Основные факторы риска у пациентов с АГ и тяжесть новой коронавирусной инфекции

Сотрудники НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова проанализировали наличие основных факторов риска у пациентов с АГ в зависимости от тяжести перенесённой новой коронавирусной инфекции (НКИ). В исследование включили 284 пациента с АГ. 57% из них перенесли НКИ. Медиана возраста пациентов составила 62 года.

Участники, которые перенесли НКИ, были разделены на группы в зависимости от степени тяжести COVID-19. При оценке факторов риска АГ выявили, что повышение уровня мочевой кислоты увеличивало шансы смертельного исхода в 1,2 раза. Гиперхолестеринемия увеличивала шансы среднетяжёлого течения коронавирусной инфекции в 2,9 раза.

Пациенты с АГ, перенёсшие НКИ в тяжёлой форме, в том числе и с летальным исходом, часто страдали хронической болезнью почек (ХБП) как умеренной, так и выраженной степени тяжести. Среди поражений органов-мишеней чаще встречалась гипертрофия миокарда левого желудочка по данным ЭКГ.

«Результаты научных исследований – в клиническую практику»

Под таким девизом 24-26 ноября в Москве состоится Ежегодная научно-практическая конференции ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой. Мероприятие пройдёт в гибридном формате. За участие предусмотрено начисление 12 баллов НМО.

Участники конференции обсудят актуальные вопросы ревматологии, в том числе пути преодоления резистентности к терапии при аутоиммунных и иммуновоспалительных заболеваниях. Большое внимание уделят российским клиническим исследованиям. Разберут проблемы, возникающие в реальной клинической практике. Будут освещены вопросы безопасности противоревматической терапии, коморбидной патологии и эффективного взаимодействия представителей различных медицинских специальностей.

Доступна бесплатная регистрация на очное присутствие и онлайн участие.

Приём тезисов открыт до 10 ноября.

Дистанционное наблюдение за пациентами после кардиохирургических вмешательств

Астраханский Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии активно реализует программу по удалённому наблюдению за пациентами, прооперированными в клинике. Интересно, что для этого не нужны дорогостоящие смартфоны, дополнительные устройства и приложения. Связь с больным осуществляют по электронной почте.

Через 1, 3, 6 месяцев и затем ежегодно после проведенной операции пациент получает анкету, заполняет её и отправляет обратно. По полученной информации кардиолог может оценить состояние пациента и выявить признаки прогрессирования заболевания.

При необходимости врач корректирует медикаментозную терапию и назначает дополнительные обследования. Он также может пригласить больного на очную консультацию.

Тонометр для пациентов с мерцательной аритмией

Сотрудники центра «Бионическая инженерия в медицине» в Самаре создали прибор для измерения АД, который позволяет избежать ошибочного результата при мерцательной аритмии. Как известно, основная проблема измерения АД при аритмии в том, что из-за перебоев в работе сердца стандартный тонометр может показывать ошибочные данные. Разница между результатом изменения и реальными давлением может достигать 10-20 мл рт. ст.

Усовершенствованный тонометр способен диагностировать, что у пациента есть мерцательная аритмия. При выявлении нарушений ритма он провоиздит измерения несколько раз и получает среднее значение. Эффективность разработки подтверждена лабораторными исследованиями и предварительными техническими испытаниями. Точность измерений соответствует импортным аналогам.

Тампонада сердца

Наиболее распространенные симптомы сердечной тампонады включают тахикардию, тахипноэ, одышку при нагрузке, прогрессирующую до ортопноэ, боль в груди, олигурию. Дополнительными симптомами из-за местного воздействия могут быть тошнота, дисфагия, охриплость голоса и икота.

Классические признаки тампонады при осмотре: набухание вен шеи с повышенным яремным венозным давлением, парадоксальный пульс и приглушение сердечных тонов при сердечной аускультации. Типично ослабление или исчезновение верхушечного толчка. Также при перкуссии исчезает феномен относительной сердечной тупости.

Pulsus paradoxus впервые описан А. Куссмаулем в 1873 г. как значимое снижение пульсовой волны на лучевой артерии при вдохе. Он обусловлен снижением систолического АД на вдохе не менее, чем на 10 мм рт. ст. Это не патогномоничный признак тампонады сердца. Он встречается также при ХОБЛ, ТЭЛА, инфаркте миокарда правого желудочка и (реже) при констриктивном перикардите и рестриктивной кардиомиопатии.

Клинический случай

Пациентка, 32 года, госпитализирована из-за нарушения психического статуса. Употребляет внутривенные наркотики. АД в норме. Тахикардия, тахипноэ.

Лабораторные анализы: лейкоциты 16,2х109/л, гемоглобин 62 г/л, молочная кислота 14 ммоль/л, тропонин 11 нг/мл. В бакпосеве крови выявлен золотистый стафилококк.

ЭКГ: подъем сегмента ST в отведениях V3, V4 и V5. ЭхоКГ: умеренная регургитация аортального клапана, вегетации на его створке размером 11×9 мм.

Коронарная ангиография: полная окклюзия левой передней нисходящей артерии (чёрная стрелка на фото), полная окклюзия четвертой диагональной ветви в месте ее бифуркации (белая стрелка на фото).

Диагноз: Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Инфекционный эндокардит, вызванный золотистым стафилококком.

Миокардит после вакцинации против COVID-19

Согласно проведенному год назад в США исследованию развитие миокардита наблюдалось преимущественно у молодых мужчин после второй дозы вакцины с частотой 4,8 случая на 1 млн. По данным японских врачей частота поствакцинального миокардита (ПМ) у мужчин в возрасте 10-19 лет составила 15 случаев на млн человек, получивших вторую дозу вакцины Pfizer. Недавно учёные Израиля исследовали заболеваемость ПМ среди подростков и данные их наблюдения в течение 6 месяцев. Результаты опубликовал The New England Journal of Medicine.

Из 182,6 тысяч подростков в возрасте 12-15 лет, получивших мРНК-вакцину Pfizer/BioNTech выявлено 9 достоверных случаев миокардита. 8 случаев произошли после введения второй дозы вакцины. Сердечные маркеры были повышены у всех подростков. При этом ЭКГ-изменения отмечались у 67% заболевших. У четырех пациентов наблюдался перикардиальный выпот.

Больные находились в стационаре в течение 2-4 дней. Все ЭхоКГ, сделанные через 10 дней после выписки, показали нормальную фракцию выброса и разрешение перикардиального выпота. 5 пациентов прошли МРТ сердца, выполненные в среднем через 104 дня после выписки. Сканирование показало «минимальные признаки» рубцевания миокарда или фиброза с признаками позднего усиления гадолиния в диапазоне до 2%.

Результаты исследования подтвердили заболеваемость ПМ на уровне 4,8 случая на 100 тыс. человек. Это позволяет отнести миокардит к редким осложнениям вакцинации. Все зафиксированные случаи были лёгкими и отличались доброкачественным течением.

Роль статинов в профилактике контраст-индуцированного острого повреждения почек

Контраст-индуцированное острое повреждение почек (КИ-ОПП) является частым осложнением введения контраста с диагностической целью. При внутриартериальном введении его вероятность составляет около 12%, при внутривенном – около 4%. Эффективность применения нагрузочных доз статинов перед исследованием с внутриартериальным введением контрастного препарата была подтверждена во многих исследованиях. Сотрудники Сеченовского университета оценили роль статинов в профилактике КИ-ОПП при внутривенном введении контраста.

В исследовании участвовал 181 пациент. Всем участникам проводили КТ с контрастированием. Первая группа (120 человек) получала нагрузочные дозы аторвастатина за 24 часа и накануне проведения КТ. Вторая группа (61 человек) не получала терапию статинами. КИ-ОПП развилось у 9 человек в группе без статинов и у 3 человек в группе получивших статинотерапию. Шансы развития КИ-ОПП при применении высоких доз статинов были почти в 7 раз меньше, чем у пациентов, не получивших такую терапию.

Ацетазоламид в терапии декомпенсированной сердечной недостаточности

Ацетазоламид – ингибитор карбоангидразы, который снижает реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах почек. Логично предположить его способность потенцировать действие петлевых диуретиков, которую можно использовать для ликвидации застойных явлений у пациентов с сердечной недостаточностью (СН). Проверить это решили в исследовании, результаты которого опубликовал The New England Journal of Medicine.

Участниками двойного слепого исследования стали 519 пациентов с острой декомпенсированной СН с клиническими признаками застоя. У всех участников уровень NT-proBNP был >1000 пг/мл или BNP >250 пг/мл. Пациенты получали в/в диуретик + плацебо или ацетазоламид 500 мг в день. В качестве первичной конечной точки рассматривали отсутствие признаков перегрузки жидкостью после 4 дней терапии и отсутствие показаний к усилению диуретической терапии.

Терапия была призвана успешной у 42,2% пациентов из основной группы и 30,5% пациентов из контрольной группы. Смерть от любой причины или повторная госпитализация по причине СН в группах не имели статистически значимой разницы. Частота ухудшения почечной функции, гипокалиемии. гипотонии и неблагоприятных исходов также не различались.

Результаты клинического исследования свидетельствуют о положительном эффекте от добавления ацетазоламида к петлевому диуретику у пациентов с острой декомпенсированной СН.

Вебинар «Принципы лечения застоя у больного СН»

Уже завтра состоится онлайн семинар, посвящённый проблемам диуретической терапии СН. Время проведения: 20:00-22:00 мск. Мероприятие подано на аккредитацию НМО (2 балла). Регистрация бесплатная по ссылке.

Слушатели получат информацию по применению возможных схем диуретической терапии у пациентов с СН в различные фазы её течения. Ознакомятся с методами контроля безопасности использования данной группы препаратов, практическими подходами к профилактике и устранению побочных эффектов. Рассмотрят пути коррекции резистентности к диуретикам.

Спикеры: Мария Юрьевна Ситникова – руководитель научно-исследовательского отдела сердечной недостаточности, профессор кафедры факультетской терапии с клиникой НМИЦ им. В.А. Алмазова, и Петр Алексеевич Федотов – заведующий лабораторией высокотехнологичных методов лечения сердечной недостаточности научно-исследовательского отдела сердечной недостаточности, доцент кафедры кардиологии НМИЦ им. В. А. Алмазова.

Никорандил в лечении стенокардии. Побочные эффекты и приверженность пациентов

Проспективное наблюдательное многоцентровое исследование НИКЕЯ провёл НМИЦ терапии и профилактической медицины. В нём изучали влияние никорандила на течение ИБС у пациентов со стабильной стенокардией напряжения. Всем 590 участникам никорандил добавили к базисной терапии.

На запланированные визиты через 1 и 3 мес наблюдения пришли 552 человека. А через 21 мес удалось получить информацию о 89% больных. За весь период наблюдения у 34 пациентов было зарегистрировано 35 нежелательных явлений (НЯ), для которых была установлена связь с приёмом никорандила. 60% НЯ возникли во время первых 3 мес наблюдения. 26 пациентов прекратили приём никорандила из-за НЯ терапии.

Наиболее частыми НЯ были гипотония и головная боль. Они привели к неприверженности терапии в 94% и 42% случаев, соответственно. Более редкими НЯ были желудочно-кишечные реакции, кожная аллергическая реакция в виде зуда и кашель. Связь последнего с приёмом препарата была обозначена как маловероятная.

Результаты подтвердили безопасность применения никорандила у пациентов со стенокардией напряжения и отсутствие серьезных НЯ. А также показали, что возникновение любых НЯ терапии повышало шанс неприверженности пациентов к лечению в 3 раза.

Об эффективности применения никорандила при ИМпST у пациентов после ЧКВ можно прочитать здесь.

Синдром Кона. Особенности диагностики

Синдром Кона (первичный гиперальдостеронизм) – эндокринная форма артериальной гипертензии (АГ). Возникает в результате гиперсекреции альдостерона опухолью коры надпочечников. В большинстве случаев это доброкачественная опухоль не более 1-2 см. Редко встречается злокачественная карцинома коры надпочечника.

Клинические проявления:

– АГ чаще высокая, стабильная, иногда наблюдается кризовый вариант течения;
– нейромышечные симптомы: мышечная слабость, парестезии, судороги, тетания;
– почечные симптомы: полиурия, никтурия, гипоизостенурия, щелочная реакция мочи, умеренная альбуминурия.

Диагностика:

1 этап. Скрининг среди больных АГ. Критерии отбора: клинические проявления, гипокалиемия (может отсутствовать), признаки гипокалиемии на ЭКГ.

2 этап. Определение концентрации альдостерона и активности ренина в плазме крови (АРП). Желательно проводить в условиях стационара с применением функциональных проб. Последние направлены на супрессию высокого уровня альдостерона и на стимуляцию низкой АРП. Применяют низконатриевую диету, мочегонные средства, ортостатическую нагрузку (часовую ходьбу). Аргументы в пользу диагноза: высокий уровень альдостерона, который не изменяется под влиянием функциональных проб, и низкая АРП без отклика на стимуляцию.

3 этап. Инструментальная диагностика:
– УЗИ надпочечников выявляет опухоли размером ≥1 см.
– Радиоизотопная визуализация с помощью меченого холестерина.
– Брюшная аортография, флебография надпочечников и раздельная катетеризация вен надпочечников с определением концентрации альдостерона в крови, оттекающей от правого и левого надпочечников.
– КТ или МРТ надпочечников.

! Ставить диагноз на основании только данных визуализации опухоли нельзя, так как они не позволяют судить о функциональном состоянии выявленных изменений. Необходимо сопоставление с данными о функциональном состоянии ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, полученным на втором этапе диагностики.

Клинический случай

Больной, 42 года. Жалобы на общую слабость, одышку в покое, сухой кашель, тяжесть в груди, на лихорадку до 38° С в течение 2 дней. В анамнезе лимфома с поражением внутригрудных лимфоузлов. Амбулаторный холтеровский мониторинг ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС от 53 до 119 в минуту, зарегистрированы пароксизмы фибрилляции предсердий, эпизоды АВ-блокады 2 степени.

В ОАК: лейкоцитоз (12,4 × 109/л), гипохромная анемия (Hb – 103 г/л, Ht– 32%, MCV – 72,1 фл, MCH – 23,2 пг, MCHC – 322 г/л, RDW – 18,5%), тромбоциты – 392 × 109/л. Палочкоядерные – 9%, сегментоядерные – 73%, лимфоциты – 10%, моноциты – 5%, эозинофилы – 3%. Глюкоза крови – 6,2 ммоль/л, мочевина – 12 ммоль/л, АлТ – 88 ЕД/л, АсТ – 44 ЕД/л, креатинин – 128 мкмоль/л, белок в моче – 0,63 г/л.

Эхо-КГ: значительное количество жидкости в полости перикарда, НПВ расширена, слабо реагирует на фазы дыхания. Правые отделы деформированы, инцизура на стенке ПП, избыточно подвижна передняя стенка ПЖ. Угроза тампонады сердца.

По экстренным показаниям выполнены пункция и катетеризация полости перикарда. Цитологическое исследование пунктата: большое количество лимфоидных элементов различной степени зрелости, в т. ч. бластных элементов, встречаются крупные атипичные клетки типа Березовского-Штернберга.

Диагноз: Метастатическая опухоль перикарда. Диссеминация лимфомы Ходжкина.

Динамика уровня тропонина после ОКС и последующие сердечно-сосудистые события

JAMA Cardiology опубликовал результаты исследования связи между изменениями уровня высокочувствительного сердечного тропонина Т (hs-cTnТ) и последующими сердечно-сосудистыми событиями у стабильных пациентов с предшествующим острым коронарным синдромом (ОКС). В исследовании участвовали более 6 тыс. пациентов, средний возраст которых составил 64 года.

Комбинированный показатель сердечно-сосудистых событий включал смерть от ССЗ, инфаркт миокарда, инсульт и госпитализацию по поводу сердечной недостаточности. Уровень hs-cTnТ измеряли через 1 мес и через 4 мес. Полученные данные анализировали по характеру и степени изменения значения hs-cTnТ.

У 68,2% пациентов значения hs-cTnТ были относительно стабильными, зафиксировано изменение в пределах 3 нг/л. У 19,2% участников диапазон изменений был 3-7 нг/л, у 12,6% он превышал 7 нг/л. Анализ показал, что при увеличении hs-cTnТ на ≥7 нг/л риск комбинированного исхода возрастал более чем в 3 раза, в сравнении с риском при стабильных значениях. Снижение на ≥7 нг/л приводило к уменьшению риска в 2 раза.

Снова про калий и магний

О роли уровня калия и магния у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями мы уже писали. В новом исследовании этого вопроса оценку эффективности коррекции электролитного статуса проводили у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий (ФП). О полученных результатах сообщает JAMA Network Open.

В когортном исследовании изучили 2546 эпизодов фибрилляции предсердий и 573 эпизодов трепетания предсердий у пациентов, госпитализированных в отделение неотложной помощи. В анализ включили также случаи отсроченного восстановления ритма после неудачной кардиоверсии и спонтанное восстановление ритма после эпизода, который возник на фоне приёма антиаритмиков. Больных с постоянной формой аритмии не включали.

Проводили инфузионную терапию препаратом, близким к используемому в РФ калий-магний-аспарагинату. Препарат вводили 56,5% пациентам. У пациентов с ФП частота спонтанного восстановления синусового ритма после введения препарата была в 2 раза больше, чем у пациентов без инфузионной терапии. Инфузия была эффективна не только у пациентов с гипокалиемией <3,5 ммоль/л, но и при уровне калия 3,5-4 ммоль/л.

При трепетании предсердий введение электролитов не оказывало влияния на вероятность спонтанного восстановления ритма. Вероятно, это связано с другим механизмом развития трепитаний – macro re-entry, на который дефицит калия влияет слабо.

Минздрав расширил список бесплатных препаратов для пациентов после инфаркта

Новый приказ Минздрава касается амбулаторных пациентов, которые перенесли инфаркт миокарда или ОНМК. А также тех больных, которым выполнили аортокоронарное шунтирование, ангиопластику коронарных артерий со стентированием или катетерную абляцию по поводу сердечно-сосудистых заболеваний. Такие пациенты могут бесплатно получать указанные в списке медикаменты в течение 2 лет с даты постановки диагноза и (или) выполнения хирургического вмешательства.

В обновленный перечень добавлены мочегонные спиронолактон и фуросемид, селективный ингибитор SGLT2 дапаглифлозин, фиксированная комбинация валсартан+сакубитрил. Кроме того, в перечень вошли ацетазоламид, ивабрадин и эмпаглифлозин.

Практическое руководство «Тактика врача-кардиолога»

Автор монографии Жанна Давидовна Кобалава – доктор медицинских наук, профессор МГУ и РУДН, заведующая кафедрой внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики РУДН. Специалист в области кардиологии и клинической фармакологии. Знакома читателям как автор и соавтор руководств по кардиологии и внутренним болезням.

Руководство имеет практическую направленность. Содержит наиболее современную информацию по диагностике, лечению и профилактике тех заболеваний сердечно-сосудистой системы, которые часто встречаются в амбулаторной практике. Отдельные главы посвящены ССЗ у беременных и вопросам спортивной кардиологии.

Книга снабжена QR-кодами, по которым можно перейти в электронную версию и получить дополнительные информационные материалы. Таким образом, например, доступны развернутые речевые модули формирования приверженности терапии и сведения о применяемых лекарственных препаратах.

Уровни риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с COVID-19

Клиническая практика и научные публикации свидетельствуют, что перенесенный COVID-19 ассоциируется с увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО), в том числе и в рамках постковидного синдрома. Английские исследователи детально изучили связи COVID-19 с развитием различных ССО и показателями смертности.

В проспективном исследовании проанализировали данные 17,8 тыс пациентов из биобанка Великобритании. В основную группу включали пациентов, которые переболели COVID-19. В контрольную группу вошли лица, сопоставимые по классическим факторам риска ССЗ, которые не болели ковидом в этот же период времени. Медиана времени наблюдения составила 141 день.

У пациентов, которые лечились от COVID-19 в амбулаторных условиях был повышен только риск венозных тромбозов (в 2,7 раза). У госпитализированных пациентов в наибольшей степени был повышен риск венозных тромбозов и сердечной недостаточности. Наиболее часто развитие ССО наблюдалось в течение первых 30 суток от выявления COVID-19.

Объективное выявление непереносимости статинов

Непереносимость статинов приводит к прекращению терапии, повышая риск неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов. Чаще всего пациенты жалуются на мышечные симптомы. Более 75% таких жалоб появляются в течение первых 12 недель лечения, 90% – в течение полугода. Однако более чем в 50% случаев нежелательные явления, которые пациент приписывает приёму препарата, возникают из-за других причин. А полная непереносимость статинов встречается лишь у 3-5% пациентов.

Для объективизации мышечных симптомов обычно исследуют уровень КФК. Остановку терапии статинами на 2-4 недели рекомендуют при непереносимой мышечной боли с повышением КФК менее чем в 4 раза верхней границы нормы. А также при возрастании КФК больше этого показателя даже при отсутствии мышечной боли. Повышение КФК в 10 раз выше верхней границы нормы свидетельствует о полной непереносимости статинов и считается показанием к их отмене.

Однако повышение КФК может наблюдаться при физических нагрузках, генетических заболеваниях, дефиците коэнзима Q10 и витамина D. Поэтому этот показатель нельзя рассматривать в качестве специфического маркера непереносимости статинов. Пока таких не существует. Состоятельность других предложенных маркеров (ЛДГ, FABP3, MLC1, MYL3, тропонин I скелетных мышц) не подтверждена результатами клинических испытаний.

В сложных ситуациях для оценки непереносимости статинов рекомендовано определение клинического индекса статин-ассоциированных мышечных симптомов SAMS-CI. Опросник содержит всего 4 вопроса. Онлайн калькулятор SAMS-CI доступен по ссылке.

При индексе SAMS-CI выше 7 можно:
• Назначить другой статин.
• Снизить дозу.
• Назначить приём через день.
• Перейти на другой гиполипидемический препарат, не статин.