилей – как испытывающие выраженный стресс. О выраженном семейном стрессе сообщили 39% женщин и 30% мужчин.

Результаты исследования показали, что стресс был связан с худшим качеством жизни, худшей субъективной оценкой физического и ментального здоровья в течение года после ИМ. У пациентов с выраженным стрессом в семейной жизни отмечалось увеличение частоты приступов стенокардии на 49% и частоты госпитализации на 45% по сравнению с пациентами нижнего квартиля.

Исследование ещё раз доказывает значимость социальных факторов риска для течения сердечно-сосудистых заболеваний. Вероятно, попытка воздействия на подобные триггеры у молодых пациентов может оказаться не менее значимой, чем коррекция «классических» факторов риска. Помним о необходимости обсуждения этих аспектов с пациентом.

Сравнение эффективности бивалирудина и гепарина у пациентов с ИМпST после ЧКВ

Проведенные рандомизированные исследования бивалирудина показали противоречивые результаты, отчасти из-за лечения различными фармакологическими схемами. Поэтому китайские учёные решили сами сравнить эффективность антикоагулянтной терапии высокими дозами бивалирудина и гепарином. Результаты исследования опубликовал The Lancet.

В нём приняли участие более 6 тыс пациентов с ИМпST, перенёсших первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Участники были рандомизированы в 2 группы. В первой группе после ЧКВ в течение 2-4 часов пациентам проводили инфузию бивалирудина. Во второй группе антикоагулянтную терапию осуществляли нефракционированным гепарином.

Исходы оценили через 30 дней. Оказалось, что в группе бивалирудина смертность от всех причин была ниже на 25%. А риск большого кровотечения (3-5 тип по BARC) был уменьшен на 79% по сравнению с группой гепарина.

Гипертония «белого халата»

У пациентов с гипертонией «белого халата» (ГБХ) показатели АД выше в кабинете врача, чем в других условиях. Это отличает её от устойчивой АГ и скрытой гипертонии, при которой у пациента нормальное АД в клинике, но повышенное в других условиях. Выявление ГБХ имеет первостепенное значение для правильного назначения терапии. В некоторых случаях постоянно повышенные цифры АД на приёме у кардиолога трактуются как резистентная АГ и ошибочно проводится соответствующая терапия.

Диагностика ГБХ проводится при помощи удалённого мониторинга пациента. Для этого используют суточное мониторирование АД. Кроме того, учёт АД, измеренного домашним тонометром, может вести сам пациент. Затем эти показания сравнивают с показаниями, полученными в кабинете врача.

Опытом выявления пациентов с ГБХ поделились кардиологи Медицинского центра Грин-Ривер в Юте (США). В случаях, когда у пациента без жалоб АД было выше 140/90 во время двух посещений, врач предлагал ему удалённый мониторинг АД дома в течение 2 недель. Если при следующем визите АД опять было повышено и не соответствовало цифрам, полученным дома, пациента диагностировали как страдающего ГБХ.

Следующий шаг – это обсуждение с пациентом корректировок образа жизни, которые помогают справиться со стрессом как во время визита к врачу, так и вне его. Кардиологи центра Грин-Ривер подчёркивают, что важно понимать состояние здоровья пациента вне четырех стен кабинета врача. Для этого они рекомендуют задавать пациентам необычные вопросы. Например: «Это действительно гипертония или вам просто не нравится проходить обследование?».

Прогнозирование рисков остановки сердца после септальной аблации при ГКМП

Учёные уральского федерального университета совместно с европейскими коллегами разрабатывают модель прогнозирования рисков внезапной остановки сердца после проведения алкогольной септальной аблации. Операция проводится при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (ГКМП). Она заключается в устранении гипертрофированного фрагмента перегородки левого желудочка, которая препятствует нормальному поступлению крови в аорту.

В структуре причин внезапной остановки сердца ГКМП занимает около 30%. В результате исследования выяснилось, что 3,5% от общего числа прооперированных пациентов испытали внезапную остановку сердца, которая в половине случаев закончилась летальным исходом. Многофакторный анализ продемонстрировал, что наиболее опасна комбинация, когда толщина межжелудочковой перегородки составляет >20 мм, а разница в уровне кровяного давления в левом желудочке и в аорте >30 мм. рт. ст.

Для пациентов с такими показателями риск внезапной остановки сердца после алкогольной септальной аблации составляет 2% в год. Эти пациенты нуждаются в максимальном снижении кровяного давления в левом желудочке путем проведения повторной аблации. При дальнейшем сохранении рисков им показана установка кардиодефибриллятора.

Клиническая задача из цикла НМО

Больная 34 лет поступила в стационар в тяжелом состоянии с кашлем со скудной слизистой мокротой, приступами удушья со «свистом» в груди, одышкой при физической нагрузке. 2 года назад установилась постоянная форма мерцательной аритмии. В анамнезе: частые ангины, хронический тонзиллит. Объективно: состояние тяжелое, при аускультации сердца: мерцательная аритмия, I тон усилен, диастолический шум на верхушке сердца, тон открытия митрального клапана. Печень увеличена до пупка плотная, болезненная, отеки на ногах.

1. О какой патологии идёт речь? Сформулируйте диагноз.

2. Какие инструментальные данные подтвердят Вашу точку зрения?
А. при рентгенографии сердца: сглаживание «талии» сердца и смещение вправо правого контура сердца;
Б. при рентгенографии сердца: увеличение левого контура сердца с подчеркнутой «талией» сердца;
В. на Эхо-КГ однонаправленное движение передней и задней створок митрального клапана;
Г. на ЭХО-КГ значительное снижение скорости диастолического прикрытия передней створки митрального клапана;
Д. на ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка.

Ответы на задачу смотрите в следующем посте.

Ответы на клиническую задачу

1. Ревматическая болезнь сердца, ревматический порок: стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, мерцательная аритмия. ХСН IIБ.

2. А, В, Г.

Митральный стеноз. Диагностические критерии

Митральный стеноз практически всегда является следствием ревматической болезни сердца. При этом изолированный порок встречается в 40% случаев. Характерно отсутствие жалоб в течение длительного времени, до уменьшения площади митрального отверстия более 1,5 см2. Увеличивается давление в ЛП и в легочной артерии, что клинически проявляется одышкой.

В случае резкого повышения давления в лёгочных сосудах возникают приступы сердечной астмы. Появляется сухой или с отделением небольшого количества слизистой мокроты кашель, часто с примесью крови. Может присутствовать преходящая охриплость голоса (симптом Ортнера), которая появляется вследствие сдавления возвратного нерва увеличенным ЛП.

Аускультативная картина:
– усиленный (хлопающий) I тон, интенсивность которого снижается по мере прогрессирования стеноза;
– следующий за II тоном тон открытия митрального клапана, исчезающий при кальцинозе клапана;
– диастолический шум с максимумом на верхушке, который необходимо выслушивать в положении на левом боку

ЭхоКГ изменения:
– однонаправленное (П-образное) движение передней и задней створок митрального клапана вперед;
– снижение скорости раннего диастолического прикрытия передней створки митрального клапана (до 1 см/с);
– уменьшение амплитуды открытия створки митрального клапана (≤8 мм);
– увеличение полости левого предсердия (переднезадний размер может увеличиваться до 70 мм);
– утолщение клапана (фиброз и кальциноз).

Клинический случай. Мобильные тромбы в аорте

Пациентка, 85 лет, с тромбоцитозом, ИБС и случаями венозной тромбоэмболии в анамнезе. Поступила с болью в животе, лихорадкой. Физикальное обследование выявило боль и напряжение мышц передней брюшной стенки в нижней части живота при пальпации. По результатам лабораторной диагностики: лейкоциты 11,8х109/л, D-димер 6,7 мг/л , тромбоциты 562х109/л, лактат 0,8 ммоль/л.

КТ брюшной полости и МРТ аорты показало четыре интрааортальных тромба (отмечены стрелками) на стенке нисходящей аорты, которые двигались синхронно с сокращениями сердца. Выявлены отек брыжейки тонкого кишечника и множественные инфаркты селезенки. Учитывая вероятность возникновения ишемии кишки, провели диагностическую лапароскопию, однако диагноз не подтвердился.

Пациентке назначена антикоагулянтная терапия. При повторном МРТ отмечено уменьшение размеров тромбов.

В Москве аневризмы аорты выявляют при помощи нейросети

О старте масштабного проекта сообщила заместитель мэра Москвы по вопросам социального развития Анастасия Ракова. Теперь все КТ-снимки органов грудной клетки, которые поступают в цифровое облако московского здравоохранения, будет анализировать искусственный интеллект.

Даже если пациент делал КТ легких для диагностики пневмонии, то его томограммы дополнительно проверят и на признаки аневризмы аорты. Когда нейросеть обнаруживает признаки патологии, снимки отправляют на дальнейший анализ. Его проводят врачи-специалисты. При подтверждении наличия патологических изменений с пациентом связывается врач и приглашает его на дополнительное обследование.

Планируется, что всех пациентов с выявленными патологиями будет контролировать специальная рабочая группа опытных сердечно-сосудистых хирургов НИИ Склифосовского.

Результаты второй фазы клинических испытаний олпасирана

Олпасиран представляет собой мРНК, которая снижает синтез липопротеина (а) (Lp(a)) в печени. Учёные из США представили результаты второй фазы клинических исследований этого экспериментального препарата. О результатах двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования сообщил New England Journal of Medicine.

В исследование включили 281 пациента с установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием и концентрацией Lp(a) >150 нмоль/л. На момент включения средняя концентрация Lp(a) составила 260,3 нмоль/л, средний уровень холестерина ЛПНП – 67,5 мг/дл. Пациентов рандомизировали для подкожного введения одной из четырех доз олпасирана или плацебо. Концентрацию Lp(a) определяли через 36 недель терапии.

Первичной конечной точкой было процентное изменение концентрации Lp(a) от исходного уровня. Полученные результаты показали, что в группе плацебо концентрация Lp(a) увеличилась в среднем на 3,6%. В группах олпасирана этот показатель снизился на 70-101%, в зависимости от дозы препарата. Общая частота НЯ была сходной во всех исследуемых группах. Наиболее частыми НЯ, связанными с олпасираном, были реакции в месте инъекции, прежде всего боль.

Обновлены клинические рекомендации ACC/AHA по лечению заболеваний аорты

Обновлённые рекомендации Американской ассоциации сердца (AHA) и Американской коллегии кардиологов (ACC) опубликовал Circulation. В них приведены данные о нормальном строении аорты и аномалиях. Среди наиболее частых симптомов поражения аорты указаны боль или чувство давления в грудной клетке и в спине, усталость, боль в шее или челюсти.

Авторы документа рекомендовали проведение скрининга ближайших родственников путём генетического тестирования и визуализирующих методов. Также внесены изменения в показания к хирургическому лечению. Отдельным группам пациентов пороговое значение размеров аневризмы восходящей части и корня аорты снижено с 5,5 см до 5 см и даже меньше. Показанием к вмешательству рекомендовано считать рост аневризмы ≥0,5 см в 1 год или ≥0,3 см в год 2 года подряд для пациентов со спорадическими аневризмами. Для наследственных заболеваний грудной аорты – ≥0,3 см за 1 год.

У пациентов, которые значительно ниже или выше среднего роста, хирургические пороги эксперты рекомендовали проводить индексацию диаметра аорты к площади поверхности тела пациента или к его росту. Отдельно выделены подробные рекомендации для аневризмы аорты, острого аортального синдрома, беременных с патологией аорты. Подчёркнута необходимость мультидисциплинарного подхода к ведению пациентов.

III Евразийский (Российско-Китайский) Конгресс по лечению сердечно-сосудистых заболеваний

Конгресс состоится в г. Уфа 15-16 ноября. Мероприятие пройдёт в гибридном формате с начислением баллов НМО. Бесплатная регистрация доступна по ссылке. Ожидается участие спикеров из Китая, Италии, Бразилии, Бангладеша, Киргизии, Казахстана, Белоруссии.

Участники конгресса обсудят наиболее актуальные вопросы диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Рассмотрят современные подходы к ведению пациентов с сердечной недостаточностью, ИБС, нарушениями ритма и проводимости, аневризмой аорты. А также современные возможности эндоваскулярной хирургии, применение методов визуализации, TAVR-стратегии, особенности ведения пациентов после трансплантации сердца.

В рамках конгресса будет проведен Cardio data hack UFA 2022. Это научное соревнование, в котором участвуют кардиологи совместно с программистами и специалистами по статистике. Набор команд открыт до 14 ноября.

Влияние витамина D3 на структуру и функцию миокарда

В исследованиях на животных моделях было продемонстрировано, что приём витамина D может приводить к регрессу гипертрофии левого желудочка и увеличению фракции выброса. Однако данные о воздействии витамина D3 на миокард человека были ограничены. Недавно JANA опубликовал результаты рандомизированного исследования этого вопроса. Его авторы изучили, улучшают ли добавки витамина D структуру и функцию сердца у людей среднего и пожилого возраста.

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании участвовали более 1000 человек, средний возраст которых составлял 64 года. Все участники прошли ЭхоКГ в начале исследования и через 2 года. В соотношении 1:1 пациенты рандомизировались в 2 группы. Одна принимала комбинацию витамина D3 (2000 МЕ/сут) и жирных кислот омега-3 (1 г/сут), а вторая – плацебо. Первичной конечной точкой было изменение массы миокарда левого желудочка.

Через 2 года наблюдения изменение массы миокарда левого желудочка было сопоставимым в группах витамина D3 и плацебо (+1,4 г против +2,6 г; p=0.32). Изменение систолической и диастолической функции левого желудочка также значимо не отличалось между двумя группами.